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Chirurgie
Traitement chirurgical des thromboses veineuses superficielles des membres inférieurs
Cours de Chirurgie
 

 

 

Généralités :

A - INTRODUCTION :

Faute d’études cliniques suffisantes, le traitement des thromboses veineuses superficielles (TVS), qu’il soit médical ou chirurgical, ne repose pas sur des bases scientifiquement validées.

Les traitements proposés varient considérablement selon les équipes et se basent essentiellement sur des concepts physiopathologiques ou des habitudes thérapeutiques.

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Le problème est donc très différent de celui des thromboses veineuses profondes (TVP) où le risque de complication embolique et de séquelles (maladie post-thrombotique) est connu.

Le traitement des TVP est d’ailleurs plutôt univoque (en Europe tout au moins), et validé par des études cliniques de qualité.

La multiplicité des formes cliniques, étiologiques et évolutives des TVS est certainement aussi un facteur de confusion.

En revanche, les connaissances récentes en matière de thrombophilie devraient éclairer notre comportement diagnostique et thérapeutique.

Il importe de distinguer les TVS sur veine saine et celles sur veine variqueuse.

Les premières sont le plus souvent des manifestations inflammatoires, symptomatiques d’une affection sous-jacente ou systémique à risque emboligène faible, donc peu chirurgicales.

Les TVS sur veine variqueuse, en revanche, ouvrent un important champ de recherche clinique et biologique où les différentes combinaisons thérapeutiques doivent être validées : les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) pour réduire la composante thrombogène et le risque de mortalité embolique, la chirurgie pour supprimer mécaniquement le risque d’extension au niveau du réseau veineux profond (RVP) et d’embolie pulmonaire.

Bien qu’en théorie, la chirurgie, aussi minime soit-elle, augmente le facteur thrombogène, la survenue d’une TVS est fréquemment l’occasion de convaincre des patients réticents de l’intérêt de la chirurgie pour traiter leurs varices.

B - SÉMANTIQUE :

Nous avons précédemment insisté sur la nécessité d’adopter un langage commun et cohérent et en particulier sur la suppression des termes désuets de « phlébite, paraphlébite, périphlébite ».

Nous conservons donc ceux de TVP, TVS, et parfois veinite inflammatoire, ce dernier terme décrivant les inflammations sur veine saine où le thrombus est peu important.

Épidémiologie :

Nous manquons d’études récentes précisant l’incidence des TVS dans une population de patients variqueux.

Il s’agit cependant d’une pathologie fréquente dont l’incidence annuelle a été estimée à 253 000 cas en France, soit une TVS pour 220 habitants ; Coon l’évalue par extrapolation à 123 000 cas pour l’ensemble des États-Unis, soit une TVS pour 1 950 personnes.

Cette différence d’incidence peut s’expliquer par le moyen diagnostique utilisé : l’échodoppler dans l’étude française, l’examen clinique pour la série américaine de 1973.

L’incidence des TVS s’accroît avec la présence de facteurs de risque , les plus fréquemment cités étant l’âge, l’obésité, des antécédents thromboemboliques veineux, une intervention chirurgicale récente, une cardiopathie et la grossesse.

Étiopathogénie :

On distingue les TVS survenant sur veine saine, le plus souvent secondaires à un état inflammatoire ou à une thrombophilie, et les TVS sur veine variqueuse pour lesquelles le trouble hémodynamique, c’est-à-dire le ralentissement circulatoire, constitue le mécanisme physiopathologique principal bien qu’il ne soit pas toujours le seul en cause.

Un facteur déclenchant est souvent nécessaire. Habituellement, il s’agit d’une réduction de l’activité physique, d’une immobilisation.

La notion classique d’un traumatisme est plus rarement reconnue.

Formes de la maladie :

A - FORMES ANATOMOCLINIQUES :

1- Veine variqueuse. Veine saine :

Cette distinction fondamentale peut, dans de rares cas, être difficile, lorsque la veine thrombosée a un calibre proche de la normale et en l’absence d’une exploration par échodoppler de référence.

En cas de doute, la démarche diagnostique et thérapeutique est celle que l’on adopte en présence d’une veine saine.

2- Formes topographiques :

– Comme les TVP, les TVS sont plus fréquentes à gauche (51 à 56 %) qu’à droite sans que la différence atteigne une valeur significative.

– La grande veine saphène (GVS) est trois à quatre fois plus fréquemment intéressée que la petite veine saphène (PVS).

Cette répartition qui se calque sur celle de l’insuffisance veineuse superficielle des membres inférieurs n’est plus exacte si l’on considère les seules TVS sur veine saine (cf Gillet JL et al Thromboses veineuses superficielles des membres inférieurs, étude prospective portant sur 100 patients, article à paraître) ; les GVS et les PVS paraissent alors intéressées de façon équivalente par les thromboses.

– Les thromboses variqueuses segmentaires jambières sont habituellement considérées comme bénignes.

Cette notion ne nous paraît pas toujours justifiée.

En effet, insuffisance saphénienne et insuffisance des veines perforantes sont fréquemment associées ; l’extension de la TVS aux troncs veineux profonds par l’intermédiaire de veines perforantes jambières est fréquente : 20 % pour Jorgensen, 21 % pour Barrelier, 38 % pour Lutter, 47% dans notre série personnelle.

– Les thromboses tronculaires hautes (étage fémoral pour la GVS, tiers supérieur du mollet pour la PVS) comportent un risque d’extension du thrombus en direction de la crosse.

– Les thromboses de crosses exposent au danger d’extension du thrombus dans la voie veineuse profonde, fémorale ou poplitée.

Le seul examen clinique sous-estime habituellement l’extension de la thrombose, en particulier au tiers supérieur de la cuisse où la GVS a un trajet plus profond.

Il est également insuffisant pour apprécier l’atteinte de la crosse de la PVS en raison de ses divers types anatomiques de terminaison. Seule une exploration par échodoppler permet de situer précisément les limites du thrombus.

3- Thromboses veineuses profonde et superficielle :

Dans les séries récentes où les patients sont explorés par échodoppler, la prévalence des TVP compliquant une TVS est comprise entre 23 et 36 % elle est de 32 % dans notre série personnelle.

Lorsque l’exploration est autre que l’échodoppler , cette prévalence apparaît plus faible.

L’échodoppler permet le plus souvent de distinguer les extensions de la TVS aux troncs veineux profonds par les veines perforantes ou par les crosses saphéniennes, des atteintes associées mais anatomiquement discontinues des systèmes veineux superficiel et profond.

La majorité des travaux et notre série personnelle montrent que les TVP compliquent plus fréquemment les TVS survenant sur veines variqueuses que celles qui intéressent les veines saines.

4- Thrombose veineuse superficielle et embolie pulmonaire :

Dans la littérature, le taux d’embolie pulmonaire clinique se situe entre 4 et 17 % ; le taux d’embolie scintigraphique est de l’ordre de 50 % ; l’embolie pulmonaire peut être révélatrice de la TVS.

Les données de la littérature ne permettent pas de déterminer si cette complication est plus fréquente lorsque la TVS survient sur une veine saine ou sur une veine variqueuse.

5- Thrombose veineuse superficielle et grossesse :

Avant l’accouchement, la survenue d’une TVS peut poser des problèmes thérapeutiques (anticoagulants, traitement chirurgical). Dans le post-partum, les TVS sont fréquentes et les causes probablement multifactorielles.

B - FORMES ÉTIOLOGIQUES :

Une affection sous-jacente doit être suspectée et recherchée devant toute TVS survenant sur une veine saine, et ne doit pas être oubliée même en présence d’une TVS intéressant un réseau veineux variqueux.

Nous distinguons quatre grands groupes étiologiques :

– les connectivites, principalement la maladie de Buerger, plus rarement la maladie de Behçet ou un syndrome des antiphospholipides ;

– un foyer infectieux local ou à distance ;

– un cancer, le plus souvent connu, parfois révélateur (syndrome de Trousseau).

L’analyse de la littérature ne permet pas de dire si ces affections systémiques sont plus fréquemment rencontrées dans les thromboses sur veine saine ou sur veine variqueuse ;

– les anomalies de l’hémostase sont rarement analysées de façon précise dans les séries de TVS.

Des études récentes et notre série personnelle ont cependant montré qu’elles étaient plus fréquentes chez les patients présentant une TVS, sur veine saine et sur veine variqueuse, que dans la population générale.

C - FORMES ÉVOLUTIVES :

Les TVS ne doivent pas être considérées comme une entité isolée, un accident ponctuel, mais comme un élément, parfois une étape, de la maladie thromboembolique veineuse.

Les récidives thromboemboliques après TVS sont mal estimées dans la littérature et nous nous basons sur notre série personnelle. Soixante-treize patients bénéficient d’un suivi de 6 à 24 mois.

Nous considérons comme étant une récidive thromboembolique veineuse tout nouvel épisode thromboembolique veineux.

Dans notre série, les récidives ne paraissent pas plus fréquentes dans le groupe des TVS sur veine saine que dans celui des TVS sur veine variqueuse : respectivement deux sur 12 et dix sur 61, soit 16,5 % pour chaque population.

Dans le premier groupe, le nouvel épisode thromboembolique veineux correspondait dans les deux cas à une nouvelle TVS.

Ces deux patients présentaient une anomalie de l’hémostase.

Dans le deuxième groupe, trois patients ont récidivé deux fois et sept patients une fois.

Diagnostic :

A - CLINIQUE :

La présentation clinique de l’affection est le plus souvent le motif de consultation car il est exceptionnel qu’une TVS soit totalement asymptomatique.

On ne peut cependant pas s’en contenter en raison de la nécessité d’un bilan d’extension de la thrombose, parfois d’un bilan étiologique, d’autant que quelques diagnostics différentiels peuvent être difficiles.

On observe en général, sur un trajet veineux superficiel, l’existence d’une zone douloureuse, d’un cordon induré, d’une rougeur cutanée.

Un oedème, parfois généralisé au membre, est habituellement observé ; l’impotence fonctionnelle est plus rare.

Tous ces signes et symptômes peuvent être d’un degré variable, et non corrélés à l’importance objective du thrombus.

Il est en particulier important de savoir que le caillot s’étend toujours audelà de la zone inflammatoire, justifiant l’évaluation ultrasonore.

Au chapitre des diagnostics différentiels, outre la TVP, nous citons : l’érythème noueux, l’hypodermite aiguë, la lymphangite, l’érysipèle et certains rhumatismes abarticulaires.

B - BIOLOGIQUE :

La numération formule sanguine ne manque pas d’intérêt pour mettre en évidence et surveiller une pathologie infectieuse causale ou associée, on peut s’interroger sur l’opportunité d’un dosage des D-dimères.

En fait, les dosages qualitatifs des D-dimères ne sont pas validés, même dans les TVP, et les dosages quantitatifs, s’ils sont parfois proposés dans le cadre du dépistage des TVP, ont des variations lors des TVS qui ne sont pas connues précisément.

En revanche, la recherche d’une thrombophilie doit être discutée. Elle est légitime dès un premier épisode de TVS sur veine saine sans étiologie connue.

Elle n’est pas indiquée lors d’un épisode primaire de thrombose sur veine variqueuse.

L’indication d’un bilan de thrombophilie en cas de récidive de TVS sur veine variqueuse n’est pas clairement établie et doit faire l’objet de recherches.

Si un tel bilan est indiqué, on dose dans le sang les protéines C et S de la coagulation, l’antithrombine III, les anticardiolipines et l’homocystéine, on recherche un facteur anticoagulant circulant et une résistance à la protéine C activée.

Dans ce dernier cas, on recherche (après consentement éclairé du patient comme pour toutes les maladies génétiques) un facteur V Leiden ou une mutation du gène de la prothrombine.

Certains de ces facteurs étant influencés par les traitements anticoagulants, le bilan doit parfois être fait en plusieurs temps et/ou lors d’une fenêtre thérapeutique et, dans tous les cas, à distance de l’épisode thrombotique.

C - INSTRUMENTAL :

Comme pour le diagnostic des TVP, l’examen de référence est l’échodoppler vasculaire.

Il permet d’identifier les segments veineux thrombosés et donc de confirmer le diagnostic et de préciser l’extension de la thrombose.

Il évalue le réseau veineux dans son ensemble, tant du point de vue anatomique que fonctionnel (ectasies, reflux, obstructions) et facilite la décision thérapeutique.

Il est indispensable de procéder à un examen complet et bilatéral des réseaux superficiels et profonds, ainsi que des perforantes.

Le compte rendu doit indiquer l’extension de la thrombose par rapport à des repères anatomiques fiables, ce qui permet d’en évaluer l’évolution et l’extension en cas d’examens itératifs.

Méthodes de traitement :

A - TRAITEMENT CHIRURGICAL :

1- Principes et méthodes de traitement :

La chirurgie a essentiellement trois objectifs :

– empêcher l’extension de la thrombose du réseau veineux superficiel (RVS) au RVP ;

– traiter l’insuffisance veineuse superficielle, origine probable ou possible de la TVS ;

– prévenir le risque de TVS itérative.

Pour atteindre ces objectifs, la chirurgie fait appel à différentes méthodes.

– La crossectomie au niveau des jonctions saphénofémorale ou saphénopoplitée, car c’est le plus souvent à ce niveau que se fait l’extension du thrombus au RVP.

Mais, dans certains cas, celle-ci peut se produire au niveau des perforantes ce qui justifierait l’exérèse des troncs saphéniens et de leurs collatérales et la ligature des perforantes siège d’une thrombose.

– L’exérèse du RVS thrombosé vise à remplir les deux derniers objectifs précisés plus haut.

En pratique, elle soulève trois problèmes :

– elle prolonge la durée de l’intervention si on la compare à la crossectomie simple ;

– elle comporte un risque potentiel d’hématome postopératoire chez un malade sous traitement anticoagulant.

Celui-ci est essentiellement théorique chez les patients sous HBPM à dose prophylactique, probablement plus important à dose dite curative ;

– le stripping tronculaire ne peut être entrepris que dans la mesure où le cathétérisme du tronc est possible, ce qui est presque toujours le cas.

Dans la situation contraire, l’exérèse peut être réalisée par phlébectomie étagée qui impose des incisions cutanées atteignant volontiers 5 mm ou plus en raison des difficultés liées à l’adhérence de la veine aux tissus avoisinants.

2- Techniques :

* Crossectomie :

Sa réalisation ne diffère pas de la description classique.

Lorsqu’il existe une suspicion ou une certitude d’extension du thrombus dans les veines profondes, les veines fémorales commune et poplitée doivent être libérées en amont et en aval de la jonction saphénienne.

Si cette extension se confirme après la phlébotomie longitudinale réalisée sur la saphène, 1 cm avant sa terminaison, un clamp modérément serré est mis en place en aval de la phlébotomie.

La veine profonde et ses collatérales sont contrôlées par des vessel loops.

L’extraction du thrombus peut être le plus souvent réalisée à l’aide d’une pince à cholédoque par une traction douce et progressive du caillot.

Au moindre doute sur la fragmentation du thrombus, il faut engager une sonde de Fogarty dans l’axe fémoro-iliaque, gonfler le ballonnet et retirer la sonde.

Il est exceptionnel que la thrombose intéresse la veine profonde en amont de la terminaison de la veine saphénienne.

Dans ce cas, on préfère réaliser la thrombectomie par compression manuelle de la veine profonde ou par aspiration.

En cas de difficulté, il ne faut pas hésiter à agrandir ou à prolonger la phlébotomie sur la veine profonde.

Durant ces manoeuvres, on inverse le Trendelenburg et l’on fait réaliser un Valsalva si l’opéré est sous anesthésie locale, ou son équivalence si le malade est sous anesthésie générale.

* Exérèse des troncs saphéniens :

Au niveau de la GVS, le cathétérisme de son tronc est conduit jusqu’à la jarretière.

Lorsque le stripper est tiré vers le bas, le thrombus fait saillie par l’incision cutanée distale.

Il faut en faciliter la sortie en exerçant une compression manuelle simultanée de haut en bas sur le trajet du tronc saphénien.

En raison de la thrombose, on préfère généralement cette technique dite par télescopage à celle dite par invagination. Au niveau de la PVS, l’usage du pin stripper est recommandé pour réaliser un éveinage partiel du tronc saphénien.

* Collatérales saphéniennes (sièges d’une thrombose) :

Elles sont réséquées par phlébectomie, ou leurs thrombi évacués par expression manuelle à travers une phlébotomie transcutanée.

* Fermeture et pansement :

Ils sont réalisés comme dans la procédure habituelle.

On prend un soin tout particulier à l’évacuation des thrombi, à l’hémostase, en raison du traitement anticoagulant postopératoire systématique.

3- Soins postopératoires :

Ils sont identiques à ceux prescrits habituellement après chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle (IVS) mais il est conseillé, en plus, une prescription postopératoire d’HBPM à dose prophylactique systématique pendant 8 jours et une antibiothérapie en dose unique injectée par voie intraveineuse à l’induction anesthésique.

Enfin, un échodoppler de routine est demandé aux alentours du huitième jour ou en cas de survenue de symptômes ou de signes évoquant une TVP.

B - TRAITEMENT MÉDICAL :

Dans le cadre de cet article, nous ne devrions considérer que le traitement médical associé à la chirurgie ; cependant, il est nécessaire de rappeler ses principes.

Le but du traitement par HBPM dans les thromboses est essentiellement prophylactique par limitation des facteurs thrombogènes de la triade de Virchow, car si les HBPM ont un effet antithrombotique et anti-inflammatoire, elles n’ont pas de pouvoir thrombolytique effectif.

Dans les TVS, on vise essentiellement la prévention de l’extension au RVP et de l’embolie pulmonaire.

L’effet antalgique des HBPM dans les TVS a été observé en pratique courante ; il est en cours de validation.

Les HBPM sont disponibles sous deux dosages : « prophylactique » et « curatif ».

Ces termes s’appliquent au traitement des TVP, pour lesquelles elles ont fait l’objet d’études contrôlées.

La compression a un effet antalgique immédiat, et probablement un effet prothrombolytique et antithrombotique.

Les modalités pratiques sont variables selon la topographie de la thrombose, on peut employer des bandages collés, des bandes élastiques, et le plus souvent, des bas élastiques.

Indications thérapeutiques :

Ne relèvent pas du traitement chirurgical :

– les TVS sur veine saine ;

– les TVS segmentaires, non tronculaires, sur veine variqueuse.

Celles-ci peuvent bénéficier d’une thrombectomie transcutanée en cas d’échec du traitement médical ;

– les TVS associées à une TVP, sauf dans le cas d’extension du thrombus dans la continuité à partir des crosses saphéniennes.

Les indications du traitement chirurgical doivent être discutées.

1- En fonction des données cliniques et instrumentales :

La chirurgie est considérée comme licite :

– dans les thromboses à potentiel extensif, dès lors que celles-ci intéressent la moitié supérieure du segment fémoral dans les TVS de la GVS ;

– dans les thromboses intéressant les jonctions saphénofémorale ou saphénopoplitée, même si le thrombus s’étend dans les axes fémoroiliaque ou poplité.

Cependant, ces indications chirurgicales ont été récemment remises en cause.

2- Au plan technique :

La crossectomie, intervention rapide et simple, a longtemps constitué l’intervention de base dans les TVS.

La crossectomie complétée par un stripping tronculaire paraît tout aussi légitime dans la mesure où ce dernier ne se heurte pas à des difficultés techniques de réalisation.

Cette indication se justifie car elle permet de traiter dans le même temps la TVS et sa cause probable chez les patients présentant des veines variqueuses.

Elle nous paraît devoir être recommandée de principe, sauf rares contre-indications : femme enceinte, état général précaire.

Lorsque le stripping tronculaire endoluminal se révèle impossible, la phlébectomie tronculaire par incisions étagées n’est justifiée que par l’existence de varices très importantes qui probablement se doivent d’être traitées ultérieurement par chirurgie.

Dans les autres cas, on peut se limiter à une thrombectomie.

C’est également l’attitude recommandée à l’égard des collatérales saphéniennes thrombosées.

3- Indications suivant le territoire saphénien :

Bien que la TVS de la PVS soit beaucoup moins fréquente, les indications thérapeutiques sont superposables.

TRAITEMENT MÉDICAL ASSOCIÉ :

En raison du grand nombre de TVP associées, la TVS peut être légitimement considérée comme un « facteur de risque de TVP » et doit donc bénéficier au moins d’un traitement prophylactique par HBPM à dose préventive.

Le traitement HBPM prophylactique postopératoire est également une nécessité, il est réalisé selon les protocoles décrits pour chaque molécule et poursuivi 1 semaine après l’intervention.

La prescription de doses curatives, parfois proposée, n’est pas assez documentée pour que l’on puisse la recommander en dehors de protocoles de recherche et de cas particuliers.

Bien entendu, elle est indiquée dès que la voie profonde est thrombosée, à quelque degré que ce soit.

Il serait tentant de recourir à un traitement à dose curative en cas de TVS ascendante, mais c’est justement la meilleure indication de la chirurgie et il n’est peut-être pas recommandé d’associer les deux sans en avoir vérifié l’intérêt par une étude contrôlée.

La compression par bas ou bandes est nécessaire dans tous les cas.

Résultats :

Ils devraient êtres jugés en fonction de différents critères : l’absence d’extension ou de survenue d’une thrombose au niveau du RVP, l’absence d’embolie pulmonaire (critères cliniques ou instrumentaux), la récidive d’une TVS dans le territoire concerné, le coût du traitement.

Enfin, il serait également intéressant d’apprécier la valeur des différentes méthodes en fonction du résultat obtenu sur les varices préexistantes.

Nous ne disposons que d’une seule étude prospective, randomisée sur les résultats des différents modes de traitement chez des patients qui présentaient une TVS sur veine variqueuse sans extension ou localisation du thrombus au niveau du RVP et sans anomalie de la coagulation.

Tous les malades avaient bénéficié d’un traitement par compression.

Cette étude permet de répondre partiellement aux questions posées.

L’extension de la thrombose au niveau du RVS est plus importante (p < 0,01) dans les groupes traités par compression isolée et ou par crossectomie quand on les compare aux patients traités par crossectomie plus stripping, héparine ou warfarine (Coumadinet).

Il n’y a pas de différence significative entre les différents groupes en termes de survenue d’une TVP à 3 mois.

Au plan du coût global (traitement plus perte d’activité), c’est le traitement aux HBPM qui représente la dépense la plus importante.

Conclusion :

La survenue d’une TVS ou sa suspicion imposent un échodoppler veineux qui permet d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic.

Le traitement chirurgical est légitime dans les TVS sur veine variqueuse en l’absence de TVP dans certaines localisations ou évolutions cliniques.

Le bénéfice de l’association traitement chirurgical plus traitement aux HBPM est en voie d’évaluation.

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