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Chirurgie
Techniques des hépatectomies
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La première exérèse hépatique élective a été réalisée en 1888 par C Langenbuch qui a enlevé une partie du lobe gauche.

La première exérèse du lobe gauche (non anatomique) a été réalisée en 1899 par WW Keen.

La première hépatectomie anatomique (lobectomie gauche) fut faite en 1931 par G Caprio.

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J Mayer-May et Ton That Tung, en 1939, en firent la première étude anatomique et l’appliquèrent à la clinique, suivi parVPettinari en 1940 et, en 1948, par RWRaven.

La première hépatectomie droite anatomique, réglée, a été réalisée par JLLortat-Jacob et al.

Il s’agissait d’une hépatectomie droite élargie au lobe carré.

En 1953, JK Quattelbaum et WL Mersheimer ont publié une expérience similaire.

La première hépatectomie gauche a été publiée par J Sénèque et al en 1952.

Technique de la lobectomie gauche :

La lobectomie gauche (sectoriectomie latérale gauche de Couinaud ou segmentectomie latérale gauche des auteurs anglo-saxons) est la plus facile des exérèses hépatiques typiques.

En effet, cette partie du foie est morphologiquement distincte du reste du parenchyme à sa face supérieure par le ligament suspenseur, à sa face inférieure par le ligament rond qui se poursuit par une fissure où se trouve le pédicule gauche, et en arrière du coude de celui-ci par l’insertion de la pars condensa du petit épiploon.

L’épaisseur du parenchyme au niveau de la fissure qui le sépare du reste du foie est peu importante et il n’y a pas de veine sus-hépatique dans cette fissure (qui est, en fait, une scissure sus-hépatique).

A - Installation du malade :

Le patient est installé en décubitus dorsal, sans billot, le bras droit le long du corps et le bras gauche à 90°.

B - Incision :

Il s’agit habituellement d’une incision sous-costale droite que l’on étend peu latéralement vers la gauche.

Le trait de refend médian n’est généralement pas nécessaire.

Cette voie d’abord donne un jour excellent et, de plus, permet une exploration et une éventuelle mobilisation du lobe droit si nécessaire.

On met en place deux valves sous-costales tirant vers la droite et vers la gauche par l’intermédiaire d’un piquet deToupet.

Plus rarement, essentiellement pour des pathologies bénignes chez des sujets maigres et longilignes, l’incision sera une coeliotomie verticale médiane épigastrique passant à droite de l’ombilic.

Elle remonte alors sur le bord de l’appendice xiphoïde qui, s’il est long, est réséqué.

On place également deux valves sous-costales, à droite et à gauche, à la partie haute de l’incision et un écarteur de Gosset à la partie inférieure de l’incision.

Après l’exploration habituelle de la lésion, du reste du foie (en particulier en réalisant une échographie peropératoire), de l’étage susmésocolique, de la région coeliaque et de l’étage sous-mésocolique permettant de décider de l’exérèse.

C - Libération du lobe gauche :

1- Section du ligament rond :

Elle est effectuée au cours de l’incision, avant de mettre en place les valves, de même que la section de la partie antérieure du ligament suspenseur.

En cas de tumeur maligne, nous effectuons un examen histologique extemporané du ligament rond, surtout de son attache ombilicale, à la recherche d’embolies néoplasiques.

2- Section du ligament suspenseur :

Elle est poursuivie jusqu’à la face antérieure de la veine cave inférieure en ouvrant l’espace celluleux bordé par l’écartement des deux feuillets du ligament suspenseur.

Les feuillets ligamentaires sont coagulés car il existe des petites artérioles à ce niveau.

Cette section ligamentaire permet une bonne exposition du lobe gauche.

3- Section du ligament triangulaire gauche :

Contrairement au ligament triangulaire droit, en raison de la minceur du bord postérieur du lobe gauche, les deux feuillets du ligament triangulaire gauche sont accolés, sauf à la partie toute interne droite où ils sont séparés par, au maximum, 1 cm.

Un champ humide est placé sous le lobe gauche de manière à protéger les éléments placés en arrière (oesophage, estomac, rate).

Il doit être remonté vers le haut afin d’arriver au contact du ligament triangulaire.

Le lobe gauche est abaissé doucement et les feuillets péritonéaux sont coagulés et sectionnés directement, de gauche à droite jusqu’au bord gauche de la veine cave.

Lorsque le lobe gauche est très long, on peut, en incisant le ligament à sa partie moyenne, plus facilement exposée, passer un dissecteur et un lacs qui encercle l’épaisseur du lobe gauche.

La traction sur ce lacs expose la partie gauche du ligament triangulaire.

On le sectionne en le coagulant, en allant de la droite vers la gauche.

Éventuellement, une longue pince est placée sur l’extrémité du ligament dont l’insertion peut être située, à distance, dans l’hypocondre gauche.

Au niveau du bord gauche de la veine cave inférieure, la veine cave inférieure reçoit la veine diaphragmatique gauche qu’il ne faut pas léser.

4- Échographie de repérage :

On réalise alors une échographie qui permet de bien préciser la position de la lésion par rapport aux axes vasculaires.

On repère l’abouchement de la veine sus-hépatique gauche dans la veine cave et l’existence d'un tronc commun avec la veine sus-hépatique médiane qu’il faut veiller à ne pas léser.

On marque à la surface du foie (au bistouri électrique) la position exacte de ce tronc commun.

D - Temps pédiculaire :

Ce temps consiste en la ligature des pédicules vasculaires des segments 3 et 2.

Ces pédicules sont liés au bord gauche de la partie intrahépatique du pédicule glissonien gauche.

La face inférieure du foie est exposée par traction vers le haut du moignon du ligament rond sectionné. Une valve, ou la main de l’aide, maintient soulevé le lobe gauche.

1- Libération de la face inférieure du ligament rond :

Parfois, le pédicule gauche dans sa partie antérieure est entièrement libre sur sa face inférieure jusqu’à la partie gauche du hile avec laquelle il se continue sans interruption, mais souvent il est recouvert par un pont de parenchyme hépatique, entre le lobe gauche et le lobe carré, qu’il faut sectionner.

On peut être amené à le sectionner en passant d’abord une pince à partir de l’origine du ligament rond, au-dessus de ce pont parenchymateux, le long du pédicule glissonien.

Il est sectionné, comme pour toute section parenchymateuse, soit au dissecteur ultrasonique, soit par écrasement progressif du parenchyme.

L’hémostase est faite par des points de soie appuyés.

Il ne contient pas de gros pédicules vasculaires.

2- Section des pédicules glissoniens :

La face inférieure du pédicule glissonien gauche étant exposée, on incise le feuillet péritonéal, qui le recouvre, le long de son bord gauche. Une fois la gaine ouverte, on découvre les pédicules portaux et les branches artérielles correspondantes.

Ces vaisseaux sont prudemment disséqués au contact de la branche portale.

Il faut veiller à ne pas engager la dissection dans le parenchyme mais, au contraire, à disséquer ces éléments directement au contact de la branche portale gauche.

La dissection doit être extrêmement douce car l’arrachement d’une de ces branches correspond à une plaie latérale de la branche porte gauche.

Tous ces pédicules, aussi minimes soient-ils, sont liés puis sectionnés. Ils ne sont jamais coagulés.

On commence par la partie antérieure, qui correspond aux éléments du pédicule du segment 3 qui sont situés au niveau de l’élargissement du ligament rond (récessus de Rex).

L’artère est l’élément que l’on trouve en premier.

Elle est sectionnée entre deux ligatures.

L’élément qui apparaît alors, plus large, est la branche porte ; après libération de ses deux bords, elle est sectionnée entre deux pinces : si elle est très large, elle est suturée par un surjet vasculaire.

On ne recherche pas l’élément biliaire, qui est plus profond et surtout inclus dans le tissu celluleux de la plaque glissonienne.

En fait, il existe souvent plusieurs branches qui seront liées progressivement.

Le pédicule du segment 2 est plus postérieur et se trouve à la jonction de la partie verticale, tiré vers le haut, et le segment horizontal (devenu oblique par la traction) de la partie gauche du hile.

À ce niveau, le hile se poursuit en dedans, par la pars condensa du petit épiploon.

On prolonge un peu l’incision du feuillet péritonéal sur la partie gauche du hile : l’artère du segment 2 est facile à repérer.

Après sa ligature, on peut rechercher l’élément portal du segment 2 qui est plus profond : il est lié comme l’élément portal précédent.

Point important, on ne lie que les éléments situés à gauche de l’axe glissonien gauche.

L’existence d’une artère hépatique gauche naissant de la coronaire stomachique, et facilement perceptible au bord inférieur de la pars condensa du petit épiploon, ne modifie pas le déroulement de ce temps portal.

Cette artère rejoint la partie gauche du hile.

Il ne nous paraît pas nécessaire de la disséquer, encore moins de la lier dans sa partie libre car elle peut vasculariser plus que le seul lobe gauche.

Si elle donne une ou des branches distinctes au lobe gauche, celles-ci seront liées, comme pour tous les éléments portaux, au bord gauche du ligament rond.

Après la ligature de ses pédicules artériels et portaux, le lobe gauche prend une teinte violacée, une consistance molle qui facilite sa mobilisation.

Généralement, la partie toute postérieure, sur une petite zone triangulaire, reste normalement vascularisée par des artérioles venant de la pars condensa du petit épiploon ou du lobe carré.

Il n’est pas nécessaire, en dehors des cas où une adhérence tumorale s’y développe, d’inciser le feuillet péritonéal de l’attache du petit épiploon au lobe gauche (qui correspond exactement au sillon du canal d’Arantius).

E - Section parenchymateuse :

La capsule de Glisson est incisée à la face supérieure du lobe gauche, à 0,5 cm au maximum de l’attache du ligament suspenseur.

En arrière, cette incision se recourbe sur le segment gauche de la bifurcation des feuillets du ligament suspenseur, un peu à distance du bord gauche de la veine cave.

L’incision de la capsule est faite au bistouri électrique.

À la face inférieure, on incise la petite partie de parenchyme qui précède la pénétration dans le foie du ligament rond.

On sectionne progressivement le parenchyme hépatique au dissecteur ultrasonique, ou par écrasement à la pince de Kelly, par petites prises, avec hémostase par coagulation ou à la soie fine.

À la hauteur du récessus de Rex, au bord gauche de l’élargissement parenchymateux du ligament rond, au plancher de la section parenchymateuse, on rencontre la face supérieure de la capsule glissonienne, prolongement gauche de la plaque hilaire : elle contient les éléments biliaires et, éventuellement, des petits vaisseaux.

Tous les éléments sont liés par des ligatures appuyées de fil résorbable monobrin au bord gauche du ligament rond, d’avant en arrière.

Dans l’épaisseur de la tranche de section, on ne trouve que des petites collatérales de la veine sus-hépatique gauche.

F - Ligature de la veine sus-hépatique gauche :

Passé les éléments du pédicule du segment 2, on quitte, en bas, le pédicule gauche pour poursuivre l’incision inférieure au ras de la pars condensa du petit épiploon.

Cet épaississement est dense et contient des petits vaisseaux dont l’hémostase est faite par des points de soie.

En restant en avant de la pars condensa du petit épiploon, il n’y a aucun risque de lésion de la veine cave inférieure qui est en arrière.

En poursuivant la section du parenchyme, on arrive vers la terminaison de la veine sus-hépatique gauche.

La main du premier aide écartant le lobe gauche vers la gauche en l’extériorisant, la main de l’aide en second écartant le foie restant vers la droite en tirant sur le ligament rond pour également l’extérioriser, on dissèque prudemment le pont de parenchyme restant, en restant à 1 ou 2 cm de la veine cave inférieure.

La veine sus-hépatique gauche est généralement postérieure.

Elle est prise dans le parenchyme.

Dès qu’elle est vue, on libère ses deux faces supérieure et inférieure et un clamp de DeBakey la pince.

On achève de sectionner le parenchyme, en se méfiant de l’existence éventuelle d’une deuxième veine sus-hépatique collatérale, plus petite, pratiquement au bord postérieur du lobe gauche, qui sera prise de la même façon.

Le moignon de la veine sus-hépatique est suturé par un surjet de fil monobrin vasculaire (Ethylon 3/0).

L’hémostase de la tranche parenchymateuse est vérifiée en coagulant ou en appliquant des ligatures appuyées sur les points de saignement éventuel afin que le foyer opératoire soit parfaitement sec.

L’étanchéité biliaire est également vérifiée par injection de bleu de méthylène dans la vésicule biliaire (ponctionnée par un petit trocart sur une bourse de Vicryl).

On ne laisse pas de drainage biliaire.

Il ne sert à rien de recouvrir la tranche de section parenchymateuse par le ligament suspenseur, qui peut être abondant, ou par de l’épiploon.

G - Drainage :

Un drainage déclive par un drain multiperforé n° 30, dont l’extrémité est disposée au bord inférieur de la tranche.

Le drain est extériorisé par une contre-incision déclive droite en passant en avant du pédicule hépatique.

Si l’arrière-cavité des épiploons a été ouverte, le drain peut alors être glissé dans l’hiatus de Winslow pour venir au contact de la tranche de section.

Technique de l’hépatectomie droite :

L’hépatectomie droite consiste en l’exérèse du foie droit situé à droite de la scissure principale.

A - Installation du malade et incision :

Le malade est installé en décubitus dorsal strict, le bras droit le long du corps, le bras gauche à 90° hors du champ opératoire.

Lorsque la tumeur est volumineuse, on peut placer une alaise roulée sous le flanc droit afin d’entraîner un léger roulis vers la gauche et dégager un peu plus le flanc droit.

L’incision et ses prolongements potentiels sont tracés au feutre.

Il est tracé une incision bi-sous-costale sur laquelle est raccordé un trait de refend médian remontant jusqu’au milieu du sternum.

Lorsqu’une exclusion vasculaire du foie est envisagée, les sites de canulation pour une éventuelle circulation extracorporelle sont laissés dans le champ.

On commence par une incision sous-costale droite limitée.

Elle sera prolongée assez en arrière sur la droite et vers la gauche, ou au niveau du creux épigastrique en fonction des données de l’exploration.

Le ligament rond est sectionné entre deux ligatures, et la partie antérieure du ligament suspenseur est coupée au bistouri électrique à 1 cm du foie.

B - Temps d’exploration :

Le premier temps est une exploration abdominale complète, abdominale et hépatique à la recherche d’une éventuelle contre-indication à l’exérèse, en fonction de l’indication.

Généralement, cela est possible, même par une voie d’abord limitée à la sous-costale.

On doit explorer manuellement le foie gauche à la recherche d’autres lésions, la région coeliaque et le pédicule hépatique en biopsiant, pour un examen extemporané, les ganglions qui paraissent suspects.

L’exploration doit comprendre également la totalité de l’étage sous-mésocolique en examinant la moindre granulation péritonéale.

Le second temps de l’exploration est la réalisation d’une échographie peropératoire du foie en utilisant toujours la même méthode d’exploration afin d’être sûr que celle-ci soit complète.

En plaçant horizontalement la sonde sur la partie haute du foie, l’exploration débute par la recherche des trois veines sus-hépatiques qui sont suivies dans le parenchyme hépatique, puis se continue, au niveau des pédicules glissoniens, par des coupes horizontales sur la surface antérieure du foie, légèrement plus bas que précédemment, près du bord antérieur.

Elle débute à gauche, au niveau du récessus de Rex qui se repère facilement grâce au ligament rond, et se continue au niveau du hile, puis vers la droite en suivant les deux branches antérieure et postérieure.

Le parenchyme est étudié en totalité, éventuellement à l’aide d’une poche à eau.

On recherche des lésions passées inaperçues, notamment au niveau du foie gauche et du segment 1, ce qui pourrait modifier l’indication opératoire.

La position du pédicule glissonien droit et de ses branches de division et de la veine sus-hépatique médiane, ainsi que leurs rapports avec les lésions, sont bien repérés. Si l’exploration de la tumeur et la négativité des examens histologiques extemporanés des différents prélèvements autorisent l’exérèse, l’incision est agrandie.

Habituellement, l’incision est prolongée sur la totalité de la sous-costale droite, c’est-à-dire jusque dans le flanc droit à droite et à gauche, l’incision est étendue sur la ligne médiane en ouvrant le bord droit de la gaine du grand droit gauche.

La réalisation d’un trait de refend médian branché vers le haut sur la sous-costale donne un jour excellent sur la convexité du foie, et surtout sur la veine cave sushépatique.

Cette incision peut être plus ou moins étendue en réséquant l’appendice xiphoïde ou en réalisant une sternotomie partielle.

En face de l’opérateur se trouve le premier aide, à sa gauche un second, et à sa droite un troisième aide qui aidera à abaisser l’angle colique droit et à refouler la masse mésentérique avec une lame malléable.

C - Temps hilaire :

C’est le temps de découverte et de contrôle des éléments vasculaires du pédicule droit.

1- Cholécystectomie :

On commence par dégager le bord droit du hile par la réalisation d’une cholécystectomie.

Même si elle n’est pas indispensable, il est plus aisé pour l’abord hilaire de la réaliser.

Le premier aide, avec sa main gauche, abaisse le duodénum en verticalisant le pédicule hépatique.

Une pince tirant en dehors le collet, le triangle de Callot est dégagé et disséqué.

On repère le canal cystique et l’artère cystique.

Le canal cystique est sectionné sur ligature de Vicryl.

Le fil est gardé long, de façon à faciliter la canulation pour l’épreuve au bleu de méthylène en fin d’intervention.

Après la ligature de l’artère cystique, le collet vésiculaire est complètement dégagé.

Le péritoine des bords du lit vésiculaire est sectionné et la cholécystectomie est réalisée à partir du fond vésiculaire.

Cette manoeuvre donne un jour suffisant sur la partie droite du hile.

2- Dissection de la branche porte droite :

La branche portale droite est située dans un plan profond au niveau du hile.

Il faut l’aborder par l’arrière et à partir du tronc porte.

L’aide doit prendre le bloc duodénopancréatique dans sa main gauche, de manière à entraîner une rotation du pédicule hépatique et à faire apparaître la face postérieure à droite.

On incise le péritoine pédiculaire sur sa face postérieure, comme pour une anastomose portocave, et on libère les faces antérieure et postérieure du tronc porte dans la partie haute du pédicule hépatique.

En le suivant vers le haut, on arrive sur sa bifurcation hilaire.

Il faut faire attention, à ce niveau, aux branches portes du segment 1 (au nombre de deux, droite et gauche, habituellement) ; il faut sectionner, après ligature, celles se jetant dans la branche droite.

Ensuite, il est assez facile de passer un lacs de Nylon autour de la branche droite immédiatement à son origine.

La traction sur cette branche permet de poursuivre sa libération dans son court trajet, immédiatement avant sa pénétration dans le foie, afin de permettre son clampage.

3- Dissection de la branche droite de l’artère hépatique moyenne :

La branche droite de l’artère hépatique est immédiatement en arrière du canal hépatique.

Sa dissection est généralement aisée.

Quelquefois, elle s’est divisée en ses deux branches sectorielles droites, en arrière de la voie biliaire principale : on peut alors l’identifier et l’isoler plus facilement au bord gauche de la voie biliaire.

Dans ce cas-là, il convient de s’assurer, par un essai de clampage, que la branche gauche bat normalement.

Évidemment, la connaissance de l’artériographie préopératoire est utile à ce temps d’identification artérielle.

S’il existe une artère hépatique droite naissant de l’artère mésentérique supérieure, il est en effet nécessaire de la rechercher à la partie haute du pédicule, au bord droit de la veine porte.

Un lacs est passé autour de l’artère.

4- Reste du pédicule glissonien droit :

Il n’est pas nécessaire de lier le canal biliaire droit.

La convergence est généralement plus haute, incluse dans la plaque hilaire.

Il est préférable de le lier au cours de la section parenchymateuse.

On risque, en effet, de réaliser une lésion de la convergence biliaire qui se trouve, la plupart du temps, en regard de l’origine de la branche porte droite. Ainsi, les deux éléments vasculaires du pédicule portal droit sont contrôlés.

S’il s’agit d’une tumeur vasculaire ou d’une tumeur maligne hypervasculaire, il est préférable de clamper d’emblée artère et veine porte droites, avant d’aborder la libération de la face postérieure du foie.

D - Libération du foie droit :

1- Libération du ligament suspenseur :

Le ligament rond est sectionné lors de l’ouverture sous-costale du péritoine.

Il va servir de tracteur tout au long de l’hépatectomie.

L’opérateur, à l’aide de sa main gauche placée sur le foie droit et aidé par la main gauche de l’aide, abaisse assez fortement et progressivement le foie vers le bas.

Le ligament suspenseur est sectionné au bistouri électrique à environ 1 cm de son insertion hépatique, en se dirigeant en arrière vers la veine cave.

À ce niveau, le ligament suspenseur s’élargit en une zone triangulaire facile à libérer.

Il existe de petites artérioles dont on fera l’hémostase par coagulation.

On arrive ainsi sur la face antérieure de la veine cave que l’on met au jour en sectionnant le tissu celluleux très lâche de la bifurcation ligamentaire.

On reconnaît assez facilement le relief du tronc commun de la veine sus-hépatique médiane et de la veine sus-hépatique gauche à gauche ; à droite, le relief de la veine sus-hépatique droite et, entre les deux, la veine cave sushépatique.

L’incision péritonéale est prolongée en regard de la veine sus-hépatique droite et sur le début de l’insertion du ligament triangulaire droit.

2- Section du ligament triangulaire droit :

Ce ligament constitue l’attache postérieure du foie droit et c’est sa libération qui permettra la mobilisation du foie droit.

On commence par sectionner l’insertion péritonéale latérale qui réalise, à sa partie inférieure, un véritable voile ligamentaire.

Pour ce temps, le premier aide, de sa main gauche ou de ses deux mains, attire fortement le foie droit vers lui en l’extériorisant.

Il peut être nécessaire, lorsque la coupole diaphragmatique est profonde, que l’aide en second écarte en dehors la berge supérieure de l’incision avec un écarteur de Hartmann.

On sectionne, en le coagulant progressivement, le feuillet de réflexion latérale du péritoine, feuillet qui est généralement peu vasculaire mais qu’il est prudent de coaguler pour éviter un suintement hémorragique durant l’intervention.

Le ligament est ainsi coupé sur son bord latéral de bas en haut jusqu’au dôme du foie.

Pour achever sa section à sa partie supérieure et rejoindre le bord droit de la veine cave, c’est-à-dire le long de l’insertion du ligament suspenseur qui a été coupé, il faut abaisser fortement le foie pour aplanir la convexité du foie qui peut être saillante à l’état normal ou, à plus forte raison, lorsqu’il existe à ce niveau une tumeur.

Seul le feuillet péritonéal est sectionné.

Le bord inférieur du ligament triangulaire est ensuite ouvert.

L’assistant attire à ce moment-là le lobe droit vers le haut et vers la gauche à l’aide de ses mains, mettant sous tension le feuillet inférieur de réflexion péritonéale qui va de la face antérieure de la loge rénale au bord postéroinférieur du lobe droit.

Ce feuillet de réflexion est également coupé, en commençant au niveau du bord droit de la veine cave que l’on voit bien.

Les deux lignes de réflexion péritonéale du ligament triangulaire étant sectionnées, on coupe progressivement aux ciseaux le tissu celluleux dense qui en constitue la surface, le foie étant directement, à ce niveau, au contact de la coupole diaphragmatique.

Pour mettre sous tension le diaphragme, le second aide maintient en profondeur, à l’aide d’un tampon ou d’une longue valve, la coupole diaphragmatique qui suit le foie.

Lors de cette manoeuvre progressive de luxation vers la gauche du foie droit, il faut veiller à ne pas extérioriser le foie gauche de l’abdomen et, tout au contraire, à transmettre cette rotation au foie gauche.

Au niveau du ligament triangulaire droit, il n’y a normalement pas ou peu de veinules et d’artérioles qui sont simplement coagulées lors de la section.

Il faut éviter de réaliser un décollement au doigt et sectionner aux ciseaux le feutrage entre les deux feuillets car, surtout si le parenchyme hépatique est anormal (stéatose ou cirrhose), l’insertion sur le péritoine de la capsule est plus forte que sur le parenchyme hépatique, et l’on risque de réaliser un décollement sous-capsulaire souvent hémorragique.

En se rapprochant du bord droit de la veine cave, il faut veiller à passer en avant de la glande surrénale droite. La dissection doit, ici, être prudente du fait du risque d’arrachement de la veine surrénalienne qui réalise une plaie latérale de la veine cave inférieure.

Progressivement, la surrénale est dégagée de son accolement à la face postérieure du lobe caudé.

Dans de rares cas, plus souvent chez le cirrhotique, il est possible de constater une véritable inclusion de la surrénale dans le parenchyme hépatique, ce qui peut rendre ce temps un peu hémorragique.

En allant de bas en haut et de dehors en dedans, on libère toute la face postérieure du foie jusqu’à arriver au contact de la veine cave inférieure que l’on voit fort bien, surtout dans sa partie basse.

Il n’est pas nécessaire d’en libérer la face antérieure.

En attirant le foie vers le haut, on peut voir se tendre de petites veines sus-hépatiques allant de la face postérieure du foie droit (ou du lobe caudé) au bord latéral de la veine cave.

Ces petites veines, si elles sont très latérales, doivent être coupées entre deux ligatures.

Ce temps de décollement postérieur du foie aboutit progressivement à la luxation du foie vers la droite, qui peut entraîner une torsion de la veine cave inférieure.

Aussi est-il prudent, si le lobe droit prend un aspect cyanosé et, à plus forte raison, si l’anesthésiste constate une chute tensionnelle, de reposer de temps en temps le foie dans la coupole phrénique.

3- Contrôle de la veine sus-hépatique droite ?

La libération du bord latéral de la veine cave conduit à la veine sushépatique droite.

Cette veine généralement n’est pas apparente et est recouverte par un pont de parenchyme du foie droit qui a tendance, à la partie supérieure, à envelopper latéralement la veine cave.

On peut, dès ce moment, essayer de contrôler cette veine sus-hépatique.

Ce temps nous paraît dangereux car la veine sus-hépatique droite a une longue insertion dans la veine cave ou est souvent double, et une plaie de la veine sus-hépatique à ce niveau est l’équivalent d’une plaie latérale de la veine cave, source d’une abondante hémorragie et pouvant exposer à une embolie gazeuse.

Il n’est pas d’une nécessité absolue car la veine sus-hépatique droite peut être contrôlée par simple compression au niveau du parenchyme hépatique et sera liée, dans le parenchyme hépatique, à la fin de l’hépatectomie.

Le risque hémorragique, lors de la section parenchymateuse, est beaucoup plus en rapport avec les veines afférentes de la veine sushépatique médiane que l’on ne contrôle pas.

Ce sont les raisons pour lesquelles, en fait, nous ne contrôlons pas la veine sus-hépatique droite.

4- Échographie de repérage :

On réalise alors une échographie qui permet de bien préciser la position de la lésion par rapport aux axes vasculaires, et de marquer à la surface du foie (au bistouri électrique) la position exacte de la veine sushépatique médiane.

E - Clampage du pédicule artérioportal droit :

Il convient, avant d’aborder le temps de section parenchymateux, de clamper la branche droite de la veine porte et la branche droite de l’artère hépatique moyenne par deux forts clamps Bulldog prenant isolément ces vaisseaux.

Le clampage des éléments vasculaires aboutit, généralement, à un changement de coloration du foie selon la ligne de la scissure principale.

Ce changement de coloration n’est toutefois pas nécessaire au tracé de l’incision parenchymateuse qui va suivre (1 cm environ en dehors) la ligne de démarcation vasculaire dans sa partie antérieure et qui, en arrière et en haut, se dirige vers le bord droit de la veine cave.

En fait, elle laisse un peu de territoire du segment 8, en avant de la veine cave.

Elle est située à droite de la veine sus-hépatique médiane qui a été repérée en échographie et marquée sur la capsule, et qui sera conservée.

Sur la face inférieure, cette incision va du même point sur le bord antérieur jusqu’au bord droit du hile, au milieu du lit vésiculaire.

F - Temps de section parenchymateuse :

L’incision sur la capsule de Glisson est faite à l’aide de la pointe du bistouri électrique et entame la capsule de Glisson et le parenchyme hépatique sur 2 à 3 mmenviron.

Il faut faire attention, au niveau du lit vésiculaire, aux veines sus-hépatiques qui sont souvent très superficielles.

La section parenchymateuse est faite par écrasement du parenchyme à l’aide d’une pince de Kelly ou au dissecteur ultrasonique.

Le cheminement à l’intérieur du parenchyme hépatique doit se faire de manière linéaire, avec des surfaces planes et dans un dièdre régulier.

Les seuls éléments vasculaires importants que l’on peut trouver sont les afférentes de la veine sus-hépatique médiane.

À ce niveau, la résection d’une partie (c’est-à-dire la partie tout antérieure) de la veine sushépatique n’a aucune incidence sur la vascularisation du foie gauche. Progressivement, on arrive à l’aplomb du hile.

G - Ligature intraparenchymateuse du pédicule glissonien droit :

Les éléments du pédicule glissonien droit sont individualisés dans le parenchyme et sectionnés à 1 ou 2 cmau-dessus des clamps posés dans la région hilaire (en dehors du parenchyme). Ainsi, comme dans la technique de Tung, on sectionne les éléments vasculaires appartenant certainement à la partie de foie que l’on enlève.

S’il existe une anomalie anatomique, par exemple une artère se dirigeant vers le foie gauche naissant de la branche droite (artère qui peut naître en aval de la zone de clampage), elle sera de cette façon respectée.

La ligature biliaire se fera certainement à distance de la convergence qui est respectée.

Il est préférable de prendre les éléments isolément : artère qui peut être prise au niveau de ses deux branches de division et que l’on liera au lin fin ; la (ou les) branche(s) portale(s), si elle(s) est (sont) liée(s) après leur bifurcation est (sont), en raison de leur taille, sectionnée(s) sur pince et les moignons restants suturés à l’aide d’un surjet de monofil vasculaire fin non résorbable.

Le canal biliaire est trouvé au-dessus de l’élément portal et en arrière, au sein de la gaine glissonienne.

Il est préférable de le lier avec un fil résorbable.

La ligature peut se faire en masse sur l’ensemble du pédicule et de la capsule par un surjet de fil monobrin vasculaire aller et retour, ou par l’application d’agrafes à suture automatique.

Il s’agit d’un temps délicat car la veine sus-hépatique médiane n’est pas contrôlée et, si l’on reste trop près d’elle, un arrachement d’une de ses affluences entraîne une plaie latérale responsable d’une importante hémorragie.

Il est donc préférable de s’en écarter pour rester à environ 0,5 ou 1 cm à droite de la veine que l’on ne doit pas voir.

Une fois le pédicule portal sectionné, en basculant le foie vers la gauche, sur la face postérieure, la capsule de Glisson est incisée le long de la veine cave, en restant à environ 1 cm de celle-ci.

Cette incision va servir de repère pour la poursuite de la section parenchymateuse, en arrière du pédicule porte et correspondant à la jonction du lobe caudé et du foie droit.

L’opérateur doit mettre sa main gauche autour du foie droit, les deuxième, troisième, quatrième et cinquième doigts placés dans l’incision capsulaire postérieure que l’on sent bien, le pouce dans l’incision antérieure.

Cette manoeuvre permet de diriger la section vers le bord droit de la veine cave et d’éviter de se trouver sur la face antérieure de celle-ci.

Elle a l’avantage, par un mouvement de rotation et de compression au niveau de la partie supérieure, de contrôler le saignement qui pourrait venir de la veine sus-hépatique droite.

Il peut être nécessaire, à ce niveau, de faire l’hémostase d’artérioles qui saignent à l’intérieur du parenchyme hépatique (dont la vascularisation n’a pas été contrôlée car provenant du segment 1) à l’aide de points de soie 4/0.

H - Ligature de la veine sus-hépatique droite :

Le foie droit est presque totalement détaché et ne tient plus que par sa partie postérosupérieure à la veine cave.

La veine sus-hépatique droite est à l’intérieur du parenchyme non encore sectionné.

Si cette veine avait pu être préalablement identifiée, au moment de la libération du foie droit, elle est à ce moment clampée par voie extrahépatique.

Sa ligature va se faire à l’intérieur du parenchyme hépatique.

La main gauche du chirurgien abaissant et tirant légèrement le foie droit en dehors, l’index étant placé le long de la veine cave, on procède rapidement à la dissociation du parenchyme hépatique d’avant en arrière, en restant à environ 2 cm de la veine cave.

Dès que la paroi bleutée de la veine sushépatique apparaît, on en isole les bords supérieur et inférieur et, en passant à sa face postérieure dans le parenchyme hépatique, on place un clamp sur elle, donc, à environ 2 cm de sa terminaison dans la veine cave.

Il ne reste plus qu’à sectionner le parenchyme hépatique en arrière de la veine sus-hépatique droite, généralement sur une petite épaisseur de 1 à 2 cm car la veine sus-hépatique est très postérieure dans le foie droit.

Il existe fréquemment, en arrière et au-dessus de la veine sus-hépatique droite principale, une petite veine sus-hépatique qui la rejoint immédiatement à son entrée dans la veine cave.

Il convient donc de sectionner sur pinces le pont postérieur de parenchyme hépatique.

Ce dernier geste aboutit à la séparation complète du foie droit.

En raison de sa largeur, surtout à ce niveau dans le foie, il est préférable, non pas de lier la veine sus-hépatique, mais d’en suturer le moignon par un surjet de fil fin (4/0) monobrin vasculaire aller et retour.

I - Vérification de l’hémostase et de la bilistase :

Le contrôle de l’hémostase de la tranche de section parenchymateuse est effectué à l’aide de fils fins, appuyés à l’aiguille sur les points qui saignent.

On peut s’aider, s’il existe un saignement en « nappe » même peu important, d’une compression temporaire pendant une quinzaine de minutes de la tranche de section, avec des champs humides.

En l’absence de point électif à l’origine d’un saignement persistant, il faut savoir répéter le tamponnement doux jusqu’à ce que l’hémostase se fasse, ce qui ne manque jamais d’arriver.

Une fois que l’hémostase de la tranche est satisfaisante, on effectue une vérification de l’étanchéité biliaire par injection d’une solution diluée de bleu de méthylène, par une canule ou un drain cystique, en clampant aux doigts la partie basse de la voie biliaire.

Cette injection est faite sous pression et s’il existe un orifice biliaire non lié, il est immédiatement repéré et suturé au fil fin résorbable.

Il n’est pas nécessaire de laisser un drainage biliaire et le canal cystique est lié après retrait de la canule.

Une dernière vérification de l’hémostase est faite en coagulant ou en faisant l’hémostase à l’aiguille du moindre point qui saigne.

Il convient en effet de laisser une tranche hépatique exsangue.

Il nous paraît inutile d’essayer de refermer la tranche de section hépatique, ce qui d’ailleurs ne peut être réalisé que dans la partie tout antérieure de la tranche, si l’on entend par là un simple affrontement de la capsule de Glisson de la face supérieure à la face inférieure.

La fermeture de la tranche de section par de gros points, transfixiant le parenchyme hépatique, est non seulement inutile mais dangereuse, en raison du risque de nécrose du parenchyme par ces points, et est absolument à proscrire.

Le recouvrement de la tranche de section par le ligament suspenseur ou par de l’épiploon est également inutile.

J - Drainage :

Celui-ci est effectué par la mise en place d’un drain souple n° 30 en silicone multiperforé.

Ce drain est placé sous le foie, son extrémité au bord latéral droit du pédicule.

Il est extériorisé par une contre-incision déclive sur la berge inférieure de la sous-costale.

Technique de l’hépatectomie gauche :

C’est la technique en « miroir » de l’hépatectomie droite, passant dans le plan scissural principal.

A - Installation du malade :

En décubitus dorsal, sans billot.

L’installation est identique en tout point à celle décrite pour l’hépatectomie droite.

B - Voie d’abord :

La voie d’abord est identique à celle décrite pour l’hépatectomie droite.

Ici aussi, le premier temps est l’exploration de la lésion de son extension intrahépatique et des lésions extrahépatiques éventuelles associées. Le temps d’exploration échographique est fondamental.

C - Libération du lobe gauche :

Le temps d’exploration de la lésion est facilité par l’extériorisation du lobe gauche.

Le ligament rond est sectionné, ainsi que le ligament suspenseur, jusqu’à la veine cave suprahépatique ; en arrière, l’incision des feuillets péritonéaux est poursuivie jusqu’à la face antérieure de la veine cave.

On sectionne également le ligament triangulaire gauche, en commençant par son extrémité gauche et en se dirigeant de gauche à droite vers la veine cave.

Un champ humide est glissé sous le lobe gauche, remontant jusqu’au diaphragme, et protégeant ainsi la région hiatale lors de la section de ce ligament.

Quelquefois, l’insertion gauche du ligament triangulaire va loin dans l’hypocondre gauche, au-dessus du pôle supérieur de la rate.

Cet éloignement, joint à la gêne produite par le volume de la tumeur, peut rendre ce temps difficile.

Dans ce cas, il est préférable de commencer à sectionner le ligament triangulaire dans sa partie moyenne, un peu à gauche de la veine cave, et de passer un lacs autour du lobe gauche.

La traction sur le lacs facilite l’extériorisation du lobe et l’exposition du ligament triangulaire.

Il existe de fins vaisseaux qui le traversent et qui doivent être coagulés.

On prendra soin de ne pas léser la veine diaphragmatique inférieure gauche qui rejoint la veine cave, ou la terminaison de la veine sus-hépatique gauche au niveau de l’insertion du ligament triangulaire.

En effet, la limite droite du ligament triangulaire gauche est constituée par le bord gauche de la veine cave au niveau où elle reçoit la veine sus-hépatique gauche, que l’on peut parfois apercevoir.

Ce temps de libération ligamentaire permet généralement une bonne mobilisation du lobe gauche et de la lésion.

On tassera des champs dans l’hypocondre gauche pour garder le lobe gauche extériorisé.

Il est le plus souvent inutile d’ouvrir la pars flaccida du petit épiploon en l’absence d’envahissement du lobe de Spigel.

En cas d’artère hépatique gauche naissant de la coronaire stomachique, le petit épiploon sera incisé de façon à disséquer cette artère pour pouvoir la clamper.

On réalise alors une échographie qui permet de bien préciser la position de la lésion par rapport aux axes vasculaires et de marquer, à la surface du foie (au bistouri électrique), la position exacte de la veine sushépatique médiane.

D - Temps hilaire :

1- Cholécystectomie :

On commence par la réalisation d’une cholécystectomie.

Même si elle n’est pas indispensable, il est plus aisé, pour l’abord hilaire, de la réaliser.

Le premier aide, avec sa main gauche, abaisse le duodénum en verticalisant le pédicule hépatique.

Une pince tirant en dehors le collet, le triangle de Callot est dégagé et disséqué.

On repère le canal cystique et l’artère cystique.

Le canal cystique est sectionné sur ligature de fil résorbable.

Le fil est gardé long de façon à faciliter la canulation pour l’épreuve au bleu de méthylène, en fin d’intervention.

Après la ligature de l’artère cystique, le collet vésiculaire est complètement dégagé.

Le péritoine des bords du lit vésiculaire est sectionné et la cholécystectomie est réalisée à partir du fond vésiculaire.

Cette manoeuvre donne un jour suffisant sur la partie droite du hile.

2- Dissection de la branche porte gauche :

On dissèque le tronc porte par un abord latéral droit, comme pour une hépatectomie droite, ce qui permettra de repérer sa bifurcation et l’origine de la branche gauche autour de laquelle on passe un lacs.

L’aide doit prendre le bloc duodénopancréatique dans sa main gauche, de manière à entraîner une rotation du pédicule hépatique et à faire apparaître la face postérieure sur le bord droit.

On incise le péritoine pédiculaire sur sa face postérieure, comme pour une anastomose portocave, et on libère la face antérieure et postérieure du tronc porte dans la partie haute du pédicule hépatique.

En le suivant vers le haut, on arrive sur sa bifurcation hilaire.

Il faut faire attention, à ce niveau, aux branches portes du segment 1 (au nombre de deux, droite et gauche, habituellement) ; il faut sectionner, après ligature, celles se jetant dans la bifurcation et dans la branche gauche.

Ensuite, il est assez facile de passer un lacs de Nylon autour de la branche gauche immédiatement à son origine.

La traction sur cette branche permet de poursuivre sa libération dans son court trajet immédiatement avant sa pénétration dans le foie, afin de permettre son clampage.

Le canal biliaire gauche n’est pas repéré au cours de ce temps.

3- Dissection de la branche gauche de l’artère hépatique moyenne :

On dissèque le bord gauche du pédicule hépatique à sa partie supérieure à la recherche de la branche gauche de l’artère hépatique moyenne qui est repérée par un lacs.

4- Clampage du pédicule gauche :

La branche portale et la branche artérielle gauches sont alors clampées, ce qui entraîne généralement un changement de coloration entre les deux hémifoies.

E-  Temps de section parenchymateuse :

L’incision parenchymateuse est faite selon la ligne de la scissure principale en restant à environ 0,5 cm à sa gauche.

L’incision à la face inférieure du foie porte dans le fond vésiculaire, au milieu du lit vésiculaire.

Elle se poursuit au bord supérieur du hile vers son bord gauche.

À ce niveau, il faut faire attention aux branches pédiculaires du segment 4 qui peuvent être très superficielles.

À la face supérieure du foie, l’incision va du bord antérieur du foie au bord gauche de la veine cave sus-hépatique.

La section parenchymateuse est faite selon la technique exposée dans l’hépatectomie droite.

F - Ligature du pédicule portal gauche :

Après avoir ouvert la partie antérieure du foie, dans le plan de la scissure principale, la section parenchymateuse se recourbe dans un plan frontal en direction du bord droit du hile.

Elle passe en avant du segment 1.

Les éléments du pédicule gauche seront liés au bord gauche du hile, au niveau de la courbe qui prend le pédicule gauche pour devenir postéroantérieur, à distance de la zone de clampage.

On commence par ouvrir la gaine et par lier la branche gauche de l’artère hépatique.

La branche porte gauche est généralement plus étroite que la branche droite, mais il est préférable de la clamper et de suturer le moignon veineux par un surjet de fil fin (4/0) monobrin vasculaire aller et retour.

Le canal biliaire, inclus dans la gaine, est sectionné avec celleci.

La gaine est prise à l’aide d’un dissecteur qui est passé de gauche à droite, immédiatement en arrière du pédicule gauche, au-dessus du petit épiploon.

La capsule de Glisson, en arrière du lobe gauche, juste à gauche et en avant de l’insertion du ligament d’Arantius, est ouverte, sur 0,5 cm de profondeur, au bistouri électrique.

Cette section est poursuivie vers le haut, le long du ligament d’Arantius, vers le bord gauche de la veine cave et rejoint l’incision antérieure.

G - Ligature de la veine sus-hépatique gauche :

Le plan de section reste un peu à gauche du plan de la veine sushépatique médiane qu’il est préférable de ne pas voir pour ne pas sectionner ses affluents gauches au ras de la veine elle-même et pour les prendre dans le foie à 0,5 ou à 1 cm d’elle.

L’aide de l’échographie est précieuse pour bien repérer la position de celle-ci.

Lorsqu’il ne reste plus en arrière qu’un pont de parenchyme de 3 à 4 cm, on recherche la veine sus-hépatique gauche.

La main gauche de l’opérateur, glissée en arrière du foie gauche par l’ouverture hépatique, réalise, par une pression vers le haut, un contrôle manuel de cette veine durant toute la libération.

Par une dissection prudente au dissecteur ultrasonique ou à la pince de Kelly, on voit apparaître la veine sushépatique dont le calibre normal est d’environ 1 cm à 1,5 cm.

Elle est clampée dans le foie.

Le pont de parenchyme hépatique restant est sectionné et le foie gauche enlevé.

Le moignon veineux sus-hépatique est suturé veineux par un surjet de fil fin (4/0) monobrin vasculaire aller et retour.

L’intervention s’achève par le contrôle de la tranche de section parenchymateuse et la vérification de l’étanchéité biliaire.

H - Drainage :

Le drainage est assuré par un drain siliconé n° 30 multiperforé.

L’extrémité du drain est glissée au travers de l’hiatus de Winslow et positionnée dans l’arrière-cavité des épiploons si elle a été ouverte.

Dans le cas contraire, il est possible de faire passer le drain en avant du pédicule hépatique pour venir le positionner au-dessous de la tranche de section.

Technique de l’hépatectomie droite élargie :

Le plan de section hépatique emprunte le plan scissural sus-hépatique gauche comme pour la lobectomie gauche, mais à droite du pédicule, puis, en suivant le bord postérieur du lobe carré, se termine par le plan de section postérieur du hile droit comme pour une hépatectomie droite.

Si elle enlève les segments 8, 7, 6, 5 et 4 (hépatectomie droite étendue au segment 4) ou les segments 8, 7, 6, 5 et 1 (hépatectomie droite étendue au segment 1), elle correspond à une exérèse de cinq segments (hépatectomie élargie).

L’hépatectomie droite peut être étendue aux segments 4 et 1, et c’est alors l’une des plus importantes (six segments ou « superélargie ») des exérèses hépatiques typiques, puisqu’elle ne laisse que les deux segments 2 et 3 du lobe gauche.

A - Installation du malade et voie d’abord :

Ce sont celles de l’hépatectomie droite.

B - Temps hilaire :

Il est le même que celui de l’hépatectomie droite, aboutissant à une cholécystectomie et au repérage sur lacs des éléments artérioveineux portaux droits.

C - Libération du foie :

Elle sectionne le ligament suspenseur et le ligament triangulaire droit.

Comme pour une hépatectomie droite, le bord droit de la veine cave inférieure rétrohépatique et éventuellement, si cela est possible, la veine sus-hépatique droite, sont également libérés.

D - Temps portal supplémentaire :

Il doit être fait à ce moment : c’est la ligature des éléments portaux du segment 4.

Ils sont abordés comme pour une lobectomie gauche, mais en restant à droite du pédicule glissonien gauche.

Après avoir sectionné le pont de parenchyme hépatique qui existe souvent à la face inférieure du foie entre les segments 3 et 4, le ligament rond étant tendu vers le haut, on incise la face inférieure de la gaine du pédicule glissonien au niveau de son bord droit.

On repère et lie les éléments artériels d’abord, puis veineux, qui pénètrent dans le segment 4 (il en existe généralement trois).

La capsule de Glisson, au bord postérieur du lobe carré, à la partie supérieure du hile, est ouverte vers l’extrémité du lit vésiculaire.

On doit lier les éléments vasculaires qui traversent la lèvre antérieure du hile en direction du bord postérieur du lobe carré et on rejoint ainsi la dissection des éléments droits du hile.

Ce temps achevé, on peut commencer la section parenchymateuse.

E - Clampage des éléments portaux droits :

Il est alors effectué, aboutissant à un changement net de coloration du foie à droite du ligament rond, puisque le segment 4 est déjà dévascularisé.

L’incision du parenchyme hépatique est faite sur sa face supérieure à droite du ligament suspenseur, à 1 cm en dedans de son insertion sur le foie.

On sectionne d’emblée le triangle de parenchyme hépatique qui s’avance en surplomb du ligament rond jusqu’à retrouver, par sa face supérieure, la corne droite déjà liée du récessus de Rex.

Le parenchyme, ouvert selon la fissure du ligament rond, puis en suivant le pédicule glissonien gauche jusqu’au hile.

Les éléments biliaires inclus dans la plaque sont liés lors de ce temps.

Le tracé de l’incision parenchymateuse, de sagittal devient frontal, en suivant le bord postérieur du lobe carré.

On aborde, comme pour une hépatectomie droite, le pédicule portal droit qui est lié, en intraparenchymateux, audessus des clamps.

F - Section postérieure du parenchyme hépatique :

On progresse, vers l’arrière, en direction de la veine cave inférieure.

Deux solutions s’offrent alors, selon que l’on veut réaliser une hépatectomie droite élargie au segment 4 ou superélargie aux segments 4 et 1.

1- Hépatectomie droite élargie au segment 4 :

On dirige la section parenchymateuse vers le bord droit de la veine cave inférieure qui a été marqué par une incision longitudinale postérieure de la capsule de Glisson, où l’opérateur glisse ses doigts.

On laisse donc, devant la veine cave inférieure, une lame de parenchyme hépatique allant du bord postérieur du hile à la face antérieure de la veine cave inférieure en haut, et qui correspond au segment 1.

La section parenchymateuse, qui était dans un plan sagittal en avant du hile, s’incline pour se placer dans un plan frontal incliné en bas, vers l’avant.

On lie, dans le parenchyme hépatique, la veine sus-hépatique médiane qui se dirige vers la gauche et forme, avec la veine sushépatique gauche, un tronc commun qu’il faut faire attention à bien respecter lors de cette ligature.

Arrivée à l’aplomb du bord droit de la veine cave inférieure, la section redevient sagittale : c’est le temps décrit dans l’hépatectomie droite.

L’hépatectomie s’achève par la ligature de la veine sus-hépatique droite dans le parenchyme, à une faible distance de son abouchement dans la veine cave inférieure.

2- Hépatectomie droite élargie aux segments 4 et 1 :

En fait, lors du temps de libération du foie, le péritoine à gauche de la veine cave inférieure rétrohépatique est incisé et en passant, de gauche à droite et de bas en haut, on sépare le lobe de Spigel de la veine cave.

Il existe de petites veines sus-hépatiques qui sont sectionnées entre deux ligatures.

Cette libération est étendue vers la droite sur toute la surface de la veine cave qui est ainsi libérée du segment 1, et vers le haut jusqu’à l’abouchement du tronc commun des veines sus-hépatiques médiane et gauche dans la veine cave.

On dirige la section parenchymateuse, une fois que l’on a ouvert la fissure du ligament rond et le bord droit du pédicule glissonien gauche dans sa partie postéroantérieure, vers l’insertion du ligament d’Arantius, en arrière du lobe gauche.

On doit lier, à la face postérieure du hile, les éléments vasculaires qui vont au segment 1, en allant de la droite vers la gauche et en soulevant le hile.

Le temps sus-hépatique est identique à la précédente pour la veine sus-hépatique médiane.

Ici encore, il faut faire très attention à respecter la veine sus-hépatique gauche et le tronc commun.

La veine cave inférieure apparaît dénudée en totalité dans sa plus grande partie.

La fin de l’intervention est celle décrite dans la technique de l’hépatectomie droite.

Technique de l’hépatectomie gauche élargie :

La plus fréquente des hépatectomies gauches élargies est l’hépatectomie gauche élargie au segment 1.

Les autres (élargies au segment 5 ou 8, ou aux deux) sont d’indication plus rare.

La technique de cette exérèse hépatique découle de la technique de l’hépatectomie gauche.

Le plan de section hépatique emprunte le plan scissural portal médian comme pour l’hépatectomie gauche, puis se prolonge en arrière vers le bord droit de la veine cave.

Elle enlève les quatre segments 4, 3, 2 et 1, et laisse quatre segments (hépatectomie élargie).

A - Installation du malade :

En décubitus dorsal, sans billot.

L’installation est identique en tout point à celle décrite pour l’hépatectomie gauche.

B - Voie d’abord :

La voie d’abord est identique à celle décrite pour l’hépatectomie gauche.

Ici aussi, le premier temps est l’exploration de la lésion de son extension intrahépatique et des lésions extrahépatiques éventuelles associées.

Le temps d’exploration échographique est fondamental.

C - Libération du lobe gauche :

Le temps d’exploration de la lésion est facilité par l’extériorisation du lobe gauche.

Le ligament rond est sectionné, ainsi que le ligament suspenseur, jusqu’à la veine cave suprahépatique ; en arrière, l’incision des feuillets péritonéaux est poursuivie jusqu’à la face antérieure de la veine cave.

On sectionne également le ligament triangulaire gauche, en commençant par son extrémité gauche et en se dirigeant de gauche à droite vers la veine cave.

D - Libération de la face postérieure du segment 1 :

Il faut

ouvrir la pars flaccida du petit épiploon afin de permettre l’accès au lobe de Spigel. En cas d’artère hépatique gauche naissant de la coronaire stomachique, celle-ci sera sectionnée.

Le péritoine à gauche de la veine cave inférieure rétrohépatique est incisé et on sépare le lobe de Spigel de la veine cave.

Il existe de petites veines sus-hépatiques qui sont sectionnées entre deux ligatures.

Cette libération est étendue vers la droite sur toute la surface de la veine cave, qui est ainsi libérée du segment 1, et vers le haut jusqu’à l’abouchement du tronc commun des veines sus-hépatiques médiane et gauche dans la veine cave.

On réalise alors une échographie qui permet de bien préciser la position de la lésion par rapport aux axes vasculaires et de marquer, à la surface du foie (au bistouri électrique), la position exacte de la veine sushépatique médiane.

E - Temps hilaire :

On commence par la réalisation d’une cholécystectomie.

Cette manoeuvre donne un jour suffisant sur la partie droite du hile.

On dissèque le tronc porte par un abord latéral droit, comme pour une hépatectomie droite, ce qui permettra de repérer sa bifurcation et l’origine de la branche gauche autour de laquelle on passe un lacs.

On dissèque le bord gauche du pédicule hépatique à sa partie supérieure à la recherche de la branche gauche de l’artère hépatique moyenne qui est repérée par un lacs.

Ces deux éléments sont clampés.

F - Temps de section parenchymateuse :

L’incision parenchymateuse est faite selon la ligne de la scissure principale, en restant à environ 0,5 cm à gauche du plan de la veine sushépatique médiane, du bord antérieur du foie au bord gauche de la veine cave sus-hépatique.

Après avoir ouvert la partie antérieure du foie, dans le plan de la scissure principale, la section parenchymateuse arrive au niveau du hile.

Elle doit être un petit peu décalée vers la gauche afin de se situer en regard du pédicule gauche. Les éléments du pédicule gauche seront liés à ce niveau.

On commence par ouvrir la gaine et par lier la branche gauche de l’artère hépatique.

La branche porte gauche est suturée par un surjet de fil fin (4/0) monobrin vasculaire aller et retour.

Le canal biliaire, inclus dans la gaine, est sectionné avec celle-ci.

En arrière, en soulevant l’ensemble pédiculaire, la capsule du processus caudé du lobe de Spigel est incisée vers le bord droit de la veine cave inférieure.

La section parenchymateuse est poursuivie en haut vers le bord gauche de la veine cave, en croisant la face antérieure de la veine cave.

G - Ligature de la veine sus-hépatique gauche :

Le plan de section reste un peu à gauche du plan de la veine sushépatique médiane qu’il est préférable de ne pas voir pour ne pas sectionner ses affluents gauches au ras de la veine elle-même, et pour les prendre dans le foie à 0,5 ou à 1 cm d’elle.

L’aide de l’échographie est précieuse pour bien repérer la position de celle-ci.

Comme pour l’hépatectomie gauche, elle est clampée dans le foie.

Le moignon veineux sus-hépatique est suturé par un surjet de fil fin (4/0) monobrin vasculaire aller et retour.

L’intervention s’achève par le contrôle de la tranche de section parenchymateuse et la vérification de l’étanchéité biliaire.

H - Drainage :

Le drainage est assuré par un drain siliconé n° 30 multiperforé.

L’extrémité du drain est glissée au travers de l’hiatus de Winslow et positionnée dans l’arrière-cavité des épiploons, si elle a été ouverte.

Dans le cas contraire, il est possible de faire passer le drain en avant du pédicule hépatique pour venir le positionner au-dessous de la tranche de section.

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