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Gynécologie
Thérapeutique foetale (Suite)
Cours de Gynécologie
 
Obstétrique
 
 

2- Pathologie pulmonaire :

* Hydrothorax :

Les hydrothorax constituent une pathologie anténatale rare mais de diagnostic facile.

En dépit du volume parfois très important, l’indication chirurgicale (drainage) est exceptionnelle.

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Elle permet plutôt d’améliorer la prise en charge néonatale.

La fréquence varie de trois à dix pour 10 000 naissances.

Lorsqu’il existe un hydrothorax, quelle qu’en soit l’origine, il peut être responsable d’une hypoplasie pulmonaire et notamment lorsqu’il débute avant 24 SA.

Il peut exister également une anasarque associée à un hydramnios pouvant être responsable de mort in utero ou d’accouchements prématurés.

De plus, l’hypoplasie pulmonaire associée à la compression pulmonaire peut gêner une ventilation pulmonaire postnatale.

L’intérêt d’un drainage anténatal est de réduire la fréquence des hypoplasies pulmonaires, de réduire le risque d’anasarques secondaires à une gêne du retour veineux cardiaque et également l’intensité de l’hydramnios, responsable d’accouchements prématurés, et enfin il permet une réexpansion pulmonaire anténatale, facilitant ainsi la ventilation pulmonaire postnatale. Plusieurs possibilités thérapeutiques sont envisageables :

– la ponction évacuatrice sous contrôle échoguidé à l’aide d’une aiguille de 20 à 22 G ;

– la mise en place d’un drain thoracoamniotique ;

– la prescription d’indométacine afin de réduire le volume de l’hydramnios.

Les principales indications sont les suivantes.

La ponction évacuatrice est indiquée lorsque le volume de l’épanchement pleural augmente, lorsqu’il est bilatéral ou lorsqu’il existe une anasarque et si le terme est supérieur à 35 SA.

Une nouvelle ponction per partum pourrait être envisagée afin de faciliter la ventilation pulmonaire postnatale.

Dans certaines situations apparemment stables peuvent survenir des altérations du rythme cardiaque foetal, témoignant d’une anomalie du fonctionnement cardiaque ; dans ce cas, une ponction évacuatrice réalisée en urgence est indiquée.

Le drainage à l’aide d’un shunt thoracoamniotique est envisagé lorsque cette même symptomatologie apparaît avant 25 SA et lorsqu’elle est bilatérale, associée à une anasarque.

En cas d’hydramnios, on peut réduire en urgence le volume amniotique, soit par une ponction évacuatrice du liquide amniotique, soit en associant de l’indométacine.

Les contres-indications sont l’existence d’autres anomalies morphologiques ou chromosomiques.

Les principales complications peuvent être la survenue d’une infection amniotique, d’une rupture prématurée des membranes, d’un traumatisme foetal, voire exceptionnellement d’une mort in utero.

Les séries publiées sont relativement courtes, inférieures à dix observations.

En cas de ponction évacuatrice, l’épanchement réapparaît rapidement.

Certaines équipes ont réalisé des ponctions itératives, jusqu’à cinq.

La survie globale après drainage est de 58 % ; cette valeur n’est pas significativement différente de la fréquence des survies en l’absence de traitement.

En cas de drainage pleuroamniotique, la survie globale est de 75 % ; ce chiffre est nettement significatif, et ce d’autant que les drains étaient mis en place essentiellement lorsqu’il existait une pathologie sévère, c’est-à-dire comportant une anasarque associée à une pathologie bilatérale survenant précocement au cours de la grossesse (la ponction évacuatrice permet également un diagnostic étiologique).

* Séquestration pulmonaire :

C’est une malformation qui comporte une individualisation du parenchyme pulmonaire séparée du parenchyme normal et présentant le plus souvent une vascularisation différente de la vascularisation bronchique habituelle.

Cette pathologie est responsable d’hydrothorax ; elle peut être associée à une fistule oesotrachéale, à une duplication oesophagienne, à un diverticule oesophagien et à des kystes bronchogéniques.

C’est une pathologie rare. Dans les formes simples, le principal problème est lié à l’hydrothorax responsable d’une hypoplasie pulmonaire.

Réduire l’hydrothorax, c’est réduire le risque d’hypoplasie pulmonaire.

On dispose donc de deux principaux moyens thérapeutiques : la ponction de liquide pleural et la mise en place d’un drain permanent thoracoamniotique.

La ponction isolée peut s’envisager lorsque l’on est à proximité du terme et lorsque l’hydrothorax est volumineux, pouvant gêner une ventilation pulmonaire postnatale.

La mise en place d’un drain peut s’envisager lorsque l’hydrothorax est volumineux, lorsqu’il est évolutif et lorsqu’il survient avant 32 SA.

Les contre-indications sont bien entendu l’existence d’anomalies chromosomiques et l’existence de malformations létales.

Peu d’observations ont été publiées ; Kitano et al rapportent 41 observations de séquestration pulmonaire, avec dans 28 cas une régression totale et, dans les 13 cas restants, deux interruptions médicales de grossesse, sept résections chirurgicales postnatales, un foetus avec anasarque décédé, trois foetus avec hydrothorax et anasarque traités in utero par drainage.

* Malformations adénomatoïdes du poumon :

Elles correspondent à une tumeur bénigne kystique du poumon, le plus souvent localisée à un lobe.

Sur le plan histologique, il s’agit d’une prolifération des bronchioles terminales qui forment des kystes de taille variable et dont les alvéoles sont anormales.

Il existe plusieurs types macroscopiques, histologiques et échographiques, classés en trois catégories selon la classification de Stocker.

Dans le type III, l’aspect échographique est celui d’une tumeur échogène et dense correspondant sur le plan histologique à de très nombreux kystes de 2 à 5mm.

Cette variété est rarement associée à d’autres malformations (agénésie rénale, hernie diaphragmatique, atrésie intestinale).

Cependant, le pronostic est sombre en raison de l’évolution compressive sur les organes intrathoraciques (poumon, système cardiovasculaire et oesophage). Les formes kystiques isolées ont un meilleur pronostic ; leur mode évolutif est plus progressif.

Cette maladie est exceptionnelle : moins de 200 cas ont été publiés jusqu’à maintenant.

On dispose de trois principaux moyens thérapeutiques : les ponctions évacuatrices, la mise de place de drains thoracoamniotiques dans le type I et la résection chirurgicale (chirurgie in utero) ou destruction par laser Nd:Yag dans le type III.

Les ponctions ou les drainages sont proposés lorsqu’il existe des kystes volumineux, c’est-à-dire de type I, avec anasarque, à un terme inférieur à 32 SA.

Dans les type III, l’évolution spontanée comporte la survenue d’une anasarque dans 38 % des cas.

En cas de survenue d’une anasarque, le pronostic est très sombre, même en cas de chirurgie in utero (38 % de mortalité in utero).

Par ailleurs, dans 15 % des cas ces anomalies régressent et dans 7 % des cas le diagnostic est erroné : il s’agit en réalité d’une séquestration pulmonaire.

Les indications raisonnables sont la survenue d’une anasarque avant 32 SA.

Dans ce cas, la technique chirurgicale consiste à réaliser une lobectomie par hystérotomie.

La destruction hyperthermique au laser pourrait être une alternative intéressante ; la première observation publiée s’est soldée par le décès du foetus 3 jours après le traitement.

* Hernie diaphragmatique :

Les hernies diaphragmatiques sont une pathologie postnatale de très mauvais pronostic.

Le dépistage anténatal a cependant permis de réduire la mortalité liée à cette malformation du fait d’une prise en charge immédiate en période néonatale et en raison de l’utilisation de technique de ventilation à haute fréquence.

La fréquence varie de 1 pour 2 500 à 1 pour 5 000.

Elle représente 8 % des malformations congénitales.

L’association à d’autres malformations ou anomalies chromosomiques, retrouvée dans 35 à 40 % des cas, constitue l’élément pronostique le plus important.

Le taux de survie varie de 25 % à 83 %.

Dans 45 % des cas, il existe un retard du développement.

En dehors de la pathologie pulmonaire peuvent survenir des complications liées à la compression intrathoracique survenue pendant la période foetale : anomalie fonctionnelle oesophagienne, reflux gastro-oesophagien, déformation thoracique. Dans 5 à 22% des cas peut survenir une récidive de la hernie.

La question posée est celle de l’intérêt d’une prise en charge thérapeutique in utero.

Le bénéfice d’un traitement in utero versus postnatal dépend du type anatomique.

Actuellement, trois principaux éléments pronostiques ont été identifiés :

– le terme de diagnostic ; avant 25 SA, le pronostic est très mauvais ;

– le rapport poumon sur circonférence de la tête ; lorsque le rapport est inférieur à 1, il n’existe pas de survie, lorsqu’il est supérieur à 1,4, tous les foetus ont survécu et, entre ces deux valeurs, le taux de survie est de 38 % ;

– la position du foie ; lorsque le foie est en position intrathoracique, le pronostic est très mauvais.

Lorsque le pronostic est « bon », la chirurgie in utero n’améliore pas la survie néonatale.

Lorsque le pronostic est mauvais (rapport inférieur à 1, terme inférieur à 25 SA et hernie hépatique), en l’absence d’intervention in utero, la survie est proche de 0 %.

Différentes interventions ont été proposées : réparation de la hernie in utero après hystérotomie, puis, plus récemment, occlusion de la trachée.

La réparation de la hernie in utero comporte trois temps :

– réintégration des viscères dans la cavité abdominale ;

– fermeture du diaphragme ;

– fermeture de la paroi abdominale. La fermeture de la paroi abdominale nécessite l’application d’une prothèse afin d’éviter une compression des organes intra-abdominaux.

Le principe de la technique d’occlusion est d’empêcher la circulation des sécrétions pulmonaires ; ceci entraîne une dilatation progressive du système bronchique et secondairement une expansion pulmonaire à l’origine d’un refoulement des organes intrathoraciques.

Cependant, ces interventions réalisées in utero posent essentiellement des problèmes de prématurité, en dehors de la morbidité maternelle induite.

L’équipe de Harrison a réalisé l’occlusion trachéale sous endoscopie en mettant en place un clip sur la trachée du foetus.

Le taux de survie est de 75 % versus 15 % lorsque l’intervention est réalisée par hystérotomie.

Les séries sont toujours très courtes, mais ceci peut donner un espoir dans ces situations de très mauvais pronostic.

* Syndrome d’obstruction des voies aériennes supérieures :

Dans certaines circonstances, le nouveau-né présente un obstacle sur l’arbre respiratoire qui empêche l’intubation trachéale postnatale rendue nécessaire du fait d’une détresse respiratoire aiguë.

Cette pathologie est tout à fait exceptionnelle.

Les étiologies peuvent se diviser en anomalies intrinsèques des voies respiratoires supérieures (syndrome « CHAOS » qui inclut atrésie du larynx et de la trachée, et kyste laryngé) et anomalies extrinsèques des voies respiratoires supérieures, représentées essentiellement par les tératomes cervicaux et les lymphangiomes kystiques volumineux.

La technique Ex utero Intrapartum Treatment (Exit) envisagée consiste à profiter de la persistance de la circulation funiculaire entre la mère et le foetus pour réaliser soit une intubation transtrachéale, soit une trachéotomie, le foetus restant en position intra-utérine tant que le geste n’est pas terminé.

Un relâchement de l’utérus est donc nécessaire.

Lorsque celle-ci est réalisée, le cordon peut être coupé.

Le plus souvent, cette technique est pratiquée au cours d’une césarienne.

Actuellement, plus de dix interventions de cette nature ont été réalisées.

La durée moyenne de l’intervention est de 28 minutes.

Huit enfants ont survécu et ont été opérés secondairement.

3- Hypothyroïdie et hyperthyroïdie maternelles :

4- Traitement d’un goitre foetal :

La découverte échographique d’un goitre chez un foetus est une situation rare, dont plusieurs cas ont été rapportés, et qui amène à poser les deux questions essentielles de son origine et de l’existence ou non d’un dysfonctionnement thyroïdien risquant de perturber le développement et la maturation cérébrale.

Sur le plan physiopathologique, la constitution d’un goitre foetal ou néonatal est la conséquence d’une hyperactivation sur la glande thyroïde de la TSH hypophysaire dont la synthèse et la libération sont sous la dépendance de la TRH, en réponse à une insuffisance thyroïdienne.

Plusieurs phénomènes favorisent une atteinte thyroïdienne foetale et provoquent la formation d’un goitre :

– une surcharge iodée consécutive à la prise maternelle d’un médicament contenant de l’iode ; l’utilisation d’amiodarone pour traiter un trouble du rythme foetal peut entraîner une hypothyroïdie néonatale ;

– un surdosage thérapeutique par des antithyroïdiens de synthèse pour traiter une maladie de Basedow qui franchissent la barrière placentaire ; de plus, des modifications hormonales apparues pendant la grossesse peuvent créer un déséquilibre obligeant à augmenter le traitement ;

– un mécanisme immunologique par le biais d’autoanticorps maternels traversant la barrière placentaire pour atteindre la thyroïde foetale ; les anticorps antithyroglobuline et antimicrosomiaux sont dirigés contre des antigènes précis de la glande thyroïde et ont une participation active dans la maladie de Basedow et la thyroïdite d’Hashimoto ; d’autres, plus spécifiques, précisent le mécanisme de l’atteinte thyroïdienne, tels que les anticorps antirécepteurs de la TSH (thyrotropin-binding inhibitory Ig) rencontrés également dans la maladie de Basedow, qui inhibent l’action de la TSH sur l’adényl cyclase et empêchent la formation d’adénosine monophosphorique cyclique ; d’autres enfin sont associés à des thyroïdites auto-immunes transitoires durant la grossesse, entraînant une atteinte foetale passagère ; il s’agirait d’un phénomène immun naturel provoqué par des analogies antigéniques entre le tissu placentaire ou foetal et la paroi thyroïdienne ;

– un exceptionnel trouble de l’hormonogenèse dont il existe quelques formes familiales ;

– une carence profonde maternelle en iode dans certaines régions d’endémie goitreuse.

Le diagnostic de goitre foetal se fait sur l’échographie qui montre une masse bilobée, antérieure, symétrique, homogène et avasculaire au doppler ; elle en précise les mensurations et permet également de rechercher une altération de la fonction thyroïdienne sur la réduction des mouvements actifs, un retard de maturation osseuse, un ralentissement du rythme cardiaque foetal.

Le diagnostic d’hypothyroïdie foetale repose sur des dosages hormonaux par :

– l’amniocentèse, dont l’intérêt réside surtout dans le dosage de la TSH amniotique qui donne une bonne évaluation de l’activité thyroïdienne ; son élévation témoigne d’une hypothyroïdie ; la triiodothyronine (T3) et la thyroxine (T4) sont mesurables, mais ne reflètent pas, dans le liquide amniotique, la fonction thyroïdienne ;

– la ponction de sang foetal, qui donne des précisions plus fiables de l’atteinte thyroïdienne par l’effondrement de T3 et de T4.

L’existence d’une hypothyroïdie foetale est préjudiciable sur le plan cérébral et fait courir un risque d’atteinte neurologique irréversible sans un traitement substitutif précoce à la naissance.

C’est pourquoi sa confirmation sur la présence d’un goitre à l’échographie et sur les dosages hormonaux (surtout si ces données sont évolutives) justifie pleinement l’institution d’un traitement hormonal anténatal ; celui-ci a pour but de freiner la sécrétion de TSH et répond à plusieurs objectifs :

– corriger l’hypothyroïdie pour prévenir un possible retard mental ; la période au cours de laquelle le système nerveux central est dépendant de l’activité de la glande thyroïde se situe dans les 2 mois précédant le terme normal ; une insuffisance hormonale durant cette période peut entraîner un ralentissement de la maturation cérébrale par défaut de myélinisation et de développement des jonctions neuronales ;

– améliorer les conditions d’accouchement en réduisant les risques qu’entraînerait un excès de volume du goitre par la diminution de l’hyperextension cervicale et par la réduction d’un excès de liquide amniotique, souvent associé et secondaire à la compression cervicale ;

– favoriser enfin de bonnes conditions de naissance en évitant une obstruction des voies aériennes par le goitre, responsable d’une détresse respiratoire.

Le faible passage transplacentaire des hormones thyroïdiennes et de la TSH, sauf en fin de grossesse, exclut toute possibilité de traitement hormonal maternel pour corriger l’hypothyroïdie foetale.

La seule possibilité thérapeutique repose sur l’administration directe d’hormones thyroïdiennes au foetus.

Les injections intramusculaires ou intraveineuses sont délicates, nécessitent des injections répétées et peuvent occasionner des blessures foetales.

L’injection intra-amniotique est nettement préférable ; elle est d’accès facile et peut être renouvelée avec des intervalles plus longs.

La L-thyroxine est utilisée à partir de la 32e semaine de gestation ; les besoins quotidiens en T4 pour un foetus hypothyroïdien sont estimés à 50 mg par jour ; la thyroxine injectée est absorbée avec la déglutition du liquide amniotique ; le pic plasmatique foetal décroît au bout de 5 jours, ce qui nécessite une nouvelle injection tous les 10 jours.

Quelques complications hémorragiques et infectieuses ont été rapportées ; elles restent exceptionnelles.

La première observation de goitre foetal ayant bénéficié d’un traitement a été rapportée en 1980.

D’autres cas ont été découverts au cours de la surveillance systématique d’une grossesse chez des femmes présentant une maladie de Basedow traitée par antithyroïdiens de synthèse, ayant subi l’ablation d’un adénome thyroïdien sans traitement, présentant un taux élevé d’anticorps antimicrosomiaux ou encore ayant une surcharge iodée.

Pour d’autres, aucun antécédent ni aucune preuve immunologique d’atteinte thyroïdienne n’ont pu être mis en évidence.

Un traitement hormonal foetal a été proposé avec des doses de L-thyroxine allant de 200 à 600 mg.

Dans un cas, l’injection a été renouvelée une fois ; pour un autre, elle l’a été deux fois.

Pour un autre, elle a été répétée toutes les semaines pendant 4 semaines.

Au décours de ce traitement, on observait à la naissance une disparition du goitre dans deux cas et une diminution de volume dans trois cas.

Ce traitement a toujours eu pour effet une élévation rapide de T4, puis une baisse significative de TSH.

Tous les nouveau-nés traités in utero avaient une fonction thyroïdienne normale ; deux ont reçu une hormonothérapie substitutive pendant plusieurs semaines devant la persistance du goitre ou d’une TSH encore élevée.

Or, celle-ci s’élève de façon physiologique dès les premières heures et se normalise en 3 jours ; ce pic serait consécutif à la baisse rapide de la température à laquelle est exposé le nouveau-né en milieu extra-utérin.

Tous ces enfants ont eu un développement neurologique et psychomoteur normal.

Parmi les six cas de goitres non traités par L-thyroxine, l’un des foetus est décédé ; quatre avaient une hypothyroïdie confirmée à la naissance, nécessitant une hormonothérapie prolongée ; un autre présentait in utero un goitre associé à une hyperthyroïdie, la mère ayant des Thyroid-Stimulating Immunoglobulins -TSI) et des Thyroid binding Inhibitory Immunoglobulins (TSII) ; l’hyperthyroïdie foetale a été traitée par l’administration maternelle d’antithyroïdiens de synthèse ; après la naissance, les antithyroïdiens puis la L-thyroxine ont permis d’obtenir une guérison définitive.

La découverte d’un goitre chez un foetus impose de rechercher son origine, une pathologie maternelle si celle-ci n’était pas connue, une hypothyroïdie associée.

Elle implique une démarche logique et justifie une hormonothérapie in utero, dont les conséquences sur la maturation cérébrale et le pronostic intellectuel peuvent être déterminantes.

Cette démarche comporte plusieurs étapes :

– la recherche de signes d’hypothyroïdie à l’échographie (fréquence cardiaque, maturation osseuse, mobilité) ;

– la confirmation d’une hypothyroïdie biologique par le dosage de la TSH amniotique, et de T3 et T4 dans le sang foetal ;

– l’injection intra-amniotique de L-thyroxine (ou la réduction des antithyroïdiens de synthèse en cas de traitement d’une maladie de Basedow) ;

– la surveillance échographique et biologique jusqu’à la naissance, qui peut décider d’une adaptation thérapeutique.

Lorsque les explorations identifient une hyperthyroïdie foetale, la prescription d’antithyroïdiens de synthèse peut être envisagée.

5- Hydrocéphalie :

L’hydrocéphalie est une maladie congénitale grave, dont le pronostic est difficile à établir in utero et pour laquelle les techniques de dérivation postnatale donnent des résultats satisfaisants dans certaines formes de la maladie.

Elle varie de 0,5 à 1,5 pour 1 000 naissances en France.

Un trouble de la circulation du liquide céphalorachidien dans le cerveau est responsable d’une hyperpression intraventriculaire qui, secondairement, entraîne une destruction de l’épendyme, un oedème de la substance blanche, une gliose périventriculaire et une démyélinisation.

Ces différents phénomènes sont responsables d’une destruction cérébrale.

Dans certaines situations cliniques postnatales (méningite), une dérivation ventriculopéritonéale permet de diminuer la pression intraventriculaire et d’éviter l’apparition des lésions sus-décrites.

On peut penser que réaliser un tel traitement in utero devrait pouvoir améliorer le pronostic cérébral de ces enfants.

On dispose actuellement de deux moyens, la ponction et la mise en place d’un drain ventriculoamniotique.

Les indications raisonnables pourraient être la survenue d’une dilatation ventriculaire précoce importante et évolutive.

Les contre-indications sont dans ce cas l’association d’anomalies du tube neural (de 20 à 30 % des cas), d’une infection virale et d’anomalies chromosomiques.

La plupart des équipes pratiquant des drainages in utero concluent qu’il n’existe pas d’amélioration liée à un traitement in utero.

La morbidité et la mortalité sont identiques.

De plus, on sous-estime dans ce cas la possibilité de stabilisation, voire de régression spontanée in utero.

6- Myéloméningocèle :

La myélingocèle lombosacrée constitue une pathologie grave car mettant en jeu le pronostic moteur et de la continence en fonction de la localisation, et le pronostic cérébral en fonction de l’importance de la ventriculomégalie en rapport avec une malformation d’Arnold-Chiari.

Le plus souvent, sa mise en évidence conduit à une IMG en raison du pronostic fonctionnel. Le diagnostic est parfois tardif, conduisant à une mise en cause de l’échographiste, notamment lorsque la lésion est volumineuse.

En réalité, il est vraisemblable que le liquide amniotique ait une toxicité pour le tube neural « mis à nu » à l’origine d’une majoration progressive des lésions au cours de la grossesse.

D’où le concept d’envisager une fermeture du spina bifida la plus précoce possible, au cours de la grossesse, afin d’une part de stopper l’évolution des lésions et d’autre part d’éviter un engagement des amygdales cérébelleuses.

Après une phase expérimentale, deux équipes ont réalisé ce type de réparation in utero.

L’étude de Bruner concerne 29 foetus dont la réparation chirurgicale a été effectuée entre 24 et 30 semaines, et celle d’Adzick dix foetus avec une réparation plus précoce, entre 22 et 25 SA.

Les techniques chirurgicales sont différentes dans les deux études, mais se rapprochent de celles utilisées en postnatal.

S’il existe un consensus pour dire que la réparation in utero de la myéloméningocèle diminue le risque d’engagement des amygdales cérébelleuses (38 % versus 95 %) et la nécessité d’un shunt de dérivation pour l’hydrocéphalie en postnatal, il apparaît très nettement, et de façon prévisible, une augmentation de la morbidité maternofoetale avec accouchement prématuré (terme moyen 33,2 semaines), oligoamnios (48 % versus 4 % dans le groupe témoin), rupture utérine et occlusion intestinale maternelle.

L’évaluation à long terme, en matière de développement psychomoteur, marche, fonction vésicale et intestinale, sera fondamentale pour juger du bénéfice fonctionnel de ces techniques, en regard des risques maternels encourus, notamment sur l’avenir obstétrical de ces femmes.

7- Uropathies :

Le diagnostic d’uropathie foetale est le plus souvent aisé par échographie.

La fréquence des uropathies varie de 1 % à 1/500 lorsqu’on s’intéresse aux uropathies symptomatiques.

La plupart des uropathies ne posent pas de problèmes in utero, soit parce qu’elles sont unilatérales, soit parce qu’elles sont modérées.

Toutefois, les formes modérées nécessitent un suivi postnatal par échographie, voire cystographie rétrograde.

Les formes qui nous préoccupent in utero sont celles dans lesquelles il existe un risque d’hypoplasie pulmonaire lié à l’oligoanamnios en rapport avec une anurie.

Il s’agit d’anomalies sévères bilatérales rénales ou des uropathies basses.

En cas de néphropathies bilatérales à l’origine d’un anamnios, il n’existe pas de moyens thérapeutiques.

On peut envisager une IMG après avoir vérifié qu’il ne s’agit pas d’une rupture des membranes, que la vessie est vide et que les paramètres biologiques sanguins du foetus confirment l’anurie.

En cas d’uropathie, plusieurs moyens thérapeutiques sont à notre disposition, ponction-évacuation, shunt vésicoamniotique, chirurgie in utero ou accouchement prématuré :

– l’abstention thérapeutique peut être proposée lorsqu’il existe une pathologie stable ou unilatérale, ou avec une vessie normale, et une biochimie normale ;

– l’accouchement prématuré est proposé à partir de 35 SA lorsque l’anomalie est bilatérale et évolutive avec une fonction rénale normale ;

– la mise en place d’un shunt vésicoamniotique est envisagée lorsqu’il s’agit d’une uropathie basse, découverte avant 30 SA, avec un anamnios, une mégavessie avec hydronéphrose bilatérale isolée (pas d’autres anomalies morphologiques et caryotype normal) et une fonction rénale améliorée par des ponctions vésicales répétées ;

– des interventions chirurgicales ont été décrites, dans le même contexte, à utérus ouvert ou plutôt par foetoscopie ; il s’agit de destruction au laser de valves de l’urètre sous cystoscopie foetale.

Après drainage vésicoamniotique, le taux de complications est de 44 %, correspondant à un drainage insuffisant ou une migration du shunt dans 19 % des cas, à un accouchement prématuré dans 12 % des cas, à une ascite urinaire dans 7 % des cas et à une choriamniotite dans 5 % des cas.

L’Internationnal Foetal Registry rapporte, en 1986, 73 dérivations in utero pratiquées entre la 17e et la 36e SA ; six de ces dérivations ont été placées correctement dès la première tentative. Toutes les autres ont nécessité entre deux et sept essais.

Trois décès et 13 avortements sont directement liés aux manoeuvres in utero et 27 décès sont survenus après la délivrance, dans le cadre d’une hypoplasie pulmonaire.

Au total, 30 enfants ont survécu.

Le faible taux de succès est en rapport avec le caractère tardif de la dérivation : tardif sur le plan rénal (les lésions rénales sont déjà irréversibles) et tardif sur le plan pulmonaire, les lésions pulmonaires étant constituées très tôt dans la grossesse.

Coplen et al, en 1996, ont colligé les cinq plus grandes séries de drainage in utero.

Le taux de survie est de 47 %, avec des complications directement en rapport avec le drainage dans 45 % des cas.

Lorsque la quantité de volume amniotique n’était pas augmentée par le drainage, le taux de mortalité était de 100 %.

Il semble qu’il existe un gain dans certaines situations bien définies.

L’analyse du devenir à long terme de ces enfants est cependant nécessaire.

Les résultats de la chirurgie in utero sont également trop parcellaires pour en tirer des implications pratiques : sept observations conduisant à trois décès néonataux par hypoplasie pulmonaire ; une IMG devant la découverte d’une malformation urogénitale complexe ; trois enfants ont survécu avec une fonction rénale satisfaisante.

Si la place de la prise en charge thérapeutique anténatale n’est pas claire, en revanche il est bien établi que le suivi postnatal de toute anomalie des voies urinaires, même modérée (pyélectasie égale à 15 mm), est nécessaire.

8- Kyste ovarien :

Les kystes de l’ovaire sont suspectés in utero du fait de leur localisation pelvienne et de l’identification d’un sexe féminin, d’un appareil urinaire normal et d’un tractus gastro-intestinal normal.

La conduite thérapeutique proposée dans la période postnatale, très interventionniste, soulève la question de la conduite thérapeutique anténatale.

Les kystes ovariens représentent 5 % des tumeurs abdominales du nouveau-né de sexe féminin.

Dans 82 % des cas, il s’agit de kystes fonctionnels (apparaissant au troisième trimestre), dans 15 % des cas de tumeurs bénignes et dans 3 % des cas de tumeurs malignes.

Les kystes de l’ovaire peuvent être responsables de compression d’organes (reins, tube digestif, diaphragme), de torsion d’organes (tube digestif, ovaires), de rupture ou d’hémorragie, et enfin de dystocie.

L’aspect échographique est celui d’une image anéchogène arrondie à parois fines ; lorsque le contenu change, devenant hétérogène, ceci peut correspondre à une torsion ou à une hémorragie intrakystique.

Dans ce cas, l’ovaire est détruit. La plupart des kystes ovariens observés en prénatal vont disparaître spontanément dans les 6 mois qui suivent la naissance.

Cependant, en cas de chirurgie postnatale, une ovariectomie est réalisée dans 90 % des cas.

L’attitude thérapeutique va dépendre du risque estimé de torsion.

Il semble exister une certaine corrélation avec la taille du kyste.

Ainsi, la ponction évacuatrice est envisagée lorsque le kyste a un diamètre supérieur à 5 cm ou lorsqu’il augmente de taille rapidement.

Les complications de ce geste sont rares.

Le taux de récidive après ponction est de 30 % et des observations d’hémorragies survenues après ponction à ciel ouvert ont été rapportées.

9- Allo-immunisation foetomaternelle :

10- Pathologie infectieuse maternofoetale :

Toxoplasmose, cytomégalovirus, parvovirus, listériose, syphilis, mycoplasmes, paludisme, maladie de Lyme...

11- Tératome sacrococcygien :

Les tératomes sacrococcygiens sont des tumeurs rares (1/40 000 naissances d’enfants vivants), dérivant des trois feuillets embryonnaires et siègeant à l’extrémité caudale de l’embryon.

Le sex-ratio est de trois filles pour un garçon.

Leur consistance est le plus souvent solide ou hétérogène, rarement liquidienne pure.

Il s’agit le plus souvent d’une découverte fortuite, mais parfois la révélation est faite à partir d’une complication obstétricale : hydramnios, menace d’accouchement prématuré...

Selon l’extension tumorale, quatre types de tératomes sacrococcygiens sont décrits (classification de l’American Academy of Paediatrics Surgical Section Survey).

Le pronostic de ces lésions est différent entre les séries de découverte prénatale (de 40 à 60 % de mortalité, sans tenir compte des IMG) et les séries de découverte postnatale (90 % de survie).

Les facteurs pronostiques tiennent compte :

– de l’existence d’anomalies associées ;

– du volume tumoral ;

– de la présence d’un hydramnios ;

– de la rapidité de croissance tumorale ;

– de l’existence de signes d’hémorragie intratumorale pouvant conduire à une déglobulisation foetale, à des troubles de l’hémostase ;

– de signes d’hypervascularisation tumorale pouvant être à l’origine d’un effet shunt avec mauvaise tolérance hémodynamique foetale, anasarque foetoplacentaire et défaillance cardiaque.

La surveillance échographique de ces foetus doit dépister les formes graves et rechercher les anomalies associées.

Pour les formes de bon pronostic, stables sur le plan évolutif, la majorité de ces enfants ont un bon pronostic après chirurgie d’exérèse en période néonatale.

La plupart des auteurs préconisent une césarienne si la lésion est importante et peut entraîner une dystocie avec risque d’hémorragie tumorale et complications néonatales.

Dans les formes graves, une IMG peut être discutée, mais le plus souvent le décès foetal in utero survient rapidement.

Pour les cas intermédiaires, évolutifs, à un terme « raisonnable » (32 SA), une corticothérapie prénatale est instaurée afin de limiter les risques liés à la prématurité d’une extraction précoce et obligatoire.

Les hydramnios peuvent être ponctionnés, avec une surveillance rapprochée du rythme cardiaque foetal.

En cas d’anémie foetale sévère, une extraction ou une transfusion in utero peut être réalisée en fonction du terme.

En cas de terme très précoce avec une forme évolutive, certains ont envisagé une résection tumorale in utero.

D’autres ont rapporté une expérience de coagulation au laser in utero des vaisseaux nourriciers de la tumeur, améliorant l’hémodynamique foetale.

Les séries sont très limitées et les résultats ne sont pas suffisamment positifs pour inclure une chirurgie foetale dans la stratégie de prise en charge des tératomes sacrococcygiens.

L’attitude actuelle est de limiter les gestes invasifs prénataux chez ces foetus dont l’équilibre hémodynamique est précaire.

En revanche, une ponction évacuatrice d’un tératome sacrococcygien à forte composante kystique avant l’extraction peut améliorer la prise en charge à la naissance de l’enfant.

12- Syndrome transfuseur-transfusé :

C’est une complication des grossesses gémellaires monozygotes, le plus souvent rencontrée (de 15 à 30 %) dans les grossesses monochoriales biamniotiques.

Les mécanismes physiopathologiques sont encore imparfaitement connus, ce qui rend compte des différents moyens thérapeutiques utilisés ces dernières années (certains traitant les conséquences, d’autres les causes).

Le syndrome transfuseur-transfusé est un processus dynamique avec transfusion interfoetale par des anastomoses vasculaires placentaires, ce qui provoque un retard de croissance et une anémie chez le jumeau donneur et une polyglobulie avec surcharge vasculaire chez le receveur, et donc polyurie et polyhydramnios.

L’évolution naturelle se fait dans de rares cas vers la stabilisation, mais le plus souvent vers l’apparition d’un stuck-twin (jumeau donneur « coincé » contre la paroi avec anamnios) et d’un polyhydramnios chez le receveur ; l’autre complication étant la défaillance cardiaque et le décès du receveur.

Le syndrome transfuseur-transfusé est responsable de 15 % de la mortalité périnatale des grossesses gémellaires.

La prise en charge thérapeutique va permettre d’améliorer la survie foetale en augmentant la durée de la grossesse :

– le traitement médical (cardiotoniques, corticoïdes, indométacine) s’est avéré peu efficace et est abandonné au profit de techniques plus invasives ;

– amniodrainages itératifs :

– ces amniodrainages permettent non seulement de limiter l’hydramnios, source d’inconfort maternel et de menace d’accouchement prématuré, mais aussi de diminuer la pression du liquide amniotique et d’augmenter ainsi la perfusion du lit placentaire et d’améliorer l’oxygénation foetale ;

– la ponction est réalisée à l’aide d’une aiguille de 18 G, permettant une vidange importante (parfois plusieurs litres) et rapide ; la patiente est installée en décubitus latéral gauche, une anesthésie locale du point de ponction est réalisée ; une antibiothérapie prophylactique est administrée en cas de procédure répétée ;

– septotomie : la déchirure membranaire sous échoguidage a permis dans certains cas une stabilisation, voire une régression, du syndrome transfuseur-transfusé, vraisemblablement par équilibre de pression amniotique dans cette grossesse devenue monoamniotique, ce qui améliore le flux sanguin utéroplacentaire ;

– coagulation des anastomoses placentaires par laser sous foetoscopie :

– cet examen est réalisé sous anesthésie locale (xylocaïne à 2 %, injectée jusque dans le myomètre) ; un foetoscope rigide de 2,2 mm est introduit par un trocart de 2,7 mm dans la cavité amniotique du receveur, l’insertion de la membrane interamniotique est repérée et toutes les anastomoses sont coagulées par le laser qui a été introduit ; puis on réalise un amniodrainage et une tocolyse par voie intraveineuse avec antibioprophylaxie ;

– cette technique permet d’interrompre les communications vasculaires placentaires entre les jumeaux, à l’origine du syndrome transfuseur-transfusé et de sa morbidité, mais il s’agit d’une technique invasive ;

– foeticide sélectif par occlusion funiculaire :

– il a été utilisé dans certaines présentations sévères du syndrome transfuseur-transfusé dans le but de sauver un des foetus, devant la constatation de signes de mort foetale imminente de son jumeau, et de le protéger de complications cérébrales et multiviscérales ; plusieurs techniques d’occlusion funiculaire ont été testées : embolisation, photocoagulation par laser YAG, ligature du cordon ;

– il s’agit de techniques invasives, grevées d’une morbidité non négligeable pour un pronostic incertain chez le jumeau survivant.

Actuellement, seules deux approches thérapeutiques ont fait preuve d’une efficacité : les amniodrainages itératifs et la coagulation des anastomoses placentaires sous contrôle foetoscopique.

Les résultats publiés sont relativement limités.

Après traitement au laser, le taux de survie est de 55 à 68 % avec 2 à 6 % de lésions neurologiques séquellaires.

En cas d’amniocentèses répétées, le taux de survie est de 60 %, avec 19 % de lésions neurologiques séquellaires. Une équipe allemande a comparé les deux techniques.

Le taux de survie est de 61 % avec 6 % de lésions neurologiques séquellaires dans le groupe laser, et 51 % et 18 % respectivement dans le groupe amniocentèse.

Cette étude n’était pas randomisée.

Actuellement, une étude randomisée est en cours dans le cadre d’Eurofetus.

Quintero et son équipe ont décrit une classification des syndromes transfuseurs-transfusés avec cinq stades correspondant à des situations de plus en plus sévères :

– stade I : vessie du donneur encore visible ;

– stade II : vessie non visible mais dopplers normaux ;

– stade III : dopplers anormaux (absence de diastole ou reverse flow ombilical, reverse flow au ductus venosus) ;

– stade IV : anasarque d’un jumeau ;

– stade V : mort d’un des jumeaux.

Les stades II à IV devraient bénéficier d’un traitement au laser plus que des amniocentèses répétées, avec une survie de 80 à 85 %.

Les complications liées à ces techniques ne sont pas sans gravité : rupture prématurée des membranes (de 10 à 12 %), hémorragie utérine par lésions des vaisseaux latéro-utérins au moment de l’introduction des trocarts, souffrance foetale aiguë par coagulation trop importante de la vascularisation placentaire.

13- Foetus acardiaque :

Le foetus acardiaque est une complication évolutive des grossesses monozygotes monochoriales monoamniotiques (quelques cas ont été décrits dans les monochoriales biamniotiques, voire bichoriales biamniotiques).

La fréquence est de une sur 35 000 naissances et cette complication représente 1 % des grossesses monochoriales.

La présentation classique associe à un foetus normal, un foetus polymalformé, acardiaque ou à coeur incomplet.

* Étiopathogénie :

Elle est controversée et deux hypothèses ont été proposées :

– dans la première, l’existence d’anastomoses profondes artérioartérielles et veinoveineuses dans le placenta est à l’origine du syndrome, du fait d’un déséquilibre de pression sanguine chez l’un des foetus ; il est perfusé par son jumeau à contre-courant par les artères ombilicales, mais il s’agit d’un flux sanguin à basse pression, ne permettant qu’un développement partiel du foetus ; dans certains cas, cette perfusion est insuffisante, avec un arrêt évolutif plus ou moins précoce (jumeau évanescent, foetus papyracé) ;

– la deuxième hypothèse met en avant une anomalie première de l’embryogenèse comprenant entre autres des malformations cardiaques et ce foetus ne devrait sa croissance qu’à l’existence d’anastomoses vasculaires avec son jumeau.

Quelle que soit l’étiologie, le retentissement sur le jumeau normal appelé « jumeau-pompe » se traduit par une insuffisance cardiaque évolutive, pouvant conduire en l’absence de traitement ou d’extraction (si le terme le permet) à un arrêt de la grossesse.

La mortalité néonatale du jumeau-pompe atteint de 50 à 75 % du fait de l’insuffisance cardiaque, des complications de la prématurité ; de plus, il est retrouvé des malformations chez le jumeau-pompe dans 10 % des cas.

Les thérapeutiques proposées visent à protéger le foetus sain avant défaillance cardiaque.

Plusieurs moyens médicaux et chirurgicaux ont été utilisés, allant du plus conservateur au plus invasif.

Le potentiel à prédire l’issue a été évalué par Moore et al.

Leur analyse de 49 grossesses compliquées par un jumeau acardiaque conclut que le rapport du poids des jumeaux, exprimé en pourcentage (poids du jumeau acardiaque par rapport à celui du jumeau normal), représentait un pronostic quant à l’issue pour le jumeau sain.

Ainsi, un rapport supérieur à 70 % indiquerait une incidence de 90 % de prématurité, risque d’hydramnios dans 40 % des cas, insuffisance cardiaque du jumeau-pompe dans 30 % des cas.

Ces valeurs peuvent être comparées avec respectivement 75, 30 et 15 % lorsque le rapport pondéral des jumeaux est inférieur à 70 %.

Le poids de l’acardiaque par rapport au poids du jumeau sain est donc une notion très importante et utile.

Son appréciation permet d’évaluer le devenir in utero du cojumeau normal, le risque étant élevé lorsque le poids de l’acardiaque dépasse de 50 % celui du jumeau sain.

Dans une telle situation, la surveillance est encore plus accrue et autorise, selon les circonstances, une thérapeutique agressive.

En revanche, lorsque le poids de l’acardiaque est inférieur à 50 % de celui du jumeau normal, la règle générale serait de laisser la grossesse suivre son cours « normal ».

Le pronostic de survie pour le cojumeau sain est dans ce cas meilleur.

* Traitements conservateurs :

– Surveillance échographique hebdomadaire permettant une extraction en fonction du terme, avant décompensation cardiaque.

– Prévention de la prématurité et de ses complications.

– Tocolyse par atosiban (Tractocile) plutôt que b2-mimétiques, indométacine pour certains (risque d’insuffisance rénale et de fermeture prématurée du canal artériel).

– Amniodrainage de l’hydramnios, utilisation prudente de l’indométacine.

– Traitement de l’insuffisance cardiaque foetale par digitalisation de la mère.

– L’interruption sélective de grossesse par différentes techniques de ligature, embolisation ou coagulation par le laser YAG ont été proposées, avec des risques non négligeables de séquelles cérébrales, de prématurité.

C - VOIES DE RECHERCHE EN THÉRAPEUTIQUE FOETALE :

1- Greffe de cellules foetales :

L’utilisation de cellules souches hématopoïetiques obtenues à partir de la moelle osseuse a été pratiquée pour le traitement de maladies génétiques.

En effet, à partir des cellules souches peuvent se différencier des érythrocytes, des lymphocytes, les leucocytes et des plaquettes.

Certaines maladies hématologiques ou métaboliques sont en rapport avec des anomalies des cellules dérivées de cellules souches hématopoïétiques (thalassémie, drépanocytose, maladie de Nieman-Pick, maladie de Hurler...).

Les moyens thérapeutiques envisageables sont de deux ordres : la thérapie génique et les greffes de cellules souches in utero.

Chez l’enfant et l’adulte, ce type de thérapeutique nécessite que l’organisme hôte tolère la greffe.

Dans ce but, les thérapeutiques utilisées sont immunosuppressives, soit chimique (cyclophosphamide), soit irradiation totale du corps.

En complément, la greffe est précédée d’une transfusion avec les lymphocytes du donneur afin de favoriser la réaction de tolérance.

Une autre alternative a été d’utiliser pour la greffe un matériel ayant une immunogénicité réduite.

Deux possibilités existent, soit la mise en culture de l’organe ou du tissu à greffer avant la transplantation, soit l’utilisation des tissus d’origine foetale.

Dans ce cas, les cellules souches hématopoïétiques peuvent provenir soit du foie, soit du thymus, soit de la moelle osseuse.

En fait, les organes hématopoïétiques sont différents au cours de la grossesse : à partir de 4 SA, la vésicule vitelline ; à partir de 6 SA, le foie et le thymus ; à partir de 7 SA, la rate ; à partir de 20 SA, la moelle osseuse.

De plus, avant 14 SA, les lymphocytes d’origine foetale ont une capacité faible à induire une réaction immunologique.

Il était donc raisonnable de penser que l’on pouvait envisager d’utiliser des cellules foetales provenant du foie foetal essentiellement et prélevées avant 18 SA.

Les principaux travaux de recherche à visée thérapeutique ont été effectués à partir de cellules foetales transférées à des adultes, essentiellement dans des anémies post-thérapeutiques dans des syndromes aplasiques ou dans des leucémies.

Dans une étude publiée par l’équipe de Touraine, parmi les 37 patients traités avec du foie foetal ou du thymus foetal, 30 étaient en vie et bien portants.

D’autres études ont été réalisées, comportant une transplantation de cellules adultes à des foetus in utero.

Peu d’observations ont été rapportées.

La fréquence de greffes réussie est très basse.

Des expériences de transplantation des cellules foetales à des foetus ont été pratiquées, soit chez des brebis, soit chez des singes et ont comporté essentiellement des cellules d’origine hépatique ou de la moelle osseuse.

Dans tous les cas, il existait un chimérisme postnatal ; il semble donc que ceci soit la modalité thérapeutique la plus efficace.

Depuis ces dernières années, quelques observations de traitements in utero ont été rapportées. Parmi les 30 observations :

– les principales indications sont des syndromes déficitaires immunitaires ou des maladies granulomateuses chroniques (un tiers des cas) et l’iso-immunisation Rhésus, les hémoglobinopathies, les maladies de surcharge ;

– les sources de cellules greffées sont maternelle, paternelle ou hépatique foetale ;

– le terme de la greffe de cellules était entre 11 et 30 SA ;

– les résultats sont positifs en cas d’insuffisance immunitaire ; en revanche, dans les autres situations, il n’existe pas d’améliorations cliniques, bien qu’un microchimérisme puisse être observé dans certains cas.

2- Thérapie génique :

Depuis 20 ans, les techniques de génie génétique ont contribué dans un premier temps à explorer le génome humain, à identifier des mutations à l’origine des maladies héréditaires monogéniques permettant secondairement un diagnostic anténatal et progressivement à envisager des thérapies géniques.

Actuellement, parmi plus de 600 gènes humains clonés et répertoriés, 100 sont directement impliqués dans une pathologie héréditaire monofactorielle.

Dans plus de 40 % des cas, l’anomalie a pu être caractérisée au niveau génique.

Les maladies génétiques sont le plus souvent autosomiques récessives.

Leur fréquence est exceptionnelle dans la population générale.

En revanche, lorsqu’il existe un cas index, le risque de récurrence est très élevé, variant suivant le mode de transmission et l’existence d’une pénétrance.

* Principe :

Réaliser une technique de thérapie génique, c’est soit réaliser une thérapie des gènes, c’est-à-dire réparer l’anomalie génique directement, soit réaliser une thérapie par les gènes, c’est-à-dire assurer la suppléance du gène défectueux.

La première modalité est idéale, mais pour l’instant irréalisable sur le plan technique.

La seconde modalité est celle habituellement utilisée ; elle consiste à mettre en place un gène fonctionnel, tout en laissant en place le gène muté.

* Modalités thérapeutiques :

On peut réaliser une génothérapie germinale ; dans ce cas, c’est le génome de la cellule germinale ou d’une cellule de l’embryon ultraprécoce qui est la cible de la thérapie : il s’agit alors d’une manipulation du génome constitutionnel.

La génothérapie peut concerner les cellules somatiques, aboutissant alors à une modification phénotypique, la cible étant dans ce cas un groupe cellulaire déterminant.

Pour des raisons techniques et éthiques, la génothérapie germinale est actuellement inapplicable à l’homme.

Pour les méthodes de thérapie génique vis-à-vis des cellules somatiques, trois paramètres doivent être déterminés au préalable : la nature du matériel génétique transféré, le mode de transfert et la nature des cellules cibles.

Le matériel génétique transféré comporte le gène à greffer muni de séquences annexes assurant un bon niveau d’expression.

Mode de transfert : pour la génothérapie somatique, on utilise des vecteurs viraux (rétrovirus essentiellement).

Leur efficacité est telle (100 %) que les autres procédés ont été abandonnés (transfert par électropolarisation, transsection sous forme de précipité de phosphate de calcium, fusion de protoplastes ou de liposomes) ; les gènes viraux sont délétés et remplacés par le gène à greffer.

Cellules cibles : les greffes de gènes sont réalisées le plus souvent ex vivo, c’est-à-dire dans des cellules en culture. Secondairement, les cellules greffées sont réimplantées ou réintroduites dans l’organisme initial.

L’action n’est bénéfique pour l’organisme que si l’expression des gènes est intense et surtout stable dans le temps.

* Principales indications :

Actuellement, seules quelques indications de thérapie génique ont été envisagées chez l’homme : immunothérapie des mélanomes malins et certains déficits immunitaires mortels.

Afin de décider si ces méthodes thérapeutiques sont indiquées dans certaines maladies constitutionnelles, plusieurs exigences doivent être satisfaites :

– le gène défectueux ne doit pas être dominant ;

– le produit du gène greffé doit s’exprimer à un taux adéquat ;

– la transplantation doit concerner l’ensemble des cellules cibles ; en effet, une efficacité de 100 % est obtenue à l’aide des rétrovirus ;

– le greffon doit être intégré et exprimé de façon stable ;

– l’efficacité thérapeutique de la greffe génique doit d’abord avoir été validée par exploitation animale ;

– le processus doit offrir des garanties de sécurité à court et à long terme, et notamment vis-à-vis de la lignée germinale et du risque de cancérogenèse ;

– l’application à l’homme de telles méthodes n’est envisageable que pour des maladies très graves ;

– enfin, tout projet d’essais thérapeutiques humains doit être soumis à l’approbation d’un comité d’éthique.

Le concept est intéressant, mais les risques précis doivent être identifiés pour le foetus (risque à long terme mutagène ?) et pour la mère (circulation des cellules transférées à travers le placenta vers l’organisme maternel).

Ceci représente les principales limites actuelles de la génothérapie.

De nombreux travaux de recherche sont en cours en expérimentation animale, avec des résultats rassurants actuellement.

Conclusion :

La médecine foetale commence à exister en tant que spécialité médicale.

Toutefois, sa principale spécificité est en rapport avec les modalités thérapeutiques : médicales ou chirurgicales, préventives ou curatives.

L’organisme maternel est traité de manière abusive dans la mesure où il n’est le plus souvent pas malade.

D’où la nécessité de discuter systématiquement les trois éléments qui guident le choix thérapeutique : les effets secondaires maternels, le bénéfice du traitement in utero (avec les effets secondaires foetaux) et les risques d’une naissance anticipée.

La principale difficulté reste l’étude pharmacocinétique des substances au sein de l’unité materno-foeto-placentaire.

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