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Chirurgie
Techniques endoluminales de traitement des lésions des troncs supra-aortiques (à l'exception de la carotide interne)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La première observation rapportée d’angioplastie d’une lésion des troncs supra-aortiques remonte maintenant à près de 20 ans.

Celle-ci fut couronnée de succès et, depuis cette période, les résultats d’environ 1 500 procédures ont été publiés : malgré des résultats globalement très satisfaisants, des interrogations subsistent à ce jour, notamment :

– sur le taux de morbidité de la procédure, qui est dominée par le risque d’accident vasculaire cérébral par migration embolique, le plus souvent au niveau de la fosse postérieure ;

– sur l’efficacité à long terme, angiographique et clinique ;

– mais également sur les modalités techniques « idéales » pour optimiser la sécurité et l’efficacité de ces modes de traitement.

La chirurgie des troncs supra-aortiques, détaillée dans un autre chapitre de ce traité, donne de bons résultats et une perméabilité satisfaisante à distance, mais au prix de voies d’abord parfois délabrantes et d’un risque chirurgical qui est loin d’être négligeable.

Principes de traitement :

A - Physiopathologie :

1- Artère sous-clavière :

Les lésions des vaisseaux à destinée cervicoencéphalique sont dominées par la localisation sous-clavière qui représente plus de 90 % de la totalité.

L’atteinte de l’artère sous-clavière (ASC) gauche est sept fois plus importante en fréquence qu’à droite.

La proximité, voire l’extension à l’ostium, des artères vertébrales conditionnent en partie le risque embolique lors des manipulations endovasculaires, ainsi que le choix des modalités thérapeutiques.

Celles-ci vont également diverger selon que la lésion causale est soit une sténose cas de loin le plus fréquent, soit une occlusion, pratiquement toujours située en amont de l’artère vertébrale, au-delà d’un très court moignon proximal sous-clavier.

2- Tronc artériel brachiocéphalique et artères carotides primitives :

Les lésions du tronc artériel brachiocéphalique (TABC) et des deux artères carotides primitives (ACP) beaucoup plus rares sont habituellement des sténoses siégeant sur les premiers centimètres des vaisseaux.

Le risque embolique est ici représenté par la possibilité de migration dans les branches distales de la carotide interne mais également de la vertébrale droite, en ce qui concerne le TABC.

Une caractéristique anatomoclinique fondamentale, liée à la présence d’une lésion proximale des troncs supra-aortiques, est la grande fréquence du syndrome de vol sous-clavier, parfois cliniquement évident.

Ce syndrome peut représenter une indication thérapeutique, mais il a le plus souvent une traduction simplement angiographique, sous la forme d’un remplissage à contre-courant de la vertébrale homolatérale à la lésion, voire de la carotide primitive, en cas de lésion du TABC.

3- Appréciation du risque thromboembolique :

L’analyse des résultats de la littérature sur les séries publiées du traitement endovasculaire des troncs supra-aortiques montre un taux de complications vasculaires cérébrales par embolie de l’ordre de 1 %.

L’évaluation des embolies asymptomatiques par doppler transcrânien pendant la procédure, mais aussi dans les jours suivant l’intervention, donne des résultats encore plus troublants.

L’explication d’un chiffre que l’on peut juger, a priori, comme relativement faible d’événements cliniques est en grande partie liée à l’existence et la présence préalables à l’angioplastie d’un vol sous-clavier.

Des travaux déjà anciens ont en effet montré, grâce à l’étude continue en échodoppler du flux vertébral, qu’il fallait de 20 secondes à 20 minutes pour que, après angioplastie d’une sténose sous-clavière, le flux dans l’artère vertébrale homolatérale redevienne antégrade.

Il est admis qu’en cas de production de débris emboliques, suivant l’angioplastie, celle-ci se dirigerait dans la direction où le flux est le plus important, c’est-à-dire, dans le bras, offrant ainsi un certain degré de protection de la circulation de la fosse postérieure, vis-à-vis d’une embolie potentiellement catastrophique.

Ainsi, l’absence d’un tel vol sousclavier après procédure a bien été identifiée comme un facteur prédictif propre de risque embolique, comme l’a montré Sharma, pour qui le risque de complication embolique a été deux fois supérieur.

Il paraît donc logique, comme le proposent plusieurs auteurs, de provoquer, par des moyens pharmacologiques ou mécaniques, l’induction d’une hyperhémie réactionnelle dans la circulation du membre supérieur concerné, lorsque l’angiographie préalable note l’absence de vol sous-clavier, de façon à obtenir un phénomène transitoire de vol sous-clavier.

En pratique, la mise en place d’un brassard à tension, gonflé au-dessus de la pression systolique du patient et dégonflé quelques secondes avant la déflation du ballon d’angioplastie est un moyen simple d’obtenir une hyperhémie brachiale suffisante pour inverser le flux dans l’artère vertébrale.

Le risque embolique qui reste donc la principale préoccupation de tout geste endovasculaire des troncs supra-aortiques est également majoré en présence d’une lésion complexe, à type d’occlusion par exemple.

Les améliorations récentes des techniques endoluminales (guides hydrophiles, endoprothèses) visent donc à minimiser ce risque, tout en facilitant la faisabilité et la réussite technique de la méthode.

C’est le risque iatrogène embolique de la méthode qui conditionne en grande partie le type de voie d’abord, percutanée ou chirurgicale et la localisation de cette voie d’abord (abord fémoral, abord brachial, accès mixte, technique de kissing balloon).

B - Voies d’abord :

1- Abord percutané fémoral :

Après anesthésie locale au Scarpa, la mise en place d’un Desilet à valve 7 F (Frenches) dans l’artère fémorale représente la voie d’abord habituelle.

Elle doit être privilégiée en cas de traitement des lésions les plus fréquentes constituées par les sténoses sous-clavières prévertébrales.

Elle permet le cathétérisme sélectif, plus ou moins aisé, de la naissance des troncs supra-aortiques, à l’aide d’un cathéter diagnostique préformé, puis le franchissement antégrade des lésions sténosantes par un guide téflonné ou hydrophile.

2- Abord percutané brachial :

Lorsque cette voie est jugée indispensable, la miniaturisation du matériel doit faire privilégier l’abord huméral, au pli du coude, plutôt que la voie axillaire dont les indications doivent maintenant être exceptionnelles, compte tenu du risque iatrogène d’hématome avec notamment compression du plexus brachial.

L’abord brachial est logique en cas d’occlusion sous-clavière, surtout lorsqu’il n’existe pas de moignon proximal sain qui autoriserait un abord par voie fémorale. Même en présence d’un tel moignon, l’absence d’appui rend fréquemment impossible toute tentative de franchissement par voie fémorale.

La qualité des introducteurs à valve actuels permet d’utiliser des Desilets 6 ou 7 F, compatibles avec la taille de l’artère humérale.

Lorsque l’absence de pouls huméral rend difficile la ponction percutanée de l’artère, ce geste peut être facilité par un repérage par échodoppler, rendant rare le recours à un court abord chirurgical de l’artère humérale au-dessus du pli du coude.

3- Abord chirurgical par artériotomie humérale :

Il est préconisé de manière systématique par certains en présence d’une occlusion complète sous-clavière, dans le but d’éviter les embolies distales dans la main.

La mise en place après l’artériotomie d’un Desilet à large lumière permet la réalisation du geste endoluminal.

Si, au décours de celui-ci persiste un flux de mauvaise qualité, il est possible de réaliser un geste complémentaire par le passage d’un cathéter de Fogarty.

Dans l’expérience de Dorros, une telle manoeuvre est nécessaire et efficace en ramenant des débris cruoriques importants dans près de 30 % des recanalisations réussies.

4- Abord combiné percutané huméral et fémoral :

Celui-ci peut être proposé en présence d’une lésion complexe de la sousclavière intéressant l’ostium de la vertébrale.

Par analogie, il a été comparé par Motarjeme au traitement des lésions ostiales des artères rénales, car il existe un volumineux matériel athéromateux autour de la vertébrale dans la sous-clavière, rendant nécessaire la protection de l’ostium de cette artère.

On laisse en place un guide soit par voie humérale, soit par voie fémorale, et l’angioplastie de la lésion sousclavière est alors réalisée par l’autre voie.

Éventuellement, deux ballons peuvent être gonflés ensemble, l’un dans la vertébrale, l’autre dans la sous-clavière, réalisant ainsi la technique du kissing balloon.

5- Abord chirurgical par artériotomie carotide primitive :

En présence d’une sténose du TABC ou d’une sténose d’une carotide primitive droite ou gauche, l’abord chirurgical direct en aval de la lésion permet, outre la mise en place sous contrôle de la vue du Desilet, le clampage « prophylactique » de l’artère carotide pour éviter une éventuelle migration embolique par un lavage en fin de procédure.

La carotide est abordée chirurgicalement par une courte incision pré-sternocléido- mastoïdienne, décrite dans le chapitre sur l’angioplastie carotidienne de ce traité.

Après clampage carotidien, l’angioplastie est réalisée par un Desilet artériel placé dans la carotide en amont du clamp.

Après artériographie de contrôle, le lavage peut être réalisé par le Desilet, ou par une courte artériotomie transversale centrée sur la ponction artérielle, autorisant une purge plus efficace.

L’artériotomie est ensuite fermée à points séparés de polypropylène.

6- Abord percutané fémoral et clampage chirurgical d’aval :

Certains ont proposé ce mode de traitement en présence d’une lésion du TABC et de la carotide primitive, la réalisation du geste d’angioplastie se faisant par voie percutanée fémorale, la protection cérébrale étant réalisée par clampage chirurgical après exposition de l’artère carotide primitive droite ou gauche.

C - Matériel ancillaire :

1- Abord vasculaire :

* Introducteurs :

La miniaturisation actuelle du matériel utilisé permet d’ores et déjà son introduction par des Desilets à valve de 6 F.

Le choix d’une taille supplémentaire, c’est-à-dire un Desilet 7 F, autorise un certain confort dans la réalisation des gestes : on peut notamment réaliser des contrôles par injection de produit de contraste au cours et au décours de la procédure.

La disponibilité de Desilets longs (1,10 m) dont l’extrémité distale peut être placée au-delà de l’ostium du vaisseau à traiter (ASC, ACP, TABC) rend particulièrement attractif ce type de matériel car il est alors possible de contrôler en permanence les gestes réalisés, grâce à l’injection de produit de contraste.

* Cathéters de prédilatation :

Le cathétérisme sélectif de l’ostium des troncs supra-aortiques, lorsqu’il est réalisé par voie fémorale, est effectué à l’aide de cathéters préformés 5 F.

Différents modèles sont utilisables en fonction des caractéristiques anatomiques de la crosse aortique (tortuosités, angulation de la naissance des vaisseaux...).

Les cathéters de Simmons de différentes courbures sont les plus utilisés, mais, en fonction de sa propre expérience, on pourra utiliser les cathéters de type Hanafi, Picard, Hinck, Headhunter, ou un cathéter de type Judkins pour coronaire droite.

En cas d’abord huméral, un cathéter préformé à extrémité discrètement angulée, type Picard, suffit généralement à se positionner en face de la lésion pour permettre le franchissement de celle-ci par le guide.

* Guides :

Le franchissement de la lésion par un guide est une des étapes cruciales de la procédure, car il doit être le plus atraumatique possible.

En présence d’une sténose, les guides souples téflonnés de type Bentson 0,035² (inches) sont choisis de première intention.

Les guides hydrophiles 0,035² doivent êtres maniés avec précaution, notamment en présence d’une simple sténose.

En matière d’occlusion, notamment sous-clavière, des guides 0,035² hydrophiles, droits ou discrètement angulés, sont généralement utilisés de première intention.

Une fois la lésion franchie par le guide, le cathéter de prédilatation franchit à son tour l’obstacle sur le guide. Une fois le cathéter passé en aval de la lésion, on substitue au guide un guide rigide long (2,60 m), de 0,020² ou 0,035², de type Rosen ou hydrophile stiff.

Ceci va permettre en effet des manoeuvres d’échange itératives du cathéter à ballonnet et des endoprothèses éventuelles, un guide étant laissé en permanence au travers de la lésion jusqu’à la fin de la procédure.

2- Cathéters à ballonnet :

Ce sont des cathéters d’angioplastie traditionnelle, sans spécificité particulière, en dehors de leur longueur en cas d’abord fémoral.

Certaines particularités méritent néanmoins d’être soulignées : – choix de cathéters 5 F dont la longueur du ballon doit être la plus proche possible de celle de la lésion causale ;

– diamètre du ballonnet inflaté égal à celui de l’artère en regard de la lésion à traiter ; le diamètre de celle-ci aura été au mieux mesuré par échodoppler et confirmé par les mesures automatisées rendues disponibles sur les appareils d’angiographie modernes.

La précision de cette mesure permet d’utiliser des cathéters à ballonnets non compliants qui évitent une surdilatation et permettent des inflations à haute pression lorsque le degré de calcification ou les caractéristiques de la lésion (athérome fibreux) le nécessitent ;

– distance située au-delà de l’extrémité distale du ballon la plus courte possible afin d’éviter tout risque de dissection iatrogène par le matériel lui-même par impaction éventuelle dans la paroi ;

– utilisation d’un inflateur avec blocage de la pression, dès lors que l’empreinte de sablier visible sur l’écran de l’indicateur de luminance a disparu. Une durée d’inflation d’au moins 1 minute est nécessaire, celle-ci étant habituellement parfaitement tolérée.

En présence d’une lésion très serrée et très calcifiée, il paraît licite de débuter par une angioplastie avec un ballon de taille inférieure pour éviter au maximum le risque de dissection. Le résultat est complété par l’utilisation de ballonnets de taille croissante, voire d’une endoprothèse.

3- Endoprothèses :

Comme pour les autres localisations artérielles, les deux types d’endoprothèses métalliques, stent expandu par ballon ou stent autoexpansif peuvent être utilisés dans les vaisseaux à destinée cervicoencéphalique.

Le choix de l’un ou de l’autre type repose essentiellement sur des considérations anatomiques :

– les endoprothèses expandues par ballon sont dérivées du modèle princeps de Palmaz (Cordist) dont elles conservent les avantages initiaux (bonne force radiaire, absence de raccourcissement significatif et facilité de positionnement).

Le développement d’endoprothèses à mailles articulées les rend moins rigides que les modèles initiaux, permettant une progression facilitée dans les tortuosités artérielles.

Elles peuvent être par ailleurs manipulées au sein de Desilets longs, ces derniers ayant franchi la lésion de façon à minimiser le risque de désolidarisation de l’endoprothèse par rapport au ballon.

Le risque de déformation par compression extrinsèque très délétère dans les zones à fortes contraintes mécaniques ou superficielles est ici minime, dans la mesure où les lésions sont le plus souvent situées dans le médiastin.

Les endoprothèses commercialisées actuellement disponibles sont soit prémontées, soit à sertir manuellement sur le ballon de dilatation.

Elles sont maintenant largables au travers de Desilets 6 F ;

– les endoprothèses autoexpansives sont dérivées du modèle princeps du Wallstent (Schneidert) dont les caractéristiques principales sont l’absence de déformabilité et surtout une très grande flexibilité qui autorise une navigation aisée dans les vaisseaux d’accès difficile.

La relative difficulté du positionnement précis des premières endoprothèses de ce type est actuellement résolue dans les modèles de dernière génération : il persiste néanmoins, par rapport aux endoprothèses expansives par ballon, un certain risque de malpositionnement.

Par rapport aux endoprothèses de Wallstent en acier inoxydable, le développement de modèles plus récents en Nitinol minimise ce risque de malpositionnement, mais leur système de largage est actuellement plus rigide que celui du Wallstent et n’est pas nécessairement adapté aux troncs supra-aortiques ;

– il faut désormais mentionner les endoprothèses couvertes, intéressantes pour traiter des lésions de type anévrismal, iatrogènes, ou post-traumatiques.

Il peut s’agir d’une couverture en Dacront ou en polytétrafluoréthylène (PTFE), voire d’une veine autologue solidarisée à une endoprothèse, le plus souvent en Nitinol.

4- Systèmes de protection :

Le concept de prévention des accidents emboliques après angioplastie des troncs supra-aortiques par un système de protection semble surtout intéressant pour le traitement des lésions des carotides internes, mais pourrait s’appliquer aux lésions du TABC et des ACP.

Aucun système n’est actuellement commercialement disponible.

Quelques publications font état de leur utilisation pour le traitement des lésions de l’ASC ou du TABC.

Il s’agit essentiellement d’une méthode assurant l’occlusion transitoire de la carotide interne par un ballon, associée à un lavage des débris soit par thromboaspiration, soit par perfusion continue au sérum salé de façon à dériver les particules résiduelles dans la circulation de la carotide externe.

Cette méthode a essentiellement été utilisée par Theron et développée selon le principe du triple cathéter.

Un dérivé de cette méthode est représenté par le système Percusurge, qui associe l’occlusion temporaire par un ballon en latex à l’extrémité d’un guide 0,014² et un cathéter d’aspiration.

Les alternatives techniques sont représentées soit par des techniques d’inversion de flux, par mise en place d’un ballon d’occlusion sous la lésion en cause, soit par des filtres pouvant emprisonner les débris embolisés sans interrompre le flux sanguin.

Toutes ces techniques sont en cours de développement et d’évaluation.

Leur place dans le traitement des lésions des troncs supra-aortiques paraît actuellement limitée, par rapport à leur intérêt dans les lésions de la carotide interne, du fait du risque embolique minime et de la possibilité d’utiliser des moyens plus simples pour leur prévention, comme nous l’avons indiqué.

Modalités de l’angioplastie :

Si certaines étapes sont communes quelles que soient la lésion et sa localisation, d’autres sont spécifiques du type de lésion responsable.

A - Étapes communes :

Il s’agit essentiellement du traitement médical périopératoire et de l’appréciation du résultat, par une imagerie angiographique de qualité et par la prise des pressions avant et après dilatation. Les principes du traitement antithrombotique sont dérivés de ceux qui sont établis dans l’angioplastie coronaire.

Tous les patients doivent être placés en préopératoire sous Aspirinet à une dose variant de 100 à 300 mg /j.

Il n’existe pas de consensus pour la durée de ce mode de traitement, la tendance actuelle étant le maintien définitif d’un antiagrégant plaquettaire.

De même, on administre habituellement une héparinothérapie par voie systémique immédiatement au début de la procédure : la dose efficace d’héparine doit permettre d’atteindre un ACT (activated clotting time) autour de 300 secondes, que l’on obtient habituellement par injection d’une dose de charge de 70 unités/kg, soit une dose moyenne de 5 000 unités d’héparine.

L’héparinothérapie à doses curatives est habituellement maintenue pendant les 48 heures de l’hospitalisation.

Une angiographie numérisée, par cathéter pigtail 5 F positionné dans la racine de l’aorte, est systématique juste avant le début du geste interventionnel, permettant notamment la mesure précise du diamètre de l’artère lésée par quantification automatique.

Elle précise, en outre, l’existence ou non d’un vol sous-clavier angiographique qui conditionne en partie la réalisation technique du geste.

B - Traitement des sténoses de l’artère sous-clavière :

Dans la grande majorité des cas, celles-ci siègent juste en aval d’un court moignon sain proximal et à distance respectable de l’ostium de l’artère vertébrale.

Dans cette situation, la voie d’abord à privilégier est la voie percutanée fémorale qui permet, à l’aide d’un cathéter préformé 5 F, le cathétérisme sélectif de l’ostium sous-clavier.

Après franchissement précautionneux de la lésion par un guide à extrémité souple Bentson, le cathéter de prédilatation est avancé au-delà de la lésion, sur le guide, et un enregistrement des pressions de part et d’autre de la lésion est effectué.

On procède ensuite à l’échange pour un guide rigide long (Rosen 2,60 m).

Puis, le cathéter de dilatation 5 F est positionné selon le principe du point fixe.

Le diamètre le plus fréquent du ballonnet est de 8 mm. Une inflation manuelle à l’aide d’un manomètre est effectuée, généralement pendant 1 minute à la pression nominale du ballon, habituellement 6 atm.

Un contrôle hémodynamique est ensuite effectué, par l’intermédiaire du cathéter à ballonnet laissé en place au-delà de la sténose après retrait du guide, ou par l’intermédiaire du cathéter de prédilatation qui a été remis en place sur ce dernier.

Le contrôle angiographique s’effectue toujours guide en place, ce dernier devant être en permanence localisé à distance et en aval de la lésion que l’on vient de dilater.

Ce contrôle angiographique s’effectue au mieux à l’aide d’un cathéter pigtail 4 F, positionné dans la racine de l’aorte à travers le Desilet 7 F fémoral (les introducteurs récents 7 F à large lumière acceptent conjointement la présence d’un guide 0,035² et d’un cathéter 4 F).

Le résultat de la procédure est considéré comme satisfaisant lorsque la sténose résiduelle est inférieure à 30 % et que le gradient résiduel systolique de pression est inférieur à 10 mmHg.

Lorsque tel n’est pas le cas, des inflations prolongées de 2 à 3 minutes, à basse pression peuvent permettre d’obtenir un meilleur résultat, ce qui est le cas dans 80 % des procédures.

Sinon, la persistance d’une sténose résiduelle justifie la mise en place d’une endoprothèse.

Le choix se porte plutôt sur une prothèse expandue sur ballon en présence d’une sténose calcifiée, située dans le segment rectiligne de l’artère.

Il est préférable de faire franchir la lésion par un Desilet long, de façon à faciliter le largage de l’endoprothèse.

En présence d’une artère très tortueuse, en particulier au niveau du « toit » de la sousclavière, une endoprothèse autoexpansive est choisie.

Dans tous les cas de figure, il faut éviter de couvrir l’ostium de la vertébrale.

Un cas particulier mérite d’être individualisé : lorsque la sténose sousclavière affleure ou intéresse l’ostium de la vertébrale homolatérale, il est nécessaire de protéger celle-ci dans un premier temps par la mise en place d’un guide après franchissement de son ostium.

Une seule voie d’abord, a priori fémorale, peut être utilisée : un guide 0,014² de type coronaire est placé dans la vertébrale et l’angioplastie sous-clavière est effectuée selon la technique décrite.

Une double voie d’abord brachiale et fémorale peut être envisagée lorsqu’il est nécessaire de dilater dans le même temps la lésion ostiale de la sous-clavière et une sténose vertébrale, préexistante ou provoquée par l’inflation du ballon dans la sous-clavière et la bascule de la plaque dans l’ostium vertébral.

Dans ces conditions, on utilise la technique du double ballon par kissing, en choisissant un ballon dont le diamètre est soit discrètement inférieur, soit égal à celui de l’ostium de la vertébrale, mais jamais supérieur dans la mesure où la fragilité de cette artère, de faible épaisseur de paroi, expose à une rupture en cas de surdilatation.

Rappelons enfin que quelle que soit la localisation de la lésion à dilater, l’absence préalable d’un vol sous-clavier angiographique rend nécessaire la réalisation d’une épreuve mécanique d’hyperhémie réactionnelle du bras par l’intermédiaire d’un brassard de pression gonflé au-dessus de la pression systolique du patient pendant l’inflation au ballon, avec dégonflage de celui-ci quelques secondes avant la déflation du ballon lui-même.

C - Traitement des occlusions de l’artère sous-clavière :

Celles-ci débutent le plus souvent au ras de la naissance de l’artère et ne laissent donc qu’exceptionnellement un moignon proximal éventuellement accessible par voie basse, fémorale.

C’est pourquoi la tentative de recanalisation est le plus souvent effectuée par voie haute, humérale, après mise en place d’un Desilet 6 F.

Dans la mesure où le repérage de l’origine de la sous-clavière au niveau de l’arche aortique est difficile à préciser, il est fréquent de mettre en place un guide par voie fémorale, qui épouse la convexité de l’arche aortique : des contrôles par une sonde pigtail montée sur ce guide sont également possibles.

Par la voie humérale, un cathéter de prédilatation 5 F angulé, de type Picard ou vertébral, est positionné au contact de l’occlusion et le franchissement de celle-ci est réalisé par un guide 0,035² hydrophile, angulé ou droit. Ces tentatives doivent être très précautionneuses car le risque de dissection sous-intimale est important.

La mise en place d’un matériel d’angioplastie ne doit être décidée que lorsqu’on a la certitude absolue que le guide a retrouvé la vraie lumière aortique.

En cas de succès technique, la même manoeuvre de substitution par un guide rigide long que lors du traitement des sténoses sous-clavières, est effectuée.

Contrairement aux sténoses, où l’implantation d’une endoprothèse est rare, elle est fréquente, voire systématique pour de nombreux auteurs, après recanalisation mécanique d’une occlusion, à la fois pour minimiser le risque embolique, notamment distal dans le bras et pour améliorer la perméabilité à distance.

Idéalement, ce stenting devrait être effectué de première intention, c’est-à-dire sans prédilatation au ballon, dans l’espoir d’éviter la fragmentation du matériel thrombotique contenu dans l’occlusion.

Si le franchissement par le guide a été relativement aisé, avec la sensation du caractère plutôt mou de l’occlusion, il semble logique de tenter la mise en place d’une endoprothèse autoexpansible de type Wallstent.

En cas de difficultés importantes de progression, il ne faut pas insister et retirer ce matériel.

Ces réticences à la mise en place d’emblée d’une endoprothèse expliquent que l’attitude la plus communément admise, après franchissement de la lésion par le guide, est la réalisation d’une angioplastie a minima, à l’aide d’un ballon de taille inférieure à celle de l’artère, plus souvent 5 mm de diamètre, qui va permettre d’obtenir une reperméabilisation incomplète mais suffisante pour autoriser le positionnement secondaire d’un stent.

L’avantage de cette méthode est qu’elle permet de choisir au mieux le matériel à utiliser et de le positionner très précisément pour éviter de couvrir l’ostium vertébral.

La majorité des endoprothèses pouvant actuellement progresser à l’intérieur d’un Desilet 6 F, le largage peut se faire par voie humérale, éventuellement après mise en place d’un Desilet long.

Pour minimiser le risque d’embolisation distale, certains préconisent la réalisation d’une artériotomie humérale pour introduire le Desilet à vue, pour limiter le risque embolique distal et pour compléter éventuellement le geste par une thromboaspiration ou par une thrombectomie à la sonde de Fogarty complémentaires.

D - Traitement des lésions du tronc artériel brachiocéphalique ou de l’artère carotide primitive :

Dans la mesure où des cas de traitements endovasculaires d’occlusion de ces vaisseaux sont plus rarement rapportés, nous nous limitons directement à l’exposé du traitement des lésions sténosantes, de loin les plus fréquentes.

Le risque embolique, soit purement hémisphérique pour la carotide primitive, soit à la fois hémisphérique et dans la fosse postérieure pour le traitement du TABC, même s’il n’apparaît pas excessivement supérieur à celui du traitement des lésions sous-clavières à la lecture des résultats de la littérature, impose le respect du maximum de précaution, lors de la réalisation technique.

Très fréquemment, l’aspect angiographique chez ces patients polyvasculaires porteurs d’une lésion du TABC ou de la carotide primitive est celui de sténose très serrée, excentrée, massivement calcifiée.

Des précisions utiles sur l’aspect morphologique sont fournies par l’examen tomodensitométrique qui doit être systématique dans cette localisation.

Dans cette situation, la voie d’abord qui semble favoriser le mieux la protection cérébrale est la création d’une artériotomie de la carotide primitive haute qui permet, à ciel ouvert, le clampage dont on vérifie la tolérance immédiate sur table et la ponction percutanée avec mise en place d’un Desilet artériel par voie homolatérale descendante dans la carotide primitive.

Le franchissement de la lésion s’effectue donc par voie rétrograde à l’aide d’un guide souple de type Bentson ou hydrophile angulé.

Après substitution par un guide rigide, une angioplastie a minima par un ballon de 6 ou 7 mm est effectuée permettant la mise en place secondaire devenue systématique d’une endoprothèse complémentaire.

Celle-ci est en règle une endoprothèse expandue sur ballon, le diamètre important du TABC habituellement supérieur ou égal à 10 mm imposant d’utiliser un Desilet d’au moins 8 F.

Le choix d’une prothèse à bonne force radiaire et à positionnement aisé est ici indispensable, le risque de compression extrinsèque dans cette portion intrathoracique étant négligeable.

La procédure est alors terminée par le rinçage et le lavage systématiques avant le déclampage et la fermeture de l’artériotomie.

Lorsque la lésion du TABC ou de la carotide primitive ne répond pas aux critères, c’est-à-dire que la lésion est courte, concentrique, non hyperserrée, peu calcifiée, un abord exclusif percutané, a priori fémoral, peut être décidé.

Le résultat de l’angioplastie isolée est ici fréquemment suffisant et la mise en place d’une endoprothèse n’est pas indispensable dès lors que le choix du diamètre du ballon était correct.

Il est possible qu’une méthode de protection cérébrale, à l’aide des dispositifs décrits en préambule (ballon de protection, filtre...), permette de s’affranchir d’un abord chirurgical, mais ils ne sont pas encore disponibles.

Analyse des résultats :

A - Lésions sténosantes :

Dans la mesure où l’analyse des résultats de la littérature fait état d’une efficacité comparable dans les sténoses sous-clavières et dans les sténoses du TABC et de la carotide primitive, il est licite de confondre ces localisations, qui donnent lieu à des résultats comparables à distance.

L’analyse de la littérature ne retrouve qu’une faible différence en termes de résultats immédiats et à distance selon que l’on compare, historiquement, la période 1981-1992 et la période suivante 1992-1999, où sont apparus les guides hydrophiles et les endoprothèses.

Ainsi Becker, dans une revue en 1989 sur 456 patients fait état d’un taux de réussite technique de 92 %.

Dans une revue plus récente de la littérature en 1997, McNamara rapporte un taux de réussite technique, sur près de 1 000 patients, de 95 %.

Dans sa série personnelle de 64 patients, on note que l’utilisation d’une endoprothèse a été nécessaire dans environ 10 % des cas (neuf sur 92 sténoses).

Avec cette stratégie du traitement endovasculaire des sténoses-angioplastie au ballon et endoprothèse uniquement en cas de résultat incomplet, qui, rappelons-le, représente 10 à 15 %des cas, le suivi actuariel à 10 ans fait état d’un succès clinique de 84 %défini comme la disparition des symptômes et la persistance de la perméabilité appréciée par échographie doppler ou par angiographie.

D’autres séries objectivent, sur des suivis relativement longs (40 mois en moyenne), un taux de resténose angiographique, nécessitant parfois une nouvelle angioplastie, de l’ordre de 15 %.

Il n’existe pas d’étude randomisée comparant les résultats de l’endovasculaire et de la chirurgie sur des lésions équivalentes.

Des comparaisons anciennes montraient un meilleur taux de succès à long terme en faveur de l’endovasculaire, mais une meilleure perméabilité à long terme en faveur de la chirurgie : les améliorations technologiques, permettant d’obtenir un résultat « anatomique » après endovasculaire, et la possibilité du traitement des resténoses tardives, à condition d’un dépistage par une surveillance régulière, placent le traitement endovasculaire comme traitement de première intention dans la majorité des lésions sténosantes des troncs supra-aortiques proximaux.

Le traitement des sténoses isolées de l’artère vertébrale est rarement individualisé dans les séries de la littérature, mais semble donner des résultats équivalents aux autres localisations.

B - Occlusions sous-clavières :

Il apparaît ici indispensable de différencier les deux périodes définies , car l’apparition des guides hydrophiles, qui facilitent la recanalisation mécanique, et des endoprothèses, a modifié à l’évidence le taux de succès immédiat et probablement la perméabilité tardive.

Au cours de cette première phase, sur des effectifs beaucoup plus réduits que les sténoses sous-clavières, le taux moyen de réussite technique immédiate était de l’ordre de 60 % avec des extrêmes variant entre 14 et 100 %.

Parallèlement, les résultats à distance, assez disparates, mentionnaient dans les plus grandes séries un taux de réocclusion et de resténose à 6 mois entre 20 à 50 %des patients traités initialement avec succès.

On peut donc considérer qu’en termes d’intention de traiter, incluant les échecs techniques immédiats, le taux de perméabilité à 1 an était inférieur à 50 %.

Les études les plus récentes, du fait de l’utilisation des guides hydrophiles, mais également de la courbe d’apprentissage des auteurs, font état d’un taux de recanalisation allant de 74 % pour McNamara, 83 % pour Mathias, 87 % pour Duber, à 100 % pour Dorros et Martinez.

Peu de séries publiées proposent un recul notable renseignant sur l’apport à long terme de la mise en place systématique des endoprothèses - soit d’emblée, sans prédilatation, soit après angioplastie au ballon.

Mathias compare les deux périodes, avant et après endoprothèseWallstent, et fait état d’un taux de resténose à 3 ans de 20 % sur les 46 patients traités sans endoprothèse, alors qu’il ne retrouve pas d’aspect de resténose ou de réocclusion chez les sept patients chez lesquels a été mise en place une endoprothèse.

Martinez, dans sa série de 17 patients, retrouve une perméabilité actuarielle à 6 mois de 81 %.

Ainsi, en l’absence d’un nombre suffisant de patients, d’un suivi à long terme encore documenté, et d’étude randomisée comparant les résultats des endoprothèses et de l’angioplastie, il est difficile de dégager le bénéfice de telle ou telle technique.

Toutefois, la supériorité des résultats à long terme des endoprothèses mises systématiquement dans les recanalisations d’occlusions iliaques ou coronaires, la médiocrité des résultats à distance des recanalisations sous-clavières sans stent (moins de 50 % de perméabilité pour Motarjeme et Duber) et les résultats de séries publiées militent pour la mise en place d’un stent après succès du franchissement au guide des occlusions sousclavières.

Le rôle de la mise en place d’un stent de première intention pour prévenir les accidents emboliques n’a pas non plus été évalué dans ce territoire, bien qu’il soit de plus en plus fréquent dans d’autres territoires, comme les sténoses de la carotide interne.

Complications :

A - Complications immédiates (moins de 30 jours) :

L’accident vasculaire cérébral est la complication la plus dramatique de l’angioplastie des troncs supra-aortiques.

Il peut être le résultat d’une embolisation distale, dans le territoire vertébral pour les dilatations sousclavières et duTABC, dans le territoire hémisphérique homolatéral pour la dilatation des carotides primitives et du TABC.

Cette embolie peut être, soit de nature athéromateuse, soit de nature cruorique.

Cet accident vasculaire peut être également la conséquence d’une dissection postangioplastie à l’origine d’une diminution du flux distal, ou le résultat d’une dissection ou d’un spasme engendré par un traumatisme local par le guide ou par l’extrémité du cathéter, notamment lors du cathétérisme de l’ostium des troncs supra-aortiques.

Cet accident vasculaire cérébral peut se manifester sous forme d’un accident déficitaire sévère définitif ou d’un accident ischémique transitoire, le plus souvent dans le territoire vertébrobasilaire.

L’étude des résultats de la littérature objective un chiffre, que l’on peut considérer comme très faible, de complication vasculaire cérébrale, de l’ordre de 1 % (McNamara rapporte 0,4 % de complications neurologiques dans le registre de près de 1 000 angioplasties de sténoses sous-clavières).

Curieusement, le chiffre ne semble pas différent après tentative de désobstruction d’occlusion complète sous-clavière.

L’explication probable de ce taux faible tient sans doute à la grande fréquence de vol sous-clavier présent préalablement à l’angioplastie favorisant ainsi, du fait du caractère rétrograde du flux dans la vertébrale, la migration éventuelle de débris athéromateux plutôt dans la circulation du bras.

Le faible nombre de cas rapportés d’angioplasties du TABC ou de la carotide primitive rend difficile la comparaison avec les angioplasties sous-clavières : Motarjeme rapporte un cas d’accident vasculaire cérébral fatal après angioplastie d’une carotide primitive gauche sur une série de 13 patients traités.

Dans la série de 14 patients de Queral, il existait un clampage chirurgical de la carotide primitive en aval de la lésion. Aucun accident vasculaire cérébral n’a été à déplorer.

À l’inverse, le traitement percutané seul, sans protection, de lésions du TABC et de la carotide primitive dans la série de McNamara ne s’est accompagné d’aucun accident vasculaire cérébral.

En présence d’un accident vasculaire cérébral grave par occlusion vasculaire, il est impossible de faire la part entre une embolie athéromateuse et un phénomène thromboembolique.

Une procédure de thrombolyse in situ doit pouvoir être effectuée par mise en place d’un microcathéter au sein de l’occlusion ou le plus proche possible.

Un traitement thrombolytique par urokinase, en bolus ou en perfusion continue à une dose de 10 000 U/min, doit être institué et interrompu dès lors que la lyse est obtenue, ou qu’une dose totale de 1 000 000 Uait été injectée, ou en cas de fibrinolyse systémique (chute du fibrinogène à moins de 1g/L, ou survenue d’une hémorragie à distance).

Des cas d’accidents vasculaires par ischémie-reperfusion, comme lors des revascularisations chirurgicales, ont été également rapportés. Des embolies peuvent également survenir dans la circulation du membre supérieur, au niveau de l’artère humérale et en aval.

Elles sont estimées à 0,3 % dans les séries traitant des sténoses sous-clavières, elles atteignent environ 2,5 % dans les séries d’occlusions recanalisées où la mise en place d’endoprothèses n’était pas systématique.

Ceci souligne l’intérêt des méthodes préventives : mise en place d’emblée une endoprothèse autoexpansive sans prédilatation, ou éventuellement abord par artériotomie au bras, permettant le passage d’un cathéter de Fogarty dans l’hypothèse de débris résiduels.

La présence d’une dissection au siège de l’angioplastie ou à distance de celle-ci, alors qu’elle s’accompagne d’un retard de flux qui ne cède pas aux inflations prolongées est une indication à la mise en place d’une endoprothèse, le plus souvent autoexpansive.

D’autres complications, inhérentes à la technique de cathétérisme, sont possibles : hématome au point de ponction pouvant nécessiter des transfusions, complications générales à type de surcharge iodée, de réactions allergiques ou anaphylactiques au produit de contraste.

On estime que le taux de complication global majeur et mineur des procédures d’angioplastie des troncs supra-aortiques est de l’ordre de 4 %.

B - Complications secondaires :

Elles sont dominées par la resténose ou la réocclusion du site traité.

Le mécanisme de la resténose n’est pas univoque : – hyperplasie myo-intimale ;

– progression de l’athérome ;

– thrombose in situ.

Comme pour tous les autres territoires, il n’y a pas de traitement préventif ou curatif qui fasse l’unanimité.

La prévention de la resténose passe par l’obtention d’un résultat anatomique correct en fin de procédure.

Son évaluation repose sur l’artériographie et la mesure du gradient de pression trans-sténotique.

Certains ont proposé de compléter cette évaluation par la réalisation d’une échographie endovasculaire, sans qu’il existe d’argument formel pour recommander la réalisation systématique de cet examen, par ailleurs coûteux et qui ajoute un acte de cathétérisme supplémentaire.

Des recherches sont en cours, en particulier en pathologie coronaire, sur des moyens pharmacologiques de prévenir la resténose, sur l’administration in situ de drogues et sur les modifications de dessin et de structure des endoprothèses.

Si certains ont préconisé, il y a quelques années, le traitement des resténoses par athérectomie, la majorité des auteurs se contentent d’une nouvelle angioplastie dans le stent, sans que l’on dispose de résultats sur d’assez larges cohortes pour apprécier son efficacité.

C’est dans les cas où la lésion secondaire est plus étendue que la lésion initiale que se discute le recours à la chirurgie classique.

Indications thérapeutiques :

A - Syndrome de vol sous-clavier :

Il est défini comme l’association de stigmates cliniques d’ischémie de la fosse postérieure (insuffisance vertébrobasilaire avec vertige, drop attacks) facilitée par les efforts du membre supérieur homolatéral, d’une anisotension, de l’existence à l’échodoppler et à l’angiographie d’une sténose ou d’une occlusion proximale de l’artère sous-clavière associée à un flux rétrograde dans l’artère vertébrale homolatérale.

Cette indication représente 30 à 50 % des cas traités dans les séries publiées.

La fréquence de découverte de lésions des troncs supra-aortiques asymptomatiques lors d’explorations chez un polyvasculaire amène, a contrario, à s’assurer de l’imputabilité des lésions sous-clavières dans des symptômes neurologiques, parfois non spécifiques, exprimés par les patients.

En d’autres termes, en présence de symptômes non spécifiques de type vertiges, la coexistence d’une lésion proximale artérielle sousclavière ne doit pas empêcher d’éliminer une autre cause, notamment oto-rhino-laryngologique.

B - Symptômes hémisphériques :

Les sténoses isolées de la carotide primitive sont rares, mais peuvent être responsables d’une symptomatologie hémisphérique.

Dans les lésions à double étage (carotide primitive et bulbe carotidien), un geste combiné endartériectomie chirurgicale associée à une angioplastie sous clampage de la carotide d’amont ou du TABC se discute au même titre qu’un pontage long court-circuitant les deux lésions.

Il n’est pas impossible que l’amélioration des résultats de l’angioplastie sous protection de la carotide interne ne conduise à discuter, dans un proche avenir, la réalisation d’une double angioplastie de ces lésions par voie fémorale, sous couvert d’une protection cérébrale par ballon ou par filtre.

La survenue de symptômes dans le territoire carotidien peut amener à la découverte de lésions polypédiculaires, dont seules les lésions sousclavières peuvent être accessibles à un traitement, comme une occlusion des deux carotides, associée à une sténose sous-clavière significative.

Le traitement endovasculaire des patients asymptomatiques se discute, comme la chirurgie, à condition de justifier d’un taux minime de complications.

C - Ischémie du membre supérieur :

La claudication d’effort du bras se traduit par une crampe musculaire du membre supérieur à l’exercice, reproductible, qui disparaît lors de l’arrêt de l’exercice, associée à une anisotension, le pouls huméral et radial étant diminué ou aboli.

L’indication thérapeutique doit être fondée sur le caractère invalidant de la claudication, ce qui est rare du fait de la richesse de la collatéralité axillo-sous-clavière.

La survenue d’accidents thromboemboliques à partir de lésions athéromateuses de l’artère sous-clavière peut être responsable d’ischémie aiguë du membre supérieur.

La reconnaissance de cette étiologie doit faire réaliser, au mieux dans le même temps, la thrombectomie par voie humérale et l’angioplastie de la lésion causale, la mise en place d’une endoprothèse se justifiant dans le cadre de la prévention de récidives emboliques.

Certains auteurs ont proposé un traitement endovasculaire par voie fémorale, associant thrombolyse et angioplastie.

Il peut également s’agir d’embolies distales, où le traitement se résume à celui de la lésion causale, pour prévenir les récidives emboliques.

Il faut en rapprocher les lésions iatrogènes, à type de dissection, lors du cathétérisme sous-clavier, qui justifient en règle de la mise en place d’une endoprothèse dans le même temps.

D - Vol coronaro-sous-clavier :

Il s’agit d’un syndrome de plus en plus fréquemment rencontré, conséquence de l’apparition ou de la méconnaissance initiale d’une lésion proximale sous-clavière en amont de l’implantation d’un pontage coronarien par la mammaire interne.

Il se traduit par la réapparition d’un angor d’effort dans le territoire d’aval du pontage avec objectivation d’une ischémie par les isotopes dans ce territoire.

E - Pathologies rares :

Dans les artériopathies inflammatoires comme la maladie de Takayashu, des publications anecdotiques font état de résultats durables du traitement endovasculaire, la plupart des séries montrant des résultats à moyen terme comparables à ceux obtenus dans les sténoses athéromateuses.

La mise en place d’endoprothèses a été proposée, pour améliorer les résultats.

Dans les lésions postradiques, les difficultés de l’abord chirurgical, le risque infectieux et les résultats publiés du traitement endovasculaire de ces lésions méritent de faire discuter l’angioplastie avec ou sans stent, de première intention.

Il faut souligner la difficulté de cette procédure, certaines sténoses ne cédant qu’à des pressions d’inflation élevées, qui justifient le recours à des ballons non compliants.

La place des stents et surtout des endoprothèses couvertes dans le traitement des anévrismes, faux anévrismes et fistules artérioveineuses post-traumatiques fait l’objet d’un nombre croissant de publications.

Enfin, il faut citer la publication de cas isolés de traitement endovasculaire de pathologies rares, comme la sous-clavière rétrooesophagienne , généralement sans recul suffisant pour juger du bienfondé de l’indication.

La présence d’une sténose localisée sur la portion proximale des gros vaisseaux à destinée cervicoencéphalique apparaît comme une excellente indication de l’angioplastie par ballonnet.

La mise en place d’endoprothèses n’apparaît indispensable qu’en cas de résultat incomplet, notamment au niveau des artères sousclavières, qui sont de loin la localisation la plus fréquente.

À l’inverse, l’existence d’une sténose souvent complexe sur le TABC ou la carotide primitive, justifie le plus souvent un stenting de première intention, associé à des mesures préventives de protection cérébrale dont la plus simple est représentée par l’abord direct par artériotomie carotide primitive.

La rareté des complications neurologiques (de l’ordre de 0,5 %) associée à un taux de perméabilité lointaine supérieur à celui de la chirurgie par revascularisation extra-anatomique, doit faire privilégier ce mode de traitement en présence d’une lésion segmentaire.

En matière d’occlusion sous-clavière prévertébrale, la faisabilité technique du geste a été améliorée par les guides hydrophiles qui facilitent la recanalisation mécanique.

L’usage systématique des endoprothèses, éventuellement un stenting primaire avant angioplastie au ballon, semble améliorer les résultats immédiats et à distance.

La morbidité de ce geste semble comparable à celle du traitement des sténoses, avec des taux d’AVC de l’ordre de 1 % ; le risque d’embolisation dans le membre supérieur semble plus important (mais inférieur à 3 %), alors que la chirurgie de réimplantation sous-clavio-carotidienne fournit, au prix d’une morbidité supérieure, des résultats durables bien établis à long terme.

Il n’existe donc pas actuellement, en dehors d’un risque chirurgical élevé justifiant une approche moins invasive, d’argument absolu pour privilégier le choix de l’une ou l’autre méthode.

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