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Santé Publique
Toxi-infection alimentaire
Cours de santé publique
 


 

Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont définies par l’apparition d’au moins 2 cas groupés ayant la même symptomatologie digestive et survenant après ingestion d’un aliment commun.

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Cette définition peut être élargie lorsqu’il s’agit d’une infection rare et sévère pour laquelle une contamination collective peut être suspectée dès l’apparition du premier cas (botulisme).

Deux types peuvent être distingués :

– les toxi-infections alimentaires collectives avec confirmation et identification par le laboratoire du micro-organisme en cause ;

– les toxi-infections alimentaires collectives sans identification du germe mais dont l’enquête épidémiologique a permis de confirmer l’origine alimentaire.

Cette deuxième catégorie représente 20 à 30 % des toxi-infections alimentaires collectives.

Épidémiologie :

Les toxi-infections alimentaires collectives constituent un problème de santé publique et représentent une cause de morbidité importante.

Ainsi, en France, on compte en moyenne 500 à 600 foyers épidémiques déclarés par an, représentant 8 000 à 10 000 sujets atteints.

Aux États-Unis, 45 000 cas ont été rapportés entre 1983 et 1986 représentant 785 foyers épidémiques confirmés, mais les résultats des études épidémiologiques systématiques suggèrent que le nombre réel d'infections est au moins 10 fois supérieur au nombre déclaré.

Si la morbidité des toxi-infections alimentaires collectives est élevée, la létalité qui leur est attribuable est en revanche faible.

En France, le nombre de décès dus à ces toxi-infections est d’environ 10 ‰, et 6 % des sujets atteints ont été hospitalisés car ils présentaient des signes d’intoxication grave.

Les toxi-infections alimentaires collectives sont observées dans différents types de restauration collective, telle qu’en milieu scolaire, en entreprise, en institutions médico-sociales (hôpitaux, maisons de retraite…), en restaurants commerciaux, ou en foyers familiaux.

Étiologie :

En France, les 3 bactéries les plus fréquentes sont par ordre décroissant Salmonella (espèces typhimurium et enteritidis), Clostridium perfringens, et Staphylococcus aureus qui représentent à eux seuls 90 % des cas d’infections documentées et les trois quarts du nombre total de foyers épidémiques déclarés.

Parmi ces bactéries, certaines sont pathogènes par un mécanisme toxinique, d’autres sont pathogènes par un mécanisme entéro-invasif.

Si la plupart des bactéries sont facilement identifiées en routine dans les laboratoires de bactériologie, certaines comme Bacillus cereus, Vibrio parahaemolyticus ou Yersinia enterocolitica nécessitent des techniques d’identification plus spécifiques et leur fréquence peut ainsi être volontiers sous-estimée.

De la même façon, C. perfringens dont la culture est facile mais dont l’incubation est de quelques heures et nécessite un milieu de transport anaérobie peut ne pas être isolé au laboratoire lorsque le prélèvement n’a pas été fait dans de bonnes conditions au cours d’une épidémie.

A - Toxi-infections alimentaires collectives à Salmonella :

En France et dans les pays anglo-américains (Royaume- Uni, États-Unis), les Salmonella représentent de 50 à plus de 90 % des toxi-infections alimentaires collectives.

En France, elles sont la première cause (5 611 infections sur un total de 12 020 cas représentant 514 foyers déclarés en 1992).

Parmi les différents sérotypes de Salmonella, S. enteritidis est prédominant (plus de 50 %) suivi de S. typhimurium (20 %) et le nombre d’infections à ce sérotype s’est accru depuis les 5 dernières années en France comme au Royaume-Uni et aux États- Unis.

Il existe une recrudescence des cas en période estivale.

Les départements français qui comptent le plus de foyers déclarés sont : l’Ain, le Calvados, Paris, la Manche, les Bouches-du-Rhône, et les Landes.

Les toxi-infections alimentaires collectives à salmonelles surviennent plus souvent en restauration familiale (80 %) qu’en restauration collective scolaire ou commerciale.

Dans deux tiers des cas, les aliments responsables sont les oeufs et les ovo-produits frais (mayonnaise, pâtisseries), le plus souvent de fabrication artisanale.

Les viandes et les volailles ainsi que les poissons et les fruits de mer sont parfois incriminés.

Dans plus de la moitié des cas, le principal facteur favorisant est le non-respect de la chaîne du froid, en particulier le stockage des repas en air ambiant pendant plus d’une heure avant consommation.

Il peut aussi s’agir d’une erreur dans la préparation ou la cuisson des repas.

Après une incubation de 24 à 48 h, le tableau clinique est celui d’une diarrhée aiguë invasive souvent fébrile pouvant prendre l’aspect d’un syndrome dysentérique.

Le diagnostic de salmonellose est fait par la coproculture avec identification des colonies en 24-48 h sur milieux usuels.

Le sérotypage qui permet d’identifier l’espèce nécessite la contribution d’un laboratoire spécialisé (Centre national de référence des salmonelles, Institut Pasteur, 28, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15).

B - Toxi-infections alimentaires collectives à Clostridium perfringens :

En France, il s’agit du deuxième agent le plus fréquemment responsable de toxi-infections alimentaires collectives (1 587 infections sur un total de 12 020 cas représentant 23 foyers déclarés en 1992).

Contrairement aux salmonelles, les foyers épidémiques sont déclarés le plus souvent en restauration collective, notamment en milieu scolaire et le plus souvent en période hivernale.

Les aliments responsables sont principalement les viandes, la langue, et les volailles en sauce ou en bouillon, surtout lorsqu’elles sont consommées tièdes après une période de refroidissement à température ambiante.

Après une incubation de 6 à 12 h, le tableau clinique est celui d’une diarrhée cholériforme le plus souvent sans fièvre correspondant à un mécanisme de type toxinique.

L’identification du germe dans les aliments consommés et les selles des malades nécessite des conditions strictes d’anaérobiose. C. perfringens type A est le type responsable des toxi-infections alimentaires chez l’homme. Le sérotypage permet de caractériser la souche responsable de l’épidémie.

C - Toxi-infections alimentaires collectives à Staphylococcus aureus :

S. aureus est, avec C. perfringens, le deuxième agent le plus fréquemment responsable des toxi-infections alimentaires collectives en France (836 infections sur un total de 12 020 cas représentant 42 foyers déclarés en 1992).

Aux États-Unis, il est l’agent le plus fréquemment identifié.

Le maximum de cas survient en période estivale.

Les aliments responsables sont les plats ayant subi des manipulations importantes par des cuisiniers (pâtisseries, salades composées).

Après une incubation courte de 1 à 6 h, le tableau clinique débute brutalement par des vomissements abondants associés à des crampes abdominales, suivis rapidement d’une diarrhée aiguë cholériforme en général sans fièvre.

L’identification de S. aureus dans les coprocultures n’a pas de valeur isolément.

Le lysotypage de la souche (groupe phagique 3) et, si possible, l’identification de l’entérotoxine (laboratoire spécialisé) dans les aliments suspectés et éventuellement dans les selles ou les vomissements des sujets malades, permettent d’affirmer la responsabilité du germe.

L’identification de la même souche au niveau des fosses nasales chez le personnel qui a manipulé les aliments permet, si nécessaire, d’identifier la source de l’épidémie.

D - Autres micro-organismes responsables de toxi-infection alimentaire collective :

En dehors des 3 bactéries précédemment citées qui représentent plus des trois quarts des toxi-infections alimentaires collectives, un certain nombre de micro-organismes peuvent aussi être responsables.

En France, B. cereus est parfois incriminé dans des foyers de toxi-infections alimentaires collectives, en particulier à la suite de consommation de riz frit ou insuffisamment cuit.

En France et aux États-Unis, Shigella sonnei est volontiers responsable de toxi-infections alimentaires collectives survenant à la suite d’absorption d’eau de puits contaminée.

Plusieurs petits foyers de botulisme sont régulièrement signalés en France à la suite de consommation de conserves alimentaires, de charcuterie ou de jambon de fabrication familiale.

Des épidémies de trichinose touchant plusieurs centaines de cas ont été observées depuis ces 15 dernières années en France après consommation de viande de porc ou de cheval peu ou non cuite.

Une épidémie de listériose a été observée en 1992 en France à la suite de consommation de langue de porc en gelée.

Au Japon, V. parahaemolyticus est souvent responsable de toxi-infections alimentaires collectives après consommation de poissons crus ou de crustacés.

Signalons enfin, en dehors des foyers familiaux isolés d’intoxication phalloïdienne, certaines épidémies dues à des toxiques contenus dans l’alimentation (ex. : intoxication due à la présence de résidus de clenbutérol dans le foie de veau, en France, en 1991, intoxications à l’histamine dues à la consommation de poissons mal cuits).

Diagnostic d’une toxi-infection alimentaire collective :

Il repose sur l’investigation épidémiologique.

Cette investigation suppose non seulement de connaître l’épidémiologie spécifique des germes les plus souvent responsables (cf. chapitre précédent), mais également de suivre une méthode épidémiologique rigoureuse.

Cette démarche comprend différentes étapes qui s’enchaînent de façon logique pour aboutir à une présomption sur l’aliment responsable de la toxi-infection alimentaire collective.

Cette présomption sera si possible confirmée par l’identification du germe dans l’aliment.

L’enquête épidémiologique à mettre en oeuvre devant une épidémie suspectée d’origine alimentaire doit comporter 5 grandes étapes :

– affirmer qu’il s’agit bien d’une épidémie, c’est-à-dire d’une augmentation inhabituelle de cas similaires groupés dans le temps et dans l’espace ;

– identifier l’aliment responsable en réalisant une enquête épidémiologique complétée par des prélèvements microbiologiques alimentaires ;

– prendre les premières mesures de prévention en supprimant le ou les aliments suspects afin d’enrayer le phénomène épidémique ;

– réaliser une enquête sur la chaîne alimentaire afin d’identifier les procédures défectueuses ;

– déclarer la toxi-infection alimentaire collective aux autorités sanitaires et prévenir les responsables de l’établissement (directeur, médecins…).

A - Affirmer l’épidémie :

La première étape de l’investigation doit débuter par la confirmation du diagnostic d’infection.

Les éléments cliniques du diagnostic associés aux renseignements administratifs (nom, âge, sexe) et à l’heure de début et de fin des symptômes sont consignés sur un questionnaire pour chaque malade.

En général, il s’agit d’infections digestives se traduisant par des diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales, accompagnés ou non de fièvre.

Le caractère sanglant de la diarrhée oriente vers des germes invasifs (salmonelles, shigelles, Campylobacter, colibacilles entéro-hémorragiques), son caractère aqueux vers un mécanisme toxinique.

Le diagnostic d’infection est si possible confirmé par une enquête bactériologique permettant l’isolement d’un germe ou de sa toxine dans les excreta des malades (selles, vomissements).

Parfois, il peut s’agir d’atteintes extradigestives (listériose, brucellose, trichinose, botulisme).

Pour la plupart des germes, l’origine alimentaire de l’infection est suspectée, dans un premier temps, sur la notion de déclenchement des signes chez des sujets ayant consommé simultanément le même repas, dans un délai assez bref après la consommation de celui-ci.

Les cas seront définis en fonction des données cliniques ou microbiologiques disponibles, les cas certains étant éventuellement distingués des cas probables.

Une fois le cas défini, il faut identifier l’ensemble des cas similaires, les compter et décrire leur répartition sur une échelle de temps et dans une même unité de lieu.

Cette répartition est représentée au mieux en dessinant une courbe épidémique.

La durée moyenne d’incubation correspond au délai entre le premier et le dernier cas de l’épidémie.

L’allure de la courbe épidémique doit permettre de formuler des hypothèses sur la source et le mode de transmission.

Les toxi-infections alimentaires collectives représentent en général un modèle de source unique et brève.

Des cas secondaires par transmission croisée peuvent parfois survenir pour certaines infections (salmonelloses).

Le nombre total de cas doit ensuite être rapporté au nombre total de sujets présents sur le lieu de l’épidémie à son début afin de calculer un taux d’attaque.

Celui-ci permet de rendre compte de l’importance de l’épidémie et peut être utilisé pour déterminer le risque relatif (voir étape suivante).

Une recherche de porteurs asymptomatiques peut être effectuée en réalisant des coprocultures chez les sujets exposés.

Cette recherche a surtout un intérêt en collectivités (hôpital, foyers, crèches) pour évaluer le risque de transmission secondaire entre les individus.

B - Déterminer le ou les aliments responsables :

Cette étape comporte 2 volets : une enquête épidémiologique et une étude microbiologique.

1- Enquête épidémiologique :

L’enquête épidémiologique proprement dite comprend un interrogatoire alimentaire qui doit être orienté par les connaissances théoriques que l’on a de l’épidémiologie du germe identifié.

Cet interrogatoire est consigné sur le questionnaire établi initialement pour chaque cas.

Il comporte une liste des menus des repas pris en commun, en général dans les 3 jours précédant l’apparition des signes. Deux stratégies d’enquête analytique sont alors possibles.

Si le taux d’attaque de l’infection est élevé (O 50 %), l’interrogatoire alimentaire sera effectué sur l’ensemble des sujets (cas et non-cas) ayant consommé le ou les mêmes repas.

Si le taux d’attaque est faible, l’interrogatoire alimentaire est effectué chez tous les cas et chez les témoins représentés par les sujets n’ayant pas l’infection.

Ces comparaisons nécessitent une analyse statistique, réalisée au mieux à l’aide de l’outil informatique (logiciel TIAC, Bureau des maladies transmissibles, Direction générale de la Santé, Paris).

Au terme de cette enquête, un ou plusieurs aliments sera ou seront considéré(s) comme le(s) plus probablement responsable(s) de la toxi-infection alimentaire collective et devra ou devront être contrôlé(s) ou éliminé(s).

2- Étude microbiologique :

L’étude microbiologique comprend 2 aspects : des prélèvements d’échantillons alimentaires et une recherche de portage bactérien chez les sujets exposés.

Après conservation au froid (+ 4°C) des aliments servis à la collectivité depuis les 3 derniers jours, un échantillon alimentaire d’au moins 50 g par produit doit être effectué à l’aide d’instruments stériles, puis placé dans des récipients en verre fermés, et transporté immédiatement au laboratoire de microbiologie.

L’analyse doit être effectuée par un laboratoire mandaté par la DDASS.

Une recherche de portage chez le personnel de cuisine est effectuée dans certaines toxi-infections alimentaires collectives, soit par des coprocultures dans le cas de salmonelles, soit par des prélèvements bactériologiques spécifiques (nez, gorge) dans le cas d’un staphylocoque.

Cette recherche est effectuée en collaboration avec la médecine du travail.

Traitement des toxi-infections alimentaires collectives :

Il est avant tout préventif et repose sur le dépistage et la surveillance des procédures alimentaires défectueuses.

À partir des résultats de l’enquête épidémiologique et microbiologique, une enquête vétérinaire est effectuée sur l’ensemble de la chaîne alimentaire.

Cette enquête doit porter sur tous les maillons de la chaîne : production, traitement, conservation, préparation, conservation et distribution des aliments.

Elle permet de repérer essentiellement les ruptures d’asepsie et les dysfonctionnements au niveau de la chaîne du chaud et du froid après la préparation des plats.

Les résultats de cette enquête doivent permettre de revoir les erreurs de conditionnement des aliments et d’améliorer les procédures d’hygiène collective et individuelle des personnels travaillant aux différents maillons de la chaîne alimentaire, afin d’éviter les récidives.

Afin de diminuer et de prévenir le risque de toxi-infections alimentaires collectives, une réglementation prévoit une surveillance régulière des reliefs des repas.

L’arrêté du 26 juin 1974 prévoit pour les établissements où sont préparés des plats cuisinés à l’avance un contrôle microbiologique hebdomadaire.

L’arrêté du 21 décembre 1979 et la circulaire du 4 avril 1980 précisent les critères microbiologiques auxquels doivent satisfaire les denrées d’origine animale.

Enfin, toute toxi-infection alimentaire collective doit faire l’objet d’une déclaration au médecin-inspecteur de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) et, le cas échéant, au Service vétérinaire d’hygiène alimentaire.

Les DDASS, les Directions des services vétérinaires (DSV), et les centres nationaux de référence tels que le Centre national de référence des salmonelles sont les 3 organismes recueillant ces déclarations en France.

La médecine du travail devrait jouer un rôle important dans la prévention des toxi-infections alimentaires collectives en restauration collective, en particulier en assurant le contrôle des personnels manipulant les aliments.

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