Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Chirurgie
Techniques de transplantation hépatique chez l’adulte (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

* Déclampage :

La veine cave est libérée la première.

L’étanchéité du surjet et du moignon de veine côté greffon est vérifiée ; déclampage ensuite de la veine porte.

Le massage de l’anastomose aide le surjet à se détendre le long du growth factor pour élargir la ligne de suture.

loading...

La recoloration du greffon est lente ; le parenchyme hépatique est massé avec douceur, pour « défroisser » les sinusoïdes, et réchauffé en l’arrosant de sérum tiède.

Il faut s’assurer dans l’immédiat de l’absence de fuites sur les anastomoses ou sur le greffon.

Le lobe droit du foie est empaumé par le premier aide et totalement basculé à gauche.

Cette manoeuvre expose parfaitement le côté droit de l’anastomose cave et le segment rétrohépatique de la veine cave.

Puis le lobe gauche est basculé à droite, pour vérifier le côté gauche.

On s’assure que le surjet de la veine porte s’est tendu et que l’hémostase est bonne dans les tissus qui entourent les éléments du pédicule.

Un clamp « bull-dog » non traumatique est placé sur l’artère et la voie biliaire pour éviter que le reflux de sang veineux n’inonde le champ.

L’hémostase doit être parfaite avant de passer au temps suivant.

5- Phase III : reconstruction artérielle et biliaire

La confection d’une bonne anastomose artérielle est nécessaire à la vascularisation de la voie biliaire du greffon.

Elle n’est cependant pas suffisante pour garantir la qualité de l’anastomose biliaire qui doit être techniquement parfaite.

* Anastomose artérielle :

De très nombreuses techniques d’artérialisation du greffon hépatique ont été décrites, différentes par le site d’anastomose utilisé, côté greffon ou côté receveur.

Deux situations radicalement différentes se présentent selon que l’artère hépatique du receveur se prête ou non à la confection d’une anastomose de bonne qualité.

+ Artère hépatique du receveur utilisable :

Elle est de bon calibre, avec une paroi saine.

L’implantation est réalisée au mieux à cheval sur l’artère hépatique commune et propre, en regard de l’ostium de l’artère gastroduodénale.

Cette dernière est en effet une voie de suppléance importante en cas de sténose de l’origine du tronc coeliaque par un ligament arqué et son ostium élargit la zone d’anastomose.

Côté greffon, il est inutile de conserver tout l’axe artériel. Sa longueur est ajustée entre tension et plicature.

Deux sites d’implantation sont privilégiés : la convergence artère gastroduodénale/artère hépatique commune, ou la convergence tronc coeliaque/artère splénique.

L’anastomose est au mieux réalisée à l’aide de loupes. Une artère correctement revascularisée bat fort et frémit sous les doigts.

Nombreuses sont les équipes qui disposent d’un échographe peropératoire avec étude des flux par effet doppler.

Sa réalisation en fin d’intervention et la réfection d’une anastomose au moindre doute sur sa qualité constituent une mesure efficace pour réduire l’incidence des thromboses artérielles postopératoires.

Lorsqu’une artère hépatique droite a été abouchée au tronc coeliaque selon la technique de Gordon, l’anastomose est réalisée sur l’extrémité distale de l’artère mésentérique supérieure, largement spatulée par un trait de refend.

+ Artère hépatique du receveur inutilisable :

C’est le cas lorsqu’elle est thrombosée ou que ses parois ont été disséquées par un hématome intramural.

– L’artère splénique est le site récepteur le plus proche.

Elle est accessible dans son quart proximal au bord supérieur du pancréas.

L’axe artériel du greffon est suffisamment long pour y être implanté sans avoir recours à l’interposition d’un greffon vasculaire.

L’anastomose est de type terminolatéral, utilisant le patch aortique ou de type terminoterminal, entre le tronc coeliaque du greffon et l’artère splénique proximale préalablement sectionnée.

Nous utilisons ce dernier mode de réimplantation lorsque la longueur de l’artère côté greffon ne suffit pas à la réalisation d’une anastomose sans tension ou lorsque la ligature de l’artère splénique est indiquée (désafférentation d’un anévrisme situé en aval).

Lorsque ni l’artère hépatique ni l’artère splénique proximale du receveur ne sont utilisables, l’artère du greffon est implantée directement sur l’aorte.

L’aorte coeliaque est accessible à une implantation directe mais elle est difficile à exposer parce que profondément enchâssée entre les piliers du diaphragme.

– La face antérieure de l’aorte abdominale sous-rénale est un site beaucoup plus pratique, facilement exposé par voie sousmésocolique, en décollant le quatrième duodénum.

L’aorte est débarrassée, sur quelques centimètres, des structures lymphatiques qui la recouvrent, pour en permettre un clampage latéral en sécurité.

L’allongement de l’axe artériel du greffon est cette fois indispensable.

Pour ce faire, nous utilisons le trépied iliaque prélevé en même temps que le foie, jusque-là préservé au froid.

Le segment proximal de l’iliaque primitive est anastomosé en terminoterminal au tronc coeliaque ou à son patch aortique.

La bifurcation iliaque externe hypogastrique permet d’appliquer idéalement ce greffon à la face antérieure de l’aorte.

Deux voies de passage sont possibles pour amener le greffon iliaque sur le site d’anastomose aortique.

La voie rétropéritonéale (qui passe successivement en avant de la veine rénale gauche, à droite de l’origine de l’artère mésentérique supérieure, en arrière du corps du pancréas et débouche finalement dans le hile du foie, au bord gauche de la veine cave inférieure sous-hépatique) est exceptionnellement utilisée car aucun contrôle du greffon artériel n’est possible dans son trajet rétropancréatique.

La seconde voie est moins directe mais intrapéritonéale et aisément contrôlable sur toute sa longueur.

Cette voie passe successivement au travers de la racine du mésocôlon transverse, puis dans l’arrière-cavité des épiploons en avant du corps du pancréas, enfin en arrière de l’antre prépylorique avant de déboucher à la partie gauche du hile du foie.

L’anastomose sur l’aorte est réalisée à l’aide d’un surjet de fils monobrin non résorbable 4 X 0.

Lorsque la vascularisation du greffon est achevée, l’hémostase est une nouvelle fois vérifiée avant d’aborder le temps de reconstruction de la voie biliaire.

Le foie est délogé par la droite, puis par la gauche à la recherche du moindre saignement sur les anastomoses caves ou sur le lit d’hépatectomie.

À ce stade, on se concentre tout particulièrement sur l’hémostase du surtout conjonctif péricholédocien, riche en artérioles qui se mettent à saigner dès que l’artère est reconstruite, témoin d’une bonne vascularisation.

* Reconstruction biliaire :

Après avoir fait l’objet de techniques ésotériques (anastomose cholécystojéjunale sur anse en « Y », double conduit de Calne...), le principe de base guidant ce temps opératoire est de faire simple et physiologique en respectant les principes de la chirurgie biliaire conventionnelle.

Le choix de la technique de reconstruction biliaire dépend des conditions anatomiques.

Lorsque les extrémités cholédociennes sont saines, larges, bien vascularisées et suffisamment longues pour permettre une anastomose sans tension, tout se prête à la réalisation d’une anastomose cholédococholédocienne terminoterminale.

Dans le cas contraire, on aura recours à une anastomose biliodigestive.

Quelle que soit la technique choisie, le premier temps est l’ablation de la vésicule du greffon.

L’hémostase du lit vésiculaire doit être parfaite et les ligatures de l’artère et du moignon cystiques bien assurées.

+ Anastomose cholédococholédocienne terminoterminale :

Elle porte sur des conduits fins et est confectionnée à l’aide de points séparés de fil résorbable 5 ou 6 X 0, si possible monobrin (PDS).

Il est de règle de la protéger par un drain en « T » (Kehr n° 9 ou 10), bien qu’une étude randomisée ait montré l’intérêt à court terme de ne pas drainer.

La présence d’un drain dans la voie biliaire permet cependant de contrôler l’existence d’un flux biliaire dans les premiers jours postopératoires et offre la possibilité d’opacifier la voie biliaire intrahépatique en cas de complication ou de doute sur l’état de l’anastomose.

Après avoir rapproché les deux extrémités cholédociennes à l’aide de deux points d’angle droit et gauche, le plan postérieur est construit le premier.

Trois points régulièrement répartis, mordant largement les berges cholédociennes, suffisent. Les fils sont noués à l’extérieur de la lumière biliaire.

Le drain de Kehr est alors mis en place.

La branche verticale du « T » est extériorisée au travers de la paroi du cholédoque côté receveur, à distance (0,5 à 1 cm) de la ligne de suture.

Pour ce faire, un dissecteur fin est passé de dehors en dedans, au travers de la paroi cholédocienne, et va « chercher » l’extrémité distale de la branche verticale du drain.

Avant d’être positionnées dans la lumière cholédocienne, les branches horizontales du « T » sont retaillées pour éviter qu’elles ne franchissent le sphincter d’Oddi en bas ou qu’elles ne cathétérisent sélectivement l’un des deux canaux hépatiques en haut.

Le plan antérieur est finalement fermé, à l’aide de trois points larges.

L’étanchéité de l’anastomose est vérifiée en injectant du sérum ou de l’air par le drain.

Un point supplémentaire est souvent nécessaire pour rendre étanche l’orifice de sortie de la branche verticale du drain.

+ Anastomose cholédococholédocienne latérolatérale :

Elle mettrait à l’abri des sténoses anastomotiques.

On lui reproche de devoir disposer d’un cholédoque long côté greffon, et de ce fait, faire porter l’anastomose sur une zone mal vascularisée.

+ Anastomose biliodigestive :

Elle est réalisée sur une anse jéjunale montée en « Y » selon la technique de Roux.

La longueur de l’anse exclue est de 50 à 60 cm.

L’anastomose au pied de l’anse, terminolatérale, est réalisée à la main plutôt qu’à la pince automatique (GIA) pour être sûr de l’hémostase des tranches de section digestive.

Le cholédoque est implanté en terminolatéral, à l’aide de points séparés de fils résorbables fins, sur le bord antimésentérique de l’anse, à 1 cm de son extrémité proximale.

Nous préférons drainer la voie biliaire selon la technique de Voelcker, à l’aide d’un drain (type transcystique n° 5) extériorisé au pied de l’anse où il est tunnellisé sur 2 à 3 cm.

Après avoir effectué un dernier « tour d’hémostase » et lavé le champ opératoire au sérum chaud mélangé à des antiseptiques de contact (Bétadine), nous drainons la loge hépatique à l’aide de deux drains positionnés derrière le foie et mis en aspiration.

La branche verticale du drain de Kehr est extériorisée à la peau, sous l’auvent costal droit, au-dessus de la ligne d’incision.

Son trajet intrapéritonéal est ainsi le plus court possible et passe dans le lit vésiculaire, zone propice à la création d’adhérences.

La paroi est refermée plan par plan à l’aide de surjets de fil fort résorbable.

C - TRANSPLANTATION SANS CONSERVATION DE LA VEINE CAVE :

C’est la technique princeps décrite par Starzl.

Son application est devenue exceptionnelle, réservée aux situations où la veine cave inférieure rétrohépatique mérite d’être réséquée (tumeur au contact, diaphragme cave inférieur).

Elle diffère de la technique standard par la nécessité de contrôler la veine cave rétrohépatique avant de l’emporter avec le foie natif, de mettre en place un shunt veinoveineux extracorporel pendant la phase anhépatique si l’on veut dériver les territoires cave inférieur et splanchnique, de comporter deux anastomoses caves au temps de la réimplantation.

1- Installation du « shunt » veinoveineux :

Elle suppose d’avoir laissé les sites de canulation accessibles lors de l’installation des champs.

La crosse de la veine saphène interne droite est abordée dans le creux inguinal droit, par une incision verticale de 5 cm, tracée à un travers de doigt en dedans de l’artère fémorale.

Elle est mise en attente sur deux fils de Nylont fort qui permettront de fixer la canule du shunt.

Le choix du côté droit est dicté par le caractère plus superficiel et l’angulation moindre de la veine iliaque de ce côté.

Les derniers centimètres de la veine basilique et l’origine de la veine axillaire sont exposés au travers d’une incision horizontale réalisée à la face interne de la racine du bras gauche.

La veine est sousaponévrotique.

Elle est prudemment libérée des éléments du plexus brachial qui l’entourent toujours à ce niveau.

Elle est débarrassée de ses affluents sur 3 à 4 cm puis mise en attente sur deux lacs fins, montés sur tourniquets.

Deux canules sont introduites respectivement dans la veine saphène droite et dans la veine axillaire gauche.

Poussées sur 10 cm environ, leur bonne position est confirmée par l’existence d’un reflux.

Toutes les deux sont soigneusement fixées, purgées à l’aide de sérum physiologique tiède puis clampées en attendant d’être reliées au circuit extracorporel.

La manoeuvre d’introduction de la canule portale est marquée par le risque de laisser échapper la veine.

Pour éviter cet accident, nous procédons en trois temps :

– le tronc porte est clampé à son origine puis sectionné au ras de sa bifurcation, les branches droite et gauche ayant été liées à l’aide du fil de Nylon laissé en attente ;

– une canule clampée à son extrémité distale y est introduite jusqu’à buter contre le clamp ; un tourniquet sécurise la canule ;

– le clamp porte est ouvert, le tourniquet, maintenu serré, n’empêche pas de pousser la canule de 5 cm seulement, de sorte que son extrémité arrive au niveau du confluent splénomésaraïque.

La veine est alors solidement fixée à la canule à l’aide d’un fil de Nylon fort.

Cette dernière est purgée de son air. Les extrémités distales des canules saphène et porte sont unifiées à l’aide d’un raccord en « Y ».

Ce raccord et la canule axillaire sont branchés aux deux extrémités du circuit extracorporel qui passe derrière le second assistant, où la tête de pompe est branchée sur son moteur.

Tous les clamps sont ouverts et la pompe mise en route. Son débit peut être soumis à des variations considérables, sans conséquence hémodynamique, tant que la veine cave inférieure n’est pas clampée.

Les tubulures sont positionnées de sorte qu’elles n’encombrent pas le champ opératoire et qu’elles ne présentent pas d’angulation préjudiciable au bon fonctionnement de l’ensemble.

2- Contrôle de la veine cave au-dessus et au-dessous du foie :

Le ligament falciforme est sectionné jusqu’à l’origine des feuillets antérieurs des ligaments triangulaires droit et gauche.

La traction exercée sur le foie tend la veine cave sus-hépatique.

On aperçoit alors le bord externe de la veine hépatique droite.

C’est en restant à son contact que l’on trouve le plan de dissection de la face postérieure de la veine cave inférieure, décollé aux trois quarts de ce côté, à l’aide d’un dissecteur à extrémité mousse.

Le contournement de la veine cave sus-hépatique est achevé en passant par son côté gauche.

La section du petit épiploon permet d’accéder à la face postérieure de la veine cave inférieure et de rejoindre le plan de la dissection débuté à droite.

La veine cave inférieure suprahépatique est mise en attente sur un lacs.

La veine cave inférieure sous-hépatique, exposée en réclinant la canule porte à gauche, se présente par sa face antérieure.

Débarrassée du péritoine qui la recouvre, elle est contournée à ce niveau, à l’aide du dissecteur à pointe mousse, en restant bien au contact de sa paroi pour ne pas perdre le plan de dissection.

À son bord gauche, on passe au-dessus de l’implantation de la veine rénale gauche.

Elle est mise sur lacs.

3- Exérèse du foie natif :

Il convient d’abord de libérer le foie de ses attaches postérieures droites.

Ce temps est facile lorsque le parenchyme hépatique est dévascularisé.

Les feuillets antérieur et postérieur du ligament triangulaire droit sont sectionnés au bistouri électrique, en restant au ras de la capsule du foie.

Le lobe droit, progressivement libéré, est récliné vers la gauche.

Cette manoeuvre donne accès à la veine cave inférieure rétrohépatique dont on libère le flanc droit puis la face postérieure.

En bas, cette manoeuvre n’est possible qu’après avoir sectionné la veine surrénale droite entre deux ligatures.

La veine cave sus-hépatique est clampée à l’aide d’un clamp vasculaire long et solide (type De Bakey, Codman 1 référence 37 1143) en mordant sur le diaphragme.

La présence du pilier droit du diaphragme donne à l’axe de clampage une direction oblique.

La veine cave sous-hépatique est clampée perpendiculairement à son axe, et dans un plan frontal à l’aide d’un clamp plus fin, suffisamment court pour tenir dans la cavité abdominale (type De Bakey, Codmant référence 37 1072).

Les deux anneaux de chaque clamp sont solidarisés par un fil fort, afin de prévenir leur ouverture accidentelle lors de l’implantation du greffon.

La veine cave sus-hépatique est sectionnée 1 cm en amont de l’implantation des veines hépatiques pour conserver un moignon suffisant, facile à anastomoser.

Il ne faut pas hésiter à tailler dans le parenchyme hépatique pour satisfaire à cet impératif.

En introduisant le médius de sa main gauche dans la veine cave rétrohépatique, l’opérateur soulève le foie et le bascule vers la droite.

La veine cave rétrohépatique est séparée du lobe de Spieghel sur 2 cm avant d’être sectionnée.

L’hémostase du lit de décollement de la veine cave inférieure rétrohépatique est assurée à l’aide d’un surjet ou de trois ou quatre points en cadre.

L’hémostase de la surface d’insertion du ligament triangulaire droit est assurée à l’aide de surjets ou de points séparés.

4- Implantation cave du greffon :

Le moignon cave sous-diaphragmatique est débarrassé du tissu hépatique qui l’entoure.

À son flanc droit et à sa face antérieure vient s’aboucher le dernier centimètre des veines hépatiques droite, médiane et gauche. Le pont de tissu vasculaire qui les sépare de la lumière cave est chargé sur un dissecteur puis sectionné en son milieu.

Cette plastie d’élargissement facilite la réalisation de l’anastomose cave sus-hépatique.

Le moignon cave soushépatique est préparé en oblitérant les orifices d’implantation des veines du secteur dorsal du foie sectionnées lors de l’exérèse du foie natif.

La réalisation de l’anastomose cave sus-hépatique exige une exposition parfaite.

Après avoir passé les points d’angle droit et gauche de la ligne de suture, le greffon est introduit dans l’hypocondre droit.

De sa main gauche, le premier assistant le plaque au fond de sa loge tout en l’abaissant pour exposer la zone d’anastomose.

De sa main droite, il tient le surjet.

Nous utilisons pour cette anastomose du fil monobrin non résorbable 3/0.

Le plan postérieur est confectionné le premier par voie antérieure, en commençant par l’angle gauche.

Les points chargent une large épaisseur de veine et sont éversants, appliquant l’intima de chaque berge l’une contre l’autre.

Lorsque le milieu de la face antérieure est atteint, on utilise l’autre chef pour finir l’anastomose.

L’anastomose cave sous-hépatique est réalisée au fil 4/0 selon la même technique que la précédente : la veine cave côté receveur est parfois trop longue et doit dans ce cas être recoupée.

Les points d’angles sont mis en place après s’être assuré de l’absence de twist côté greffon.

Pendant la confection du surjet, le foie est lavé par voie portale, à l’aide de 1 L d’une solution d’albumine humaine diluée à 4 %, froide ou non.

La purge est arrêtée en même temps que l’anastomose est fermée.

D - TRANSPLANTATION COMBINÉE, SIMULTANÉE DU FOIE ET D’UN AUTRE VISCÈRE :

C’est une situation de plus en plus fréquente depuis l’observation spectaculaire d’une greffe coeur-foie, réalisée en février 1984 par l’équipe de Starzl sur la personne de Stormy Jones.

Depuis, les exemples de greffe hépatique associée à celle d’autres viscères se sont multipliés, qu’il s’agisse de transplantations doubles (foierein) , triples (foie-coeur-poumons) ou de transplantations en un bloc, du foie et d’un segment plus ou moins important du tube digestif.

Ces dernières, dites « en grappe » (cluster operation) parce que tous les organes qui constituent le greffon sont attenants à la même tige vasculaire, ont des indications limitées.

1- Transplantations doubles ou triples :

La transplantation hépatique est réalisée selon la technique décrite plus haut, immédiatement avant ou après la greffe qui lui est associée.

Le choix de l’ordre d’implantation des greffons est déterminé par leur résistance à l’ischémie froide et leur tolérance aux perturbations hémodynamiques de la phase anhépatique.

Ainsi :

– lors de la double greffe foie-rein, mieux vaut commencer par greffer le foie, dont la tolérance à l’ischémie froide est plus courte que celle du rein.

D’autre part, l’interruption du flux cave pendant la phase anhépatique pourrait être à l’origine d’une altération de la fonction du greffon rénal s’il était implanté avant le foie.

Le rein est implanté par une voie d’abord conventionnelle, iliaque rétropéritonéale, après avoir refermé l’incision hépatique ;

– lors de la greffe foie-coeur ou foie-coeur-poumons, force est de commencer par implanter les organes thoraciques dont la tolérance à l’ischémie froide est bien plus courte que celle du foie (4 à 6 heures versus 12 heures).

2- Transplantations « en grappe » ou « cluster operation » :

Deux situations radicalement différentes sont à considérer.

* Transplantation du foie et du bloc duodénopancréatique :

L’indication est portée face à une tumeur maligne hépatique ou pancréatique à développement régional, dont l’exérèse radicale passe par l’évidement de l’étage sus-mésocolique emportant le foie, le pancréas, l’estomac, la rate et parfois le côlon transverse.

Le greffon comporte le foie et le bloc duodénopancréatique prolongé d’un court segment jéjunal, prélevés en continuité.

Son pédicule afférent est double, constitué de la tige artérielle coeliomésentérique prélevée sur un large patch d’aorte et de la veine mésentérique supérieure, sectionnée au bord inférieur de l’isthme pancréatique.

Le retour veineux se fait dans la veine cave attenante au foie, via les veines hépatiques.

Compte tenu de l’encombrement qu’il amène, l’implantation du greffon débute par celle du patch d’aorte portant la tige coeliomésentérique, à la face antérieure de l’aorte coeliaque du receveur, immédiatement au-dessus du départ de son artère mésentérique supérieure qui a été respectée lors de l’exérèse.

Ce n’est que lorsque l’anastomose artérielle est achevée que sont implantées les veines caves sus-et sous-hépatiques, puis la veine mésentérique supérieure.

La veine cave rétrohépatique est en règle enlevée avec le foie natif pour satisfaire à l’impératif d’une exérèse « carcinologique ».

Le rétablissement de la continuité digestive est réalisé à l’aide d’une anse montée en « Y » qui draine successivement l’oesophage puis le segment de grêle attenant au greffon.

* Transplantation du foie, du pancréas et de la totalité du tube digestif :

C’est Starzl qui, le premier, a rapporté ce type de greffe.

Le greffon comporte les deux tiers de l’estomac, le foie, le bloc duodénopancréatique, la totalité du grêle et parfois le côlon.

Ce greffon « multiviscéral » est uniquement perfusé par la tige artérielle coeliomésentérique prélevée sur un large patch d’aorte et se draine dans le segment de veine cave prélevé avec le foie.

Le pédicule hépatique est intact.

Le premier temps de l’opération consiste en une éviscération intrapéritonéale en essayant de conserver la continuité de la veine cave.

Les limites supérieure et inférieure de l’exérèse digestive sont déterminées par les possibilités de drainage veineux des segments restants.

En bas, la section colique passe au ras de la réflexion et en haut, la section gastrique porte sur le cardia, laissant autour de l’oesophage une collerette gastrique.

L’implantation du greffon comporte successivement :

– l’implantation de la tige coeliomésentérique sur la face antérieure de l’aorte, puis celle de la veine cave sus-hépatique à la face antérieure de la veine cave inférieure selon la technique du piggyback ;

– le rétablissement de la continuité digestive, en implantant l’oesophage du receveur à la face antérieure de l’antre gastrique du greffon.

La continence gastro-oesophagienne est restaurée par une plastie antérieure selon Nissen.

Une pyloroplastie assure la bonne vidange du greffon dénervé ;

– l’abouchement de l’extrémité inférieure du segment digestif à la peau pour donner un accès facile aux biopsies itératives, indispensables au suivi du greffon.

Transplantation orthotopique d’un hémifoie :

La transplantation d’un hémifoie d’adulte généré par la bipartition d’un foie entier ou le prélèvement sur donneur vivant, initialement conçu pour trouver une solution au manque dramatique de greffons hépatiques pédiatriques, est aujourd’hui un moyen de gérer le manque de greffons dans la population adulte.

La règle d’or est de respecter la condition poids du greffon/poids du receveur >= 0,8 %.

A - BIPARTITION DU FOIE DE CADAVRE RÉALISÉE IN SITU OU EX SITU : TROIS TYPES DE GREFFONS

Il s’agit, par ordre de poids décroissant, du foie droit, du foie gauche ou du lobe gauche.

Leur mode d’implantation dépend de la longueur des pédicules afférents et efférents attribués à chaque greffon et des anomalies de distribution vasculaires rencontrées ; elles ont pour la plupart été démembrées par Couinaud et Houssin.

1- Bipartition foie droit-lobe gauche :

La ligne de section parenchymateuse passe à droite de la scissure ombilicale.

– Le greffon droit est amputé du segment IV pour être constitué des segments V, VI, VII et VIII.

Il est épais et réduit peu le volume et la masse fonctionnelle du parenchyme hépatique.

Ce greffon est destiné à un adulte.

Son drainage veineux est assuré par la (les) veine(s) hépatique(s) droite(s) (pour le secteur latéral) et moyenne (pour le secteur paramédian) s’abouchant au segment de veine cave inférieure attribué à ce greffon.

L’ostium de la veine sus-hépatique gauche sectionnée au ras de la veine cave inférieure est refermé dans un axe perpendiculaire à la veine cave inférieure.

Le pédicule vasculaire afférent est en règle sectionné en laissant l’essentiel de la longueur au greffon gauche.

Idéalement, il comporte la branche porte droite et la branche droite de l’artère hépatique.

Le canal hépatique droit est volontiers laissé en continuité avec la voie biliaire principale dont la vascularisation dépend pour l’essentiel de la branche droite de l’artère hépatique.

L’implantation de ce greffon ne comporte pas de difficulté majeure. Les veines caves sont idéalement adossées en piggyback ou celles du receveur réséquées.

La veine porte et l’artère hépatique doivent être gardées le plus long possible côté receveur ; les anastomoses portant sur les branches droites de la veine et de l’artère.

Le rétablissement de la continuité biliodigestive se fait sur la voie biliaire principale du receveur ou par l’intermédiaire d’une anse montée en « Y ».

Les anomalies de distribution artérielle et portale droite peuvent considérablement gêner cette réimplantation.

En effet :

– au niveau de la veine, seule une très exceptionnelle absence de duplication porte rend impossible la bipartition.

La duplication de la veine porte droite conduirait à conserver le tronc porte du côté du greffon droit ;

– au niveau de l’artère, la présence d’une artère droite exclusive issue de l’artère mésentérique supérieure (AMS) simplifie la procédure puisque alors, l’artère est longue et le tronc de l’AMS peut servir de patch à la confection d’une anastomose de bon calibre.

Une duplication artérielle (pour chaque secteur) complique la réimplantation en cela qu’elle réduit le calibre des vaisseaux et multiplie potentiellement le nombre des réimplantations. Dans cette situation, lorsque l’artère destinée au greffon gauche est unique, la continuité artérielle est conservée du côté de la branche sectorielle droite.

– Le greffon gauche est un lobe gauche (segments II et III), drainé par la veine sus-hépatique gauche sectionnée en amont du tronc commun qu’elle partage avec la veine sus-hépatique moyenne.

Lorsque le segment IV est épais, il est réséqué secondairement ex situ.

Ce lobe gauche est en rège destiné à un petit enfant.

Il est « accroché » à la face antérieure de la veine cave du receveur par une anastomose hépaticocave terminolatérale.

L’ostium du tronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche côté receveur est un site parfait pour la réimplantation. Son clampage sélectif permet de réaliser l’anastomose à flux cave conservé.

L’implantation des artère et veine portes ne pose pas de problème particulier en dehors de leur petit calibre lorsque la distribution vasculaire est modale.

De plus en plus d’équipes font appel aux microchirurgiens pour implanter l’artère.

L’anastomose biliaire est de petit calibre et réalisée en règle sur une anse en « Y ».

2- Bipartition foie droit-foie gauche :

Qui conservera la veine hépatique médiane ?

Telle est la principale question que pose ce partage.

La laisser à droite, c’est faciliter le drainage des segments VIII et V.

La laisser à gauche, c’est favoriser le drainage du IV mais c’est se mettre dans une situation de congestion du secteur paramédian droit et d’hémorragie grave sur la tranche de section lors de la remise en charge de ce greffon.

La bipartition du foie in situ (à coeur battant) chez le donneur cadavérique offrirait aux collatérales internes le temps de se développer et rendrait cette question moins essentielle.

Il est cependant des anomalies anatomiques providentielles comme l’existence à droite d’une grosse veine hépatique inférieure (et parfois aussi moyenne) drainant le secteur paramédian ; la présence à gauche d’une exceptionnelle veine du IV et/ou d’une veine ombilicale ; encore faut-il qu’elles ne s’abouchent pas dans la veine hépatique moyenne mais plus en aval dans la convergence des veines hépatiques moyenne et gauche.

Ainsi, des difficultés importantes peuvent naître des anomalies de distribution vasculaires, sus-hépatiques et plus encore artérielles et biliaires, surtout lorsqu’il en existe en même temps à droite et à gauche.

Les situations les plus complexes sont représentées par l’existence de deux canaux gauches - deux canaux droits - deux artères gauches ou deux canaux droits - deux artères gauches - deux artères droites ou deux artères droites - deux artères gauches - deux canaux droits - deux canaux gauches.

On conçoit donc l’intérêt qu’il y a de réaliser une artériographie et une cholangiographie ex situ avant de se lancer dans le partage d’un foie.

B - GREFFON PRÉLEVÉ CHEZ UN DONNEUR VIVANT :

Ce peut être un greffon droit ou gauche.

La veine cave est évidemment laissée au donneur.

Et rien ne saurait compromettre la vascularisation du foie restant en cas d’anomalies de distribution artérielles ou biliaires.

Les pédicules sont courts.

La veine hépatique moyenne est souvent emportée avec le greffon.

Il faut conserver les volumineuses veines hépatiques accessoires lorsqu’elles existent.

Seule une réimplantation en piggyback est possible.

Les ostia des veines hépatiques droites sont implantés séparément ou après adossement en « canon de fusil » lorsque l’anatomie s’y prête.

Quand la veine hépatique moyenne n’a pas été emportée avec le greffon, les veines des segments V et VIII peuvent être implantées séparément dans la veine cave inférieure du receveur ou par l’intermédiaire d’un allogreffon jugulaire ou iliaque prélevé chez le receveur.

Les vaisseaux pédiculaires (branche portale droite et branche droite de l’artère hépatique) sont implantés en terminoterminal sur leurs homologues côté receveur.

Le microscope opératoire est devenu un appoint indispensable à la pratique de cette chirurgie.

Le canal hépatique droit est implanté dans une anse montée ou directement sur le canal hépatique droit côté receveur.

La transplantation hépatique de l’adulte à partir d’un greffon droit prélevé chez le vivant apparenté est en plein essor.

Reservée à quelques centres très spécialisés, elle reste grevée d’une lourde morbidité, moins liée au volume réduit du parenchyme implanté qu’aux anastomoses soumises à un risque élevé de thrombose ou de fuite.

Conclusion :

La transplantation hépatique constitue une agression chirurgicale importante que l’on fait subir à un individu affaibli par la longue évolution d’une maladie chronique du foie.

Pour cette raison, outre la sophistication des technologies chirurgicales, la maîtrise de l’anesthésie et celle de la réanimation peropératoire restent les appoints indispensables au succès d’une opération qui, bien que devant conserver un rythme soutenu, a perdu son caractère précipité.

Dans ces conditions, la qualité de l’hémostase et des anastomoses peut être garantie, ce qui constitue la meilleure prévention des complications postopératoires chirurgicales.

Sous la pression qu’a créée la pénurie en greffon, la transplantation hépatique devrait à l’avenir s’engager plus loin encore sur la voie des transplantations à partir de greffons partagés ou prélevés sur le donneur vivant.

Chez ce dernier, le prélèvement du foie droit, seul capable de satisfaire par son volume à la fonction hépatique d’un receveur adulte, est une option en plein développement.

Elle pourrait même devenir une spécialité de la transplantation hépatique, apanage de quelques centres capables d’en appréhender en même temps les aspects éthiques, psychologiques et bien sûr techniques, qui concernent autant le donneur que le receveur.

Nul doute qu’un chapitre entier de cette encyclopédie lui sera consacré.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 2874







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix