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Chirurgie
Techniques endovasculaires appliquées aux artères des membres inférieurs (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Traitement des thromboses artérielles :

Thrombolyse médicamenteuse :

Depuis le premier cas de thrombolyse locorégionale rapporté en 1971, la streptokinase (SK), l’urokinase (UK) et de nouvelles molécules comme l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) ont été administrées par l’intermédiaire d’un cathéter positionné au voisinage de la lésion dans le traitement des occlusions thrombotiques et emboliques, primitives, et secondaires à un pontage ou à un traitement endoluminal.

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Notre propos n’est pas de discuter les indications de la thrombolyse locorégionale, mais d’exposer les différents schémas thérapeutiques.

Il est important de garder à l’esprit qu’aucune technique n’assure d’administration vraiment sélective du thrombolytique : ni les complications hémorragiques générales, parfois mortelles, ni les complications locales (hématomes au point de ponction nécessitant parfois une hémostase chirurgicale) ne sont directement liées à la dose horaire, à la dose totale, ou aux paramètres biologiques de surveillance.

Un strict respect des contre-indications des thrombolytiques est donc de mise.

A - AGENTS THROMBOLYTIQUES :

1- Streptokinase (SK) :

C’est une protéine d’origine bactérienne dont la demi-vie est de 30 minutes. Son administration suscite une réponse antigénique en 5 jours pour une durée de 4 à 6 mois.

Les protocoles varient suivant les auteurs : certains débutent par un bolus, puis la dose horaire varie entre 2 000 et 30 000 U/h, la dose totale entre 25 000 et 1 700 000 U.

La dose horaire la plus couramment utilisée est 5 000 U/h.

2- Urokinase (UK) :

C’est une protéine extraite de l’urine humaine dont la demi-vie biologique est de 10 minutes, et qui ne suscite pas de réaction antigénique.

Alors qu’elle est administrée à forte dose par voie systémique dans l’infarctus du myocarde (2 à 3 MU en 60 à 90 minutes), les doses d’administration par voie locorégionale sont en règle dix fois moindres.

Il existe de nombreux protocoles, certains auteurs recommandant l’association avec le lysyl-plasminogène : le protocole le plus souvent appliqué est celui de McNamara qui injecte une dose de 4 000 U/min tant que l’occlusion artérielle est totale, puis 1 000 à 2 000 U/min dès la levée partielle de l’occlusion.

3- Activateur tissulaire du plasminogène (tPA) :

C’est une protéine sérique normalement présente à faible concentration chez l’homme, qui est maintenant synthétisée par génie génétique.

Sa demi-vie biologique est de 3 à 5 minutes. Alors qu’elle est administrée à forte dose par voie systémique dans l’infarctus du myocarde (1 mg/kg en 90 à 180 minutes), la dose horaire étudiée en thrombolyse artérielle varie entre 3 et 10 mg/h, éventuellement précédée d’un bolus de 5 à 10mg.

Bien que ce thrombolytique soit censé être plus spécifique que SK et UK, des accidents hémorragiques ont été rapportés avec une fréquence sensiblement identique avec ces trois agents.

La corrélation de ces accidents avec une baisse du taux de fibrinogène est beaucoup moins fréquente en cas d’utilisation du tPA.

4- Surveillance biologique :

Il n’y a pas de corrélation formelle entre le risque hémorragique local ou à distance, et les paramètres biologiques.

Le temps de procédure, l’utilisation d’héparine, et la taille des introducteurs utilisés ont également une influence.

Le bilan d’hémostase initial doit comprendre un taux de prothrombine (TP), un temps de céphaline activé (TCA), un temps de thrombine (TT), un dosage de fibrinogène (Fg), une numération globulaire et plaquettaire, en évitant de faire un temps de saignement, en raison du risque important de reprise du saignement si le traitement thrombolytique est actif.

La prudence est de répéter un dosage de fibrinogène et un temps de céphaline + activateur toutes les 4 heures pendant le traitement, puis 1 heure et 4 heures après la fin de celui-ci, pour évaluer l’efficacité et le risque hémorragique.

Un taux de fibrinogène inférieur à 1g/L ou chutant de plus de 50 % de sa valeur initiale, un allongement du TCA supérieur à 2,5 fois le temps du témoin (interprétable si Fg > 1g/L) indiquent l’arrêt ou la modification de posologie du traitement.

B - MODALITÉS D’ADMINISTRATION :

L’agent thrombolytique peut être administré en amont du thrombus ou au sein de celui-ci à l’aide d’un guide ou d’un cathéter fin.

Nous avons vu que des guides 0,035 inches à âme amovible permettent l’infusion d’une solution thrombolytique par leur extrémité distale ou par des orifices latéraux après retrait de l’âme.

Des cathéters fins d’angiographie, 4 ou 5 F, perforés sur une plus ou moins grande hauteur avec une extrémité distale éventuellement borgne, permettent l’infusion de thrombolytique sur toute la hauteur de l’occlusion, ou en amont de celle-ci selon leur position.

L’injection d’une certaine quantité de thrombolytiques en amont éviterait les thromboses sur cathéter, qui se voient surtout en cas de thrombolyse prolongée.

Hess a montré que si on suit en scopie la progression de la thrombolyse en avançant régulièrement le cathéter dans l’occlusion, on réduit le temps de procédure.

Deux éventualités sont possibles :

– si le guide ou le cathéter butent au niveau de l’occlusion, on peut choisir d’administrer le thrombolytique juste en amont de l’occlusion, pour éviter de s’engager dans un faux chenal.

On avance le cathéter en fonction des progrès de la thrombolyse, jusqu’à passer l’occlusion.

Une fois l’occlusion franchie, on peut, selon l’estimation que l’on fait de la quantité de thrombus résiduel :

– poursuivre l’infusion de thrombolytique au niveau de la zone recanalisée, l’arrêt de la thrombolyse étant alors décidé en cas d’absence d’amélioration du calibre artériel ;

– compléter la thrombolyse par une thrombectomie, une thrombolyse mécanique ou une angioplastie transluminale, qui impacte le thrombus résiduel en même temps que la lésion athéromateuse sous-jacente ;

– si l’occlusion est franchie en totalité, on peut procéder de plusieurs façons :

– infiltrer le thrombus sur toute sa hauteur par un bolus de thrombolytique avant de commencer l’infusion ;

– positionner un cathéter fenêtré sur toute la hauteur du thrombus et procéder à une infusion continue ;

– réaliser une thrombolyse « pulsée » pharmacomécanique en répétant des micro-injections sous pression, faisant pénétrer le thrombolytique dans le thrombus, toutes les minutes ;

– Tonnesen a proposé un cathéter à deux ballonnets que l’on positionne de part et d’autre de la lésion pour limiter le plus possible la diffusion systémique de l’agent thrombolytique, qui est administré entre les deux ballons.

Thrombectomie mécanique :

Des procédés d’extraction, d’aspiration, de fragmentation du thrombus ont été développés comme alternative ou comme complément de la thrombolyse médicamenteuse.

À côté de l’angioplastie transluminale ou de certains athérotomes, différents procédés ont été développés, depuis la sonde à ballonnet de Fogarty, utilisée depuis 1963, que l’on pourrait considérer comme le précurseur des techniques endoluminales, jusqu’à des procédés de fragmentation du thrombus encore en voie d’évaluation.

Ces différentes techniques peuvent être utilisées à travers une artériotomie, mais également dans certains cas par voie percutanée, à condition que l’on soit sûr d’éviter toute embolie distale (en particulier lorsqu’on réalise la thrombectomie sans interrompre totalement le flux sanguin), et à condition de pouvoir retirer le matériel thrombotique à travers un cathéter ou un introducteur de taille suffisante.

A - CATHÉTERS DE FOGARTY :

1- Cathéter pour embolectomie artérielle :

Il s’agit d’un cathéter pourvu à son extrémité d’un ballon en latex, qui peut être gonflé par injection de sérum physiologique à son extrémité proximale.

Il en existe plusieurs tailles, de 2 F à 7 F, chaque taille correspondant à un ballon de calibre allant de 4 mm à 14 mm, pour une contenance de 0,2 à 5 mL.

Il est important de bien connaître la contenance de chaque ballon de façon à éviter tout surgonflage, qui entraînerait une hyperpression sur la paroi artérielle et risquerait de faire éclater le ballon.

Après introduction du cathéter dans l’artère jusqu’en aval de l’occlusion, on gonfle le ballonnet et l’on retire le cathéter en maintenant le ballonnet gonflé.

Afin d’éviter les complications pariétales liées au retrait du cathéter (fracture de plaque, voire rupture artérielle ; hyperplasie intimale secondaire), il convient de prendre plusieurs précautions :

– dans le traitement d’occlusions longues, il est prudent de réaliser la thrombectomie en plusieurs fois, de façon à éviter des forces de friction trop importantes sur la paroi ;

– il n’est pas toujours nécessaire de gonfler le ballon au maximum.

On teste le ballon avant introduction du cathéter, pour se rendre compte de la quantité de liquide nécessaire à provoquer un début d’inflation du ballon.

Une fois le cathéter en place, le ballon étant en aval de l’occlusion, on gonfle très progressivement, jusqu’à sentir une résistance au retrait du cathéter.

Cette inflation suffit en règle pour permettre une thrombectomie dans de bonnes conditions.

Lorsqu’on perçoit une résistance plus importante au cours du retrait du cathéter, il convient de relâcher légèrement la pression de façon à éviter de créer une lésion pariétale, en particulier lors des thrombectomies sur artères athéromateuses.

Sur les cathéters de petit calibre, certains recommandent le gonflage du ballonnet à l’air plutôt qu’au sérum physiologique, de façon à avoir une sensation plus fine du gonflage ;

– il est souvent inutile de multiplier les passages pour que la thrombectomie soit complète.

Si le cathéter ne ramène pas de thrombus ou si le reflux n’est pas satisfaisant, il est recommandé de réaliser une artériographie ou une angioscopie pour localiser un thrombus résiduel ou une lésion sous-jacente qui peut justifier un geste complémentaire, thrombectomie à l’aide d’un autre cathéter ou geste chirurgical associé.

2- Autres cathéters de thrombectomie :

* Cathéter double-lumière (thru-lumen) :

Lors des thrombectomies sur artères athéromateuses, il existe un risque de dissection lors de l’introduction du cathéter.

L’extrémité du cathéter est courte et effilée, mais elle n’est pas toujours centrée par rapport à l’artère : on doit donc se méfier quand on rencontre une résistance, alors que la traversée d’un thrombus est souvent facile.

Des cathéters coaxiaux d’embolectomie existent dans les mêmes tailles que les cathéters d’embolectomie simples, pourvus d’une lumière centrale autorisant le passage d’un guide de 0,013 à 0,035 inches.

Devant une occlusion sur artère pathologique, il est plus prudent de passer d’abord un guide, puis le cathéter, et de vérifier, après retrait du guide, que l’on est bien dans la vraie lumière artérielle par une angiographie à travers le cathéter.

* Cathéter pour thrombus adhérent (Adherent Clot Catheter) :

Sur ce cathéter, le ballon est remplacé par une double spirale métallique gainée de latex, dont on peut régler le calibre grâce à une manette à l’extrémité proximale du cathéter.

La spirale se moule sur la paroi artérielle, et les forces de friction se répartissent sur toute la hauteur de la spirale. Ce cathéter existe en trois tailles (7 à 9 F) permettant des thrombectomies dans des artères de 6 à 10mm.

* Cathéter pour thrombectomie de pontage :

Il est constitué comme le précédent d’une double spirale, qui peut être expandue à 14 ou à 16 mm.

Il permet une thrombectomie de pontage à frottement dur, la spirale n’étant pas gainée de latex.

B - INSTRUMENTATION ENDOLUMINALE :

Le développement de l’angioscopie a permis d’améliorer certaines procédures de thrombectomie, en évitant le recours à des angiographies répétées en cours de procédure.

L’enthousiasme initial pouvait faire espérer l’avènement d’une instrumentation endoluminale spécifique qui aurait permis de développer de nouvelles techniques sous contrôle de la vue.

Les résultats ont été décevants, même si certains instruments comme des pinces à préhension ou des sondes de Dormia peuvent être utilisés dans des cas particuliers.

L’utilisation des anneaux de Vollmar sous contrôle angioscopique permet l’ablation des dépôts de fibrine et des thrombi adhérents, qui résistent souvent au passage de la sonde de Fogarty dans les thrombectomies de prothèse.

C - THROMBOLYSE MÉCANIQUE :

Un certain nombre de systèmes de fragmentation du caillot par hydrodissection, rotation, vibration ou ultrasons ont été développés.

S’ils ont prouvé une certaine efficacité dans les thromboses d’accès d’hémodialyse, leur efficacité et leur innocuité en raison du risque de traumatisme pariétal et d’embolies distales qu’ils comportent restent à démontrer au niveau des membres inférieurs.

D - THROMBOASPIRATION :

La thrombectomie par aspiration a été développée initialement pour compléter les thrombolyses incomplètes, ou pour traiter les complications emboliques des angioplasties transluminales.

Elle peut être employée comme alternative à la sonde de Fogarty ou à la thrombolyse dans les embolies d’origine cardiaque, voire dans les thromboses sur artères athéromateuses.

Le thrombus peut être aspiré à l’intérieur du cathéter ou « ventousé » à l’extrémité distale de celui-ci, quand le thrombus est trop dur ou trop volumineux pour être remodelé par l’aspiration.

C’est dans ce dernier cas que l’extraction du thrombus de l’artère peut être difficile. Deux solutions existent :

– on peut réaliser un court abord chirurgical et réaliser la procédure par une artériotomie transversale que l’on referme à points séparés de Prolènet ;

– l’utilisation d’introducteurs de 8 à 10 F à valve amovible permet de réaliser la thromboaspiration en percutané.

Les cathéters utilisés doivent avoir un calibre suffisant pour assurer une aspiration efficace. On peut utiliser un cathéter droit ou un cathéter légèrement angulé.

Certains cathéters, utilisés en coronarographie, ont une paroi très fine et sont munis d’une extrémité plus souple (soft tip), moins traumatisante lors de la progression dans l’artère : un exemple est le cathéter « Judkins droit », qui pour un calibre externe de 8 F (2,6 mm) a une lumière interne de 0,078 inches (2 mm) et permet la plupart des thrombectomies fémoropoplitées.

Pour descendre dans les artères de jambe, des cathéters de 5 ou 6 F sont préférables.

Il vaut mieux débuter la procédure sous scopie : après avoir repéré le niveau du thrombus par une injection de produit de contraste, on commence par passer un guide hydrophile en aval, et on descend le cathéter de thromboaspiration sur le guide, pour minimiser le risque de traumatisme pariétal.

On retire alors le guide et on assure l’aspiration en connectant une seringue de 20 mL à l’embout Luer à l’extrémité proximale du cathéter.

Un cathéter légèrement angulé est utile en cas d’artères sinueuses ou de thrombus marginé.

La thromboaspiration n’est pas toujours aisée.

En cas de thrombus ancien partiellement adhérent, on peut commencer par injecter quelques millilitres de sérum hépariné sous pression pour détacher le thrombus : le risque embolique est minime tant que le thrombus n’est pas fragmenté.

Certains utilisent la thromboaspiration couplée à la thrombolyse.

D’autres préconisent une angioplastie transluminale préalable pour fractionner ou ramollir le thrombus, ou une angioplastie complémentaire si persiste un thrombus marginé partiellement sténosant.

Indication des différentes techniques :

Angioplastie transluminale :

L’angioplastie transluminale par ballonnet reste la technique endoluminale de référence pour le traitement des sténoses et occlusions athéromateuses dans les cas simples, où elle a fait preuve de son efficacité et de son innocuité.

Ses résultats sont actuellement bien établis, et ont été étudiés dans le Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) entre les différentes sociétés de radiologie et de chirurgie vasculaire à l’échelon international.

A - ÉTAGE ILIAQUE :

À l’étage iliaque, Johnston avait depuis longtemps souligné l’influence du caractère (occlusion ou sténose), de la localisation (iliaque primitive ou externe), de la longueur de la lésion, du stade clinique et du lit d’aval sur les résultats à long terme.

Le taux de complications est de 3 à 6%, et le taux de succès technique est de 95 % à 83 % selon que l’on traite une sténose ou une occlusion.

Les taux de perméabilité (échecs techniques inclus), sont le plus souvent basés sur la mesure des index de pression systolique au cours de l’évolution : 78 % et 68 % à 1 an, 66 % et 60 % à 3 ans, selon que l’on a traité une sténose ou une occlusion.

Dans une méta-analyse récente, Bosch a montré une réduction par les endoprothèses du risque relatif d’échec à long terme de 39 %. Le recours de principe aux endoprothèses ne semble pas justifié, mais on leur reconnaît les indications suivantes :

– résultat hémodynamique insuffisant par resténose élastique immédiate évaluée par mesure du gradient de pression ;

– dissection sténosante à l’artériographie de contrôle ;

– traitement des occlusions chroniques ;

– ulcérations artérielles symptomatiques (athéroembolisme) ;

– resténoses après angioplastie ;

– lésions complexes. Les indications lésionnelles à l’échelon aorto-iliaque ont été définies en quatre groupes par le consensus TASC.

Le groupe A correspond aux indications préférentielles de l’angioplastie transluminale, alors que le groupe D correspond aux indications de la chirurgie conventionnelle.

Il n’y a pas de consensus concernant les lésions des groupes B et C, même si les sociétés de radiologie insistent sur le fait que le traitement endovasculaire est celui qui est le plus souvent réalisé.

Il est probable que c’est dans ces lésions que le recours aux endoprothèses permet d’améliorer les résultats du traitement endovasculaire.

B - ÉTAGE FÉMOROPOPLITÉ :

À l’étage fémoropoplité, les résultats du traitement des lésions étendues sont plus décevants.

Les résultats sont moins bons en cas d’occlusion qu’en cas de sténose, mais cette différence a tendance à s’atténuer dans les séries récentes.

C’est surtout l’état du lit d’aval qui conditionne la pérennité des résultats.

Le problème essentiel reste de définir, sur l’artériographie préopératoire, l’étendue des lésions au-delà desquelles une recanalisation endoluminale est déraisonnable.

Le consensus TASC définit quatre groupes de A à D, comme à l’étage iliaque, en indiquant que la chirurgie est le traitement de choix pour les occlusions de plus de 5 cm (groupe D).

Dans la littérature, la longueur des occlusions est fixée à 5,8 cm voire 10 cm selon les auteurs, mais il est rare qu’ils distinguent les occlusions thrombotiques en amont d’une lésion segmentaire des occlusions athéromateuses étendues.

Par ailleurs, le terme de lésions « diffuses » est rarement précisé : il est certain que l’évolutivité d’une fémorale superficielle de petit calibre, siège de sténoses étagées, à la limite de la significativité quand on les examine séparément, laisse peu d’espoir.

Quant aux lésions segmentaires, on peut se poser la question du bien-fondé de leur traitement, car la plupart des patients présentant ce type de lésions sont ou deviendront rapidement asymptomatiques.

Des critères de prédictibilité hémodynamiques (pressions distales, réentrée poplitée), anatomiques (état du lit d’aval, de la fémorale profonde), et le contexte clinique du patient, sont autant d’aides à la décision thérapeutique.

Il n’existe aucun argument dans la littérature pour défendre le recours de première intention aux endoprothèses à l’échelon fémoropoplité, mais le consensus TASC leur reconnaît un rôle limité dans le traitement des échecs ou complications de l’angioplastie.

– Au stade de claudication : le principal argument pour traiter des lésions segmentaires est la possibilité de les voir se transformer en occlusion fémoropoplitée.

Cette éventualité semble rare, mais peut justifier l’angioplastie de telles lésions chez les sujets jeunes, à condition d’obtenir de leur part une suppression des facteurs de risque.

L’angioplastie est également défendable chez les patients chez qui la réentrée poplitée est médiocre, soit parce que la lésion touche la poplitée au voisinage de l’interligne articulaire, soit parce que la fémorale profonde est très pathologique.

– Au stade d’ischémie critique, les patients présentent souvent des lésions à plusieurs étages : le traitement d’une atteinte fémoropoplitée peut permettre de passer un cap, seul ou associé à un geste de revascularisation chirurgicale ou endoluminale à l’étage aorto-iliaque.

En fonction du profil lésionnel, il faut considérer le bénéfice respectif de chaque traitement : l’angioplastie d’une lésion segmentaire peut être préférable à un pontage long sur un lit d’aval aléatoire ; à l’inverse, un pontage présentant de bonnes chances de succès à moyen terme est préférable à l’angioplastie de lésions étendues.

C - ARTÈRES DE JAMBE :

Les risques à court terme et les résultats à moyen terme de l’angioplastie sur des artères de petit calibre ne justifient pas le traitement des lésions des artères de jambe chez des patients au stade de claudication, d’autant que ce sont rarement ces lésions qui sont responsables de claudication : soit il existe une lésion proximale qu’il convient de traiter, soit il existe une artériopathie plus distale avec des résistances périphériques élevées, que ne modifiera pas le traitement.

En revanche, au stade d’ischémie critique, l’angioplastie peut être discutée comme alternative ou comme complément des revascularisations fémoropoplitées ou fémorojambières.

Enfin, dans le suivi évolutif des pontages, l’angioplastie d’une sténose anastomotique ou d’une lésion segmentaire sous-jacente peut être mise en balance avec une « retouche » chirurgicale parfois aléatoire.

Le consensus TASC propose une stratification des lésions comme aux autres étages de A à D :

– type A : sténose unique de moins de 1 cm ;

– type B : sténoses focales multiples de moins de 1 cm ; une ou deux sténoses de moins de 1 cm du trépied jambier ; sténose courte associée à une angioplastie fémoropoplitée ;

– type C : sténoses de 1 à 4 cmde longueur ; occlusions de 1 à 2 cm; sténose étendue du trépied jambier ;

– type D : occlusions de plus de 2 cm ; atteinte diffuse.

Alternatives à l’angioplastie :

Certains profils lésionnels sont responsables d’échecs techniques initiaux de l’angioplastie ou de détérioration du résultat à court ou moyen terme.

C’est dans ces indications que le recours à des techniques complémentaires doit être mis en balance avec l’indication d’une chirurgie vasculaire plus traditionnelle.

Chacune des technologies nouvelles développées n’ayant trouvé d’indication que dans un profil lésionnel particulier, l’angiographie seule ne représente pas un facteur décisionnel suffisant.

Le recours à des examens préopératoires, comme l’échographie couplée au doppler couleur (même si ses résultats dépendent de la qualité de l’opérateur), ou peropératoires, comme l’étude des gradients de pression ou l’échographie endovasculaire, semble licite dans bien des cas (même si ces examens entraînent un surcoût et un allongement du temps de procédure).

A - OCCLUSIONS :

Le traitement d’occlusions segmentaires peut être simple et obtenir un résultat durable, mais on ne doit pas perdre de vue qu’il peut exposer à des complications et à des échecs.

La recanalisation d’une occlusion impose donc l’analyse rigoureuse de ses caractéristiques en fonction du contexte clinique (durée de la symptomatologie, état prothrombotique), de l’artériographie (lésions controlatérales symétriques à un stade plus précoce, aspect des artères à distance du site lésionnel plus que les caractères de la lésion elle-même) et des données de l’échographie doppler (qui permet une analyse plus fine de la structure pariétale, de la répartition des calcifications éventuelles, et de l’existence de matériel endoluminal).

On peut ainsi distinguer plusieurs situations.

* Occlusions thrombotiques :

Le traitement du thrombus permet souvent de simplifier le profil lésionnel, la lésion causale étant bien souvent une lésion segmentaire.

Une thrombolyse, médicamenteuse ou mécanique, ou une thromboaspiration, peuvent être complétées par une angioplastie transluminale simple, voire par la mise en place d’une endoprothèse pour limiter le risque embolique devant un thrombus marginé résiduel irrégulier.

* Occlusions calcifiées :

Le seul athérotome efficace sur les lésions calcifiées est le Rotablatort, qui peut permettre de se passer d’angioplastie sur les artères de petit calibre, mais son usage a été limité par son coût et par l’absence de résultats cliniques probants.

On peut néanmoins tenter une angioplastie, en sachant que le risque de fracture de plaque oblige souvent à la mise en place d’une endoprothèse.

C’est sur les artères calcifiées que le risque de rupture est le plus important : il justifie des précautions lors de l’inflation du ballonnet, certains auteurs prônant une prédilatation à l’aide d’un ballon de petit calibre, et le stenting de principe.

Les résultats préliminaires des endoprothèses couvertes demandent toujours à être confirmés.

* Occlusions fibreuses-plaques complexes :

Le recours aux endoprothèses est licite en cas d’artères de gros calibre (aorte, iliaques).

Leur résultat est plus décevant au niveau des artères fémorale et poplitée (en particulier au pli de flexion), et mal évalué au niveau des artères de jambe (un parallèle avec les coronaires serait tentant, en raison d’un calibre identique, mais les différences de structure pariétale, de régime hémodynamique, et surtout le caractère diffus des lésions incitent à la prudence).

* Occlusions longues :

Le recours aux endoprothèses multiples donne des résultats qui se détériorent rapidement, et pose des problèmes de coût par rapport à la chirurgie traditionnelle.

Certains auteurs sont partisans de l’angioplastie sous-intimale, en particulier dans les situations d’ischémie critique : ce mode de recanalisation n’est pas couplé à la mise en place d’endoprothèses, mais le résultat hémodynamique, jugé sur la rapidité de progression du produit de contraste à l’artériographie de contrôle, doit être bon.

Au moindre doute, une angioplastie itérative est indiquée.

* Occlusions de pontages :

Les bons résultats cliniques de la thrombolyse par rapport à la chirurgie, en cas d’occlusion vue tôt (moins de 14 jours) sont tempérés par la possibilité d’incidents hémorragiques, et surtout par des résultats sensiblement équivalents à moyen terme.

Les deux options thérapeutiques ne dispensent pas du traitement de l’étiologie de l’occlusion.

La thrombectomie mécanique d’un pontage dans le même temps qu’un prolongement de celui-ci ou que la correction d’une anomalie anastomotique est parfaitement licite.

À l’inverse, une greffe veineuse occluse est peut-être traitée avec moins de dégâts pariétaux par thrombolyse que par thrombectomie mécanique ou chirurgicale, d’autant qu’une anomalie segmentaire responsable de l’occlusion, identifiée par l’artériographie de contrôle, peut être traitée dans le même temps par angioplastie.

B - LÉSIONS DIFFUSES :

Quelle que soit la technique utilisée, les résultats sont décevants à court (risque de thrombose extensive) ou moyen terme (resténose).

L’utilisation de stents longs ou étagés ne se justifie que dans un contexte de sauvetage de membre, dans les cas peu favorables à la chirurgie conventionnelle.

C - ATHÉROEMBOLISME :

Des publications, généralement sans suivi clinique à long terme, ont fait état du traitement par athérectomie des artériopathies emboligènes.

Même si la mise en place d’une endoprothèse peut se compliquer d’embolies distales, ce traitement est à mettre en balance avec les solutions beaucoup plus « lourdes » de la chirurgie classique (endartériectomie ou pontage-exclusion).

D - COMPLICATIONS DE L’ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE :

La survenue d’une complication limitée au cours d’une angioplastie doit faire mettre en balance le bénéfice éventuel, le coût et le risque propres à la procédure complémentaire qu’on envisage.

Il est parfois plus sage de se contenter d’un échec technique qui n’aggrave pas le patient, ou de se tourner vers une intervention chirurgicale de réalisation simple, que de se laisser guider par un « vertige technique » qui peut conduire à une situation irréparable.

* Complications thromboemboliques :

Selon la localisation et l’étendue des lésions, on discute une thrombectomie, une thromboaspiration ou une thrombolyse, en gardant présent à l’esprit le risque hémorragique de celle-ci.

* Complications pariétales :

Certaines fractures de plaque sont accessibles à une endoprothèse, dont la mise en place doit être discutée également si des lésions plus diffuses résistent à une angioplastie itérative.

En cas de rupture artérielle évoquée devant une douleur à l’inflation, une chute de tension, et visualisée par une fuite de produit de contraste, le premier geste est d’assurer l’hémostase en regonflant le ballon d’angioplastie.

On a alors le choix entre une chirurgie d’hémostase, ou la mise en place d’une endoprothèse, couverte ou non.

* Resténoses :

Elles peuvent être accessibles à une angioplastie itérative ou à une athérectomie, mais surtout à la mise en place d’une endoprothèse.

Les traitements médicamenteux, surtout étudiés en coronaire, n’ont pas encore fait preuve d’une efficacité miraculeuse.

La radiothérapie endocavitaire est en voie d’évaluation.

La survenue d’une resténose sur une artère de petit calibre laisse néanmoins mal augurer du maintien de la perméabilité à long terme du site traité.

Conclusion :

L’essor du traitement des anévrismes artériels par des endoprothèses couvertes, la discussion de nouvelles applications comme les troncs supra-aortiques, les progrès réalisés en pathologie coronaire, ont bénéficié aux techniques endoluminales appliquées aux membres inférieurs.

Dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien vasculaire, l’angioplastie transluminale a maintenant une place bien établie : ses indications cliniques et lésionnelles sont maintenant bien codifiées, bien distinctes du mauvais réflexe « oculosténotique ».

L’essor de la chirurgie endoluminale continuera probablement à susciter recherches et polémiques dans les années à venir.

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