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Psychiatrie
Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office, tutelle, curatelle, sauvegarde de justice
Cours de psychiatrie
 


 

Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office :

A - Principes généraux :

L’hospitalisation sous la contrainte n’est pas propre aux malades mentaux mais c’est en grande partie pour ceux-ci qu’elle est appliquée, en prenant en compte le fait que la maladie mentale a souvent comme corollaire une altération du discernement et un refus de soins.

Hospitaliser sous la contrainte peut effectivement concerner d’autres patients :

– en infectiologie, en cas d’urgence face à une épidémie ou un danger imminent pour la santé publique, l’article 17 du code de la santé publique (CSP) prévoit que le préfet peut ordonner l’exécution immédiate d’un isolement d’un ou plusieurs malades en milieu hospitalier ;

– en alcoologie, la loi du 15 avril 1954, reprise dans les articles du code de la santé publique, avait prévu la désintoxication, la rééducation et l’isolement des alcooliques qui constituent un danger pour euxmêmes et autrui.

Cette loi n’est en pratique pas appliquée ;

– en matière de toxicomanie, la loi du 31 décembre 1970, prolongée par les décrets de 1971 et 1977, prévoit l’hospitalisation éventuelle des toxicomanes placés sous le régime de l’injonction thérapeutique. Il s’agit, là aussi, d’une mesure peu appliquée.

1- Principes généraux de la loi :

L’hospitalisation libre est la règle, l’hospitalisation sous la contrainte l’exception.

Pour ce qui concerne la psychiatrie, la loi du 30 juin 1990 « relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation » prévoit 2 régimes d’hospitalisation sous la contrainte : l’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) et l’hospitalisation d’office (HO).

La loi est précisée par les circulaires d’application du 5 septembre 1990 et du 13 mai 1991.

Le décret du 25 septembre 1991 décrit l’organisation et le fonctionnement de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques qui contrôle dans chaque département les hospitalisations sous la contrainte.

Pour la loi du 30 juin 1990, l’hospitalisation libre est la règle : elle s’applique pour tout malade consentant aux soins ; dans son esprit, tout doit être fait par les soignants et l’entourage pour obtenir le consentement aux soins du patient.

La loi du 30 juin 1990 est consacrée en grande partie à la détermination des droits de la personne hospitalisée : il s’agit bien pour elle de rendre exceptionnelle l’hospitalisation sous la contrainte et de limiter tout risque d’hospitalisation ou « d’internement » arbitraire.

La loi est reprise par le code de la santé publique aux articles L. 3211 à L. 3214.

Lorsqu’une personne est hospitalisée sans son consentement, les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doivent être limitées à celles rendues nécessaires par son état de santé et la mise en oeuvre de son traitement.

La personne hospitalisée sous la contrainte doit être informée dès l’admission, et par la suite à sa demande, de sa situation juridique (article L. 3211-3 du CSP).

2- Droits du malade hospitalisé :

Ces droits sont réaffirmés.

La personne hospitalisée conserve des droits expressément prévus par la loi (article L. 3211-3 du CSP) :

– droit de communiquer avec les autorités : préfet, juge du tribunal d’instance, président du tribunal de grande instance, maire de la commune, procureur de la République (article L. 3222-4 du CSP).

Aucun courrier, et aucun appel téléphonique ne doit être intercepté vis-à-vis de ces autorités ;

– droit de saisir la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP).

Celle-ci doit étudier toute demande d’hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office ;

– droit de prendre le conseil d’un médecin ou d’un avocat de son choix ;

– droit d’émettre ou de recevoir des courriers ;

– droit de consulter le règlement intérieur de l’établissement ;

– droit d’exercer son droit de vote ;

– droit de se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix.

Sont garants de la liberté individuelle et amenés à visiter sans publicité les établissements accueillant des malades mentaux et à recevoir de ceux-ci toute réclamation et information :

– le préfet du département ;

– le juge du tribunal d’instance ;

– le président du tribunal de grande instance ;

– le maire de la commune ;

– le procureur de la République ;

– la commission départementale des hospitalisations psychiatriques qui dans chaque département « examine la situation des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux » (décret du 25 septembre 1991).

Il est rappelé que :

– le droit au libre choix du médecin est un principe de base du droit sanitaire français : le malade ou sa famille « dispose du droit de s’adresser au praticien ou à l’équipe de santé mentale, publique ou privée de son choix, à l’intérieur ou à l’extérieur du secteur psychiatrique » (article L. 3211-1 du CSP) ;

– la sectorisation, principe d’organisation de la psychiatrie publique depuis la circulaire du 15 mars 1960 confirmée par la loi du 25 juillet 1985, ne doit pas s’opposer au libre choix du malade ou de sa famille en dehors des hospitalisations d’office où le choix de l’établissement relève de l’autorité préfectorale.

Dans la pratique, ce droit au libre choix est difficilement appliqué dans les institutions psychiatriques publiques.

B - Hospitalisation libre :

L’hospitalisation libre est le régime habituel d’hospitalisation dans les hôpitaux généraux publics.

C’est le seul régime d’hospitalisation dans les cliniques psychiatriques privées.

L’état de santé du patient justifie des soins en hospitalisation.

Le malade est consentant aux soins, il signe lui-même son admission à l’entrée à l’hôpital et donne l’autorisation éclairée de soins.

Le consentement du malade est recevable car l’altération éventuelle de ses capacités mentales n’altère pas son libre arbitre.

Il peut comprendre les soins proposés et l’information donnée sur sa maladie.

Le médecin généraliste rédige éventuellement un certificat médical préconisant l’hospitalisation et présentant la pathologie du patient : c’est là une pratique confraternelle souhaitable mais qui n’est pas obligatoire pour une hospitalisation libre.

Le malade sort du service hospitalier sur décision du médecin ou quand il le souhaite, en signant sa demande.

Si le médecin estime que le malade court un risque, il demande au malade de signer une décharge avec une sortie contre avis médical ; si le malade refuse de signer sa sortie, ce refus est constaté par 2 témoins qui peuvent appartenir au personnel soignant.

Toute personne hospitalisée, même en hospitalisation libre, dispose des mêmes droits que ceux prévus par la loi du 27 juin 1990 et repris par l’article 3211-3 du code de la santé publique.

C - Hospitalisation à la demande d’un tiers :

L’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) s’applique quand le malade n’est pas consentant aux soins ou n’a pas les capacités pour y consentir.

Elle est justifiée quand les troubles mentaux du patient rendent son consentement impossible et quand son état rend indispensables des soins immédiats avec surveillance en milieu hospitalier. Dans ce cas, un tiers signe la demande manuscrite d’admission.

Le tiers peut être un membre de la famille, un proche ou une personne agissant dans son intérêt (à l’exclusion des personnels soignants ou de la direction de l’établissement hospitalier).

En revanche, l’assistante sociale peut être acceptée comme tiers.

Dans le cas d’un mineur, la procédure d’hospitalisation à la demande d’un tiers n’a pas de support légal : il appartient au titulaire de l’autorité parentale de prendre la responsabilité de l’hospitalisation.

La demande d’hospitalisation doit comporter les nom, prénoms, âge, profession, et domicile du tiers ainsi que son degré de parenté (en pratique, la photocopie de la carte d’identité est demandée) ; il n’est pas nécessaire que le tiers motive la demande.

Si le demandeur est le tuteur ou curateur, celui-ci fournit un extrait du jugement de mise sous tutelle.

Cette demande est valide pendant 15 j.

Cette demande d’hospitalisation à la demande d’un tiers doit être accompagnée de 2 certificats médicaux établis par des médecins inscrits au conseil de l’Ordre, datant de moins de 15 j :

– le 1er certificat doit être rédigé par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement hospitalier ;

– le 2e certificat est établi par un médecin qui peut exercer dans cet établissement.

Comme certificateurs, sont exclus les médecins non thésés et donc non inscrits sur la liste du conseil de l’Ordre, les médecins exerçant dans l’établissement hospitalier d’accueil (pour le 1er certificat), les médecins parents ou alliés au 4e degré du tiers demandeur, du malade ou des directeurs de l’établissement.

Les 2 certificats constatent l’état mental du patient (sans nécessairement donner le diagnostic), précisent l’évolution de sa maladie en attestant que le consentement est impossible, qu’il y a nécessité de soins immédiats et d’une prise en charge en milieu hospitalier.

Ces certificats ont une validité de 15 j.

Leur rédaction suppose que les médecins ont effectivement et personnellement examiné le malade.

Il s’agit d’actes réalisés en dérogation légale au secret professionnel.

Les 2 certificats médicaux et la demande du tiers sont remis au bureau des entrées de l’établissement hospitalier.

C’est le directeur de celui-ci qui prononce l’hospitalisation après en avoir vérifié la légalité et la conformité.

En cas de péril imminent (article L. 3212-3 du CSP), le directeur de l’établissement hospitalier peut prononcer l’admission d’un malade au vu d’un seul certificat auquel s’adjoint la demande du tiers.

Dans ce seul cas, le médecin certificateur peut exercer dans l’établissement d’accueil. Le certificat unique doit justifier, de façon implicite, le péril imminent.

Un certificat « immédiat » est rédigé dans les 24 h par un psychiatre de l’établissement.

Les certificats « de quinzaine » confirment la nécessité du maintien de l’hospitalisation.

La sortie du malade est prononcée par le médecin constatant que les conditions de l’hospitalisation à la demande d’un tiers ne sont plus justifiées ; elle est aussi acquise en l’absence des certificats réglementaires.

D - Hospitalisation d’office :

L’hospitalisation d’office (HO) concerne les malades mentaux compromettant l’ordre public et la sécurité des personnes.

Il s’agit alors d’une mesure administrative prise par le préfet du département (préfet de police à Paris). Deux procédures sont possibles :

– dans la procédure courante le médecin rédige un certificat médical circonstancié et le préfet prononce, au vu de celui-ci, l’hospitalisation d’office. Un médecin de l’établissement ne peut pas être certificateur ;

– dans la procédure d’urgence, en cas de danger imminent, pour la sûreté des personnes, le médecin atteste de la dangerosité du patient et le maire peut alors prendre des mesures d’urgence.

Le maire de la commune et les commissaires de police des grandes métropoles signent un arrêté provisoire sur lequel le préfet statue sous 24 h.

Faute de confirmation préfectorale, l’arrêté provisoire du maire ou du commissaire de police est caduc au bout de 48 h.

Un certificat immédiat est établi dans les 24 h par le psychiatre de l’établissement hospitalier, constatant la pathologie et justifiant l’hospitalisation ; un certificat confirme la nécessité du placement tous les 15 j.

La sortie est prononcée après arrêté préfectoral abrogeant l’hospitalisation d’office.

Une forme particulière de celle-ci est celle qui découle d’un non-lieu judiciaire après application de l’article 122-1 du code pénal qui établit l’irresponsabilité pénale.

Dans ce cas, la sortie ne peut être prononcée par le préfet qu’après 2 expertises indépendantes et convergentes.

Tutelle, curatelle et sauvegarde de justice :

A - Principes généraux de la protection de l’incapable majeur :

Un des principes fondamentaux du droit civil français est que toute personne âgée de 18 ans révolus est apte à réaliser tous les actes de la vie civile.

La capacité civile du majeur concerne en particulier l’aptitude à l’administration et à la disposition de ses biens personnels.

La loi prévoit néanmoins que le majeur, « qu’une altération de ses facultés personnelles met dans l’impossibilité de pourvoir seul à ses intérêts », est protégé par la loi.

Quand la loi autorise l’intervention d’un tiers, il s’agit donc d’apporter aide et protection à un patient qui pourrait se nuire ou nuire à ses intérêts du fait d’altérations transitoires ou définitives de ses capacités de discernement.

Le cadre légal de la protection de l’incapable majeur est la loi du 3 janvier 1968, « loi portant réforme du droit des incapables majeurs », qui prévoit un ensemble de mesures modulables pour assurer sa protection sur le plan de la vie civile, de la plus légère à la plus contraignante : sauvegarde de justice, curatelle et tutelle.

Les modalités d’application de cette loi figurent dans le code civil au titre XI, dans les articles 488 à 514 :

– l’article 488 du code civil détermine que « la majorité est fixée à 18 ans ; à cet âge on est capable de tous les actes de la vie civile.

Est néanmoins protégé par la loi, soit à l’occasion d’un acte particulier, soit de manière continue, le majeur qu’une altération de ses facultés personnelles met dans l’impossibilité de pourvoir seul à ses intérêts ; peut pareillement être protégé le majeur qui, « par sa prodigalité, son intempérance ou son oisiveté, s’expose à tomber dans le besoin ou compromet l’exécution de ses obligations familiales » ;

– l’article 489 confirme que tout sujet de droit est présumé sain de corps et d’esprit.

C’est ainsi que « pour faire un acte valable, il faut être sain d’esprit, mais c’est à ceux qui agissent en nullité pour cette cause de prouver l’existence d’un trouble mental au moment de l’acte » ;

– l’article 490 confirme que les mesures de protection s’appliquent aux troubles mentaux ou aux handicaps corporels ; il détermine que « lorsque les facultés mentales sont altérées par une maladie, une infirmité ou un affaiblissement de l’âge, il est pourvu aux intérêts de la personne par l’un des régimes de protection prévus.

Les mêmes régimes sont applicables à l’altération des facultés corporelles si elle empêche l’expression de la volonté ».

Ce même article fait du médecin l’artisan des mesures de protection : « l’altération des facultés mentales ou corporelles doit être médicalement établie » ;

– ce même article 490 dissocie mesures de traitement, hospitalisation et protection de l’incapable majeur : « les modalités du traitement médical, notamment quant au choix entre hospitalisation et soins à domicile, sont indépendantes du régime de protection ».

B - Sauvegarde de justice :

1- Indications et procédure :

La sauvegarde de justice est la moins contraignante et la plus temporaire des mesures de protection.

Elle s’adresse à un majeur qui présente une altération des facultés personnelles qu’elle soit due à un trouble mental ou à une pathologie physique qui altère momentanément ses capacités civiles.

Il s’agit donc d’une mesure provisoire.

Cette mesure est surtout indiquée en psychiatrie pour une pathologie transitoire ou de courte durée : épisode maniaque, coma, état oniroïde, suspicion de forme de début de démence.

Deux modalités de mise en place d’une sauvegarde de justice sont possibles :

– le médecin traitant fait une déclaration au procureur de la République dans un certificat qui constate l’altération des capacités personnelles physiques ou mentales du malade qui le rend incapable de pourvoir seul à ses intérêts.

S’il s’agit d’un médecin libéral, cette déclaration doit être accompagnée d’un certificat d’un médecin spécialiste, inscrit sur la liste du procureur de la République.

Le certificat d’un médecin hospitalier suffit ;

– le juge des tutelles peut prononcer une sauvegarde de justice s’il est saisi d’une demande de tutelle ou de curatelle.

La responsabilité du médecin traitant peut être engagée s’il ne fait pas le nécessaire pour protéger un malade qui présente une altération transitoire ou durable de ses capacités personnelles, en particulier quand il a connaissance de manoeuvres de proches pour s’approprier le patrimoine de son patient.

Il s’agit d’une mesure provisoire et la loi ne fait pas obligation au médecin qui fait la déclaration de prévenir le patient ou sa famille.

2- Durée, cessation et recours :

La sauvegarde de justice est prononcée pour une durée de 2 mois, éventuellement renouvelable quand le médecin en a établi la procédure.

Elle peut être prolongée de 6 mois. Le nombre de renouvellements n’est pas limité.

Si la mesure est prise par le juge des tutelles, elle se poursuit jusqu’à l’ouverture de la curatelle ou de la tutelle.

Elle prend fin d’elle-même à l’expiration du délai de sa déclaration. Un recours n’est pas envisageable de ce fait.

3- Conséquences :

La sauvegarde de justice a des effets limités : le majeur est protégé par une possibilité d’action en annulation ou en réduction pour excès, au nom du principe selon lequel la personne protégée ne peut se léser.

Du vivant du protégé, ces actions peuvent être engagées par le patient, sa famille ou le juge des tutelles dans un délai de 5 ans après un acte civil.

Après le décès du protégé, ces mêmes actions peuvent être diligentées par les héritiers.

Les tribunaux saisis d’une demande en annulation ou en réduction d’un acte civil ayant lésé le protégé décident en prenant en compte les biens matériels en cause, et surtout la bonne foi de ceux qui ont traité avec le protégé et qui peuvent l’avoir abusé.

Par contre, la sauvegarde de justice n’a pas de conséquences pour les droits civils ou civiques du protégé.

Une mesure proche est celle de l’institution d’un mandataire spécial conformément à l’article 491-5 du code civil.

Celui-ci est désigné par le juge des tutelles et peut faire les actes de la vie civile d’administration nécessaires à une protection d’urgence du malade.

Comme la sauvegarde de justice, cette mesure peut être appliquée d’urgence si l’état du malade justifie cette aide.

L’avis sur la nécessité de la nomination d’un mandataire spécial peut émaner de tout intéressé, comme par exemple du service social de l’hôpital.

Le médecin peut aussi être à l’origine de la mesure. Le mandataire peut être un proche ou un professionnel.

C - Tutelle :

1- Indications et procédure :

La tutelle s’adresse à un majeur présentant une pathologie ou un handicap confirmés et durable, ayant besoin d’être représenté de façon continue pour tous les actes de la vie civile.

En psychiatrie elle s’applique donc par exemple aux pathologie déficitaires durables : psychoses schizophréniques, démences, insuffisances intellectuelles profondes…

La demande émane du malade, du conjoint, de la famille, du curateur, des proches, du procureur de la République ou du juge des tutelles lui-même.

Cette demande est destinée au juge des tutelles du tribunal d’instance dont relève le domicile du patient.

Le certificat médical constatant l’altération des facultés est établi par un psychiatre figurant sur la liste spéciale du procureur de la République du tribunal de grande instance.

Ce certificat médical constate l’altération des facultés intellectuelles et physiques et démontre l’incidence de la maladie ou du handicap sur les actes de la vie civile.

L’instruction préalable fait que l’intéressé est obligatoirement entendu.

Une enquête sociale, l’avis du conseil éventuel, la réunion du conseil de famille sont diligentés par le juge des tutelles.

Le tuteur peut être le conjoint, un enfant, ou toute autre personne physique ou morale (associations) nommée par le juge des tutelles.

Le tuteur administre légalement le patrimoine du protégé sous le contrôle du juge des tutelles à qui il rend compte.

2- Durée, cessation et recours :

Il s’agit d’une mesure durable qui persiste jusqu’à une mainlevée qui obéit à la même procédure.

La cessation obéit aux mêmes formalités que l’ouverture.

Un certificat médical d’un psychiatre appartenant à la liste du procureur de la République qui constate la récupération des fonctions intellectuelles est transmis au juge des tutelles.

Celui-ci ouvre une procédure de mainlevée avec audition du protégé, du tuteur, du conseil de famille, et éventuelle enquête sociale.

Sur l’ensemble de ces éléments le juge des tutelles peut lever la mesure contestée.

Le recours se fait auprès du juge des tutelles par le protégé ou toute personne habilitée à demander l’ouverture de la tutelle.

Il doit s’appuyer sur un certificat médical circonstancié d’un spécialiste inscrit sur la liste spéciale du procureur de la République.

3- Conséquences :

Le protégé est totalement privé de ses capacités civiles, civiques et juridiques : il ne peut voter et n’est pas éligible.

Il doit être en toutes circonstances de sa vie civile représenté par son tuteur.

Les actes postérieurs à l’ouverture de la tutelle sont nuls en droit, les actes passés peuvent être annulés, en particulier si une sauvegarde de justice à été enregistrée antérieurement.

Tout testament, toute donation ne peuvent se faire qu’avec l’accord du conseil de famille et ne concernent que le conjoint ou un descendant.

Le mariage nécessite la consultation du conseil de famille et (ou) des parents.

D’après l’article 501 du code civil, le juge peut énumérer certains actes que la personne aura la possibilité de réaliser elle-même soit seule, soit avec l’assistance du tuteur.

Différents types de tutelles peuvent être diligentés par le juge :

– dans la tutelle complète, le tuteur gère les biens à la place du protégé et fait seul les actes conservatoires dans l'intérêt de celui-ci ; le tuteur de plein droit est le conjoint sauf si le juge l’interdit.

Le conseil de famille occupe une place importante auprès du tuteur ; il est présidé par le juge des tutelles et comporte 4 à 6 membres nommés par celui-ci.

Le subrogé-tuteur surveille la gestion du tuteur ;

– l’administration légale est une tutelle allégée et administrative sans conseil de famille ni subrogé-tuteur.

L’administrateur légal gère les biens. Le gérant de tutelle reçoit les revenus et assure avec ceux-ci la vie matérielle du protégé ;

– la tutelle d’État est une tutelle simplifiée où le tuteur assure sa mission sans intervention de subrogé-tuteur ni du conseil de famille.

La tutelle est confiée au préfet qui délègue cette mission au directeur de l’action sanitaire et sociale.

Les délégués à la tutelle d’état sont nommés sur une liste établie par le procureur de la République, après avis du préfet ;

– dans la tutelle aux prestations sociales, le tuteur reçoit les prestations sociales du protégé et effectue les règlements des dépenses de première nécessité.

C’est une forme de tutelle qui s’adresse aux malades ayant un handicap modéré et n’ayant comme seule ressources que des prestations sociales : revenu minimum d’insertion (RMI), allocation adulte handicapé (AAH), allocation logement (AL)…

D - Curatelle :

1- Indications et procédure :

La curatelle est une mesure de protection intermédiaire entre sauvegarde de justice et tutelle.

Elle s’adresse à un malade présentant une pathologie ou un handicap durable et qui a besoin d’être protégé de façon durable mais adaptée et souple.

Elle s’adresse aux patients présentant des pathologies chroniques déficitaires que l’on souhaite protéger de décisions intempestives touchant leur patrimoine, tout en préservant au maximum leur autonomie et leur vie sociale.

Elle peut être considérée comme une mesure, de contrôle et de conseil d’aide à la gestion, d’assistance, confiée par le juge des tutelles à un curateur.

La procédure est identique à celle décrite pour la tutelle : demande du malade, du conjoint, de la famille, du curateur, du procureur de la République ou du juge adressée au juge des tutelles avec un certificat médical constatant l’altération des facultés mentales ou physiques établi par un psychiatre figurant sur la liste spéciale du procureur de la République.

Ce certificat précise que le protégé doit « être conseillé ou contrôlé dans les acte de la vie civile ».

2- Durée, cessation et recours :

Il s’agit d’une mesure durable ; la cessation obéit aux mêmes formalités que l’ouverture.

Le recours se fait auprès du juge des tutelles par le protégé ou toute personne habilitée à solliciter l’ouverture de la curatelle.

3- Conséquences :

Sur le plan civique, le protégé conserve le droit de vote mais ne peut être éligible.

Son mariage comme une donation ne peuvent être faits sans l’avis du curateur.

Il peut faire un testament s’il est sain d’esprit ; il lui appartient de l’établir par un certificat d’un spécialiste inscrit sur la liste du procureur de la République.

Le protégé conserve une autonomie pour les actes conservatoires et d’administration de son patrimoine mais il existe une possibilité d’action en nullité ou en réduction si le trouble mental au moment de l’acte peut être prouvé.

Le protégé ou le curateur peuvent demander l’annulation d’un acte réalisé sans l’accord du curateur.

L’action en nullité est soumise à l’appréciation du tribunal.

Un autre type de curatelle est possible, la curatelle spéciale (article 512 du code civil) ou curatelle renforcée.

Dans ce cas, le curateur a les mêmes pouvoirs que le tuteur : on parle de curatelle aggravée ; il s’agit donc d’une protection intermédiaire entre tutelle et curatelle qui, de fait, a l’avantage, par rapport à la tutelle, de conserver le droit de vote au patient.

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