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Chirurgie
Techniques endovasculaires appliquées aux artères des membres inférieurs
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La place, dans un traité de techniques chirurgicales, d’un article sur les techniques endoluminales de traitement de l’athérome au niveau des artères des membres pose plusieurs problèmes :

– ces techniques sont à la frontière de la radiologie interventionnelle, mais la collaboration maintenant bien établie entre chirurgiens et radiologues au sein d’une équipe pluridisciplinaire a relégué beaucoup de querelles de chapelle au rang de combats d’arrièregarde.

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Le chirurgien peut les utiliser en complément d’une chirurgie « classique » ; il est parfois confronté à leurs complications immédiates ou secondaires ; elles peuvent être tentées au cours du premier temps d’une chirurgie de sauvetage de membre : ce sont désormais des techniques chirurgicales à part entière ;

– la plupart de ces techniques sont maintenant validées, comme en témoignent les récentes conférences de consensus : la place et l’intérêt des endoprothèses, de la thrombolyse par rapport au traitement médical, à l’angioplastie transluminale par ballonnets et à la chirurgie, sont maintenant mieux codifiés ;

– des améliorations technologiques des cathéters et des endoprothèses sont encore attendues, et cet article risque d’être rapidement obsolète : une bonne compréhension des techniques actuelles, leur pratique et la connaissance de leurs limites sont néanmoins indispensables au développement de la chirurgie endovasculaire de demain ;

– la majorité de ces techniques ont été développées dans les pays anglo-saxons : dans la mesure où on continue à utiliser la plupart des termes techniques en anglais, nous nous sommes efforcés de les franciser en citant quand même le terme anglais « de référence ».

Angioplastie transluminale :

Principes de l’angioplastie transluminale :

Bien que la technique d’angioplastie transluminale ait été décrite pour la première fois par Dotter en 1964, celui-ci utilisait des dilatateurs coaxiaux en Téflon de taille croissante passés dans la sténose à dilater : ce mode de recanalisation est souvent appelé « dottérisation ».

Le véritable essor de l’angioplastie transluminale date de la description, en 1974, par Grüntzig des cathéters à ballonnets à double lumière.

Depuis lors, un certain nombre de modifications ont permis d’améliorer les résultats de cette technique, qui doit répondre à plusieurs objectifs :

– élargir la lumière artérielle pour rétablir un flux sanguin suffisant ;

– permettre au vaisseau traité de rester perméable, sans resténose ;

– laisser une interface régulière avec le sang circulant ;

– éviter la production d’emboles distaux, athéromateux ou cruoriques ;

– léser ou agresser le moins possible la paroi artérielle. Bien que certains aient défendu l’idée qu’il n’y avait pas de « bonne dilatation » sans fracture de la plaque, voire sans image de dissection, un consensus existe maintenant pour que le résultat de l’angioplastie soit une blessure limitée (controlled injury) de la paroi artérielle, suffisante pour maintenir le calibre du vaisseau, mais sans « surdilatation ».

Les conséquences de cette surdilatation pourraient en effet être la réocclusion immédiate, la dissection circulante, la rupture artérielle, l’évolution anévrismale, ou la resténose à distance par un mécanisme de remodelage ou d’hyperplasie myo-intimale.

Abords artériels :

A - VOIES D’ABORD :

1- Ponction percutanée :

* Ponction :

Elle est pratiquée avec les mêmes règles d’asepsie qu’un abord chirurgical (rasage, badigeonnage avec un antiseptique, mise en place de champs).

Après repérage du pouls artériel entre deux doigts, on infiltre d’anesthésique local le derme et l’hypoderme. On peut utiliser une aiguille de ponction 16 G avec mandrin métallique, ou un trocart de ponction type Seldinger.

On ponctionne la peau à quelques centimètres du pouls que l’on perçoit, et l’on introduit l’aiguille à 45° jusqu’au contact de l’artère. Si on utilise la technique de Seldinger, on pousse l’aiguille jusqu’à traverser les deux parois (antérieure et postérieure) de l’artère, puis on retire doucement l’aiguille jusqu’à obtenir un reflux de sang artériel.

Cette technique a comme inconvénient théorique d’exposer à un saignement au niveau de la sortie de l’aiguille à la face postérieure de l’artère, à une fistule artérioveineuse si on ponctionne la veine adjacente au contact de l’artère.

Au niveau fémoral, une ponction trop profonde expose également à une lésion de l’artère fémorale profonde.

Si l’on veut éviter ce type d’incident, on a intérêt à ne ponctionner que la paroi antérieure de l’artère : dès qu’on obtient un reflux de sang artériel, on arrête la progression de l’aiguille.

L’inconvénient de cette dernière technique est de risquer de s’engager dans un faux chenal : le décollement d’une plaque par l’aiguille peut entraîner une dissection localisée circulante (avec parfois un reflux sanguin trompeur) ; on risque, en injectant dans ce plan, d’aggraver la dissection.

Il est donc prudent, une fois le reflux obtenu, d’injecter quelques centimètres cubes de produit de contraste pour vérifier que l’aiguille est bien dans la vraie lumière et que le produit injecté ne stagne pas dans la paroi artérielle.

Cette injection-test a, de plus, l’intérêt de situer avec précision le point de ponction, en particulier au niveau du trépied fémoral, ce qui évite, dans les ponctions antérogrades de la fémorale commune, de s’engager dans la fémorale profonde.

On retire alors le mandrin en maintenant l’aiguille en place, et l’on passe un guide à travers l’aiguille dans la lumière artérielle.

Lorsque le guide est avancé suffisamment loin dans l’artère pour ne pas risquer de ressortir lors d’une fausse manoeuvre, on retire l’aiguille et on élargit l’orifice de ponction cutanée d’une moucheture au bistouri, pour ne pas abîmer le bout des cathéters que l’on va introduire le long du guide.

* Introducteur :

Dans la plupart des cas, la taille des cathéters, la nécessité de changer de guide ou de cathéter, le fait qu’un ballonnet déflaté présente toujours quelques aspérités pouvant léser la paroi artérielle lors du retrait au point de ponction, justifient la mise en place d’un introducteur (sheath).

Cet introducteur est une gaine de gros calibre, de longueur variable (15 à 100 cm), il est muni à son extrémité proximale d’une valve à diaphragme empêchant le reflux de sang, même lorsqu’un cathéter ou un guide de calibre moindre est passé à travers cette valve.

Un orifice latéral au niveau de la valve autorise l’injection de produit de contraste ou de sérum hépariné.

Avant la mise en place de l’introducteur, on glisse à travers la gaine un dilatateur effilé pour franchir les téguments sans abîmer l’extrémité de l’introducteur lui-même, et surtout pour permettre une dilatation progressive de l’orifice de ponction artériel.

L’ensemble gainedilatateur est donc placé le long du guide dans l’artère, et le dilatateur est alors retiré.

On a intérêt, en particulier lorsqu’on prévoit une procédure longue ou complexe (passage de plusieurs cathéters), à fixer l’introducteur à la peau par un fil enroulé autour de la valve.

La taille nominale des introducteurs correspond à leur calibre interne (c’est-à-dire à la taille des cathéters qu’ils admettent), et est exprimée en french (F) : ainsi, un introducteur 6 F a un calibre interne de 2 mm et permet d’utiliser des cathéters d’angioplastie 5 F.

En effet, le calibre en french des cathéters d’angioplastie étant le diamètre externe du cathéter à ballon totalement replié, il est préférable de choisir un introducteur d’une taille supérieure au calibre nominal du cathéter d’angioplastie.

Il faut prévoir en début de procédure la taille des cathéters que l’on risque d’utiliser pour ne pas être obligé de changer d’introducteur en cours d’intervention.

* Cathéters d’angiographie :

Les cathéters d’angiographie 4 F ou 5 F peuvent être utilisés comme cathéters-guides pour assurer la progression d’un guide au niveau d’une courbure (passage du carrefour aortique lors du cathétérisme iliaque par voie controlatérale, orientation d’un guide vers l’artère tibiale antérieure), à travers une lésion longue et tortueuse (risque de fragilisation du guide) ou à travers une occlusion (perte de transmission des mouvements de poussée et de torsion imprimés au guide, si son extrémité distale est enchâssée sur une trop grande longueur dans l’occlusion).

On peut également utiliser les cathéters d’angiographie comme cathéters d’échange : une fois la lésion franchie par un premier guide, le cathéter d’angiographie franchit la lésion sur le guide ; ce guide est ensuite retiré et un deuxième guide est passé à travers le cathéter laissé en place.

Ce procédé est utile quand le premier guide, choisi comme le plus adapté pour franchir la lésion, a été abîmé ou ne peut être utilisé, du fait de son calibre ou de son manque de rigidité, pour assurer la progression du cathéter d’angioplastie.

2- Site de ponction :

* Voie fémorale :

C’est la voie la plus utilisée.

La ponction rétrograde permet l’accès à l’artère iliaque, la voie antérograde à la fémorale superficielle, à la poplitée et aux artères de jambe.

La ponction doit toujours être effectuée sur la fémorale commune sous l’arcade crurale, de façon à limiter la diffusion de l’hématome.

Une ponction au-dessus de l’arcade crurale expose à la constitution d’un hématome, qui peut diffuser dans l’espace rétropéritonéal et entraîner une déglobulisation importante.

Ce type de complication se rencontre surtout après utilisation d’introducteurs de gros calibre, et lors de troubles de coagulation induits par une héparinisation systémique importante, par une thrombolyse, ou par des inhibiteurs puissants de l’agrégation plaquettaire.

Des hématomes de cuisse volumineux peuvent être observés pour les mêmes raisons, ce qui justifie une compression d’au moins 10 minutes après retrait des cathéters et de l’introducteur, la surveillance prolongée du point d’introduction, parfois le recours à un brassard gonflable de contrepression, voire lorsqu’on prévoit un risque hémorragique, par un système de fermeture mis en place lors de l’ablation de l’introducteur.

* Voie fémorale controlatérale :

Cette voie est utile pour traiter des lésions iliaques complexes ou pour réaliser des angioplasties de la fémorale profonde.

Elle suppose un matériel particulier pour franchir la bifurcation aortique (cathéter d’angiographie angulé), et un guide suffisamment rigide pour assurer la progression des cathéters en évitant une plicature (guides super-stiff).

Une autre possibilité consiste à utiliser un introducteur long et courbe, qui protège la progression des cathéters en passant en pont sur la bifurcation aortique.

L’inconvénient de cet abord est d’exposer aux complications de la ponction artérielle du côté asymptomatique.

* Voie humérale :

En cas d’impossibilité de cathétériser les trépieds fémoraux, l’accès artériel ne peut être assuré que par ponction des artères du membre supérieur.

La voie axillaire expose à des complications neurologiques (compression plexique par hématome) et nombre d’auteurs préfèrent la voie humérale.

Elle est facile, du fait du caractère superficiel de l’artère quelques centimètres au-dessus du pli du coude, mais présente plusieurs inconvénients :

– la taille des introducteurs est limitée du fait du calibre de l’artère ;

– la longueur du trajet jusqu’aux artères des membres inférieurs oblige à prévoir des guides et cathéters plus longs ;

– enfin, le guidage de la procédure est plus difficile en raison de l’éloignement et des courbures artérielles franchies (origine des sousclavières, crosse aortique).

On a souvent intérêt à s’aider, comme en angioplastie coronaire, d’un cathéter-guide long amené à proximité de la lésion, pour permettre aux mouvements de torsion et de poussée imprimés au guide d’être transmis de façon efficace.

* Voie poplitée :

La ponction de la poplitée basse sous-articulaire, sur un patient en décubitus ventral, est utilisée par certaines équipes.

Elle permet le traitement par voie rétrograde des lésions ostiales de la fémorale superficielle et des lésions de la jonction iliofémorale, inaccessibles par abord fémoral homolatéral.

Si elle peut être mise en balance avec la voie fémorale controlatérale dans certains cas, les partisans de cette voie soulignent son intérêt dans le traitement des lésions occlusives de la fémorale superficielle dans son tiers supérieur : le passage du guide en droite ligne à partir de l’artère poplitée limiterait le risque de dissection, en particulier au passage de l’ostium de la fémorale superficielle.

La ponction poplitée n’est pas toujours aisée, en raison de l’absence fréquente de pouls palpable, et de la crainte de léser les veines et les nerfs de voisinage.

On peut s’aider, pour guider l’aiguille, d’une échographie ou de l’opacification poplitée par Seldinger controlatéral (ponction fémorale rétrograde et positionnement d’un cathéter d’angiographie dans la bifurcation aortique sur le patient encore en décubitus dorsal).

L’inconvénient de cette méthode est double : risque de léser l’artère poplitée basse, souvent infiltrée, par un introducteur de gros calibre, et surtout risque d’un hématome compressif après retrait de l’introducteur.

La loge poplitée étant bien limitée, l’hématome ne diffuse pas, mais peut rapidement réaliser une compression des structures nerveuses, dont les conséquences peuvent être dramatiques.

Ce risque justifie une surveillance postopératoire rigoureuse, et une intervention chirurgicale d’hémostase et de décompression dès les premiers signes d’alarme.

3- Abord chirurgical :

* Abord limité de la fémorale :

Moins esthétique que la ponction percutanée, l’abord chirurgical du point de ponction présente plusieurs avantages.

Il permet de ponctionner l’artère en zone « saine », après palpation de celle-ci au besoin sur plusieurs centimètres.

Il permet la mise en place d’un introducteur de taille importante, par une artériotomie ou par ponction sous contrôle de la vue, et d’assurer après retrait de l’introducteur une hémostase chirurgicale, soit par une bourse ne prenant que l’adventice autour du point de ponction, soit à points séparés de Prolène chargeant toute l’épaisseur de la paroi artérielle, de façon à fixer le ressaut créé par la ponction au niveau d’une paroi souvent athéromateuse.

Enfin, en cas de traitement de lésions à potentiel emboligène, il autorise un clampage transitoire de l’artère.

Cet abord limité peut être réalisé sous anesthésie locale.

Si un court abord dans le pli inguinal est parfois utilisé lorsqu’on veut ponctionner la fémorale commune, l’abord le plus fréquent est celui de la fémorale superficielle à la pointe du Scarpa, c’est-à-dire sous le niveau de la lame ganglionnaire : après une courte incision cutanée (deux à trois travers de doigts), suffisante pour mettre en place un petit écarteur de Beckmann, on incise l’aponévrose du couturier que l’on écarte en dehors en ayant soin de respecter les branches nerveuses, dont la contusion serait source de paresthésies postopératoires dans le territoire du nerf crural.

On palpe la fémorale superficielle, qui est séparée de la veine adjacente sur 2 à 3 cm et mise sur lacs, sans exercer de traction à son niveau.

L’aiguille de ponction artérielle est introduite par voie percutanée, le plus souvent à quelques centimètres de l’abord chirurgical de façon à percer l’artère avec un angle de 45° sous contrôle de la vue, pour éviter toute coudure de l’introducteur.

La technique de mise en place de l’introducteur est dès lors la même que pour un abord percutané.

Quand la taille de l’introducteur semble trop importante par rapport au calibre de l’artère et que l’on craint des complications de la ponction artérielle (fausse route en cas d’artère très infiltrée, suture sténosante d’un orifice de ponction trop large), on peut préférer la mise en place de l’introducteur à travers une véritable artériotomie : l’artère est contrôlée par deux lacs, en amont et en aval de l’artériotomie ; on réalise au ténotome une artériotomie transversale à la face antérieure de l’artère, car une artériotomie longitudinale exposerait à une suture sténosante ou à une fermeture par pièce ; le guide est introduit dans l’artère après avoir autorisé un certain reflux en relâchant le lacs, et l’introducteur est alors passé le long du guide.

Le lacs est serré sur l’introducteur pour éviter tout reflux.

Cet abord de la fémorale superficielle peut être utilisé en antérograde, pour les angioplasties de la fémorale superficielle basse et des vaisseaux sous-jacents.

Il peut également être utilisé en rétrograde pour les angioplasties des vaisseaux sus-jacents : en cas de lésion de la fémorale superficielle sur ses premiers centimètres, un abord de la fémorale superficielle basse peut être réalisé : encore faut-il se donner au moins 10 cm entre la lésion et le point de ponction, de façon à laisser une longueur suffisante d’introducteur dans l’artère avant le site d’angioplastie.

Pour les lésions iliaques, l’abord de la fémorale superficielle à la pointe du Scarpa peut être utilisé, même en cas d’occlusion à son origine : on aborde la fémorale superficielle à quelques centimètres de son origine, en zone occluse, et on la ponctionne vers le haut, en créant un chenal avec l’aiguille ; l’angle de ponction doit être inférieur à 30° de façon à garder l’aiguille la plus centrée possible dans l’artère lorsqu’elle arrive dans la fémorale commune.

Le franchissement de l’occlusion se traduit par un reflux de sang : il convient néanmoins de vérifier par injection de quelques millilitres de produit de contraste que l’on est bien parvenu dans la vraie lumière.

On passe alors le guide, puis l’introducteur dans la fémorale commune à travers la fémorale superficielle occluse.

Au retrait de l’introducteur, un ou deux points suffisent en règle pour éviter tout saignement.

L’intérêt de la voie chirurgicale est d’éviter tout hématome postopératoire, et d’autoriser ainsi une héparinisation postopératoire identique à celle de la chirurgie conventionnelle.

Il est néanmoins prudent de refermer l’incision sur un drain de Redon aspiratif laissé en place 24 heures pour éviter tout suintement postopératoire.

* Angioplastie lors du suivi d’un pontage :

La survenue d’une sténose d’amont ou d’aval, dépistée lors de la surveillance évolutive dans les mois ou les années qui suivent la réalisation d’un pontage, oblige à s’interroger sur la nature de la lésion à traiter, hyperplasie myo-intimale au niveau des anastomoses ou progression de l’athérome.

Si un prolongement du pontage se discute devant des lésions étendues, le recours aux techniques endoluminales est de plus en plus fréquent devant des lésions segmentaires.

Si l’abord percutané au niveau d’une artère native ou la ponction du pontage sont maintenant licites du fait de la miniaturisation des matériels, certains arguments militent pour un abord chirurgical limité du pontage : facilité de l’abord chirurgical du pontage à l’endroit où il est superficiel ; difficultés prévisibles d’hémostase en cas de ponction percutanée, après ablation de l’introducteur (risque d’occlusion en cas de compression prolongée, de surinfection, d’hématome ou de faux anévrisme).

* Angioplastie au cours de la chirurgie vasculaire conventionnelle :

Une angioplastie peut être réalisée en complément d’un pontage lors du traitement de lésions « à double étage ».

Par exemple, on peut coupler une angioplastie iliaque à un pontage fémorodistal, ou au contraire compléter une revascularisation aortofémorale par une angioplastie fémorale superficielle.

Cette combinaison est licite lorsqu’on réalise une angioplastie à faible risque de complication (dissection ou thrombose), afin de ne pas compromettre le devenir du pontage.

Dans les autres cas, un intervalle de quelques jours est préférable, afin de contrôler la pérennité du résultat.

Il est également important d’établir avec soin la stratégie opératoire pour ne pas risquer, par un clampage total prolongé, la thrombose du pontage en charge ou du site d’angioplastie.

Que l’on réalise l’angioplastie par l’artériotomie de l’anastomose fémorale ou par ponction du pontage, on a intérêt à mettre en place un introducteur évitant les traumatismes pariétaux inhérents aux passages répétés des guides et cathéters.

Si l’on passe par le pontage, on peut préférer une courte prothétotomie que l’on ferme à points séparés, à une ponction dont la suture risque d’être sténosante.

Si l’on veut éviter les complications thrombotiques d’un clampage prolongé, plusieurs solutions existent en fonction des cas de figure.

+  Angioplastie iliaque et pontage fémoropoplité :

– Si l’anastomose proximale porte sur la fémorale superficielle, on peut mettre en place l’introducteur par l’artériotomie proximale, et réaliser l’angioplastie iliaque dans un premier temps, puisque le clampage de la fémorale superficielle pour le pontage n’empêche pas le flux iliaque de se drainer vers la fémorale profonde.

Cette solution permet, en cas de mauvais résultat de l’angioplastie, de se tourner à temps vers une revascularisation conventionnelle du trépied fémoral (pontage aorto-, axillo-, ou fémorofémoral).

– Si l’anastomose porte sur la fémorale commune, on a intérêt à réaliser l’anastomose fémorale dans un premier temps.

Avant la fermeture, l’introducteur est mis en place par l’artériotomie laissée entrouverte et l’on réalise l’angioplastie.

On retire alors l’introducteur et l’on ne clampe la fémorale commune que le temps de nouer le fil de l’anastomose, avant de remettre en charge l’axe iliaque et de terminer le pontage fémoropoplité.

+ Pontage aortofémoral et angioplastie fémoropoplitée :

Après réalisation du pontage et avant sa mise en charge, un introducteur est placé dans l’anastomose fémorale, avant fermeture de celle-ci ou par une courte prothétotomie ; on ne déclampe le pontage qu’après vérification de la qualité de l’angioplastie.

+ Pontage fémorodistal et angioplastie des axes de jambe :

C’est probablement la situation la plus complexe et la plus sujette à controverses, pour de multiples raisons, la principale étant que ce type de revascularisation s’adresse en règle à des patients en situation de sauvetage de membre présentant des lésions diffuses, fémoropoplitées et du trépied jambier.

Les résultats des techniques endoluminales appliquées aux lésions diffuses et aux artères de petit calibre font qu’une revascularisation par pontage doit être préférée à chaque fois qu’elle est réalisable avec de bonnes chances de succès : matériau veineux de longueur et de qualité suffisantes, artère receveuse de qualité suffisante et bon lit d’aval.

C’est dans les autres cas, quand un pontage ne peut être réalisé dans de bonnes conditions, que se discute le recours aux techniques endoluminales, isolées ou associées à un pontage court (pontage prothétique fémoropoplité haut en amont d’une recanalisation endoluminale, greffe veineuse courte poplitée-artère de jambe en aval d’une recanalisation fémorale).

Tous les cas de figure sont possibles, depuis une recanalisation endoluminale à plusieurs étages à partir d’un abord fémoral haut, jusqu’à l’angioplastie à partir d’un pontage.

Dans ce dernier cas, il faut garder à l’esprit que la mise en place de l’introducteur au niveau du pontage est souvent préférable à un abord par l’anastomose distale, trop proche des lésions à traiter, avec un risque de léser la paroi artérielle avec un introducteur trop épais et trop rigide.

Une héparinisation par voie systémique et des rinçages fréquents au sérum hépariné par l’introducteur doivent permettre d’éviter une thrombose extensive en cas de clampage.

B - GUIDES :

Depuis le premier guide de 0,05 inches (1,27 mm) utilisé par Dotter et Judkins pour franchir une sténose fémoropoplitée, des améliorations considérables ont permis de mettre au point des guides fins, flexibles (floppy), effilés (tapered), orientables (steerable), faciles à diriger (torquable), dont le revêtement minimise les frictions avec la paroi vasculaire.

Dans la majorité des angioplasties transluminales, la lésion est d’abord franchie par un guide laissé en place pendant toute la procédure, afin d’être sûr qu’une fois la sténose ou l’occlusion levée, la continuité de la vraie lumière artérielle sera préservée : en effet le franchissement itératif de la lésion, la fracture de plaque induite par la dilatation risquent de créer un faux chenal qui exposerait à une occlusion de l’artère en aval du site traité, ou risquerait d’entraîner des embolies distales.

1- Architecture des guides :

* Guides à âme fixe :

Les guides à âme fixe sont généralement constitués d’une gaine externe spiralée enduite de Téflon qui entoure un mandrin interne : l’âme.

L’âme est plus ou moins effilée à l’extrémité du guide, et peut s’arrêter avant celle-ci : dans ce cas, l’extrémité du guide est beaucoup plus souple (floppy), mais requiert un filament supplémentaire de sécurité pour éviter un déroulement de la spirale et un détachement du bout distal.

Le bout du guide peut être droit, angulé, ou en « J ».

Les guides en « J » sont censés être moins traumatisants pour la paroi : le J est mesuré en millimètres radius (rayon du J) de 1,5 à 3, 7, voire 15 mm de radius.

* Guides à âme mobile :

Les guides à âme amovible (movable core) sont construits selon le même principe : revêtement spiralé couvert de Téflon, filament de sécurité et âme.

Le retrait de l’âme sur une longueur variable est possible, pour donner de la souplesse à l’extrémité du guide ou lui permettre un certain degré d’angulation, si le revêtement externe est préformé.

Enfin, le retrait complet de l’âme autorise, à travers certains guides, l’administration de thrombolytiques.

* Revêtement externe :

La spirale est en général constituée d’un fil métallique de section circulaire.

L’utilisation d’un fil aplati, en limitant l’épaisseur de la gaine externe, laisse plus de place à l’âme pour rigidifier le guide (super stiff).

Ce type de guide est particulièrement utile dans les lésions iliaques tortueuses, surtout en cas d’abord controlatéral, de façon à maintenir le guide en place lors de la progression du cathéter.

Lorsqu’on utilise des guides en « J » rigides, on a intérêt, après angioplastie, à effacer le J en retirant le guide dans le cathéter pour éviter de s’accrocher aux aspérités de la paroi.

* Guides orientables :

Pour cathétériser les artères tortueuses ou les bifurcations artérielles, on a besoin de guides transmettant la torsion imprimée par l’opérateur depuis l’extrémité proximale jusqu’à l’extrémité distale (torque).

L’extrémité distale de ces guides orientables, appelés steerable, est plus souple sur une longueur variable, et le bout peut être angulé, ce qui permet de bien orienter le trajet du guide. Le corps du guide est suffisamment rigide pour transmettre la torsion.

Le maniement de tels guides peut être facilité par un « torquer », vis concentrique qui, serrée autour de l’extrémité proximale du guide, permet des gestes plus précis.

* Guides effilés :

L’accès aux vaisseaux de petite taille expose à la survenue plus fréquente d’un spasme artériel.

Cette notion a conduit au développement de guides dont l’extrémité distale est de plus petit calibre (tapered) que le corps du guide.

* Guides hydrophiles :

Leur apparition a amélioré les possibilités de franchissement des sténoses très serrées et des occlusions.

Ils sont construits en trois couches concentriques : une âme effilée très élastique en Nitinol, enrobée d’une couche de polyuréthane et tungstène.

Le revêtement est constitué d’un polymère hydrophile, qui devient très glissant dès qu’il est en contact avec un liquide.

Cette hydrophilie, responsable de la facilité du guide à franchir les lésions tortueuses, présente plusieurs inconvénients : il faut d’emblée humidifier le guide si l’on veut profiter de son hydrophilie, en particulier pour le glisser dans un cathéter ; le guide devient alors très glissant : on a dès lors du mal à le pousser et à le tourner (l’utilisation d’un « torquer », ou à défaut d’une compresse sèche pour le manoeuvrer est recommandée) ; comme on sent très mal sa progression, le guide peut emprunter un plan de dissection sans que l’opérateur ne perçoive de ressaut ; enfin lors de l’échange ou du retrait d’un cathéter, le guide a tendance à glisser (ou au contraire à rester accroché au cathéter si un segment du guide redevient sec), et il faut surveiller en scopie la position de l’extrémité distale du guide, afin d’éviter une migration qui obligerait à franchir de façon répétée la lésion.

Les guides hydrophiles peuvent être droits, angulés ou en « J ».

* Guides d’injection :

Il s’agit de guides pourvus d’une âme amovible qui se poursuit jusqu’à l’extrémité distale (Sos ou Cragg).

Une fois le guide en place, on retire l’âme et l’on peut perfuser des thrombolytiques par l’extrémité distale du guide.

On rapproche de ces guides les cathéters fins de 3 F (T3 de Cook ou Tracker de Target Therapeutics) qui admettent des guides de 0,016 à 0,025 in.

2- Taille des guides :

* Longueur :

La longueur du guide varie de 75 cm à 260 cm, selon la longueur des cathéters que l’on veut faire glisser le long du guide.

En choisissant la longueur du guide, on doit pouvoir assurer la progression et le retrait du cathéter sur le guide en place (c’est-àdire ayant traversé la lésion), sans avoir besoin de déplacer le guide.

Les guides longs, « guides d’échange », sont surtout utilisés pour changer de cathéter lors d’abords très à distance de la lésion à traiter.

* Calibre :

Le calibre du guide doit être prévu en fonction du calibre de la lumière interne du cathéter d’angioplastie : 0,035 ou 0,038 in pour les cathéters habituels, 0,014 à 0,018 in pour les cathéters fins d’angioplastie pour artères de jambe. Le calibre du guide intervient également en partie dans ses qualités de progression à travers des lésions tortueuses.

Les guides les plus fins peuvent être utiles pour franchir des lésions complexes, mais leur fragilité oblige parfois à les amener jusqu’à proximité de la lésion à traiter à l’intérieur d’un cathéter 4 ou 5 F.

C - SYSTÈMES DE FERMETURE :

Nous avons vu que le retrait de l’introducteur de l’artère nécessite une compression prolongée de l’artère, en raison du risque d’hématome ou de faux anévrisme.

Ce risque est d’autant plus important que la taille de l’introducteur est grande, et que l’on a utilisé pendant la procédure des médicaments antithrombotiques « puissants » ou des thrombolytiques.

La persistance d’un saignement peut nécessiter le maintien d’une compression prolongée, manuelle ou par l’intermédiaire d’une ceinture munie d’un ballon transparent de pression (Femostop).

Des systèmes de fermeture de l’orifice artériel ont été développés pour pallier ces inconvénients.

Certains permettent de fermer l’orifice de ponction soit par un bouchon de collagène (plug) : c’est le système Angioseal ; d’autres (Perclose, Closure) réalisent une véritable suture artérielle : le fil de suture est noué à l’extérieur de la plaie, et le noeud coulisse le long du trajet de ponction jusqu’au contact de la paroi artérielle.

Le risque de sepsis local lié à l’utilisation de tels systèmes rend impératives des précautions d’asepsie rigoureuses lors de leur mise en place.

Par ailleurs, l’efficacité de ces systèmes est souvent limitée aux introducteurs de taille inférieure à 8 F.

Angioplastie transluminale par ballonnet :

A - CARACTÉRISTIQUES DES CATHÉTERS D’ANGIOPLASTIE :

1- Profil des cathéters :

Il arrive, devant une sténose très serrée déjà franchie par le guide, de ne pas pouvoir franchir la lésion avec le cathéter à ballonnet.

De nombreuses améliorations de la forme de l’extrémité du cathéter (taper), de sa consistance, autorisent le franchissement de la lésion sans forcer, mais il n’existe pas de consensus sur le meilleur « profil » à adopter.

La diminution du calibre des cathéters, qui sont passés de 9 à 7 F, et maintenant à 5 F et même 4,3 et 3,5 F pour les cathéters à ballonnets de petit calibre, permet de s’approcher le plus possible du calibre du guide. Enfin la longueur de l’extrémité distale du cathéter et le mode de pliage du ballon (fonction du matériau utilisé) jouent également.

Même avec des cathéters très « profilés » (low profile) il est parfois nécessaire, plutôt que de pousser le cathéter en forçant la sténose (au risque de produire une embolie distale), de passer sur le guide des cathéters de calibre croissant pour « dottériser » la lésion jusqu’à un calibre suffisant, afin que le cathéter à ballonnet passe sans problème : par exemple, passage sur un guide 0,035 in d’un cathéter d’angiographie 4 F avant d’utiliser un cathéter à ballonnet 5 F.

2- Force de dilatation du ballon :

Cette force de dilatation est la résultante de plusieurs facteurs :

– la pression hydrostatique produite par le liquide d’inflation du ballon ;

– le calibre du ballon : la tension radiale (T) exercée sur les parois du ballon qui se gonfle pour atteindre sa forme finale répond à la loi de Laplace (T = P X R), et est fonction de la pression (P) à l’intérieur du ballon, et du rayon R du ballon.

À pression d’inflation égale, elle est donc plus grande dans les ballons de gros calibre, ce qui explique que la pression d’inflation nécessaire pour faire céder la sténose d’une artère de gros calibre (iliaque) soit moins importante que celle qui est nécessaire pour faire céder la sténose d’une artère de petit calibre (tibiale ou coronaire) dont la structure pariétale serait similaire.

On comprend donc que les ballons de gros calibre requièrent une pression d’inflation moindre et que le risque de rupture artérielle, à pression d’inflation égale, soit plus important dans les artères de gros calibre, comme l’aorte et les iliaques ;

– la compliance du ballon : c’est la mesure du degré d’élargissement du ballon au-delà de son calibre nominal pour une pression d’inflation donnée.

Un ballon non compliant ne dépasse jamais son diamètre nominal, quelle que soit la pression d’inflation.

Il garde sa forme, son calibre et son profil lors d’inflations répétées.

Comme tous les ballons sont fabriqués avec un matériau élastique, chaque ballon a un certain degré de compliance.

Pour les ballons les moins compliants, la pression nécessaire à un élargissement du ballon audelà de son calibre nominal est très proche de la pression de rupture du ballon.

Si un ballon est compliant, il dépasse son calibre nominal pour de faibles pressions d’inflation : quand le ballon est positionné à cheval sur une sténose, une augmentation de pression d’inflation entraîne une augmentation du calibre du ballon de part et d’autre de la sténose, alors que la pression sur la zone sténosée est moindre qu’avec un ballon non compliant.

Ainsi, l’avantage des ballons peu compliants est d’assurer une force de dilatation plus importante au niveau de la sténose à dilater, de maintenir cette force de dilatation lors d’une inflation prolongée, de prévoir exactement le calibre de la zone dilatée, sans surdilatation, en particulier en amont et en aval de la lésion à traiter.

Quand on utilise un ballon non compliant, toute baisse de la pression en cours d’inflation témoigne des modifications de la paroi de l’artère et non d’un élargissement du ballon, ce qui permet de suivre la progression de l’angioplastie ;

– la longueur du ballon : elle a peu d’influence sur les ballons peu compliants.

En revanche, la longueur des ballons compliants a une influence sur la force de dilatation au niveau de la zone à dilater : plus le ballon est long et dépasse de part et d’autre de la sténose, moins la force de dilatation au niveau de la sténose est importante.

Si l’on veut exercer une force de dilatation importante au niveau d’une sténose avec un ballon compliant, il faut donc choisir le ballon le plus court possible.

Les ballons longs non compliants ont un avantage théorique : alors qu’un ballon court, appliqué sur une sténose excentrée, a tendance à étirer la paroi, plus élastique, de l’autre côté de la plaque, un ballon plus long prend appui sur toute la circonférence de l’artère pour pousser sur la plaque ;

– la longueur de sténose : dans la mesure où une sténose longue a une surface de contact plus grande, la force totale de dilatation du ballon au niveau de la sténose est plus grande ;

– le degré de sténose : plus la sténose est serrée, plus la force de dilatation du ballon, à pression d’inflation égale, est importante. Le vecteur de force est fonction de l’amplitude du rétrécissement du ballon au niveau de la zone sténosée.

Alors qu’une pression d’inflation modérée entraîne un vecteur de force important sur une sténose très serrée, une sténose résiduelle modérée demande des pressions d’inflation beaucoup plus importantes, proches de la pression de rupture du ballon.

Ce concept a conduit à développer des ballons résistant à de hautes pressions d’inflation, pour éviter une sténose résiduelle.

Cette sténose résiduelle conduisait, lorsqu’on ne disposait que de ballons à faible pression, à discuter d’une angioplastie complémentaire avec un ballon de taille supérieure.

B - CHOIX DU BALLON :

1- Matériau :

La plupart des ballons sont fabriqués à partir des cinq classes principales de polymères du plastique : chlorure de polyvinyle (PVC), polyéthylène (PE), polyéthylène téraphtalate (PET), Nylon, et polyuréthane (PU) renforcé.

– PVC : ce matériau est de moins en moins employé.

Le ballon a un certain degré de compliance, même aux pressions d’inflation habituelles. Cette compliance a tendance à augmenter lors d’inflations répétées.

La pression de rupture du ballon est basse, comparée à celle des autres matériaux utilisés.

Certains dérivés du PVC auraient de meilleures caractéristiques de compliance.

– PE : les ballons en PE sont en règle moins compliants, et ont des pressions de rupture supérieures que ceux qui sont fabriqués en PVC.

La compliance dépend néanmoins de l’épaisseur du ballon, et certains cathéters très profilés ont donc une compliance plus importante.

Le PE a une résistance à la déchirure plus importante que le PET, ce qui expose moins aux perforations de ballons et aux ruptures sur des sténoses calcifiées ou irrégulières.

– PET : ce matériau a permis d’élaborer des ballons plus fins et mieux profilés.

Les ballons en PET sont beaucoup moins compliants que ceux qui sont en PVC ou en PE et peuvent supporter de hautes pressions d’inflation.

– Dérivés du Nylon (Nydex, Duralyn) : ces ballons présentent des pressions d’inflation et des caractéristiques de compliance qui dépendent de leur composition, et semblent moins fragiles que le PET dans les sténoses calcifiées.

– PU : ces ballons sont peu compliants, même après des inflations répétées.

Les cathéters d’Olbert, en PU renforcé par une mèche de Nylon, ont une pression de rupture élevée.

2- Architecture du cathéter :

– Cathéters coaxiaux : le premier cathéter de Grüntzig était un cathéter coaxial entièrement en PVC.

Ce type de cathéter a été abandonné à cause de sa compliance : à partir d’une certaine pression, la chemise externe avait tendance à se dilater et la chemise interne à se rétrécir autour du canal central.

La plupart des cathéters actuellement sur le marché sont des cathéters à plusieurs lumières.

Le corps du cathéter est composé de dérivés du polyester, du polyéthylène, du Nylon, ou du polyamide, et le ballon y est collé et/ou scellé par fusion.

La lumière externe, qui communique avec l’entrée latérale (sidepor) sert à l’inflation ou à la déflation du ballon : elle peut être circulaire ou semi-circulaire, ce qui influence la facilité d’inflation ou de déflation.

– Cathéter d’Olbert : ce cathéter est composé de cathéters coaxiaux qui glissent l’un sur l’autre. Le cathéter interne est en PE et le cathéter externe en Téflon.

Le ballon est en PU renforcé d’une mèche de Nylon : alors qu’il est solidaire du cathéter externe à son extrémité proximale, il est scellé au cathéter interne en distalité ; le cathéter interne glisse en arrière dans le cathéter externe lors de l’inflation et reprend sa position après déflation, ce qui permet au ballon de s’affaisser sans aucune irrégularité susceptible de léser la paroi artérielle lors du retrait.

Pour certains, dans les angioplasties sur endoprothèses, ce type de ballonnet limite le risque de migration de l’endoprothèse lors du retrait du ballon.

3- Autres développements :

* Traitement des artères de jambe :

Les impératifs de taille et de flexibilité en pathologie coronaire et en neuroradiologie, ainsi que les améliorations technologiques de traitement des polymères, ont conduit au développement d’autres types de cathéters à ballonnets utiles dans le traitement des artères de jambe.

+ Système d’échange rapide ou Monoraily :

Ce système permet la sortie du guide à une distance variable (entre 5 et 35 cm selon le modèle) en amont du ballon. L’extrémité proximale du cathéter communique avec le ballon.

L’avantage de ce système est de faciliter les échanges sur guide.

En outre, dans le système Monoraily, l’extrémité du guide ne bouge pas lors du retrait du cathéter, ce qui évite de surveiller en scopie toute la procédure de retrait.

En revanche, ce cathéter ne permet pas l’injection de produit de contraste.

+ Cathéters profilés (« low-profile ») :

Certains dérivés du PE sont utilisés pour construire des ballons très profilés, sans différence de calibre entre le ballon replié et le corps du cathéter, dont le calibre varie de 2,7 à 5,8 F.

Ils autorisent des pressions d’inflation de 4 à 12 atmosphères.

La flexibilité de ces cathéters améliore leur progression sur le guide.

Malgré un faible calibre, ils transmettent de façon satisfaisante les forces axiales jusqu’à leur extrémité distale (pushability), ce qui permet leur progression dans le vaisseau sans plicature. Les tailles de ballons s’échelonnent de 1,5 à 6 mm, de 0,5 en 0,5 mm.

Les ballons ont été construits de façon à se déchirer longitudinalement, ce qui minimise les risques de détachement de l’extrémité distale et de rupture vasculaire.

Des efforts ont également été faits pour raccourcir l’extrémité distale du cathéter et pour adoucir l’angle du cathéter avec le ballon (« taper »), afin de limiter le traumatisme du vaisseau adjacent à la zone dilatée.

Enfin, le revêtement du cathéter a été amélioré pour rendre l’interface avec le sang circulant le moins thrombogène possible.

* Cas particuliers :

+ Cathéters de perfusion :

Ces cathéters présentent des orifices latéraux en amont et en aval du ballon pour éviter d’interrompre la circulation du sang en cas d’inflation prolongée, ce qui est surtout utile en pathologie coronaire.

+ Cathéters à larges ballons pour angioplastie aortique :

Ils autorisent des angioplasties de vaisseaux de 20 ou 30 mm de diamètre et peuvent également être utilisés en pathologie veineuse (syndromes caves).

Ils ont des pressions d’inflation faibles, compte tenu du risque de rupture vasculaire, et passent dans des introducteurs de grande taille (10 à 15 F).

+ Cathéters de prévention des embolies :

Ils ont été développés pour empêcher les migrations distales lors des angioplasties carotidiennes, et pourraient également être utiles dans les angioplasties d’artères viscérales. Une aspiration des débris avant déflation est nécessaire.

+ Cathéters permettant l’administration de drogues pendant l’angioplastie :

Des recherches sur le coating du ballonnet ou des ballonnets microporeux sont à l’étude, essentiellement dans les coronaires.

+ Cathéters à lame (« cutting balloon ») :

Utilisés en coronaire et dans les artères de jambe, ils combinent un ballon d’angioplastie 3 F avec des lames réparties tous les 120° qui créent une zone de fragilité de la paroi lors de l’inflation (dissection contrôlée), de façon à couper la plaque d’athérome et à éviter que la force d’inflation ne s’exerce que sur le côté le plus fragile de la paroi.

+ Cathéters permettant une radiothérapie de contact pour prévenir la resténose :

Des systèmes de radiothérapie sont à l’étude en coronaire, mais également dans les artères périphériques.

C - MODALITÉS DE L’ANGIOPLASTIE :

Alors qu’elle est passée dans les moeurs depuis plus de deux décennies, en particulier à l’échelon iliaque, il n’existe toujours pas de consensus sur les modalités de réalisation de l’angioplastie.

On ne dispose d’aucune étude comparant les effets de différents modes d’inflation du ballon sur les résultats à moyen et à long terme.

Les recommandations sont fondées sur l’expérience des opérateurs et sur une certaine réflexion sur la physiopathologie du mécanisme d’action de l’angioplastie.

1- Type de cathéter :

* Calibre du ballon :

La prévision du calibre du ballonnet du cathéter d’angioplastie se fait en fonction de la taille de la lumière de l’artère en amont et en aval du segment à traiter.

Les notions anatomiques sur la taille des artères non athéromateuses conduisent à surestimer la taille du ballonnet, alors que les artères athéromateuses, même à distance des lésions sténosantes, sont le siège d’une endartérite diffuse.

L’évaluation de la taille du ballonnet par l’angiographie impose la prise en compte d’un facteur de correction, lié à l’amplification de l’image.

On peut la calculer en se référant à la taille de repères osseux comme les vertèbres, ou utiliser comme référence radioopaque le guide en place dans l’artère.

Les mesures faites en doppler-échographie avant procédure peuvent également servir de référence.

En cas de doute, il vaut toujours mieux débuter l’angioplastie avec un ballonnet sous-dimensionné, en particulier en cas de sténose très serrée et/ou d’artère calcifiée.

En fait, avec la pratique, on choisit souvent d’instinct la taille du ballonnet : 7 à 10 mm pour une iliaque primitive, 6 à 8mm pour une iliaque externe, 5 à 7mm pour une fémorale superficielle, 4 à 6mm pour une poplitée, 2 à 3,5 mm pour une artère de jambe.

La question de la dimension idéale du ballon est loin d’être résolue : une surdilatation de la lésion pourrait prévenir le risque de resténose élastique, mais expose à une rupture artérielle, et à un moindre degré à une dissection artérielle (circulante ou thrombosée, elle expose à une occlusion précoce ou à une resténose) ou à des lésions pariétales susceptibles d’induire une agrégation rapide de thrombus, un remodelage par sclérose de la paroi, ou une hyperplasie myointimale secondaire.

Une sous-dilatation expose théoriquement à une mauvaise impaction de la plaque d’athérome (plus le ballon est petit, moindre est la pression sur la lésion), au risque de voir la sténose se reproduire après déflation du ballonnet (elastic recoil).

Le fait de laisser une sténose résiduelle n’est pas synonyme de mauvais résultat hémodynamique : une petite amélioration de calibre sur une sténose très serrée peut entraîner une amélioration considérable du flux sanguin.

Selon la loi de Poiseuille, le débit à travers une sténose à 70 % est cinq fois supérieur au débit à travers une sténose à 80 %.

Néanmoins, un résultat incomplet risque de se détériorer plus rapidement en cas de progression de l’athérome.

Les modifications pariétales interviennent également : l’impaction d’une sténose irrégulière, ou au contraire la création d’une fracture de plaque à partir d’une sténose régulière, fait passer d’un flux turbulent à un flux laminaire, ou inversement.

Une impaction progressive de la plaque par des ballonnets de calibre croissant pourrait limiter le traumatisme pariétal, mais rien ne permet d’affirmer le bien-fondé d’une telle attitude, qui en outre majore d’autant le coût de la procédure.

Enfin, l’étude à long terme des résultats des angioplasties transluminales montre que le taux de resténose est significativement plus important lorsqu’on laisse une sténose résiduelle de plus de 30 %.

* Longueur du ballon :

Nous avons vu que l’influence de la longueur du ballon sur la pression au niveau de la zone sténosée était surtout significative pour les ballons compliants.

Par ailleurs, les ballons longs ont sans doute un intérêt dans l’obtention d’une impaction plus homogène des sténoses excentrées.

À l’opposé, le traumatisme imposé à la paroi à distance de la sténose peut être responsable d’hyperplasie intimale avec une resténose longue, là où n’existait qu’une sténose courte : il est donc déconseillé d’utiliser un ballon long surdimensionné par rapport à l’artère en amont et, surtout, en aval, de la sténose que l’on veut traiter.

Devant des sténoses étagées sur une dizaine de centimètres, il peut être plus séduisant de réaliser une seule inflation avec un ballon long s’appuyant sur toute la zone d’endartérite, que de réaliser des inflations successives à l’aide d’un ballon court.

* Compliance :

Chaque type de ballon est caractérisé par une courbe de compliance exprimant le diamètre du ballon en fonction de la pression d’inflation.

Les ballons non compliants ont une courbe plate jusqu’à la pression de rupture.

L’intérêt des ballons peu compliants, outre le fait qu’ils assurent une force de dilatation plus importante, un calibre prévisible sans variations aux pressions élevées, est de se déformer moins, et donc de ne pas varier de calibre lors d’inflations prolongées ou répétées.

Les ballons assez compliants sont adaptés à des sténoses dont on préjuge qu’elles céderont à de faibles pressions d’inflation, et permettent de gagner quelques dixièmes de millimètres en augmentant la pression d’inflation si on juge que l’on a un peu sous-dimensionné le ballon.

* Choix du cathéter en fonction de l’artère :

Les lésions simples sur des artères de gros calibre comme les artères iliaques, admettent tous les types de cathéter, même des cathéters assez rigides, peu profilés, de gros calibre.

Les artères de plus petit calibre, sinueuses, les lésions occlusives méritent des cathéters plus souples, mieux profilés, d’un calibre inférieur ou égal à 5 F.

Les artères de jambe bénéficient des progrès de l’angioplastie coronaire et des cathéters adaptés existent, comme nous l’avons vu plus haut.

2- Mise en place du cathéter :

* Angioplastie classique :

Une fois le guide en place à travers la lésion, le cathéter est passé sur le guide après rinçage au sérum du chenal central pour éviter toute friction.

Les cathéters 5 F admettent en règle des guides jusqu’à 0,035 in.

Le recours à un guide de moindre calibre, 0,025 ou 0,28 in, qui n’est pas occlusif dans le cathéter, autorise des injections de produit de contraste par le cathéter, à condition de munir l’extrémité proximale d’un connecteur en Y à valve.

Il faut en revanche se méfier des cathéters plus fins qui n’admettent souvent que des guides de 0,018, 0,016, voire 0,014 inches, car il vaut mieux choisir d’emblée la bonne taille si la lésion est facile à franchir, ou échanger les guides grâce à un cathéter d’échange si un guide plus gros a été utilisé pour franchir une lésion plus complexe.

Le positionnement du ballon à travers la lésion est suivi en scopie, des marqueurs radio-opaques étant visibles au centre ou aux deux extrémités du ballon selon la marque du cathéter.

Le repérage de la lésion se fait par une injection de produit de contraste à partir de l’introducteur. Pour éviter la répétition inutile des injections, le niveau de la lésion est repéré à l’aide de marqueurs radio-opaques ou d’une règle graduée radio-opaque glissée sous le patient.

À condition de ne bouger ni le patient, ni la source, l’artériographie de repérage peut être utilisée comme masque, que l’on rappelle en arrière-fond pour suivre en scopie la progression du cathéter : c’est le roadmapping.

L’inflation du ballon est suivie en scopie, le liquide utilisé pour gonfler le ballon étant composé pour moitié de sérum et pour moitié de produit de contraste, afin que le ballon soit visible sans que toutefois la viscosité du produit de contraste ne gêne l’inflation ni la déflation, qui se font à partir de l’orifice latéral du cathéter, à travers un chenal assez fin.

* Angioplastie sous-intimale :

Alors que le passage sous-intimal du guide était considéré comme source d’échec ou de complications, l’Anglais Bolia a décrit une technique de recanalisation des occlusions longues, où il place d’emblée son guide dans un plan sous-intimal, franchit la totalité de la lésion à traiter, le guide ne retrouvant la vraie lumière qu’après le pôle distal de la lésion.

Un cathéter angulé (type Van Andel) est positionné au pôle supérieur de l’occlusion que l’on veut recanaliser.

On pénètre dans l’occlusion au moyen d’un guide téfloné rigide dont on a légèrement angulé l’extrémité, en dirigeant cette angulation vers l’extérieur de la paroi artérielle, à l’opposé de collatérales éventuelles.

On crée ainsi une dissection dans laquelle on pousse le cathéter : sa position est contrôlée par injection d’une petite quantité de produit de contraste.

On assure ensuite la progression du cathéter à travers l’occlusion sur un guide en J de 1,5 mm de courbure.

Quand le cathéter approche de la fin de l’occlusion, on le retire de 3 à 4 cm pour permettre au guide de former une large boucle en « U » que l’on pousse jusqu’à ce qu’elle retrouve la lumière en aval de l’occlusion : c’est cette boucle qui garantit la réentrée dans la vraie lumière artérielle, d’autant plus facilement que l’artère d’aval est peu pathologique.

En cas d’artère pathologique, il est possible que la réentrée se fasse plus loin dans l’artère.

Une fois l’occlusion franchie, on réalise une angioplastie par un ballonnet, de 5 mm à l’étage fémoropoplité, gonflé à 12 bars pendant 5 à 10 secondes, sur toute la hauteur de la zone recanalisée.

En cas de succès, l’artériographie de contrôle montre une progression rapide du produit de contraste : tout ralentissement doit être dépisté et corrigé par angioplastie itérative.

En cas d’occlusion de la fémorale superficielle dès son origine, on ponctionne assez haut la fémorale commune, et l’on commence par introduire un dilatateur de 4 F dans cette artère : on se sert de ce dilatateur comme d’un cathéter pour pénétrer dans la fémorale superficielle occluse, à l’aide d’un guide hydrophile angulé.

La recanalisation se poursuit alors comme nous l’avons décrit précédemment.

En cas de recanalisation d’artères de jambe, la technique est un peu différente, car la distance par rapport au point de ponction rend malaisée la progression du cathéter.

La fréquence du spasme requiert une injection systématique d’antispasmodiques et éventuellement de dérivés nitrés.

Au lieu d’un cathéter d’angiographie classique, on utilise un cathéter de diamètre 5 F à ballonnet de 3 mm de diamètre sur 2 cm de long, admettant un guide 0,035 in, contrairement aux cathéters plus fins habituellement utilisés dans les angioplasties jambières, qui passent sur des guides plus fins.

Ce système de recanalisation est plus fort, et sa progression est plus aisée.

Il permet en outre, en cas de difficulté de progression dans l’occlusion, d’effectuer une angioplastie de tout le segment déjà franchi, afin d’éliminer la résistance à la progression du cathéter.

Le guide utilisé est un guide hydrophile de 0,035 in.

En cas de difficulté, on peut utiliser un guide hydrophile plus rigide (stiff) en se méfiant de ne pas perforer l’artère.

Une fois l’occlusion franchie, on la dilate sur toute sa hauteur, par courtes inflations de 3 à 5 secondes à 12 bars.

Les complications propres à ce type de procédure sont :

– les perforations (10 % des cas pour Bolia) : elles peuvent être traitées en trouvant un plan de dissection alternatif et en réalisant l’hémostase en impactant la paroi contre l’orifice de perforation, ce qui suffit le plus souvent à assurer l’hémostase ;

– les embolies périphériques, assez fréquentes, de l’ordre de 5 %, et qui sont traitées le plus souvent par thromboaspiration, plus rarement par thrombolyse ou thrombectomie chirurgicale ;

– la survenue d’une dissection extensive, complication la plus grave, heureusement rare, dont la gravité est liée à l’occlusion des collatérales sur son trajet.

Elle entraîne une ischémie sévère, et nécessite un pontage en urgence pour restaurer le flux, éventuellement associé à une embolectomie distale ou à une thrombolyse.

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