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Psychiatrie
Soins infirmiers aux personnes toxicomanes
Cours de psychiatrie
 


 

Introduction :

A - LA VIE D'UN TOXICOMANE A L'HEROÏNE :

Économiquement : 800 à 1200 F par jour.

30 000 F par mois.

Recherche du produit.

Besoin d'argent :

• Autosuffisance rare

• Trafic ou délinquance.

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Justice :

* Soins

• Postcure è réussite : lien social retrouvé

• Complications : HIV, suicide...

* Prison -> retour dans le milieu -> recherche du produit -> perte du lien social

En cas d'injonction de soins :

• Le lieu est libre

• Le patient doit fournir à la justice un certificat portant l'adresse de l'établissement de soins et la signature du médecin les ayant prodigués

B - LES DEMANDES DES TOXICOMANES :

a) Ponctuelles :

• Abcès

• Hépatite

• Fracture

• Angoisse  répondre -> Amorce fructueuse

b) Bobo :

Paraît paradoxal : prétexte réel.

Lié au sentiment de perte de sa puissance corporelle : le patient se sent vulnérable.

Moyen de parler de son angoisse et de sa toxicomanie.

c) Fausses demandes : scénarios

Associée à une demande de prescription médicamenteuse précise.

Exemple : "je suis épileptique ; il me faut du GARDÉNAL".

Patient inconnu : seul ou accompagné.

Deux façons de se présenter :

• Calme, poli, vêtu normalement

• Violent, menaçant, faisant un scandale

C - ATTITUDE FACE A UNE TELLE SITUATION :

a) Attitude pratique :

Savoir qu'on ne meurt pas d'un manque de toxique.

Une crise de manque n'est jamais dangereuse.

Si on cède, les cures éventuelles risquent d'être un échec.

Porter attention au(x) symptôme(s) décrit(s).

Proposer un nouveau rendez-vous pour parler plus longuement.

Mettre en place une cure cohérente.

b) Attitudes générales dans le dialogue :

• Séduction

• Manipulation

• Provocation

• Attendrissement

Réaction violente aux règles.

Perpétuellement en recherche du produit.

Cherche à faire culpabiliser l'interlocuteur.

Accepte faussement la négociation ou le compromis.

Symptômes :

A - TABLEAU CLINIQUE DE LA CRISE DE MANQUE :

Survient 6 à 8 heures après l'arrêt de l'intoxication.

Signes.

• Agitation anxieuse

• Rhinorrhées, larmoiement

• Mydriase : pupilles dilatées (la prise d'héroïne, entre autres, provoque un myosis)

• Frissons, tremblements

• Bâillements

• Hypersudation

• Douleurs abdominales, diarrhées, vomissements

• Insomnies

• État de confusion

Ces signes s'exacerbent dans les 48 heures.

Ils régressent spontanément en 3 à 6 jours.

Le sevrage physique est effectif au bout d'une semaine.

B - LES URGENCES :

a) L'overdose :

En général le toxicomane connaît bien son propre seuil de tolérance.

Les overdoses sont provoquées le plus souvent par une modification accidentelle de la concentration du produit par le trafiquant.

Provoque une insuffisance respiratoire due à une inhibition du système nerveux central qui arrête le réflexe respiratoire et entraîne un coma.

Antidote : NARCAN ® (Naloxone).

b) Septicémie :

Provoquée par le produit de mélange.

c) Abcès, lymphangites :

Dus au non respect des règles d'asepsie.

d) Bouffées délirantes :

En particulier avec le LSD.

• 45% n'auront pas de troubles psychiatriques particuliers

• 20 à 30% : troubles névrotiques ou psychotiques

• 20 à 30% de troubles psychopathiques

e) Confusion :

f) Épilepsie sous barbituriques

g) Crise de manque :

Le pronostic vital n'est pas en jeu au point de vue physiopathologique.

Par contre, risques :

• De suicide

• D’automutilation

Diagnostic :

RECUEIL D'INFORMATIONS :

* Âge du sujet

* Durée de l'intoxication

* Produit(s) utilisé(s) régulièrement

* Tentatives de sevrage et résultats :

• Seul ou à l’hôpital

• Avec ou sans traitement

* Mode de vie

• Foyer, rue

• Travail, activités

* Problèmes actuels

• Relationnels

• Justice

• Santé

* Accidents liés à l'usage des toxiques

• Infections : abcès, hépatite, HIV

• Manque

• Fractures

* Antécédents

• Médicaux

• Psychiatriques

* Importance de la toxicomanie dans la vie du sujet

Traitement :

A - LA CURE DE SEVRAGE EN MILIEU HOSPITALIER :

1) EXPLIQUER LE DEROULEMENT DE LA CURE :

2) RECUEIL D'INFORMATIONS :

3) PROJET DE POSTCURE :

a) Attitude du soignant :

• Être ferme : parler en terme de règles

• Être à l'écoute, sans fascination et sans complicité par rapport au produit

b) Contrat de soins :

S'étale sur 8 à 15 jours : 10 jours en moyenne pour un sevrage.

• Pas de violence

• Pas de drogue

• Accepter d'être fouillé

• Visites au 6ème ou 8ème jour au plus tôt

• Suivi du traitement

• Chambre seule si possible

Si rupture du contrat : exclusion.

Pas plus de 2 ou 3 toxicomanes dans le service.

B - LA CURE DE SEVRAGE AU CATAPRESSAN :

Médicament antihypertenseur ayant un effet antalgique.

Pour les héroïnomanes.

Se fait en milieu hospitalier.

a) Du 1er au 4ème jour :

• Augmentation progressive des doses

• On donne ½ cp par ½ cp

• Maximum 6 à 7 fois par jour

• Surveillance de la TA avant les prises : si < 10 ne pas donner le ½ cp

Possibilité de donner un antalgique

b) Du 5ème au 7ème jour :

Diminution progressive pour arriver à ½ cp.

c) Du 8ème au 15ème jour :

½ cp/j.

Attention :

• À l'arrêt brutal : risque d'hypertension (effet rebond)

• À la prise d'autres médicaments

C - PROTOCOLE AVEC PSYCHOTROPES :

* TERCIAN 25

• 3 cp/j au début

• 300 mg/j pour les toxicomanies fortes

* THÉRALÈNE : 50 gouttes le soir

* CATAPRESSAN

• ½ cp 4 fois/j

• Surveillance TA

* Antalgique central : DI-ANTALVIC (2 cp 3 fois/j)

* Antalgiques musculaires : SPASFON (2 cp 4 fois/j)

D - TRAITEMENT DE SUBSTITUTION :

1) LES PRODUITS :

a) MÉTHADONE :

Opiacé agoniste.

b) SUBUTEX ® :

Opiacé agoniste/antagoniste.

Même molécule que le TEMGÉSIC.

c) NALOREX ® (Naltrexone) :

Opiacés antagonistes.

Conditions de prescription prévues par la Direction générale de la santé (DGS).

Action sur :

• Le comportement

• L'affectivité

• Le vécu de la cure

• L'estime de soi

2) CARACTERISTIQUES DES PRODUITS DE SUBSTITUTION :

a) Aucun effet :

• Euphorique

• Sédatif

• Antalgique

Pas d'effet sur la conscience

b) Pas de variations de tolérance :

• Posologie constante

• Une prise quotidienne

Bloquent les effets néfastes des opiacés.

Toxicité réduite.

3) LA MÉTHADONE :

a) Opiacé psychotrope agoniste :

Liste des stupéfiants.

Monodose liquide : 5, 10, 20, 40, 60 mg.

Gratuite en centre de soins spécialisés pour les toxicomanes (CSST).

Remboursée à 65% en ville par la CAM.

b) Prescription :

Par un médecin du CSST ou du CAST.

Obligation du carnet à souche :

• Relevé des consommations

• Relevé nominatif des délivrances

Signé par :

• L'IDE qui dispense

• Le cadre infirmier : validation du contrôle IDE

4) SUBUTEX ® (Buprénorphine) :

Opiacé psychotrope de la liste 1 agoniste.

Prescription sur un bon extrait du carnet à souche.

Maximum de 28 jours, non renouvelables.

Possibilité de délivrance journalière en pharmacie.

Peut être prescrit par tout médecin.

Formes : cp sublinguaux de 0,4 à 8 mg.

Remboursé à 65% par la CAM.

5) NALOREX ® (Naltrexone) :

Opiacé psychotrope antagoniste de la liste 1.

E - INDICATIONS DE CES TRAITEMENTS :

Patients :

• Majeurs

• Volontaires

• Acceptant les contraintes

• Dépendants majeurs aux opiacés

Les structures de soins :

A - LES DIFFERENTES STRUCTURES :

a) CSST :

Centres de soins spécialisés aux toxicomanes.

b) CAST :

Centres d’accueil et de soins aux toxicomanes.

c) Les réseaux "Ville-Hôpital" :

B - LES DIFFERENTES PHASES :

1) PREMIERE PHASE :

En CSST.

Accueil :

• Ouverture du dossier

• Tenue d'un registre des orientations

• Suivi médico-psycho-socio-éducatif Prise en charge :

• Substitution

• Analyses d'urines

• Suivi médical Évaluation.

2) DEUXIEME PHASE :

Relais en ville.

Patient stabilisé.

Le CSST reste en référence.

Notification du relais sur un registre.

Contrôle urinaire.

Contact téléphonique

3) LA POSTCURE :

Intérêt : relais de la cure de sevrage.

Lieu : foyer rural ou urbain.

Vie communautaire : ferme, artisanat.

Esprit : les "toxicomanes" vivent avec les soignants, professionnels ou bénévoles.

Admission :

• Entretien, lettre, téléphone Prise en charge :

• Par la DDASS

• Gratuite Indications :

• Être toxicomane depuis plusieurs années

• Accepter la prise en charge par les soignants et anciens

• Accepter un éloignement de son milieu pour se restructurer

• Centres peu médicalisés : interdiction de médicaments

• Être capable de participer aux actes de la vie quotidienne : pas de troubles psy Formes :

• Ateliers de créativité

• Formation professionnelle

• Famille d'accueil Revue "Soins" de janvier/février 97 sur les traitements de substitution. "Soins Psy" de mars 1997.

Le contrat de soins :

Dans le cas des toxicomanies, il est bilatéral. Voir polycopié.

La prise en charge :

Aspect holistique de la prise en charge.

L'aspect médico-légal :

a) Pour les toxicomanes :

Loi du 31 décembre 1970.

Texte assez répressif.

Mais passablement aménagé par les décrets d'application.

b) Pour les alcooliques "dangereux" :

Loi du 20 avril 1954.

Très peu appliquée.

Insiste sur le dépistage.

L’alcoolisme :

Trois formes d'alcoolisme :

• Permanent

• Intermittent

• Occasionnel

1) L'ACCUEIL :

• Présence apaisante et déculpabilisante

• Mise en pyjama pour éviter les fugues

• Chambre seule

• Clarté pour éviter l'angoisse : delirium tremens

• Soins d'hygiène

• Réhydratation

• Récipients en plastic

• Surveillance de l'état de conscience

• Surveillance vomissements et diarrhée

• Hématémèse : varices œsophagiennes

• Agitation

2) BILAN DES HABITUDES ALCOOLIQUES :

• Type de boisson

• Quantité

• Fréquence

• Mode : solitaire, collectif, mondain, culturel

• Tentatives d'arrêt, cures de sevrage

3) L'HOSPITALISATION :

a) Alimentation :

Selon le poids du patient :

• Surcharge

• Dénutrition

b) Hydratation :

• 2,5 l/24 h

• Éventuellement mise sous perfusion

Pas de glucosé : régulation de la glycémie par le foie perturbée.

c) Bilan biologique complet :

Évaluation de l'état général.

4) RECHERCHE DE SYMPTÔMES :

a) Digestifs :

• Vomissements

• Diarrhées

b) Neurologiques :

• Conscience

• Tremblements

c) Cardio-vasculaires :

d) Respiratoires :

• Essoufflement

• Douleurs

5) SURVEILLANCE PSYCHIQUE :

a) Surveiller :

• Conscience

• Sommeil

• Mémoire

• Humeur

• Orientation

• Prévenir un risque de suicide

Administrer le traitement médicamenteux :

• Anxiolytiques : TRANXÈNE, ÉQUANIL

• Vitamines B1, B6

• ESPÉRAL : provoque le dégoût

• ATRIUM : contre les tremblements

b) Favoriser :

• Le repos

• Les visites

• La verbalisation de l'anxiété

• Les activités sociothérapiques Informer des risques en cas de prolongation de l'intoxication.

Relations avec la famille : éducation.

Démarches de réinsertion sociale.

c) Surveillance spécifique :

Approvisionnement en alcool dans le service :

• Par lui-même

• Par un autre malade

• Par une autre visite ou la famille

• Par nous-mêmes : flacons d'alcool médical, eau de toilette...

d) Autres soins :

• Ponctions d'ascites : en cas de cirrhose

• Postcure.

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