Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Néphrologie
Thérapeutique diurétique
Cours de Néphrologie
 


 

Précédent

Règles d’utilisation des diurétiques dans le traitement de l’hypertension artérielle et de maladies diverses :

Nous envisagerons successivement leur justification dans la protection cardiovasculaire primaire de l’hypertendu et la protection de la fonction rénale des patients avec néphropathie, avant d’envisager leurs complications et leur mécanisme d’action antihypertensive, qui reste toujours aussi hypothétique que la pathogénie de l’hypertension essentielle.

loading...

Nous terminerons par la discussion des bithérapies antihypertensives en combinaison fixe comprenant un diurétique et les indications spécifiques des divers diurétiques dans les HTA avec dyskaliémie.

Nous terminerons par les indications plus rares des diurétiques : traitement des hypercalciuries et prévention des lithiases calciques et de l’ostéoporose par les thiazides ; traitement de l’hypercalcémie par les diurétiques de l’anse, du diabète insipide néphrogénique par les thiazides, du glaucome et de l’alcalose ventilatoire par l’acétazolamide.

A - DIURÉTIQUES ET PROTECTION CARDIOVASCULAIRE PRIMAIRE DE L’HYPERTENDU :

À la fin des années 1990, les diurétiques thiazidiques n’occupaient plus la première place qu’ils avaient avant 1990 en termes de journées de prescription (15 % contre 44 % pour les anticalciques, 21 % pour les IEC et 20 % pour les bêtabloquants d’après les statistiques de 1996 de la Veterans Administration des États-Unis).

Ils mériteraient de reprendre cette place au XXIe siècle, du moins dans la prévention cardiovasculaire primaire de l’hypertendu, si l’on juge selon les critères de la médecine factuelle (evidence-based medicine).

En effet, si toutes les grandes classes d’antihypertenseurs en monothérapie en comparaison à un placebo normalisent approximativement 50 % des HTA essentielles légères à modérées (étude de Veterans

Administration et étude RAHNE), les diurétiques et les dihydropyridines (DHP) sont les deux classes qui diminuent paradoxalement le plus la PA. En effet, ce sont les deux seules classes qui stimulent les récepteurs AT1 de l’angiotensine II par activation de la formation d’angiotensine II, alors que les bêtabloquants, les IEC et les non-DHP à longue durée d’action (NDHPLDA) diminuent cette activation en diminuant la formation d’angiotensine II soit directement (IEC) ou indirectement par freination de la rénine secondairement à l’inhibition de l’activation des récepteurs b1 (bêtabloquant et NDHPLDA).

Dans une métaanalyse récente des études contre placebo, nous avons montré que les diurétiques et les DHP, par comparaison aux bêtabloquants et aux IEC, réduisaient davantage à la fois la pression systolique (−11,7 versus −6,9 mmHg ; p = 0,005) et la pression diastolique (−4,96 versus −3,53 mmHg ; p = 0,01).

Par ailleurs, les diurétiques constituent la seule classe d’antihypertenseurs ayant fait la preuve de son efficacité par rapport à un placebo en termes de prévention primaire des AVC, des infarctus du myocarde, de l’insuffisance cardiaque, et en termes de mortalité cardiovasculaire et globale. Les seules nuances à apporter à cette affirmation globale sont les suivantes :

– la prévention de l’infarctus du myocarde avec les diurétiques n’a été démontrée que chez le sujet âgé recevant l’association d’un thiazide à faibles doses et d’un épargneur de potassium, et non chez le sujet d’âge moyen avec des thiazides seuls à fortes doses ;

– les bêtabloquants seuls diminuent le nombre d’AVC non mortels (mais pas celui des AVC mortels chez les sujets âgés), mais ne diminuent pas le nombre des infarctus du myocarde ni la mortalité cardiovasculaire ou globale ;

– les DHP de longue durée d’action (nitrendipine) diminuent le nombre des AVC mortels ou non et la mortalité cardiovasculaire globale, mais non le nombre d’infarctus ou d’insuffisance cardiaque ;

– les alpha1-bloquants, les IEC et les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II n’ont jamais fait l’objet d’une évaluation contre placebo isolé en prévention primaire.

Dans les essais comparatifs de prévention cardiovasculaire primaire, les thiazides n’ont été comparés en tête à tête qu’avec quatre classes d’antihypertenseurs.

1- Comparaison à d’autres classes d’antihypertenseurs en monothérapie :

* Bêtabloquants :

Les résultats sont discordants. Dans les deux grands essais du MRC chez les sujets d’âge moyen et les sujets âgés, les thiazides s’avèrent supérieurs aux bêtabloquants alors que l’étude HAPPHY ne montre aucune différence et que l’étude MAPHY montre une mortalité cardiovasculaire supérieure avec les thiazides seuls donnés à forte dose chez des hommes d’âge moyen (mais sur un petit nombre d’événements).

* Dihydropyridines à longue durée d’action :

On dispose de deux études :

– l’étude INSIGHT a montré une morbidité et une mortalité cardiovasculaires globales comparables, mais une réduction du risque à la fois d’infarctus du myocarde (61/77 ; RR = 0,72) et d’insuffisance cardiaque (12/26 ; RR = 0,46) avec l’association thiazide et amiloride comparée au Chronoadalatet ;

– l’étude ALLHAT où la chlortalidone comparée à l’amlodipine (10 mg) a donné une protection coronaire, cérébrale et globale comparable, mais une protection supérieure vis-à-vis de l’insuffisance cardiaque, avec une baisse comparable de la PA moyenne.

* alpha1-bloquants :

Dans l’étude ALLHAT, le bras doxazosine a été interrompu en raison d’une incidence moindre sous chlortalidone de l’insuffisance cardiaque et d’AVC, mais non des infarctus et de la mortalité globale.

* Inhibiteurs de l’enzyme de conversion :

L’étude ALLHAT a comparé le lisinopril (40 mg) à 25 mg de chlortalidone.

La protection a été comparable pour le risque coronarien dans les deux groupes, mais le risque d’AVC (RR = 1,15) et d’insuffisance cardiaque (1,19) était significativement plus élevé avec le lisinopril, tout particulièrement dans le sous-groupe des Noirs américains, où le RR était respectivement de 1,40 et de 1,32.

Cette différence importante était en partie, mais non complètement, expliquée par une PA systolique plus élevée (+ 2 mmHg dans la population générale et + 4 mmHg dans la population noire) du fait que les médicaments associés en deuxième intention étaient l’aténolol, la clonidine ou la réserpine, connus pour avoir une synergie antihypertensive avec un thiazide et non avec les IEC car freinant comme ces derniers l’activation du récepteur AT1.

L’étude ANBP2 australienne, randomisée mais non en double aveugle, a comparé un thiazide à divers IEC et montré avec le thiazide un risque coronarien (1,16) et global (1,12) supérieur.

Le risque cérébral global était comparable, mais le risque d’AVC mortels était diminué de 48 %.

Il faut noter cependant qu’une PA comparable entre les deux groupes n’avait été obtenue que grâce à l’addition de thiazide chez 15 % des patients du bras IEC et que la taille de cette étude était beaucoup plus petite que pour la comparaison chlortalidone-lisinopril dans ALLHAT (1 431 événements contre 6 455).

On rapprochera de ces études de morbidité et de mortalité l’étude LIVE, qui a comparé sur 48 semaines l’effet de l’indapamide et de l’énalapril sur la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) échocardiographique, et démontré de façon très rigoureuse la supériorité de l’indapamide, en ce qui concerne non seulement la régression de la masse du ventricule gauche mais aussi celle de l’épaisseur des parois.

Cette étude corrobore les résultats de l’étude TOMHS, qui avait montré la supériorité de la chlortalidone sur l’énalapril dans la prévention de l’HVG chez les hypertendus.

Cette discordance de conclusion avec celle des métaanalyses antérieures tient à la rigueur de la méthodologie (avec contrôle continu de la qualité des échocardiographies et évaluation finale centralisée totalement en aveugle, vis-à-vis à la fois du traitement et de la séquence des échocardiographies), au plus grand nombre de patients (500), à la plus longue durée de l’étude (48 semaines contre 24 semaines ou moins dans la plupart des autres études) et à l’absence d’utilisation simultanée ou antérieure de diurétique dans le groupe IEC.

Cette efficacité supérieure des diurétiques sur les IEC dans la régression ou la prévention de l’HVG des hypertendus est en accord avec le rôle de l’apport sodé, bien démontré sur le plan clinique et expérimental par l’équipe de Mimran.

Le mécanisme intime liant l’HVG à l’apport sodé reste encore énigmatique.

Cependant, des données expérimentales ont démontré que l’augmentation de l’apport sodé augmente la rigidité des gros troncs artériels, ce qui augmente l’impédance aortique et donc le travail cardiaque pour une même PA moyenne.

Vu l’importance de l’HVG concentrique dans la survenue d’une insuffisance cardiaque diastolique, les diurétiques peuvent ainsi jouer un rôle dans la prévention de ce type d’insuffisance cardiaque alors même qu’ils n’ont plus de place dans ce type de pathologie une fois l’OAP jugulé.

2- Études comparatives des diurétiques en association :

Les résultats des essais comparant le traitement « conventionnel » (diurétique et/ou bêtabloquant) à un IEC (captopril dans l’étude CAPPP ; énalapril ou lisinopril dans l’étude STOP-hypertension 2) ou à un antagoniste calcique (diltiazem dans l’étude NORDIL) sont plus difficiles à interpréter en termes de protection vasculaire liée spécifiquement aux diurétiques, d’autant qu’aucune différence de morbidité et de mortalité cardiovasculaires globales n’a été observée.

Seule l’incidence des AVC a été trouvée plus grande avec le captopril et plus faible avec le diltiazem par rapport au traitement conventionnel.

Les diurétiques, plus cérébroprotecteurs que les bêtabloquants dans les études du MRC, sont probablement responsables de la supériorité du traitement conventionnel dans l’étude CAPPP.

Au contraire, les bêtabloquants, qui diminuent la formation d’angiotensine II, peuvent expliquer la moins bonne protection cérébrale du traitement conventionnel par rapport au diltiazem à courte durée d’action (qui augmente la formation d’angiotensine II).

En effet, le groupe dit conventionnel a été traité de façon prépondérante par des bêtabloquants (dans une proportion de trois sur cinq contre deux sur cinq seulement pour les thiazides).

La récente méta-analyse évaluant les nouveaux antihypertenseurs par rapport au traitement conventionnel confirme la moins bonne cérébroprotection avec les IEC, qui diminuent la formation d’angiotensine II (le RR d’AVC est de 1 à 1,19).

Ce lien direct entre formation d’angiotensine II et protection cérébrale a été retrouvé dans notre revue générale des grandes études et s’explique par des mécanismes anti-ischémiques cérébraux médiés par l’activation des récepteurs non-AT1 (AT2 et AT4) de l’angiotensine II.

Par ailleurs, la méta-analyse de la Blood Pressure Lowering Trialist Collaboration confirme que le traitement conventionnel est supérieur aux antagonistes calciques dans la prévention de l’insuffisance cardiaque (RR = 0,68-0,82).

Au total, comme l’a encore démontré la méta-analyse en réseau, aucune méta-analyse ne peut valablement proposer une autre classe d’antihypertenseur pour détrôner les thiazides (surtout s’ils sont combinés aux épargneurs de potassium) de leur première place pour le traitement initial, notamment chez le sujet âgé, puisque les diurétiques offrent une meilleure protection cérébrale que les bêtabloquants, les alphalpha1-bloquants et les IEC, et une meilleure protection cardiaque que les antagonistes calciques (insuffisance cardiaque) et que les alpha1-bloquants (insuffisance cardiaque).

Ceci est d’autant plus remarquable que les diurétiques, même à faibles doses, exposent à des complications métaboliques plus fréquentes qu’avec les nouveaux antihypertenseurs (alpha1-bloquants, antagonistes calciques et IEC).

Cependant, la fréquence globale de leurs effets secondaires est plus faible que celle des DHP (42 % avec le coamilozide [HCTZ + amiloride] et 49 % avec le Chronoadalatet) et entraîne moins souvent l’arrêt du traitement (1 048 contre 1 259) dans l’étude INSIGHT.

Seule la classe des AT1-bloquants présente une tolérance incontestablement meilleure que celle des diurétiques, la fréquence de ses effets secondaires étant comparable à celle d’un placebo.

Ces faits justifient les recommandations françaises de l’Agence nationale d’accréditation en d’évaluation en santé, celles de la British Society of Hypertension et celles du JNC-7, qui recommandent les diurétiques en première intention.

Ces recommandations précisent de plus qu’on ne peut parler d’hypertension résistante à une bi- ou trithérapie sans avoir introduit un diurétique.

De fait, les diurétiques ont une action antihypertensive additive ou synergique prouvée et recommandée avec la majorité des autres classes d’antihypertenseurs. Avec les inhibiteurs du système rénineangiotensine (bêtabloquant, IEC, antagonistes des récepteurs AT1), cette action est synergique, alors qu’avec les vasodilatateurs (qui entraînent une rétention sodée), les antihypertenseurs centraux, les antagonistes calciques et les alpha1-bloquants, elle ne serait qu’additive.

Ceci justifie les bithérapies à combinaison fixe, auxquelles devrait s’ajouter une association diurétique et diltiazem.

Le seul inconvénient des associations avec les alpha1- bloquants et IEC ou AT1 bloquants est le risque de malaise orthostatique, à craindre surtout chez le sujet âgé, dont le baroreflexe est émoussé.

De plus, la faiblesse de la dose de thiazide peut diminuer la protection vis-à-vis des AVC, car la revue des grands essais thérapeutiques suggère un lien entre le degré de stimulation du système rénine-angiotensine et cette protection cérébrale, probablement par la stimulation des récepteurs non AT1 de l’angiotensine II.

Il faut rappeler ici que la protection cérébrale donnée par les diurétiques et par les DHP est comparable, comme l’a bien démontré l’étude INSIGHT.

Cette constatation est en accord avec ce concept, les DHP stimulant la sécrétion de rénine.

Les études de cohorte ont montré que le risque cardiovasculaire présentait une relation log linéaire avec la PA systolique jusqu’à son seuil définissable de 115 mmHg et avec la pression diastolique jusqu’à 75 mmHg, suggérant que ces pressions devraient être les PA optimales, car associées au risque cardiovasculaire le plus faible. 

Cependant, de tels chiffres ont rarement été atteints dans les grandes études, expliquant que les recommandations des consensus aient été variables mais toujours plus élevées, par exemple :

– en l’absence de diabète et d’insuffisance rénale, inférieures à 140/85 mmHg pour Ramsay et al ;

– en présence d’un diabète, inférieures à 140/80 mmHg pour Ramsay, mais inférieures à 130/85 pour Bakris.

La récente méta-analyse des grandes études concernant les diabétiques a montré que la fréquence d’obtention d’une PA systolique inférieure à 140 mm Hg n’atteignait guère 50 %, ce qui démontre bien le caractère volontariste et non prouvé par les faits de ces recommandations.

B - DIURÉTIQUES ET PRÉVENTION DE LA PROGRESSION DES NÉPHROPATHIES PROTÉINURIQUES :

L’étude MDRD a fortement suggéré, grâce à une analyse post hoc, que la progression de l’insuffisance rénale pouvait être ralentie par une diminution de la PA au-dessous des chiffres tensionnels de 140-90 proposés par l’Organisation mondiale de la santé.

En effet, la comparaison de deux groupes d’insuffisants rénaux, dont la PA a été maintenue en moyenne à 130-85 et 125-75 mmHg, a pu montrer une moindre dégradation de la fonction rénale dans le groupe à PA inférieure à condition toutefois que leur protéinurie soit supérieure à 1g/j.

Pour obtenir une telle baisse tensionnelle, les diurétiques sont presque constamment indispensables, à dose progressivement croissante, en raison du rôle de la rétention sodée dans l’HTA des insuffisants rénaux.

La justification des diurétiques dans l’insuffisance rénale est d’autant plus grande que la déplétion sodée qu’ils induisent diminue la protéinurie, qui représente avec l’HTA l’un des deux facteurs de progression de l’insuffisance rénale les plus importants.

Il n’est pas inutile de rappeler que, dans la seule étude ayant comparé en tête à tête un diurétique, l’HCTZ, et un IEC, l’énalapril, pendant 4 ans, chez 110 diabétiques de type 2 avec macroprotéinurie, l’évolution de la filtration glomérulaire (mesurée par EDTA) a été comparable alors que celle de la protéinurie n’a été moins bonne avec le thiazide qu’au cours de la quatrième année.

Ceci explique que l’association diurétique IEC et/ou AT1-bloqueur représente le traitement de choix de toutes les néphropathies protéinuriques, le diurétique pouvant être un thiazide seul si la clairance de la créatinine est supérieure à 60 ml/min et un diurétique de l’anse, éventuellement associé à un thiazide, si la clairance de la créatinine devient inférieure à 60 ml/min.

Les antagonistes des récepteurs AT1 ont maintenant fait leur preuve dans la néphropathie du diabétique de type 2 (étude RENAAL, étude IDNT).

L’association supplémentaire d’un épargneur de potassium est en revanche à éviter en raison du risque d’hyperkaliémie des IEC. Nous lui préférons l’association IEC et AT1-bloqueur comme dans l’étude COOPERATE, qui a par ailleurs montré une meilleure synergie antiprotéinurique pour l’association AT1-bloqueur et IEC avec les diurétiques qu’avec les antagonistes calciques.

Rappelons que l’association d’un diurétique à un IEC et/ou un antagoniste des récepteurs AT1 expose à une augmentation initiale de la créatininémie.

Celle-ci doit être tolérée tant qu’elle ne dépasse pas 30 % et qu’elle s’accompagne d’une diminution de la protéinurie.

Cette baisse initiale de la filtration glomérulaire et de la protéinurie au cours des traitements antihypertenseurs de l’insuffisance rénale est même un facteur prédisant une meilleure conservation à long terme de la fonction rénale.

Si elle dépasse 30 %, il faut diminuer les doses du diurétique et/ou de l’IEC, éliminer les éventuels anti-inflammatoires et, si cela ne suffit pas, rechercher une sténose de l’artère rénale (uni- ou bilatérale) par échodoppler.

Rappelons que, en cas d’exploration radiologique avec produit de contraste iodé (angiographie, scanner), il est recommandé d’arrêter transitoirement les diurétiques 24 à 48 heures avant, pour diminuer le risque d’aggravation de l’insuffisance rénale.

Signalons que l’on a récemment proposé le recours à l’administration d’acétylcystéine (Fluimucilt per os à la dose de 600 mg deux fois par jour la veille et le jour de l’examen) pour diminuer ce risque.

C - COMPLICATIONS DES DIURÉTIQUES DANS LE TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET DE LA PROGRESSION DES NÉPHROPATHIES :

1- Complications hydroélectrolytiques et rénales :

Elles ont déjà été envisagées dans la première partie. Aussi, nous nous contenterons d’insister seulement ici sur le fait que chez l’hypertendu les complications électrolytiques devraient toujours être prévenues par la combinaison d’un diurétique hypokaliémiant avec un épargneur de potassium à doses modérées, en l’absence d’insuffisance rénale, et d’un inhibiteur de la synthèse d’angiotensine II ou d’un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine II en cas d’insuffisance rénale.

D’après une étude cas-témoin, la prévention des hypokaliémies des thiazides par l’amiloride est même capable de diminuer le risque de mort subite par rapport aux bêtabloquants.

Les associations fixes des diurétiques à des inhibiteurs de la sécrétion de rénine (bêtabloquants) et surtout de la synthèse ou des récepteurs AT1 de l’angiotensine II peuvent être utilisées dans le même but. Rappelons que la recommandation de doses modérées de thiazide (de 12,5 à 50 mg d’HCTZ au maximum) et de leur association aux épargneurs de potassium est particulièrement importante chez le sujet âgé pour éviter les hyponatrémies.

2- Complications métaboliques des diurétiques :

Les principales complications métaboliques des diurétiques sont l’hyperuricémie et une insulinorésistance responsable de l’intolérance aux hydrates de carbone et de la dyslipidémie.

Elles sont importantes à discuter car leur conséquence néfaste sur le pronostic cardiovasculaire a été initialement surestimée, conduisant à considérer a priori les diurétiques comme moins cardioprotecteurs que les nouveaux antihypertenseurs, alors qu’aucune preuve n’a pu en être apportée jusqu’à présent, même chez le diabétique.

* Hyperuricémie :

Elle est en rapport avec une diminution de la clairance de l’acide urique proportionnelle à la déplétion sodée et à la stimulation du système rénine angiotensine.

Elle est donc habituelle avec les thiazides et les diurétiques de l’anse, et plus rare avec les épargneurs de potassium, dont la déplétion sodée induite dans l’hypertension essentielle est faible.

Un consensus existe pour ne pas la corriger, sauf s’il existe des antécédents de goutte.

On peut alors avoir recours aussi bien aux uricosuriques (comme la benzbromarone, le losartan ou Cozaart, seul antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II à avoir cette propriété) qu’à l’allopurinol, inhibiteur de la xanthineoxydase.

Jusqu’à tout dernièrement, l’hyperuricémie n’était pas considérée comme un facteur de risque vasculaire indépendant, mais des études épidémiologiques plus récentes remettent en cause ce consensus et une étude récente en donne une explication physiopathologique en montrant que sa correction chez le diabétique a pu améliorer la vasodilatation endothélium-dépendante.

* Intolérance aux hydrates de carbone :

Une intolérance aux hydrates de carbone a tout d’abord été rapportée dans une étude du MRC en 1976 alors qu’étaient données de fortes doses de thiazidiques seuls. Elle avait été rapportée à une insulinorésistance favorisée par la déplétion potassique.

Cette explication n’est cependant pas suffisante, car une insulinorésistance a été également rapportée dans l’étude européenne chez le sujet âgé, alors qu’une association de thiazide et de triamtérène était utilisée.

Le risque d’apparition d’un diabète (glycémie à jeun supérieure à 7 mmol ou non à jeun supérieure à 11 mmol/l, ou prise d’un traitement antidiabétique) avec les thiazides seuls à faibles doses n’est cependant pas plus grand dans l’étude ARIC que celui d’un groupe contrôle hypertendu non traité ou du groupe traité par IEC seul, antagoniste calcique seul (RR à 0,95, 0,99 et 1,17), à l’opposé de ce qui est observé avec les bêtabloquants (RR = 1,26).

La majoration de l’incidence du diabète de type 2 observée dans le groupe conventionnel par rapport au groupe captopril de l’étude CAPPP, ou dans le groupe placebo par rapport au groupe ramipril de l’étude HOPE, est plutôt à mettre sur le compte des bêtabloquants que sur celui des thiazides. Ces données doivent d’autant moins conduire à restreindre les thiazides chez les hypertendus, même obèses ou diabétiques de type 2, que leur efficacité dans la protection cardiovasculaire a été bien démontrée chez les diabétiques de type 2 dans l’étude SHEP.

Néanmoins, on doit proscrire les fortes doses de thiazides (> 50 mg d’HCTZ) car elles ont été incriminées à l’origine de comas hyperosmolaires.

Il faut signaler cependant que l’étude ALLHAT a confirmé l’existence d’un effet diabétogène plus important avec la chlortalidone qu’avec l’amlodipine (RR = 1,18) ou le lisinopril (RR = 1,43), parallèlement à un risque hypokaliémique plus fort (RR respectivement de 4,47 et 10,6).

Ceci ne fut associé à aucun surcroît de risque de complication cardiovasculaire.

C’est même l’inverse qui a été observé, alors que le traitement associé était comparable et comportait entre autres des bêtabloquants.

* Dyslipidémie :

Elle est caractérisée par une augmentation du cholestérol total et des triglycérides, et par une baisse du high density lipoprotein cholestérol.

Elle est également médiée par l’insulinorésistance et potentialisée par la déplétion potassique et par la coadministration de bêtabloquants sans activité sympathomimétique intrinsèque.

Cependant, ces anomalies sont surtout rencontrées avec de fortes doses de diurétiques et sont transitoires car exceptionnellement retrouvées dans les études prolongées sur plus de 1 an.

De plus, elles sont majorées par le tabagisme, qui aggrave l’insulinorésistance et, selon une étude israélienne, leur persistance ne se verrait que chez les fumeurs. Ainsi n’y a-t-il aucune raison de ne pas prescrire des thiazides à un sujet diabétique, obèse ou ayant une dyslipidémie initiale.

L’étude ALLHAT a cependant également confirmé l’effet hypercholestérolémiant de la chlortalidone par rapport à l’amlodipine et surtout le lisinopril, le pourcentage de patients avec un cholestérol total supérieur à 2,40 g/l étant de 14,4 avec la chlortalidone, contre 13,4 % avec l’amlodipine (non significatif) et 12,8 % (p < 0,005) avec le lisinopril.

Cette dyslipidémie n’a cependant entraîné aucun surcroît de morbidité coronaire, au terme d’un suivi de 6 ans.

3- Retentissement sur la qualité de vie et la carcinogenèse :

Les risques de malaise orthostatique, d’impuissance, d’altération des fonctions cognitives et de carcinogenèse rénale sont également à discuter, car ils sont fréquemment mis en avant pour dénier aux diurétiques leur place comme traitement initial préféré dans le traitement de l’HTA essentielle non maligne.

* Hypotension orthostatique :

Le malaise orthostatique peut être favorisé par tous les antihypertenseurs et en particulier par les diurétiques.

Sa prévention est importante pour éviter les AVC, les chutes et les fractures.

Pour cela, il est nécessaire, surtout chez le sujet âgé, de n’augmenter que très progressivement les doses, avec vérification régulière de la fréquence cardiaque et de la PA, en position couchée et debout.

Dans l’étude STOP Hypertension 2, concernant des sujets âgés de 76 ± 10 ans, la fréquence de ces malaises était de l’ordre de 25 à 28 % et comparable pour le traitement conventionnel (diurétique et/ou bêtabloquant) et le traitement par IEC ou DHP.

* Impuissance :

Elle est fréquente chez l’hypertendu et encore plus après mise en route du traitement.

Les thiazides à fortes doses, comme dans l’étude du MRC, augmentent significativement la fréquence des impuissances.

Cependant, à faibles doses, comme dans l’étude TOMHS, la diminution de la fréquence de l’acte sexuel et de l’intérêt pour lui n’était pas plus grande avec la chlortalidone qu’avec l’acébutolol, l’énalapril ou l’amlodipine.

* Fonctions cognitives :

Une altération des fonctions cognitives du sujet âgé a pu être rapportée lors de l’utilisation des thiazides à fortes doses. Une étude randomisée récente n’a montré cependant aucune différence significative entre un placebo, un demi-comprimé de Modurétict et 50 mg d’aténolol.

Il n’y a donc aucune contre-indication à utiliser l’association thiazide et épargneur de potassium à faibles doses chez le sujet âgé, comme chez le sujet très âgé chez lequel les diurétiques ont été les seuls à prouver leur efficacité dans la prévention cardiovasculaire. 

* Carcinogenèse rénale :

D’après un éditorial de Messerli, les diurétiques (essentiellement thiazides à fortes doses) pourraient être un facteur de risque de cancer rénal.

En effet, neuf études cas/témoins et trois études de cohorte le suggèrent, surtout chez la femme (RR de 2 contre 1,7 chez l’homme).

Ceci conduit Messerli à ne plus recommander en première intention les thiazides chez les femmes avant la ménopause, car le traitement thiazidique n’éviterait que six AVC mais pas d’infarctus ni de mort « pour le prix d’un cancer du rein ».

En revanche, chez l’homme et chez le sujet âgé, quel que soit le sexe, le « prix d’un cancer du rein » serait payé par la prévention de 20 à 40 AVC, de trois à 28 infarctus et de trois à dix décès de cause cardiovasculaire.

S’il veut suivre les conseils de Messerli, le médecin doit de plus tenir compte de la perte de l’effet préventif des thiazides vis-à-vis de l’ostéoporose, particulièrement fréquente chez la femme, et du risque de décès par fracture du col. Interactions médicamenteuses

Enfin, nous insisterons de nouveau sur le risque d’interférence avec les AINS, qui sont une des causes de résistance d’une hypertension à une trithérapie comprenant un diurétique et qui peuvent précipiter une insuffisance rénale et une insuffisance cardiaque.

D - MÉCANISME DE LA BAISSE TENSIONNELLE INDUITE PAR LES DIURÉTIQUES DANS L’HYPERTENSION ESSENTIELLE :

Le mécanisme antihypertenseur des diurétiques reste paradoxalement encore mal connu. Ce paradoxe reflète en fait notre ignorance de la pathogénie de l’HTA essentielle.

Un consensus existe pour considérer qu’il réside essentiellement dans l’induction d’une balance sodée négative, même si celle-ci n’est que transitoire.

Durant les 2 premières semaines (pendant lesquelles le poids diminué n’est pas encore revenu à son niveau initial), la baisse tensionnelle, qui s’établit progressivement pendant la première semaine pour se maintenir constante par la suite, s’explique avant tout par l’abaissement du débit cardiaque, les résistances périphériques restant à leur niveau initial même après une élévation réactionnelle transitoire.

Ceci peut se comprendre si on se rappelle l’équation hémodynamique fondamentale : PA moyenne = débit cardiaque × résistances périphériques totales, la diminution du débit cardiaque étant elle-même due à la diminution du retour veineux en rapport avec l’hypovolémie.

Au-delà de la quatrième semaine, on constate la persistance de la baisse tensionnelle alors que le débit cardiaque est revenu à son niveau initial et que les résistances périphériques sont abaissées.

Ceci implique une diminution de la vasoconstriction des artérioles.

La finalité de cette vasodilatation artériolaire répond à la théorie de Guyton, qui veut que la perfusion des tissus doit s’adapter à leur demande métabolique.

En effet, celle-ci étant constante d’un jour à l’autre implique que le débit cardiaque basal reste constant en dépit de la baisse de pression de perfusion.

Le mécanisme intime de cette vasodilatation dépendant de la déplétion sodée initiale reste encore mystérieux.

Des expériences in vitro réalisées avec les thiazides, l’indapamide, les diurétiques de l’anse et les épargneurs de potassium ont réussi à démontrer une action vasodilatatrice directe sur les artérioles, mais à des concentrations le plus souvent pharmacologiques.

Pour les thiazides ayant gardé une activité inhibitrice de l’anhydrase carbonique (comme le HCTZ mais pas le bendrofluazide), des travaux récents ont montré qu’ils provoquaient in vitro (à des concentrations compatibles avec des doses thérapeutiques) une relaxation de la fibre musculaire lisse par ouverture des canaux potassiques activés par le calcium, suite à l’alcalinisation du cytoplasme par inhibition de l’anhydrase carbonique.

En effet, l’ouverture de ces canaux potassiques conduit à une hyperpolarisation de la cellule musculaire lisse, conduisant à la fermeture des canaux calciques voltage-dépendants.

La démonstration in vivo chez l’homme d’un effet artériolodilatateur des diurétiques indépendant de leur effet natriurétique reste à faire (pour l’instant, seul un effet veinodilatateur direct a été démontré avec le furosémide).

Indépendamment de leur action vasodilatatrice artériolaire à long terme, les diurétiques augmentent la compliance des gros troncs artériels. Ceci améliore la fonction d’amortissement de l’onde systolique, fréquemment altérée chez l’hypertendu âgé.

Or, cette altération a deux conséquences néfastes : l’augmentation de la pression systolique et l’abaissement de la pression diastolique, avec pour conséquence une augmentation de la pression pulsée.

L’augmentation de la pression systolique s’explique par l’augmentation de la vitesse de propagation de l’onde du pouls proportionnelle à la rigidité artérielle, expliquant que l’onde réfléchie, au lieu de revenir dans la diastole, revient pour renforcer l’onde systolique.

Alors que le risque d’AVC apparaît essentiellement lié à la PA moyenne, le risque d’infarctus du myocarde est essentiellement lié à la pression systolique et donc à la pression pulsée.

Cette différence entre le retentissement coronarien et cérébral s’explique par le fait que l’ischémie myocardique est accrue par la baisse de la pression diastolique (la circulation coronaire ne se faisant que durant la diastole) et par l’augmentation du stress pariétal lors de la systole, qui se fait contre une impédance aortique augmentée du fait d’une pression systolique élevée.

L’efficacité des diurétiques sur la compliance artérielle explique qu’ils forment la classe d’antihypertenseurs qui abaisse le plus la pression pulsée, comme l’a montré l’étude de l’Administration des vétérans, avec une baisse de 8,6 mmHg pour l’HCTZ, 6,3 pour la clonidine, 5,5 pour le diltiazem, et 4 pour le captopril et l’aténolol. Avec Safar, il faut remarquer que l’amélioration de la compliance induite par les diurétiques est plus faible dans l’HTA humaine essentielle que dans les modèles expérimentaux de rat Dahl sensible au sel, probablement en raison de la stimulation réactionnelle des systèmes adrénergiques et rénine-angiotensine.

De fait, son équipe a pu démontrer une amélioration additive de cette compliance par l’addition de 50 mg de captopril, alors que l’addition de 5 mg d’amiloride était sans effet sur cette compliance et que la PAM était comparable.

Cette observation est une justification des associations IEC et thiazide.

Ces mécanismes d’action à long terme des diurétiques expliquent que les diurétiques sont les antihypertenseurs ayant le rapport vallée/pic le plus élevé lors de la mesure ambulatoire de la PA sur les 24 heures.

L’existence d’un effet pic pourrait constituer à nos yeux la seule démonstration de leur action vasodilatatrice directe, indépendante de l’équilibre hydrosodé.

Quoi qu’il en soit, ils sont en particulier remarquablement efficaces pour restaurer la chute nocturne de la PA, notamment chez l’insuffisant rénal.

La stabilité du contrôle tensionnel accordée par les diurétiques par rapport aux nouveaux antihypertenseurs (antagonistes du calcium même à longue durée d’action, IEC) explique probablement leur remarquable protection cardiovasculaire, malgré leurs effets métaboliques délétères, et leur efficacité supérieure à celle des IEC dans la régression de l’HVG, comme vient le démontrer l’étude LIVE, en dépit de la stimulation de la synthèse de l’angiotensine II, cofacteur de croissance favorisant l’hypertrophie cardiaque.

E - BITHÉRAPIES ANTIHYPERTENSIVES EN COMBINAISON FIXE COMPRENANT UN DIURÉTIQUE :

La justification de leur utilisation en deuxième intention est évidente quand, pour un malade donné, la nécessité d’associer deux composants a été établie sur le plan de l’efficacité et de la tolérance.

En effet, cela diminue le nombre de comprimés à prendre (et favorise donc a priori l’observance) et par ailleurs le coût.

Leur justification en première intention mérite en revanche discussion.

– Les combinaisons fixes d’épargneurs de potassium avec les thiazides ou diurétiques de l’anse ne se justifient que chez les patients initialement normokaliémiques, pour diminuer les risques d’hyper- ou hypokaliémie.

– La combinaison fixe de réserpine et de bendrofluméthiazide est intéressante par la diminution des doses des deux composants, dont les doses initiales plus élevées étaient responsables d’effets secondaires non négligeables : dépression pour la réserpine, impuissance pour le bendrofluméthiazide.

– Les combinaisons fixes des thiazides avec les bêtabloquants, les IEC et les AT1-bloquants sont parfaitement logiques sur le plan de la synergie dans la baisse tensionnelle, puisqu’elles sont conformes à la théorie des paires synergiques de traitements proposée par le groupe de Cambridge.

Une synergie est en effet observée si les deux médicaments associés ont une action opposée sur la rénine, donc sur la formation d’angiotensine II, et donc sur l’activation des récepteurs-AT1 de l’angiotensine II.

L’étude ALLHAT en a magistralement démontré le bien-fondé. Cette étude randomisée en double aveugle a inclus plus de 33 000 patients hypertendus ayant au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire.

La chlortalidone a été comparée à l’amlodipine et au lisinopril pendant une durée moyenne de 5 ans.

Si nécessaire, une bithérapie pouvait être instituée.

La baisse tensionnelle a été comparable dans les groupes chlortalidone et amlodipine alors que dans le groupe lisinopril elle a été significativement plus faible : la pression systolique a diminué de 2 mmHg de moins en moyenne.

Or, dans le groupe lisinopril, le deuxième élément de la bithérapie était choisi parmi des médicaments freinant tous la rénine (aténolol, clonidine, réserpine), expliquant la baisse moindre de la PA systolique avec le lisinopril.

Les nouvelles classes non évaluées dans ces deux études (à savoir les AT1-bloquants et les NDHPLDA) entrent logiquement dans le groupe AB de Dickerson (IEC et bêtabloqueurs) et non CD (calcium-antagonistes DHP et diurétiques) car ces deux classes atténuent l’activation des récepteurs AT1, les sartans en bloquant directement les récepteurs AT1 et les NDHPLDA en inhibant la sécrétion de rénine par action sympatholytique centrale prédominante.

Les NDHPLDA s’opposent sur ce point aux NDHP à courte durée comme le diltiazem utilisé dans cinq septièmes de la durée de l’étude NORDIL.

La justification des associations d’un thiazide avec un bêtabloquant, un IEC, un AT1 bloquant ou une NDHPLDA, en termes de protection cardiovasculaire indépendante de la baisse tensionnelle, repose essentiellement sur une meilleure protection cérébrale.

En effet, nous avons montré que la cérébroprotection était corrélée directement à la formation d’angiotensine II.

Or, la formation d’angiotensine II est diminuée par les bêtabloquants, les IEC et les NDHPLDA et augmentée par les AT1-bloquants et les thiazides.

Ceci suggère donc, qu’indépendamment de la baisse tensionnelle, l’association de thiazide renforcera la prévention des AVC pour tous ces médicaments et que la meilleure cérébroprotection sera obtenue par l’association thiazides et AT1-bloquants.

Par ailleurs, on remarquera aussi que la cérébroprotection devrait être aussi d’autant meilleure que la dose de thiazide et de sartan est plus élevée, c’est-à-dire avec Fortzaart, ou Cotaregt-Nisiscot (160/25), qui sont associés à 25 mg et non 12,5 mg d’HCTZ, et avec Cokenzent et Hytacandt 16 ou Coaprovel 300t, en raison de la plus forte dose de sartan.

Ces bithérapies fixes posent par ailleurs le problème de leur choix préférentiel entre elles.

Pour appuyer ce choix, il faudrait que ces bithérapies aient été comparées entre elles dans de grandes études randomisées de morbidité et de mortalité.

Ceci n’a pas encore été réalisé mais est parfaitement justifié car l’étude ALLHAT a montré qu’une bithérapie était le plus souvent nécessaire pour obtenir une PA inférieure ou égale à 140/90.

Bien que cette étude ait conclu de donner la préférence aux thiazides par rapport aux DHP, il faut reconnaître que, en termes de protection cardiovasculaire globale, l’amlodipine n’était pas significativement inférieure.

Aussi, dans le choix d’une bithérapie, il nous paraît logique de ne pas écarter les DHP. De plus, les DHP sont, avec les thiazides, les deux seules classes activant les récepteurs AT1 et donc synergiques pour la baisse tensionnelle quand ils sont associés avec tous les autres antihypertenseurs inhibant l’angiotensine II, à savoir bêtabloquants, IEC, AT1-bloqueurs et NDHPLDA comme le COERvérapamil et le vérapamil L.

En raison de leurs effets non optimaux sur le risque d’insuffisance cardiaque et d’AVC, les préparations à longue durée d’action du vérapamil ne nous paraissent pas un choix prioritaire comme deuxième antihypertenseur.

Dans CONVINCE, le risque d’AVC avec le vérapamil, comparé à diurétique et/ou un bêtabloquant, était de 1,15 (0,90-1,48) et, dans l’étude INVEST, le vérapamil comparé à l’aténolol était associé à un risque cardiovasculaire global augmenté dans le sous-groupe avec antécédents d’insuffisance cardiaque (RR = 1,21 [0,99-1,40]).

Aussi, la discussion de deuxième médicament doit se concentrer sur bêtabloquant, IEC et AT1-bloqueurs, en écartant a priori les bêtabloquants en raison du risque plus élevé de diabète par rapport aux IEC (études CAPPP et HOPE) et aux AT1-bloquants (études LIFE et SCOPE).

On en arrive donc à souhaiter qu’une grande étude compare les quatre bithérapies suivantes : un thiazide associé à un IEC ou un AT1-bloqueur, et une DHP associée également à un IEC ou un AT1-bloqueur.

L’étude UKPDS a montré un risque cardiovasculaire similaire pour le captopril et l’aténolol, alors que l’étude LIFE a montré un risque d’AVC et cardiovasculaire global moindre avec le losartan comparé à l’aténolol.

On peut escompter dès lors une supériorité des AT1- bloqueurs sur les IEC en termes de risque cérébral et vasculaire global.

Les données de l’étude VALIANT, qui a montré une égalité entre valsartan et captopril à forte dose, laissent présager un risque cardiaque équivalent entre les deux classes. Vu l’infériorité de l’amlodipine comparée à la chlortalidone dans l’étude ALLHAT vis-à-vis du risque d’insuffisance cardiaque, on peut s’attendre à une légère supériorité de la bithérapie thiazide-AT1 bloquant sur les trois autres.

F - TRAITEMENT DIURÉTIQUE SPÉCIFIQUE DES HYPERTENSIONS ARTÉRIELLES AVEC DYSKALIÉMIE :

Dans les hypertensions avec hypokaliémie par hyperaldostéronisme secondaire à un hyperréninisme primitif (tumeur à rénine), à une néphroangiosclérose maligne idiopathique ou sclérodermique, ou à une sténose unilatérale des artères rénales, les diurétiques sont initialement contre-indiqués en raison de l’hypovolémie, qui se corrige grâce à un traitement étiologique (ablation de la tumeur ou intervention de revascularisation en cas de sténose) ou grâce à un traitement pharmacologique par IEC ou antagoniste des récepteurs AT1.

Les sténoses bilatérales des artères rénales bénéficient en revanche souvent d’un traitement diurétique car elles sont habituellement volodépendantes et à rénine basse ou normale.

Dans les hypertensions avec hypokaliémie et rénine basse relevant d’un hyperaldostéronisme primaire, ou d’une hypersécrétion de DOC, ou d’une inhibition de la 1a-hydroxy-stéroïde-déshydrogénase idiopathique (non due à l’excès de réglisse), la spironolactone et l’éplérénone sont efficaces.

En revanche, dans le syndrome de Liddle lié à l’hyperactivité du canal sodium amiloride-sensible, seuls l’amiloride et le triamtérène corrigent l’HTA et l’hypokaliémie, spironolactone et éplérénone étant inefficaces, puisqu’ils sont antagonistes de l’aldostérone et que la sécrétion de celle-ci est freinée.

Dans le syndrome de Gordon avec hyperkaliémie et fonction rénale normale, les thiazides normalisent l’HTA, l’hyperkaliémie et l’acidose hyperchlorémique.

G - INDICATIONS RARES DES DIURÉTIQUES :

Elles dépendent de la nature des diurétiques.

1- Thiazides et traitement des hypercalciuries idiopathiques ou de l’hypoparathyroïdie traitée :

* Hypercalciuries :

L’effet hypocalciuriant peut être mis à profit pour traiter les hypercalciuries idiopathiques associées à des lithiases calciques et à certaines ostéoporoses du sujet jeune, ou observées au cours des hypoparathyroïdies traités par calcium et vitamine D.

On a recours de préférence à une association thiazide et épargneur de potassium (type Modurétict), car la déplétion potassique aggrave l’hypocitraturie, autre facteur lithogène, et favorise l’asthénie.

Chez les sujets normotendus, on commence par un demi-comprimé par jour et on peut augmenter jusqu’à 2 comprimés si la tolérance orthostatique est bonne et si l’hypercalciurie n’est pas corrigée en dépit d’une restriction associée des protides à 1 g/kg de poids et du sel à 5-6 g/j (natriurèse des 24 heures inférieure à 100 mmol, urée des 24 heures inférieure à 350 mmol).

L’apport de calcium n’est pas restreint mais maintenu optimal, entre 700 et 1 000 mg/24 heures afin d’éviter d’induire une hyperoxalurie.

* Ostéoporose :

En ce qui concerne l’intérêt des thiazides dans le traitement préventif et curatif de l’ostéoporose, il a été surtout démontré par des études cas/témoins et des études de cohortes, mais non dans de larges essais randomisés contre placebo.

Une méta-analyse récente permet de conclure à un effet bénéfique en ce qui concerne non seulement la densitométrie osseuse, mais aussi le risque de fracture, qui serait réduit de 20 %. Rappelons que cet effet est plus important lorsque les doses d’HCTZ sont supérieures à 25 mg.

Chez le sujet âgé, on a donc intérêt à ne pas trop diminuer la dose de thiazide, sauf si cela est nécessité par la survenue d’hypotension orthostatique, facteur de chute et d’ischémie cérébrale transitoire.

Une dose allant jusqu’à 50 mg peut être utilisée, car elle n’augmente pas le risque de mort subite par rapport aux bêtabloquants, même si elle n’est pas associée à un diurétique d’épargne potassique.

L’effet bénéfique des thiazides dans l’ostéoporose est expliqué essentiellement par son action hypocalciuriante rénale, aboutissant à une freination de la parathormone et du catabolisme osseux. Cet effet hypocalciuriant est aboli par l’augmentation des apports sodés.

Ces derniers doivent donc être bien restreints à 100 mmol/j (6 g de sel).

Un travail récent a démontré que l’effet hypocalciuriant de 50 mg de HCTZ était davantage renforcé par le bicarbonate de potassium que par le chlorure de potassium, probablement en raison d’une meilleure équilibration de la surcharge acide alimentaire.

De plus, le bicarbonate de potassium est plus efficace que le bicarbonate de sodium car l’excès de sodium diminue l’effet hypocalciuriant des thiazides.

À l’opposé, du fait de leur effet hypercalciuriant stimulant la parathormone, les diurétiques de l’anse diminuent la densité osseuse et aggrave l’hyperparathyroïdie.

Ils sont donc déconseillés chez les sujets à risque d’ostéoporose.

2- Diurétiques thiazidiques et traitement du diabète insipide néphrogénique héréditaire :

Le diabète insipide central par défaut de sécrétion d’ADH peut être traité efficacement par de la desmopressine (DDAVP ou Minirint). Au contraire, dans le diabète insipide néphrogénique (par défaut génétique de récepteur V2 ou de synthèse des aquaporines AQP-2), la réduction de la diurèse ne peut être obtenue que par réduction des apports osmolaires en sodium et urée, c’est-à-dire par restriction en sel et en protéines associée à un traitement diurétique thiazidique dont le mécanisme d’action vient d’être mieux compris. Avant les travaux de Magaldi, on expliquait la réduction paradoxale de la diurèse sous thiazides par la contraction du volume extracellulaire entraînant une hyperréabsorption proximale et donc une réduction du débit d’eau et de chlorure de sodium délivré au tube collecteur.

Grâce à des travaux de microperfusion, Magaldi a montré que les thiazides agissaient spécifiquement sur la face luminale de la portion médullaire interne du collecteur en interférant avec l’action de la prostaglandine E2, cette dernière étant connue pour diminuer la perméabilité à l’eau en inhibant l’adénylcyclase stimulée par l’ADH.

On conçoit que cette action soit potentialisée par les AINS (comme la tolmentine, dont la tolérance chez l’enfant est bonne) car ils inhibent la synthèse de prostaglandine E2.

L’action des thiazides est renforcée par l’amiloride, qui prévient l’hypokaliémie, celle-ci pouvant par ellemême créer un diabète insipide néphrogénique.

3- Diurèse forcée par diurétique de l’anse :

En dehors du traitement de l’hyponatrémie de dilution avec ou sans oedème et des tentatives infructueuses d’améliorer le pronostic des insuffisances rénales aiguës, la diurèse forcée par de fortes doses de diurétique de l’anse et compensation hydroélectrolytique a été proposée dans deux autres indications :

– le traitement d’urgence des hypercalcémies ;

– le traitement de certaines intoxications.

En raison de l’avènement des biphosphonates, qui inhibent remarquablement les hypercalcémies ostéolytiques néoplasiques dans les 48 heures et moins efficacement les hypercalcémies parathyroïdiennes, cette méthode est tombée en désuétude.

Les intoxications dans lesquelles la diurèse forcée aux diurétiques de l’anse a été proposée sont : celles aux salicytates, aux barbituriques de longue durée d’action, à l’éthylène-glycol, au thallium, au bromure et à l’iode, ces deux halides étant réabsorbés par le BAL.

4- Indications particulières de l’acétazolamide :

En raison de la diminution de son efficacité par l’acidose qu’il induit, l’acétazolamide n’est plus guère utilisé que de façon transitoire dans les cas suivants :

– traitement du glaucome aigu à angle ouvert (sous forme injectable si nécessaire : ampoule à 500 mg) ; l’acétazolamide diminue en effet la sécrétion liquidienne dans la chambre antérieure de l’oeil ;

– traitement préventif de l’alcalose de reventilation des bronchitiques chroniques en poussée ;

– traitement du mal des montagnes (par correction de l’alcalose d’hyperventilation) ; une revue récente précise que la dose de 750 mg est nécessaire et qu’elle a la même efficacité que la dexaméthasone à 8-16 mg ; il faut traiter trois sujets pour éviter un cas, en cas d’ascension de plus de 500 mètres par jour au-dessus de 4 000 m ;

– traitement du vertige de Ménière (pour lequel n’existe cependant aucune étude contrôlée) ;

– traitement des migraines avec aura fréquentes du syndrome cerebral autosomal dominant arteriopathy (CADASIL) ; l’acétazolamide provoque en effet une augmentation de la perfusion cérébrale par vasodilatation des gros troncs (les artérioles étant altérées) ; il pourrait agir aussi par hypercapnie ou par un effet vasculaire direct comme pour les thiazides avec activité inhibitrice de l’anhydrase carbonique.

Rappelons que, en raison du risque de lithiase phosphocalcique et de néphrocalcinose par alcalinisation importante des urines, l’acétazolamide n’a plus sa place dans le traitement au long cours des lithiases uriques et xanthiques.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 14148







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix