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Chirurgie
Techniques de la décortication
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La décortication, au sens strict, est l’intervention qui consiste à rendre sa fonction ventilatoire au poumon en le libérant de la gangue fibreuse qui l’enserre et le comprime sur le médiastin.

Cette gangue est le résultat d’un épanchement pleural enkysté plus ou moins évolutif et/ou compliqué.

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La décortication n’est pas une simple « toilette pleurale », c’est une intervention parfois difficile et dangereuse qui nécessite la compétence d’un chirurgien thoracique.

Historique :

A - FIN DU XIXe siècle :

C’est en 1893 que Fowler décrit avec étonnement, la « réexpansion progressive d’un poumon » après excision d’un trajet fistuleux et ablation d’une poche pleurale enkystée, dans les suites d’une pleurésie purulente chronique antérieurement drainée.

L’année suivante, Delorme intervient sur l’hémithorax gauche d’un soldat présentant une pleurésie tuberculeuse chronique et libère le poumon après avoir réséqué la coque pleurale qui l’emprisonnait.

C’est ainsi que furent décrites les deux premières décortications pulmonaires dont la paternité revient pour les Anglo-Saxons à Fowler du fait de son antériorité.

Quant au terme de « décortication » il revient à Delorme, qui, à l’issue d’une démarche réfléchie remontant à 1892, dépose une lettre à l’Académie Française de Médecine proposant cette technique pour le traitement des pleurésies purulentes chroniques.

En 1893, il l’expose lors d’un congrès de chirurgie à l’occasion du traitement chirurgical d’un volumineux abcès froid thoracique.

De même, lors d’autopsies au cours desquelles il lui avait été possible de « décortiquer une membrane résistante comme du cuir », il montre que le poumon ainsi libéré peut être facilement insufflé.

En 1896,11 il fait état d’une série de 26 malades ainsi traités par décortication et ajoute officiellement cette technique dans les procédés chirurgicaux utilisés dans tous les cas de pleurésie purulente chronique.

Malgré cela, la décortication ne prit pas encore la place des thoracoplasties et des résections pariétales thoraciques diverses couramment en usage parmi les chirurgiens de cette fin de siècle.

B - PREMIÈRE GUERRE MONDIALE :

Au début du XXe siècle, convaincus du bien-fondé physiologique de cette méthode, deux chirurgiens, Lilienthal et Eggers, utilisèrent et développèrent la décortication durant la Première Guerre mondiale.

Toutefois, la pauvreté des moyens chirurgicaux et les balbutiements de la réanimation ne permirent pas encore une réelle expansion de cette technique.

En 1915, Lilienthal utilise la décortication dans le traitement des pleurésies purulentes à germes banals vues à des stades relativement précoces.

Surtout, il préconise d’aborder la cavité pleurale par une large thoracotomie intercostale, évitant ainsi l’exérèse de plusieurs côtes ou la confection d’un volet costal, procédés couramment en usage.

En 1923, Eggers rapporte une série impressionnante de 99 décortications pour hémothorax infectés, empyèmes parapneumoniques et tuberculeux avec un seul décès postopératoire.

Il décrit la technique encore utilisée de nos jours associant par thoracotomie intercostale, « décortication pulmonaire », « décortication de la paroi thoracique » et pneumolyse complète du reste du poumon.

C - DEUXIÈME GUERRE MONDIALE :

Aidés en cela par l’apparition de nouvelles techniques de réanimation et d’antibiothérapie, les chirurgiens militaires de la Deuxième Guerre mondiale ont définitivement consacré la décortication.

L’impulsion est essentiellement le fait de Burford, Parker et Samson.

En 1945, ces auteurs rapportent une étude de l’évolution des hémothorax infectés ou non vers la fibrose et démontrent l’excellence des résultats obtenus par la décortication dans ces « empyèmes » post-traumatiques.

En 1947, Samson et Burford discutent de l’élargissement des indications de la technique à d’autres enkystements pleuraux.

En 1949, Weinberg confirme l’intérêt de cette technique dans le traitement de la tuberculose pleurale et des séquelles de la collapsothérapie.

La fin des années 1940 voit les auteurs s’intéresser aux bénéfices fonctionnels que peut aussi permettre cette technique.

La décortication pulmonaire, dont la morbi/mortalité apparaît par ailleurs faible, entre alors définitivement dans la pratique courante de la chirurgie thoracique.

Plèvre et évolution des épanchements pleuraux :

Les techniques de la décortication ne peuvent être comprises sans un minimum de connaissances sur la plèvre et l’évolution des épanchements pleuraux.

A - PLÈVRE :

La plèvre viscérale et pariétale médiastinale et diaphragmatique, est formée, vers la cavité qu’elle délimite, d’une seule couche de cellules mésothéliales.

Ces cellules, bordées de microvillosités, sont particulièrement actives.

En desquamant dans la cavité pleurale elles se transforment en macrophages ; en culture, elles peuvent donner des fibroblastes.

Grâce à ces phénomènes, elles aident les cellules d’autres origines dans leur « lutte » contre les agressions intrapleurales.

La cavité pleurale, en apparence virtuelle, sécrète par le biais des deux feuillets pleuraux un film liquidien qui est réabsorbé au niveau de la plèvre pariétale et plus particulièrement diaphragmatique.

À ce niveau, il existe un riche réseau de vaisseaux lymphatiques qui communiquent avec la cavité pleurale par des orifices appelés pores ou stomata.

La réabsorption des liquides est active car les vaisseaux lymphatiques sont pulsatiles et valvulés.

Les molécules organiques et les cellules sont aussi réabsorbées à ce niveau.

B - FORMATION DES POCHES PLEURALES ET DES FIBROTHORAX :

La moindre agression pleurale ou intrapleurale va rompre l’équilibre entre sécrétion et réabsorption.

N’importe quel épanchement pleural (exsudat, pus, sang, chyle), s’il n’est pas traité et/ou drainé, va être le siège de dépôts de fibrine sur les surfaces pleurales qui le délimitent.

Ce mécanisme va délimiter et contenir l’agression et essayer de l’éliminer.

Les dépôts fibrineux, au fur et à mesure qu’ils s’épaississent vont être colonisés par des fibroblastes et transformés en collagène, couche isolante.

Les collagènes qui peuvent initialement se résorber seront avec le temps de plus en plus longs à disparaître, voire resteront fixés de façon définitive, pouvant se calcifier et transformer cette poche pleurale enkystée en un véritable corps étranger.

Si l’intérieur de la poche disparaît, il reste alors une gangue fibreuse dense, improprement appelée pachypleurite puisqu’il ne s’agit pas d’un épaississement inflammatoire de la plèvre elle-même mais d’une apposition intrapleurale.

Cette gangue fibreuse appelée au hasard des publications couenne ou coque pleurale, emprisonne le poumon, incruste le diaphragme qu’elle immobilise, rigidifie la paroi thoracique puis rétracte l’hémithorax conduisant alors au fibrothorax.

Les côtes peuvent alors se déformer, se chevaucher transformant la poche pleurale initiale en une véritable maladie de la paroi.

C - POCHE PLEURALE :

Elle peut se constituer à partir de tout épanchement pleural et d’autant plus qu’existe une surinfection.

Les petits hémothorax vont être résorbés par la plèvre. Les hémothorax de plus de 200 ml, ou surtout si le saignement persiste, s’il s’associe un pneumothorax ou une surinfection, vont se cloisonner et s’organiser en poche pleurale enkystée.

Ce fut le modèle étudié par les chirurgiens de la Deuxième Guerre mondiale.

Dans les pleurésies purulentes, étiologie de loin la plus fréquente, l’évolution vers une poche pleurale enkystée va dépendre de la qualité de la prise en charge thérapeutique initiale, du statut immunologique de l’hôte, et aussi du type de la bactérie en cause (notamment certains germes banals aérobie et anaérobie et les bacilles tuberculeux).

La gangue fibreuse est toujours plus épaisse du côté pariétal où elle peut atteindre 4 à 5 cm.

Elle est plus mince du côté pulmonaire.

L’intérieur de la poche est le siège de dépôts fibrinopurulents.

Il est rare que la cavité soit entièrement oblitérée.

La gangue fibreuse se clive facilement du côté pulmonaire de la plèvre viscérale.

Elle adhère, en revanche, à la plèvre pariétale, zone de la réabsorption lymphatique, et ne pourra être libérée à ce niveau qu’en passant dans le plan extrapleural.

La poche pleurale enkystée siège normalement en postérobasal et latéralement, respectant parfois une partie du diaphragme.

Le poumon est comprimé sur le médiastin.

Il adhère à la paroi thoracique en dehors de la poche pleurale et notamment au niveau du médiastin.

Ces adhérences sont souvent lâches.

Leur libération sera nécessaire pour obtenir la réexpansion harmonieuse du poumon.

Gangues fibreuses pariétale et pulmonaire sont en continuité avec le pourtour de la poche et effectuent leur jonction non loin du médiastin, pouvant aller jusqu’au sternum en avant et jusqu’aux corps vertébraux en arrière.

Au niveau de ces lignes de réflexion, la poche se prolonge par une lame cellulofibreuse formée par le tassement du tissu sous-pleural que Le Brigand considère être une véritable « lame d’insertion ».

Cette jonction entre gaine pariétale et pulmonaire est particulièrement fragile et se laisse effondrer facilement ; ceci permet de repérer les limites de la poche au niveau médiastinal en cas de difficulté.

D - RETENTISSEMENT FONCTIONNEL RESPIRATOIRE :

Le retentissement sur la fonction respiratoire n’est pas proportionnel à l’importance de la poche pleurale ou de la « pachypleurite ».

En effet, de petites poches peuvent avoir les mêmes conséquences que des poches plus importantes.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires mettent typiquement en évidence un syndrome restrictif.

Un syndrome mixte ou une participation obstructive doivent attirer l’attention sur la fonction du poumon non pas tant sous-jacent que controlatéral.

La perte de ventilation du poumon engainé est couplée à une diminution réflexe de la perfusion et il n’y a habituellement pas d’effet shunt.

La perfusion peut être quasiment nulle et ceci ne présume pas de la destruction du poumon sous-jacent qui peut être encore fonctionnel contrairement à l’hypothèse non fondée émise par Thurer.

La réexpansion du poumon décortiqué permettra une amélioration de ce syndrome restrictif mais la qualité de cette amélioration dépend de l’état du poumon libéré.

Après hémothorax ou pleurésie purulente à germes banals, l’état du poumon reste habituellement bon.

Après pleurésie purulente sur lésion sous-jacente (telle une dilatation des bronches) ou tuberculeuse, des territoires pulmonaires peuvent être pathologiques compromettant ainsi la fonction pulmonaire et obligeant parfois à des gestes d’exérèse.

Décortication pulmonaire : définitions

Décortiquer signifie étymologiquement « débarrasser de son écorce, de sa carapace… ».

Décortiquer consiste donc à débarrasser le poumon de la gangue fibreuse qui l’enserre.

Les premières décortications consistaient d’ailleurs à ne libérer que le poumon au travers de la proche pleurale délibérément ouverte.

La partie pariétale de la poche était nettoyée et laissée en place.

Le but était simplement de permettre au poumon de réoccuper l’espace ainsi laissé vacant.

La décortication n’est pas la simple toilette pleurale des épanchements cloisonnés non encore organisés, ni le décaillotage des hémothorax récents.

Cette restriction est importante car depuis l’avènement de la vidéothoracoscopie, le terme a été galvaudé et ces « décloisonnements » pleuraux lui ont été assimilés.

Il ne faut pas confondre la décortication avec les « débridements » pleuraux ni avec les « déloculations » des Anglo-Saxons.

La décortication n’est pas une pleurectomie.

La pleurectomie consiste à enlever la plèvre pariétale de façon plus ou moins complète, au maximum en enlevant aussi la plèvre médiastinale.

Il n’y a pas de pleurectomie en ce qui concerne la plèvre viscérale.

Celle-ci est habituellement laissée intacte, sauf éventuelle lésion pulmonaire sous-jacente l’ayant « détruite ».

C’est d’ailleurs l’intérêt de la décortication : récupérer le poumon engainé avec la plèvre viscérale.

Toutefois, la décortication pulmonaire telle qu’elle se pratique actuellement associe à la libération du poumon, la résection extrapleurale de la « pachypleurite » pariétale : elle associe donc à la décortication une « pleurectomie partielle ».

Celle-ci peut se pratiquer séparément à poche ouverte ou de façon plus élégante, décortication de poumon et pleurectomie peuvent être réalisées en bloc sans ouverture de la poche : on parle alors d’empyèmectomie.

Le but de cette « pleurectomie » est de libérer le diaphragme, la paroi et donc de permettre en plus une meilleure récupération de la fonction respiratoire.

Techniques de la décortication :

A - TECHNIQUE STANDARD DE LA DÉCORTICATION DITE « À POCHE OUVERTE » :

La technique standard actuelle associe la pleurectomie pariétale à la décortication pulmonaire à poche ouverte.

C’est la technique couramment décrite dans les traités anglo-saxons.

On peut aussi parler de décortication par « morcellement » de la poche.

1- Préparation du patient :

Il s’agit d’une intervention volontiers hémorragique, aussi convient-il de corriger toute anémie, hypovolémie et hypoprotidémie.

De plus, il faut veiller à un apport calorique suffisant et à associer en pré- et postopératoire une gymnastique respiratoire.

Si la poche pleurale est surinfectée, il ne faut pas hésiter à drainer le pus et à instaurer un traitement anti-infectieux adapté au germe en cause de façon à intervenir sur un sepsis en partie contrôlé.

2- Installation du patient :

L’intervention menée sous anesthésie générale utilise une intubation sélective : ceci permet certes de moduler la ventilation du poumon opéré, mais surtout d’éviter la contamination septique du poumon controlatéral en cas de fistule bronchopleurale.

Une sonde nasogastrique est absolument nécessaire car elle servira de repère lors du décollement médiastinal postérieur.

Le patient est installé en décubitus latéral, un billot placé sous la pointe de l’omoplate.

Le membre supérieur côté non opéré est posé sur une attelle tandis que l’autre est simplement laissé pendant.

3- Voie d’abord :

La cage thoracique est abordée par une large thoracotomie postérolatérale.

Le muscle grand dorsal est incisé.

Le muscle grand dentelé est désinséré, respectant ainsi son corps charnu.

Le champ opératoire doit avoir été prévu assez grand pour permettre un éventuel agrandissement de l’incision vers le haut en interscapulovertébral, jusqu’à la racine du cou et vers le bas jusque vers l’hypocondre homolatéral.

La cavité pleurale doit être abordée dans le 5e espace intercostal, au bord supérieur de la 6e côte.

Il est souvent plus simple, surtout si la poche est ancienne, de réséquer cette 6e côte en intrapériosté.

Ceci permet de prendre directement contact avec la coque pleurale au milieu du lit périosté et d’amorcer le décollement extrapleural des 5e et 6e espaces intercostaux aux ciseaux.

Une fois ce décollement réalisé, il convient de poursuivre la désolidarisation de la poche pleurale et du gril costal en suivant le plan extrapleural.

4- Décortication :

* Plan extrapleural :

Le doigt est le meilleur instrument pour décoller le plan extrapleural.

Toutefois, lorsque cette manoeuvre devient difficile, certaines manoeuvres permettent de progresser : la plus habituelle est de se servir d’une rugine pour forcer ce plan en jouant du bras de levier que permet l’instrument.

Le plan est décollé suffisamment pour insérer un écarteur costal à crémaillère (type Tuffier ou Finochietto), ce qui permet d’atteindre les limites présumées de la poche pleurale.

Dans les cas les plus difficiles, il arrive de s’égarer dans les espaces intercostaux rendant alors la dissection très hémorragique.

Il est possible de retrouver le bon plan en utilisant le bistouri électrique.

L’ouverture de la poche pleurale permet de contrôler la partie la plus adhérente de la coque pleurale pariétale, à la fois par en dedans, et par en dehors, et de « sectionner » cette zone difficile.

Au fur et à mesure que des portions pariétales se libèrent, il faut tamponner les zones décollées par des compresses qui, ainsi tassées, permettent d’assurer l’hémostase.

Celle-ci doit en effet, être réalisée pas à pas en électrocoagulant bien les zones de saignement artériolaires. Certaines parties de la coque pariétale sont réséquées au fur et à mesure de leur libération.

Ceci permet un meilleur jour intrathoracique alors que les côtes sont progressivement écartées par l’écarteur à crémaillère.

* Approche médiastinale :

Une fois arrivé aux limites présumées de la poche pleurale, il est important d’établir la jonction avec le médiastin.

Généralement, ces limites restent imprécises, obligeant à ouvrir la poche.

Ceci permet l’accès à la zone de réflexion entre la coque pariétale et le poumon et, après effondrement de cette jonction, d’accéder aux régions médiastinales.

Les risques de blessure iatrogène sont majeurs à ce moment de la décortication.

En avant et des deux côtés, risques de blessures des vaisseaux thoraciques internes tout au long de leur trajet et des nerfs phréniques en haut.

En arrière et à droite, risque de s’égarer en arrière de l’oesophage (d’où l’intérêt de la sonde nasogastrique), risque de blessure des racines de la grande veine azygos et de blessure du canal thoracique.

En arrière et à gauche, risque de s’égarer en arrière de l’aorte et de blesser les artères intercostales.

Il arrive que certaines zones de la gangue fibreuse adhèrent particulièrement à ces éléments.

Mieux vaut abandonner à ces endroits des lambeaux de pachypleurite.

* Décortication viscérale :

L’ouverture de la poche et la résection de la « pachypleurite » pariétale déjà libérée, donnent directement accès à la coque engainant le poumon.

L’incision prudente de cette gangue au bistouri froid va aborder le plan dissécable la séparant du poumon.

L’incision peut être longitudinale puis dessiner un H ou être cruciforme.

Les lambeaux de la gaine aussi délimités, soit rectangulaires, soit triangulaires, sont alors agrippés à l’aide d’une pince classiquement de Museux, mais de façon plus pratique par une pince de Kelly.

Il est alors possible de disséquer prudemment cette gaine du poumon soit au doigt, soit à la boulette (ou petit tampon monté), soit aux ciseaux spatulés.

L’anesthésiste peut aider cette manoeuvre en reventilant doucement le poumon.

Ce geste est celui de la décortication pulmonaire au sens strict du terme.

Au fur et à mesure que le poumon est libéré, la gaine pleurale est excisée et l’accès aux contours de la poche précédemment déjà repérée au niveau des médiastins antérieur et postérieur, est de plus en plus facile.

Parfois, le poumon peut également être libéré à partir de ces extrémités antérieure et postérieure et les deux plans de la décortication se rejoindre.

Les difficultés de la décortication sont souvent plus grandes au niveau du diaphragme et de l’apex et la décortication nécessite à ce niveau une attention particulière.

* Problèmes diaphragmatiques et apicaux :

Au niveau du diaphragme, il peut être difficile de libérer la gaine du muscle dans lequel elle s’incruste.

Pour avoir un meilleur contrôle visuel de cette dissection il ne faut pas hésiter à aborder la cavité pleurale au bord supérieur de la 8e ou 9e côte.

Ceci permet un abord direct des adhérences diaphragmatiques. Au niveau de l’apex, les difficultés de la décortication du poumon sont variables.

La libération du médiastin supérieur, à partir des réflexions médiastinales antérieure et postérieure de la poche, permet habituellement d’isoler les attaches apicales du poumon et de la poche, puis de libérer la périphérie de celle-ci sous contrôle de la vue.

Un mauvais contrôle à ce niveau présente un risque pour le nerf sympathique sur le versant postérieur vertébral, pour le nerf phrénique sur le versant antérieur rétromanubrial et pour les racines C8 D1 du plexus brachial à l’extrême apex.

Lors de décortication pour séquelles de pneumothorax extrapériosté, la poche pleurale peut déborder sur le médiastin supérieur au niveau de l’apex.

Les vaisseaux sous-claviers sont alors dans ces cas particulièrement exposés et la prudence doit être extrême.

Il ne faut pas hésiter à abandonner la couche fibreuse apicomédiastinale, ceci d’autant plus qu’en fin d’intervention, quand les repères anatomiques auront été parfaitement identifiés, il est parfois possible de compléter la pleurectomie.

* Pneumolyse :

Le poumon est à ce stade libéré de sa gangue fibreuse et la pleurectomie pariétale ainsi que le « désincrustement » diaphragmatique sont terminés.

La poche pleurale a été excisée par morceaux.

L’opération n’est pas pour autant terminée.

Il faut :

– séparer totalement le poumon du médiastin (pneumolyse) ;

– libérer en le sectionnant au bistouri électrique le ligament triangulaire ;

– ouvrir, sans prendre de risque les scissures en libérant les adhérences pleurales interscissurales ;

– libérer les zones d’atélectasie par enroulement et les plicatures de languettes pulmonaires juxtascissurales et basales ;

– rechercher un « voile » périviscéral résiduel et en pratiquer l’ablation, car il peut encore brider le poumon et entraver sa réexpansion.

5- Pièges à éviter et contrôle des accidents peropératoires :

Les pièges à éviter, dus aux égarements de la dissection médiastinale au pourtour de la poche pleurale ont pour la plupart été déjà évoqués.

Les accidents immédiatement les plus préoccupants sont de nature hémorragique : plaies des vaisseaux thoraciques internes, de la grande veine azygos et de ses racines, de l’aorte et des vaisseaux intercostaux, des vaisseaux sous-claviers.

Ces plaies vasculaires peuvent être difficiles à contrôler, ce d’autant que la libération de la poche n’est pas encore obtenue.

Le premier geste est de tamponner le saignement par des compresses ou des champs et d’attendre une bonne dizaine de minutes. Pendant ce temps, il est possible parfois de poursuivre la dissection sur une autre zone opératoire.

L’hémostase pourra être faite secondairement, soit par ligature ou clip vasculaire, soit le plus souvent par suture.

Les autres lésions préoccupantes sont les plaies pulmonaires faites lors de la libération du poumon.

Un décollement de la plèvre viscérale qui reste adhérente à la coque fibreuse est peu grave ; les fuites aériennes sont de nature purement alvéolaire et vont disparaître en 24 à 48 heures.

Les lésions profondes dans le parenchyme pulmonaire par fausses routes intraparenchymateuses donnent en revanche des fuites aériennes de nature bronchiolaire.

Les lésions pulmonaires séquellaires périphériques sont à l’origine de fistules bronchopleurales.

Dans ces deux cas, les bronches et bronchioles responsables doivent être minutieusement repérées et suturées en appuyant si nécessaire les sutures sur des bandelettes.

Il est parfois aussi simple dans certains cas de réséquer une zone de fuite.

6- Fermeture de la thoracotomie :

L’intervention est terminée par un ultime contrôle de l’hémostase.

Cette vérification de l’hémostase porte surtout sur les zones pariétales et doit être minutieuse.

L’hémostase se fait par électrocoagulation à la « boule ».

L’usage de colle biologique peut aider mais n’est efficace que sur des suintements diffus : il ne dispense donc pas de ce temps essentiel de l’intervention.

La thoracotomie est ensuite refermée plan sur plan, comme toute thoracotomie, sur un double, voire triple drainage associé ou non à un lavage pleural.

7- Quelques problèmes particuliers :

Ils ont trait à certaines caractéristiques de la poche et notamment lorsque l’intervention est réalisée sur poche drainée.

Dans ce cas, une fois le malade installé sur la table, le drain est enlevé, l’orifice est désinfecté.

Il est inutile de le refermer, mieux vaut l’exciser en l’englobant dans la thoracotomie, s’en servir d’orifice de drainage à la fin de l’intervention, voire, s’il est vraiment aberrant, l’exciser et le suturer lors de la fermeture de la thoracotomie.

En revanche, la poche adhère particulièrement à la paroi au niveau des orifices de drainage.

Ceci est également le cas au niveau des orifices de drainages anciens cicatrisés.

Lors de la résection de la gaine pariétale, il est alors nécessaire de tailler dans la paroi pour recréer un faux plan extrapleural, technique que nous avons déjà évoquée.

Enfin, certaines décortications s’adressent à des poches qui sont le siège de calcifications.

Ces calcifications doivent être enlevées de façon quasi obligatoire, car elles sont l’équivalent de corps étrangers susceptibles de pérenniser l’infection.

8- Avantages et inconvénients de la technique standard :

La décortication avec ouverture délibérée de la poche présente de nombreux avantages.

Le premier avantage est d’évacuer la poche.

Ceci permet d’éviter le passage de son contenu dans l’arbre bronchique.

Les débris fibrinopurulents évacués seront prélevés pour la bactériologie.

L’intérieur de la poche est ensuite nettoyé (solution bétadinée).

Les zones qui ne sont pas disséquées immédiatement sont isolées en y insérant des champs tétras imbibés de solution antiseptique.

Les autres avantages sont de permettre l’exploration de l’intérieur de la poche, de repérer les fistules bronchiques et de contrôler visuellement et facilement ses limites, ce qui est à nos yeux l’avantage majeur pour les chirurgiens les moins chevronnés.

L’inconvénient majeur de la technique est, pour ses détracteurs, d’exposer les champs opératoires au contenu septique de la poche et de majorer les risques opératoires de l’intervention.

B - TECHNIQUE DE LA DÉCORTICATION DITE « À POCHE FERMÉE » :

L’excision en bloc de la poche, encore appelée « empyèmectomie » est la technique préconisée par Weinberg.

Préparation, installation du malade et voie d’abord sont les mêmes.

Après « décortication extrapleurale » de la gaine pariétale, on s’arrête aux limites présumées de la poche.

C’est en avant qu’on atteint le plus facilement la zone où la « pachypleurite » s’infléchit.

Parfois, le passage dans la zone lâchement symphysée du médiastin antérieur est facile. Parfois, le passage est rendu difficile par la zone de feutrage que

Le Brigand qualifiait de « lame d’insertion ».

Cette lame doit être excisée pour retrouver la zone de symphyse lâche.

Quand on utilise cette technique, il faut plus que jamais avoir présentes à l’esprit les zones où se trouvent les éléments anatomiques dangereux qu’il faut avoir soin de respecter.

Le contournement de la poche se fait de proche en proche, une fois la poche libérée à sa périphérie.

Elle ne tient plus que par son adhérence au poumon : il reste à faire la décortication à proprement parler.

La libération s’effectue alors par la circonférence en séparant le poumon, que l’on fait reventiler doucement, de la gaine viscérale.

La patience est de mise.

Si la progression devient impossible, l’attaque doit porter ailleurs pour contourner les difficultés ou y revenir ensuite.

Le reste de l’intervention se passe dès lors comme dans la technique précédemment décrite.

L’avantage de cette technique est de ne jamais entrer en contact avec le contenu potentiellement septique de la poche.

Son principal inconvénient est qu’elle est difficile à réaliser, sauf pour les chirurgiens ayant déjà une expérience de la décortication.

Par ailleurs, elle convient plutôt à des poches relativement limitées et de consistance particulière.

Surtout, de nombreux évènements viennent souvent perturber son déroulement et conduire à l’ouverture de nécessité de la poche :

– difficultés de dissection amenant à une ou plusieurs ouvertures volontaires ;

– abandon de pastilles de la poche dans des zones anatomiquement dangereuses ;

– présence d’un trajet de drainage ayant déjà signifié l’ouverture ;

– dissection d’une fistule bronchopleurale ouvrant la poche au niveau de sa face viscérale.

Cette technique sert habituellement de description standard dans les traités de langue française.

Si le plan de pleurectomie est facile, et si le médiastin est abordé sans problème elle peut être poursuivie, mais ce cas de figure se présente assez rarement.

C - DÉCORTICATION ET EXÉRÈSE PULMONAIRE :

Selon l’état du poumon sous-jacent, des gestes d’exérèse peuvent être nécessaires et compléter la décortication.

1- Pleurolobectomies :

Il arrive que sous une poche pleurale enkystée, un lobe ne soit pas récupérable.

Le plus souvent, il s’agit d’un lobe détruit par des séquelles de tuberculose.

Parfois, il peut s’agir d’une pathologie lobaire ayant occasionné la poche pleurale : lobe détruit par une dilatation des bronches, une nécrose pulmonaire, une tumeur.

Le plus souvent, l’exérèse du lobe est prévue dans le bilan préopératoire, la nature de la destruction ayant été parfaitement identifiée par le scanner.

Parfois, cette destruction est découverte lors de l’opération : lobe enchâssé dans la pachypleurite, carnifié ou anormalement dystrophique et bulleux ou ne ventilant pas.

L’intervention emportant la poche et le lobe détruit s’appelle pleurolobectomie.

En général, le lobe n’a pas été décortiqué.

Soit la poche lui est adhérente ayant été libérée en bloc, soit seule adhère encore la coque viscérale.

La lobectomie (quelle qu’elle soit, mais elle est le plus souvent lobaire supérieure) est réalisée selon les techniques habituelles.

Toutefois, dans certains cas la dissection des éléments vasculaires peut être difficile du fait d’éléments ganglionnaires séquellaires fibreux et particulièrement adhérents.

Il sera prudent dans ces cas de contrôler l’artère pulmonaire à son origine et de la mettre sur lacs de façon à parer à toute blessure vasculaire.

2- Décortication et exérèses limitées :

Les exérèses limitées se résument à des segmentectomies ou le plus souvent à des exérèses atypiques ou « wedge resections ».

Ces dernières ont été rendues faciles par l’usage de matériel à agrafage mécanique.

Il s’agit de l’exérèse de zones séquellaires distales, périphériques, souvent sièges de fuites bronchiolaires.

Fréquemment, cette exérèse se confond avec le contrôle des fuites aériennes que nous avons déjà évoquées.

On peut aussi être amené à exciser plusieurs zones douteuses et pathologiques.

Cette excision a l’avantage supplémentaire d’éviter la reviviscence de l’infection originelle : il ne faut pas hésiter à la réaliser.

3- Cas particulier des pleuropneumonectomies :

La pleuropneumonectomie sort du cadre de cet article puisque par définition le poumon n’est plus décortiqué.

C’est en général une intervention programmée car la poche pleurale engainant un poumon détruit est facilement diagnostiquée sur le scanner.

Cependant, il peut arriver qu’une fois décortiqué, le poumon ne présente pas un aspect autorisant sa conservation : zones dystrophiques bulleuses alternant avec des zones fibreuses ventilant mal, défaut de réexpansion, fuites aériennes majeures incontrôlables… l’exérèse est alors indiquée.

Aussi, en cas d’aspect douteux du parenchyme sur le bilan préopératoire, le patient doit toujours être prévenu de la possibilité de ce type d’exérèse.

Il existe un cas assez particulier.

Après décortication, le poumon peut être le siège de lésions emphysémateuses alternant avec des zones fibreuses.

Cet aspect pathologique dénote à l’évidence un poumon peu ou pas fonctionnel.

Toutefois, ventilant bien, il semble conservable ce qui évite une pneumonectomie, intervention pouvant apparaître comme trop mutilante.

Le terme de « poumon prothèse » qualifie alors un tel poumon.

Les anciens auteurs y voyaient un réel avantage, trouvant anormal de supprimer une cavité pour la remplacer par une autre.

En revanche, la survenue d’infections itératives et de complications diverses peut conduire à son exérèse secondaire.

4- Avantages et inconvénients :

Les avantages des exérèses parenchymateuses partielles associées sont d’éviter des complications ultérieures dans ces territoires détruits, une reviviscence de l’infection originelle, de permettre de traiter des fuites aériennes d’origine bronchique…

L’inconvénient est de laisser un poumon de taille réduite et d’exposer à des difficultés de réexpansion.

D - DÉCORTICATIONS ET DÉFAUTS DE RÉEXPANSION :

En cas de résection parenchymateuse associée ou si le poumon décortiqué est de petite taille, la réexpansion peut s’avérer problématique.

C’est là qu’un geste de type thoracoplastie est associé à la décortication.

Dans ce cas, la thoracoplastie consiste en l’ablation des 1re et 2e côtes et en l’exérèse partielle des deux ou trois côtes suivantes : toutes ces côtes devront être désarticulées des vertèbres.

Elle peut être faite dans le même temps opératoire : dans ce cas, la voie d’abord thoracique est agrandie en inter-scapulovertébral.

Lorsqu’elle a été anticipée, il est préférable d’abandonner une pellicule de la pachypleurite sur le versant pariétal supérieur.

En effet, une pleurectomie trop appuyée à ce niveau fragilise la paroi.

Les espaces intercostaux risquent d’apparaître amincis, aboutissant à une véritable pariétectomie.

Certains auteurs programment ce type d’intervention une quinzaine de jours plus tard.

L’avantage de cette attitude est d’avoir parfois la surprise de voir ce défaut de réexpansion disparaître.

L’adaptation progressive du contenu au contenant peut également être favorisée par un drainage électif de l’apex par voie postérieure.

Une autre alternative à la thoracoplastie est le comblement de la cavité apicale résiduelle par une myoplastie ; ceci éviterait la mutilation partielle de la cage thoracique.

Selon Deslauriers, l’inconvénient potentiel de ces deux techniques chirurgicales serait d’accroître encore un peu plus la perte de fonction respiratoire.

Décortications prévenant les défauts de réexpansion :

* Décortication du poumon seul :

C’est la technique initiale décrite par Delorme qui ne consistait qu’à libérer la gaine viscérale du poumon sous-jacent à travers la poche.

Le poumon se réexpandait suffisamment pour réhabiter la cavité et donc traiter l’infection.

L’avantage supplémentaire de la technique était d’éviter le saignement important de la « décortication » pariétale à une époque où cette complication pouvait être rapidement mortelle.

L’inconvénient était de ne pas se préoccuper de la fonction pulmonaire, mais la surprise était de voir assez souvent la pachypleurite pariétale progressivement disparaître.

* Technique de décortication intermédiaire :

Certains auteurs ont proposé une technique intermédiaire.

Après avoir ouvert et nettoyé la poche, le poumon seul est décortiqué.

La face interne de la gangue pariétale est curetée de façon à la récurer au mieux et à l’amincir légèrement. Les côtes sont ensuite libérées sans résection.

La paroi musculopériostée et la pachypleurite qui lui adhère sont ainsi abaissées, venant aider au comblement de la poche pleurale.

L’espace extrapariétal sous-costal va se combler progressivement par un exsudat qui se résorbera ultérieurement.

Les avantages de cette technique sont, selon ses auteurs, l’absence de résection de côte avec déformation de la paroi et l’amélioration de la fonction respiratoire après réexpansion.

Les inconvénients théoriques non évalués, car cette technique est rarement utilisée, seraient la surinfection de la poche d’extrapériosté, voire l’absence de réexpansion du poumon…

E - DÉCORTICATION ET VIDÉOTHORACOSCOPIE :

1- Thoracoscopie et traitement des pleurésies purulentes :

La pleuroscopie a été utilisée dans le traitement des pleurésies purulentes depuis le début des années 1970.

Elle permet avant tout de mieux comprendre les raisons rendant les pleurésies purulentes résistantes au drainage : nécrose pulmonaire, corps étranger intrapleural, cause extrapulmonaire… et de nettoyer la plèvre.

L’avènement de la chirurgie thoracique vidéoassistée a élargi le champ d’application de la pleuroscopie : l’équipe de Braimbridge, première à utiliser la vidéothoracoscopie propose une toilette des plèvres suppurées sous pleuroscopie suivie d’une irrigation-drainage.

2- Vidéothoracoscopie :

Certains la proposent comme traitement initial des pleurésies purulentes, d’autres après échec des drainages.

Elle remplace alors l’abord par thoracotomie (ce qui est son but essentiel quel que soit le geste chirurgical…).

Le plus souvent, elle se résume à évacuer des débris fibrinopurulents, décloisonner les poches pleurales, réaliser une toilette pleurale complète et redrainer correctement.

Elle permet donc le plus souvent de fausses décortications, type « débridement » et « déloculation ».

Certains auteurs ont pu réaliser à cette occasion la libération de poumons qui ne se réexpandaient pas en les libérant de leur gaine viscérale.

L’intervention est menée sous anesthésie générale, intubation sélective, patient en décubitus latéral comme pour une thoracotomie.

L’abord intrathoracique se fait par mise en place de trois trocarts.

Quand il s’agit d’un épanchement non encore enkysté, ce qui est donc habituellement le cas, la mise en place des trocarts se fait comme pour toute chirurgie pleurale.

En fait, dans un tel contexte, le risque de perforation pulmonaire nous semble trop élevé pour conseiller cette façon de procéder qui dénote bien qu’elle s’adresse le plus souvent à des pleurésies purulentes non encore organisées.

Dans les épanchements qui risquent d’être déjà organisés, l’abord pleural du premier trocart peut être pratiqué sous contrôle de la vue en effondrant les logettes au doigt.

Dans les poches réellement enkystées il faut aborder directement la cavité (après repérage) ou utiliser l’orifice du drain quand elle est encore drainée.

La technique rapportée par Cheng semble la plus adaptée.

Par l’orifice du drain, introduction d’une optique à 0° avec canal opérateur.

Par ce canal, introduction d’un aspirateur permettant le décloisonnement et la toilette de la poche.

Mise en place sous contrôle de la vue des deux autres trocarts.

Remplacement de l’optique à 0° par une optique à 30°. Introduction par les autres trocarts d’instruments pour endoscopie (coagulateur, aspirateur, …), mais aussi instruments conventionnels (pince, dissecteurs…) en n’utilisant que les orifices du trocart si nécessaire.

La coque engainant le poumon est incisée et disséquée progressivement de la plèvre viscérale.

L’intervention est terminée par un grand lavage de la plèvre au sérum physiologique.

Cheng associe au double drainage thoracique une irrigation de la plèvre en complément thérapeutique.

La décortication sous vidéothoracoscopie n’est pas toujours aussi simple et le taux des thoracotomies (thoracoconversion) pour compléter la décortication atteint 41 %, voire 44 %31 des cas.

La vidéothoracoscopie peut être utile pour nettoyer les plèvres et éviter les drainages prolongés en permettant de fausses décortications (débridement…) dont l’inconvénient est une anesthésie générale chez des sujets souvent débilités.

Dans les formes plus évoluées de pleurésies purulentes, la vidéothoracoscopie est considérée par les Anglo-Saxons comme une alternative intéressante à la thoracotomie qu’elle permettrait d’éviter dans au moins 56 % des cas.

F - DÉCORTICATIONS CHIMIQUES PAR FIBRINOLYTIQUES :

1- Fibrinolytiques :

Les fibrinolytiques utilisés sont la streptokinase et l’urokinase.

La streptokinase a été employée pour la première fois il y a plus de 50 ans.

L’usage de l’urokinase a commencé il y a environ 15 ans.

Ces deux enzymes sont de puissants activateurs du plasminogène et conduisent à la plasmine, enzyme « trypsine-like » qui dégrade la fibrine, le fibrinogène et d’autres molécules apparentées.

2- Protocole d’utilisation :

Une revue de la littérature souligne la grande variété des protocoles utilisés.

La quantité de sérum physiologique intrapleural, la dose de fibrinolytique qu’elle contient, le nombre d’injections par jour, le nombre de jours de traitement varient d’une publication à l’autre.

La technique préconisée en 1983 par Debesse apparaît être une synthèse de l’ensemble des données de la littérature.

Cette technique utilisée par la suite en routine sur plus de 200 malades, dont les deux tiers étaient adressés pour décortication n’a connu que deux échecs (encore s’agissait-il de patients grabataires et séniles dont l’état ne permettait ni anesthésie, ni chirurgie majeure).

Les résultats de cette technique sont d’autant meilleurs qu’elle s’adresse à une pleurésie purulente parapneumonique.

Ils sont également bons dans des pleurésies purulentes d’autres origines.

Cette technique est basée sur un drainage immédiat, c’est-à-dire dès l’épanchement reconnu. Les poches pleurales, même les plus petites, sont drainées sous contrôle radio au besoin.

Il faut mettre des petits drains (type drain de Monaldi, Porgès – France).

Le drain risquant de s’exclure rapidement et de se boucher, il faut utiliser les fibrinolytiques le plus tôt possible.

Après avoir contrôlé la bonne position du drain par une radiographie thoracique (face et profil), les injections de fibrinolytiques sont commencées : 1/3 d’ampoule de streptokinase (250 000 UI) dilué dans 15 à 20 ml de sérum physiologique.

Une fois la solution injectée, le drain est clampé pendant 2 à 3 heures.

La manoeuvre est répétée 3 fois par jour, ou au minimum matin et soir.

Lors du déclampage, le drain est mis en aspiration : cette période est utilisée pour la kinésithérapie respiratoire.

Le passage du liquide dans les bronches lors des lavages se traduit par une toux avec un goût amer dans la bouche.

C’est le témoin d’une fistule bronchique ou de l’érosion de la corticalité du poumon. Sans conséquence, cette péripétie doit juste faire suspendre ces lavages quelques jours.

La quantité de pus recueillie chaque jour est notée ; assez rapidement cette quantité va décroître.

La surveillance radiographique permet d’apprécier la résolution de la poche.

Alors que la poche diminue, les lavages sont plus difficiles et le liquide ressort parfois autour du drain : celui-ci est mobilisé progressivement et retiré en 2 ou 3 jours de façon à éviter les rétentions purulentes au niveau de son trajet.

Si nécessaire, un deuxième drain peut être placé dans une poche cloisonnée indépendante de la première, le traitement effectué sera le même.

Dans les formes très évoluées et vues tardivement, la « pachypleurite » régresse habituellement dans les mois suivants.

L’avantage de cette technique est d’éviter toute anesthésie et le recours à une chirurgie qui peut être lourde.

Ses inconvénients sont de ne « marcher » que dans les pleurésies purulentes enkystées à germes banals et de nécessiter une hospitalisation qui peut se prolonger.

Les causes d’échecs sont le fait de fausses poches pleurales enkystées à germes banals : un tiers des patients chez qui une technique analogue avait échoué étaient porteurs d’une pleurésie maligne surinfectée.

La clef du succès est d’utiliser de petites injections fractionnées répétées dans la journée et sans limite de durée.

Une seule dose journalière dans un volume important de sérum physiologique laissée en place peu de temps et répétée quelques jours seulement dilue les fibrinolytiques, diminue la durée de leur action et entretient mécaniquement la taille de la poche.

Indications des décortications :

A - INDICATIONS :

Le but d’une décortication est de libérer le poumon afin qu’il réoccupe l’espace pleural libéré dont l’avait exclu un épanchement pleural organisé passé à la chronicité.

Toute collection intrapleurale enkystée est une indication potentielle de la décortication.

Les décortications s’adressent avant tout à des poches pleurales infectées :

– suppuration intracavitaire ;

– fistule bronchopleurale ;

– aspergillisation. Pour pouvoir parler de décortication et non de déloculation, il faut que le délai d’évolution soit supérieur à 3 mois après installation de la suppuration.

Permettant une amélioration de la fonction respiratoire, les poches pleurales enkystées qui entraînent une dyspnée, d’effort le plus souvent, sont également justiciables d’une décortication.

Il faut être certain que cette dyspnée ne connaît pas une autre étiologie et être sûr que le poumon sous-jacent est récupérable ou en partie récupérable.

Pour certains auteurs, une décortication est indiquée si la poche pleurale enkystée occupe plus de 25 à 30 % de la cavité pleurale.

Ceci peut être discutable chez un patient totalement asymptomatique dont l’histoire de l’épanchement pleural est parfaitement connue depuis le début.

En revanche, ceci est justifié si l’existence de cette poche enkystée pose un problème diagnostique.

Il faut rapprocher de cette indication les pachypleurites d’étiologies particulières : urémie, parasites, etc…

De la même façon, une poche pleurale enkystée douloureuse ou qui devient douloureuse et une poche pleurale dont la pachypleurite augmente sur des contrôles radiographiques successifs sont des indications à une décortication (intérêt diagnostique et thérapeutique).

Selon Hertzog, l’apparition de calcifications serait à interpréter également comme un signe d’évolutivité.

B - CONTRE-INDICATIONS :

Une poche pleurale enkystée asymptomatique de découverte fortuite sur une radiographie et/ou un scanner thoracique n’est pas une indication de décortication en dehors de problèmes diagnostiques particuliers.

Ceci n’est toutefois pas pour autant une contre-indication.

Sont des contre-indications absolues : l’existence d’une pathologie extensive ou évolutive dans le poumon sous-jacent à la tomodensitométrie et l’existence de sténoses bronchiques ; c’est dire que la fibroscopie bronchique doit être systématique dans le bilan préopératoire.

La présence de bacilles de Koch et l’hypoperfusionscintigraphie ne sont pas des contre-indications.

Sont des contre-indications relatives :

– l’existence d’une infection pleurale non contrôlée médicalement ;

– la présence de problèmes pulmonaires controlatéraux ;

– un état débilité ou très affaibli ;

– des risques anesthésiques et opératoires (insuffisance cardiaque non contrôlée, infarctus récent, troubles de la coagulation) ;

– dans les cas complexes, il est toujours possible de faire appel dans un premier temps à des interventions moins agressives (fenestrations, etc…).

Beaucoup de ces contre-indications relatives disparaîtront après le traitement en cause.

Conclusion :

Les techniques de décortication permettent de faire face à toutes les indications et chaque cas particulier permet de bénéficier de la technique qui lui est le mieux adaptée.

La morbi/mortalité est peu importante pour une intervention qui, dans sa forme standard, demeure une intervention à haut risque.

La mortalité dépasse rarement 2 à 3 % entre des mains expérimentées.

Au total, pour que les indications soient bien posées et que les techniques soient bien utilisées, ce type d’intervention nécessite une bonne connaissance de la chirurgie thoracique.

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