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Chirurgie
Techniques endoluminales de traitement des lésions carotidiennes
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les techniques endoluminales introduites par les radiologues Dotter puis Gruntzig sont venues enrichir l’arsenal thérapeutique du chirurgien vasculaire.

Leur application aux artères carotidiennes est récente et reste très controversée en l’absence de résultats à distance et comparatifs, mais il faut admettre qu’il existe dès aujourd’hui des indications électives qui justifient cette note technique destinée aux chirurgiens vasculaires.

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La pathologie carotidienne accessible à un traitement endoluminal concerne différentes lésions de topographies variables.

Parmi les étiologies rares, dysplasie, anévrysmes, fistules artérioveineuses, lésions inflammatoires ou radiques et resténoses peuvent bénéficier de cette option qui est parfois la seule possible.

Plus fréquentes, les sténoses athéromateuses sont habituellement traitées chirurgicalement, mais certaines localisations peuvent judicieusement être traitées par voie endoluminale si leur abord chirurgical est difficile ou si l’état général du patient oriente vers une technique moins invasive.

Quelle que soit l’étiologie, le traitement endoluminal repose sur le principe de l’angioplastie percutanée à ballonnet.

Des variantes vont concerner la voie d’abord ou le type d’endoprothèse.

Nous décrirons essentiellement le traitement des sténoses de la carotide interne.

L’extrapolation aux autres lésions est fondée sur le même principe.

Préparation du patient :

A - Période préopératoire :

Le patient doit être préparé comme pour une chirurgie conventionnelle, car une conversion est toujours possible.

Le Scarpa et le cou du patient, voire le sternum, doivent être rasés et aseptisés.

Les différents examens préopératoires, biologie (hémostase et fonction rénale), bilan cardiaque et visite préanesthésique, participent à la discussion du choix de la procédure.

Les documents radiographiques doivent être récents : scanner cérébral, artériographie des troncs supra-aortiques et des vaisseaux intracrâniens de face et de profil.

Une étude hémodynamique par doppler transcrânien et par échodoppler des vaisseaux du cou comprend le marquage cutané de la bifurcation carotidienne en position d’extension cervicale afin de faciliter la ponction cervicale si l’on a opté pour une voie directe.

L’étude hémodynamique des artères fémorales au Scarpa vérifie la liberté des axes iliaques.

Enfin, un examen clinique par un neurologue indépendant est indispensable.

Cet examen sera répété en postopératoire.

B - Médications :

Dans notre pratique, la veille de l’intervention ou 48 heures avant, des antiagrégants plaquettaires sont administrés (aspirine 250 mg et ticlopinide 250 mg).

Contrairement à d’autres auteurs, nous n’avons pas recours à l’héparine, sauf pour relayer des antivitamines K.

Les traitements antihypertenseurs seront maintenus, car la stabilisation de la tension artérielle est impérative.

Les antiagrégants seront poursuivis au moins 1 mois.

C - Installation :

Le patient est installé en décubitus dorsal, la tête tournée vers le côté sain, exposant la lésion à traiter.

Un billot sous les épaules du patient n’est utile que si l’on a opté pour une voie cervicale.

L’anesthésie peut être locale ou générale.

L’accès fémoral se fait sous anesthésie locale alors que la voie cervicale tire avantage de l’anesthésie générale avec intubation, car elle est inconfortable pour le patient non endormi.

La voie cervicale est indiquée en cas d’occlusion aorto-iliaque ou d’échec de la voie fémorale.

L’arceau de radiologie est placé préférentiellement sous la table d’intervention, disposé de façon à offrir une incidence de profil de la région cervicale.

D - Contre-indications à l’angioplastie :

La suspicion d’un thrombus intraluminal est une contre-indication formelle en raison du risque d’embolie cérébrale.

Il existe des contreindications relatives ou temporaires, comme certaines lésions de la bifurcation pour lesquelles les endoprothèses actuelles ne sont pas adaptées. Enfin, les lésions très calcifiées (plus de 50 % de la circonférence et plus de 2 cm de long) ne sont pas de bonnes indications.

Salle d’intervention :

A - Description :

Alors que radiologues et cardiologues travaillent en salle de cathétérisme, les chirurgiens travaillent au bloc opératoire, où la sécurité est plus grande en cas de complication.

L’appareillage de radiologie est essentiel et doit être de bonne qualité : les appareils digitalisés mobiles actuels permettent une imagerie satisfaisante avec soustraction, traçage (road-mapping) et mesures des lésions.

L’idéal est représenté par une table radiotransparente en carbone et un arceau suspendu de bonne qualité.

Le concours d’un neuroradiologue peut être souhaitable pour certaines manoeuvres de cathétérisme ou la lecture de clichés intracérébraux.

B - Appareils de surveillance :

Électrocardiogramme (ECG) et monitorage tensionnel ont pour but de détecter un bas débit ou un trouble du rythme : une bradycardie en cours d’angioplastie réagit en général bien à l’injection intraveineuse de 1 mg d’atropine, et la pose temporaire d’une sonde de stimulation ventriculaire n’est que rarement indiquée.

La surveillance neurologique est au mieux assurée par le maintien de la vigilance.

En cas d’anesthésie générale, si l’ECG a pu être utilisé, c’est le doppler transcrânien qui contrôle le flux intracérébral et décèle les embolies cérébrales éventuelles.

C - Contrôle de la revascularisation :

C’est l’angiographie qui permet en permanence de surveiller l’évolution de la procédure, le résultat final et les complications éventuelles.

La prise d’un gradient de pression n’est pas souhaitable si l’accès est en amont de la lésion car elle oblige à traverser la sténose, mais est utile en cas d’accès cervical rétrograde en aval d’une sténose des troncs supra-aortiques.

L’angioscopie est inutile et dangereuse.

L’exploration par échographie endoluminale chiffre avec exactitude les diamètres de la carotide au niveau et de part et d’autre de la lésion, et vérifie surtout la bonne application de l’endoprothèse sur la paroi artérielle.

Il existe toutefois un risque d’embolie qui ne doit pas rendre systématique cet examen, par ailleurs très onéreux.

Matériel d’angioplastie :

Nous décrivons le matériel que nous utilisons, mais un grand nombre de matériels sont parfaitement adaptés et laissés aux choix de l’opérateur.

Techniques de l’angioplastie carotidienne :

A - Accès artériel :

Trois voies sont possibles : fémorale, cervicale et brachiale.

1- Voie fémorale rétrograde :

C’est la plus utilisée : elle reprend les méthodes du cathétérisme à visée diagnostique.

Les différentes étapes sont :

– insertion d’un guide hydrophile coudé 0,035 (Terumo) jusque dans la crosse aortique ;

– mise en place d’un introducteur 8 ou 9 French (F) et injection de 5 000 UI d’héparine ;

– cathétérisme sélectif de la carotide commune G ou du tronc artériel brachiocéphalique (TABC) : plusieurs types de cathéters de 5 F peuvent être avancés sur le guide hydrophile, dont le retrait partiel libère la courbure du cathéter afin qu’il se présente spontanément à l’ostium de ces deux vaisseaux.

Selon la configuration de la crosse aortique, plus ou moins fermée, différents cathéters peuvent être utilisés : nous utilisons volontiers le cathéter JB2 (Cook ou Cordis) ;

– après angiographie et « traçage » de la bifurcation carotidienne, on suit la progression du guide dans la carotide commune puis dans la carotide externe ;

– échange de guide sur le cathéter 5 F pour un guide rigide de 260 cm Amplatz Super Stiff (Cook ou Boston Scientific) et retrait du cathéter ;

– mise en place d’un cathéter-guide 7 ou 8 F (Cook, Cordis ou Arrow) sur le guide rigide à travers l’introducteur fémoral.

On peut aussi utiliser d’emblée un long introducteur de 100 cm de long avec son mandrin (Cook, Cordis) : différents modèles existent selon la courbure de la crosse aortique.

Le cathéter-guide est muni d’un repère distal radioopaque qui est positionné immédiatement sous la bifurcation carotidienne grâce au road-mapping.

On réalisera une étude angiographique de la bifurcation pour choisir la meilleure incidence qui dégage la lésion, mais aussi pour étudier la circulation intracérébrale de face et de profil, comme référence avant l’angioplastie.

On réalise alors l’angioplastie proprement dite avec pose d’endoprothèse, étape commune à toutes les voies d’abord.

* Avantages et inconvénients :

La voie fémorale, voie habituelle des investigations diagnostiques selon les techniques de Seldinger, permet de traiter toutes les lésions des troncs supra-aortiques, des carotides primitives ou des vaisseaux intracérébraux.

La ponction rétrograde est facile si le flux iliaque est suffisant.

Elle autorise une forte anticoagulation comme en angioplastie coronaire, car la compression du point de ponction est facile.

Son avantage essentiel est l’anesthésie locale qui permet une surveillance permanente de l’état de conscience.

Parmi ses inconvénients, la distance entre le Scarpa et les vaisseaux cervicaux exige de longs instruments (cathéters, ballons...).

Ce trajet long et tortueux impose des matériaux souples et conformables, et interdit certaines endoprothèses rigides qui peuvent migrer aux zones de plicature.

Elle nécessite habileté (5 % d’échecs) et une expérience du cathétérisme des troncs supra-aortiques.

Ces manoeuvres peuvent, dans des crosses aortiques pathologiques, être la source d’embolies cérébrales au même titre que le cathétérisme à visée diagnostique.

2- Voie cervicale antégrade :

La voie directe ou carotidienne consiste à ponctionner l’artère carotide primitive à la base du cou.

La ponction est guidée par la perception du pouls carotidien, ou parfois par échographie, ou par une aiguille couplée à un doppler (Smart needle, Cardio-Vascular dynamics).

Cette technique présente un risque théorique d’hématome cervical au point de ponction.

En fait, ce risque est pratiquement nul si l’on évite une forte anticoagulation et si l’on utilise des introducteurs de 5 ou 6 F.

Cette voie permet un geste très rapide mais obéit à une technique précise dont voici les étapes successives :

– ponction de l’artère carotide primitive à deux travers de doigt audessus de la clavicule, avec une obliquité de 45° au maximum afin d’éviter une plicature de l’introducteur.

Idéalement, la projection cutanée de la bifurcation a été marquée sur la peau pour que la ponction soit nettement en dessous de ce repère.

La ponction doit être franche car l’artère roule facilement : il peut être utile de repérer l’artère à l’aiguille fine qui sera maintenue en place pendant la ponction ;

– injection de quelques millilitres de produit de contraste afin de vérifier le niveau de la ponction par rapport à la bifurcation carotidienne et de réaliser un « traçage » avant de placer le guide dans la carotide externe.

Si le niveau de ponction est trop près de la bifurcation, il convient de répéter la ponction.

Dans ce cas, avant de retirer l’aiguille, l’arceau de radiographie sera placé de face (vue antéropostérieure), et un « traçage » guidera la nouvelle ponction.

Si la voie cervicale est une conversion d’un échec par voie fémorale, ce « traçage » est réalisé par un cathéter situé dans la crosse aortique ;

– mise en place d’un introducteur de 5 ou 6 F, court, de 5,5 cm de long (Cordis SM 6836), muni d’un repère distal radio-opaque placé sous la bifurcation.

On réalise alors une héparinisation modérée de 2 000 UI, car la procédure est très courte (10 à 15 minutes), et il existe une protection complémentaire par les antiagrégants.

Si la procédure se prolonge, une injection de 1 000 UI est répétée.

Cette faible dose et l’utilisation d’un introducteur fin évitent les hématomes cervicaux qui pourraient justifier une évacuation chirurgicale.

* Avantages et inconvénients :

La voie cervicale est utilisée en cas d’échec de la voie fémorale (5 %des cas).

Elle est simple et rapide.

On peut s’aider d’une courte incision à la base du cou pour aborder la carotide primitive si le patient est très anticoagulé.

Elle évite les manoeuvres endoaortiques, sources d’embolies cérébrales.

Son principal inconvénient est l’inconfort pour le patient et le praticien si le geste est fait sous anesthésie locale ou locorégionale.

Il est donc conseillé, sauf contre-indication, de pratiquer une anesthésie générale légère.

Dans ce cas, il est utile de contrôler la circulation intracérébrale par doppler transcrânien afin de suivre en permanence le débit sylvien et détecter les embolies cérébrales.

3- Voie carotidienne rétrograde :

Elle est utilisée pour traiter les lésions de la carotide primitive proximale par voie cervicale.

4- Voie brachiale :

Elle est utile pour les lésions du TABC.

Elle a été récemment proposée comme une voie de repli pour les angioplasties carotidiennes, mais oblige à traverser la crosse aortique et augmente donc le risque embolique.

Un abord huméral est habituellement utilisé pour cathétériser l’artère carotide controlatérale.

B - Évaluation de la lésion :

C’est une étape essentielle car elle commande le choix du matériel à utiliser.

Elle peut être faite sur les examens artériographiques préopératoires : mesures de diamètre et de longueur des vaisseaux opacifiés.

Il est nécessaire de disposer d’une échelle de grandeur, l’idéal étant un guide gradué centimétrique placé dans la lumière carotidienne ; à défaut, une règle graduée ou un élément de taille connue peut être projeté sur l’écran comme référence malgré l’erreur de parallaxe inévitable.

On choisit ainsi le diamètre et la longueur du ballon à utiliser et de l’endoprothèse sélectionnée.

C - Angioplastie proprement dite :

1- Prédilatation :

L’angioplastie des sténoses très serrées, de l’ordre de 90 %, dont la lumière résiduelle est inférieure à 1 à 2 mm, n’autorise pas l’implantation d’emblée d’une endoprothèse sans risque de désinsérer celle-ci ou de décrocher des particules emboliques. Une prédilatation est nécessaire dans ces cas.

Deux possibilités s’offrent :

– la première, consiste à utiliser un ballon de petit diamètre (3mm) très profilé, utilisé en coronaire, gonflé à forte pression ;

– la seconde, que nous préférons, consiste à utiliser le ballon de la taille de la carotide, gonflé à basse pression (1 à 2 atm), pour agrandir le chenal en protégeant la plaque.

Dans les sténoses extrêmement serrées et irrégulières, il est utile d’employer des guides coronaires de 0,018 ou même 0,014 in et de prédilater avec un ballon coronaire très profilé.

2- Implantation de l’endoprothèse :

Il est maintenant admis que pour toute lésion athéromateuse, y compris les resténoses, la pose d’une endoprothèse est indispensable si l’on veut, d’une part obtenir un bon résultat anatomique, et d’autre part prévenir une embolie, car l’angioplastie par ballonnet seule provoque une dissection artérielle, source d’embolies.

L’endoprothèse est avancée sur son système de largage qui peut être soit un ballon, soit un système porteur lorsque l’endoprothèse est autoexpansible.

Le positionnement de l’endoprothèse doit être précis, en particulier si l’on veut couvrir la carotide interne au ras de son ostium en respectant la carotide externe. Pour cela, deux techniques sont possibles :

– sous anesthésie générale, le « traçage » (road-mapping) avant implantation autorise un placement précis sur le masque ;

– sous anesthésie locale, les mouvements de déglutition du patient imposent des injection répétées de produit de contraste en cours de positionnement.

3- Déploiement de l’endoprothèse :

Nous décrirons le déploiement d’une endoprothèse sur ballonnet.

Dès que l’endoprothèse est déployée, le système porteur est retiré et l’on pratique un contrôle angiographique du résultat et de l’application de la prothèse à la paroi.

Éventuellement, une nouvelle angioplastie, parfois avec un ballon de taille supérieure, est pratiquée.

4- Contrôle intracérébral :

Il est indispensable.

Il doit comporter des clichés de face et de profil visualisant toutes les branches artérielles centrales et corticales.

On note si la vitesse du produit de contraste est régulièrement répartie, sans retard, et l’on réalise des clichés tardifs dits de « parenchymographie » à la recherche de « trous circulatoires ».

Ces clichés seront comparés aux mêmes incidences réalisées en début de procédure pour rechercher une image embolique, traduite par l’amputation d’une branche artérielle.

5- Retrait de l’introducteur :

En cas de voie fémorale, le retrait peut être différé et fait en salle de surveillance, avec une compression de 10 à 15 minutes qu’il convient de compléter par un pansement compressif.

Au niveau cervical, le retrait de l’introducteur se fait immédiatement après la fin de la procédure : une compression douce de 10 à 15 minutes est suffisante, sans nécessiter de pansement compressif.

On ne neutralisera pas l’héparine.

Problème de la protection cérébrale :

Le risque d’embolie cérébrale est inéluctable dans cette technique opératoire, fondé sur la rupture de la plaque d’athérome, du fait des différentes manoeuvres tant au niveau de la crosse aortique que des vaisseaux carotidiens.

Deux systèmes sont en cours de développement : les filtres et les ballons.

Le concept du ballon de protection a été développé par Theron.

Le risque d’embolie cérébrale a été réduit dans son expérience de 8 à 0%.

Son système n’est pas encore commercialisé et nous semble d’utilisation complexe : il permet le rinçage de la zone traitée vers la carotide externe.

Kachel a proposé un ballon occlusif dans la carotide primitive avant la bifurcation.

Wholey s’est orienté vers des systèmes de filtre qui, là encore, sont en voie de développement.

Il est probable que le Nitinol, qui est un matériau à mémoire de forme, va permettre l’emploi de filtres qui se déploieront spontanément au-dessus du site traité et pourront être repliés en emportant les éventuels débris embolisés.

La technique du ballon occlusif n’est possible qui si l’occlusion est tolérée et compensée par le polygone de Willis.

Pour pallier cet inconvénient, il a été proposé d’utiliser des ballons de perfusion comme en angioplastie coronaire.

Résultats :

Plusieurs séries individuelles ont été publiées et affichent un taux de complications neurologiques de l’ordre de 10 %.

Des séries plus récentes, avec implantation primaire d’endoprothèse sans prédilatation, font état de meilleurs résultats autour de 5 %.

Un registre international coordonné par Wholey retrouve 5 % de complications sur plus de 2 500 cas colligés.

Parmi les études multicentriques, l’étude CAST est une étude de tolérance portant sur 100 patients traités dans huit centres chirurgicaux : aucun accident neurologique grave n’est survenu et 4 % d’accidents ischémiques transitoires ont été enregistrés.

L’étude CAVATAS est la seule étude randomisée actuellement terminée : les résultats ne montrent pas de supériorité du traitement chirurgical ou de l’angioplastie, mais le taux de complications est élevé, de l’ordre de 10 % dans chaque groupe.

Plusieurs grands essais randomisés sont en cours : CREST, CASET et l’étude CASCET.

Indications :

Elles ne se discutent actuellement que chez des malades symptomatiques.

A - Indications logiques :

Elles concernent les lésions dont le traitement chirurgical difficile est sujet à des complications élevées au niveau des nerfs crâniens (XII, XI, X, récurrents) ou sur le plan neurologique.

Ce sont les resténoses après endartériectomie chirurgicale, les sténoses radiques, les lésions très distales au niveau de la base du crâne, les lésions proximales sur la carotide primitive ou le tronc brachiocéphalique, afin d’éviter une sternotomie.

B - Indications plus discutables :

Toutes les lésions ne sont pas favorables au traitement endovasculaire, en particulier les lésions qui touchent la bifurcation carotidienne.

Les endoprothèses actuelles ne sont pas adaptées à toutes les lésions : les endoprothèses biseautées se prêtent mieux aux lésions siégeant au ras de la bifurcation.

Dans les lésions athéromateuses de la bifurcation carotidienne, le résultat après chirurgie est excellent.

Toutefois, certains malades à risque, soit du fait de leur état général (âge, trouble de l’hémostase acquis ou iatrogène, état respiratoire ou cardiaque instable), soit du fait des lésions associées (infarctus cérébral, occlusion des autres axes cérébraux), justifient la recherche d’un traitement le plus simple possible.

Il faudra néanmoins attendre le résultat des grands essais randomisés pour conclure ce chapitre.

Beaucoup de praticiens optent de principe pour la voie fémorale : ils travaillent sous anesthésie locale et, de préférence, emploient des endoprothèses souples telles que le Wallstent ou plus rarement des endoprothèses de Palmaz courtes de moins de 2 cm.

Ce n’est qu’en cas d’impossibilité de la voie fémorale qu’ils ont recours à la voie cervicale.

D’autres, parmi lesquels de nombreux chirurgiens, considèrent le stenting carotidien comme une méthode supplémentaire de traitement, tout comme l’endartériectomie ou le pontage carotidien, et gèrent cette technique de la même façon : le choix de l’anesthésie est essentiellement lié à l’état du patient.

Comme pour la chirurgie, anesthésie générale pour les sujets en bon état général et voie cervicale de principe.

Les sujets en mauvais état général ou présentant un risque particulier sont traités par anesthésie locale : dans ce cas, il vaut mieux, pour des questions de confort et pour une meilleure précision, opter pour la voie fémorale, et, dans ce cas, une endoprothèse souple est préférée.

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