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Chirurgie
Techniques d'anastomoses iléoanales avec réservoir
Cours de Chirurgie
 

 

 

Historique :

Ravitch, dès 1947, a décrit des anastomoses iléoanales (AIA) sans réservoir après coloproctectomie pour des rectocolites infantiles.

Cette technique fut abandonnée pour des raisons fonctionnelles.

Best, en 1948, tenta d’améliorer les résultats de l’intervention en associant la conservation d’un manchon musculaire rectal pour améliorer la continence.

Ce n’est qu’en 1978 que Parks développa l’AIA avec réservoir en S.

Actuellement, c’est un réservoir en J qui est le plus souvent utilisé.

Il a été décrit par Utsunomiya.

Il est facile de réalisation (à la pince GIA) et ses résultats fonctionnels sont meilleurs qu’avec les autres types de réservoir en S et W de Nicholls.

Les réservoirs en S peuvent entraîner des troubles de l’évacuation pouvant amener à des intubations pluriquotidiennes, et les réservoirs enWsont plus compliqués à réaliser.

C’est donc le réservoir en J qui est utilisé par la plupart des équipes actuellement.

Il existe trois types d’AIA après coloproctectomie.

Les deux premières techniques conservent un manchon musculaire rectal de 2 à 3 cm:

– AIA avec anastomose manuelle après mucosectomie ;

– AIA avec anastomose mécanique.

La dernière technique, que nous utilisons préférentiellement, est une AIA avec anastomose manuelle, avec section sur la ligne pectinée après éversion rectale, sans conservation d’un manchon rectal.

Technique :

L’intervention débute par une coloproctectomie qui est commune aux trois types d’anastomoses.

Dans notre expérience, les patients ont une préparation colique par XPrept la veille de l’intervention.

Il n’est plus utilisé actuellement d’antibiothérapie préopératoire.

Les patients reçoivent une antibioprophylaxie peropératoire de 2 g à l’induction d’Augmentint avec une réinjection de 1 g en peropératoire toutes les 2 heures.

A - Coloproctectomie et confection du réservoir :

1- Installation :

Le patient est installé en position double équipe permettant une double voie d’abord abdominale et périnéale.

L’exposition périnéale doit être la meilleure possible en prenant soin de bien faire déborder les fesses du patient de la table dans les meilleures conditions d’asepsie chirurgicale.

Au temps périnéal, il faut relever les jambes du patient pour exposer au mieux l’anus.

Il est préférable de marquer l’emplacement de l’iléostomie avant la laparotomie, au niveau de la fosse iliaque droite.

2- Voie d’abord :

La voie d’abord est une médiane débutant à l’aplomb de la symphyse pubienne et remontant jusqu’à la xiphoïde.

3- Colectomie totale :

Elle débute à droite par le décollement de tout le mésocôlon droit ; l’iléon terminal est alors sectionné au ras de la valvule de Bauhin à la pince GIA.

Le mésentère de la dernière anse est respecté dans son ensemble.

Le pédicule iléo-cæco-colo-appendiculaire est lié au ras du cæcum, respectant ainsi au mieux d’éventuelles artères récurrentes iléales.

La section du mésocôlon se poursuit par la section du pédicule colique supérieur droit qui sera lié au ras du pédicule mésentérique supérieur, afin de libérer la plus grande longueur de l’axe mésentérique. Les côlons transverse et gauche sont libérés et leurs mésos sont liés.

En cas de rectocolite ulcérohémorragique, la section du méso se fait au plus près du côlon ; lors d’une polypose adénomateuse familiale, pour respecter les règles d’une exérèse carcinologique, en cas de polype dégénéré, les ligatures se portent aux pédicules mésocoliques à leurs origines.

Avant de débuter la dissection du rectum, il faut apprécier la capacité du grêle de descendre à l’anus, avant d’entreprendre la dissection rectale : celle-ci en effet « coupe les ponts » et interdit le recours à l’anastomose iléorectale si le grêle ne permet pas d’atteindre l’anus pour faire une AIA.

4- Plasties mésentériques :

Deux procédés de plastie peuvent être utilisés pour permettre une meilleure descente du grêle à l’anus.

* Procédé de Dozois :

Il consiste à sectionner le pédicule iléocæcal près de son origine, ce qui permet de gagner 5 cmenviron.

Il doit être utilisé lorsque la longueur du pédicule est importante et que la branche d’origine de la mésentérique supérieure en est à distance permettant d’espérer un gain de longueur appréciable.

Il est possible de mesurer la longueur obtenue en mesurant les pédicules et d’extrapoler leur allongement.

* Procédé d’Utsunomiya :

La plastie mésentérique porte sur le pédicule iléal terminant l’axe mésentérique supérieur.

Il respecte le pédicule iléocæcal.

La section de ce pédicule permet l’allongement de la fenêtre mésentérique en regard, et donc de gagner environ 5 à 6 cmde longueur en moyenne.

Le choix de l’un ou l’autre procédé n’est pas simple.

Seule l’étude attentive du mésentère des deux dernières anses et de la longueur des vaisseaux droits afférents au grêle permet de choisir l’un des deux procédés.

Ainsi, ce n’est qu’après mesure de la longueur estimée de l’un ou l’autre pédicule que le chirurgien choisit le type de plastie à utiliser (le plus souvent celle de Dozois, dans notre expérience).

L’axe mésentérique est libéré du pancréas et du troisième duodénum.

La mesure de la descente de l’iléon est ensuite effectuée.

Il faut que celui-ci atteigne un point situé à 6 cm sous la symphyse pubienne.

En effet, Smith a montré que, dans ce cas, l’iléon pouvait atteindre l’anus dans 100 % des cas.

Dans notre expérience, il est rare que ce point soit atteint ; toutefois, si le grêle dépasse de 2 à 3 cmla symphyse pubienne, il atteint l’anus sans tension excessive.

5- Confection du réservoir en J :

Elle peut alors être entreprise.

Elle utilise deux anses grêles de 15 à 20 cm de long, dépendant du point iléal le plus bas qui est pris comme sommet du réservoir.

Celles-ci vont être anastomosées l’une à l’autre par leur bord antimésentérique à la pince GIA ; pour ce faire, deux orifices de 1 cm environ sont réalisés à 6 cm du sommet du réservoir.

La pince GIA est introduite d’abord vers le grêle proximal ; plusieurs chargeurs sont nécessaires pour réaliser la suture de la partie haute du réservoir : ceci est réalisé en « fripant » la zone déjà anastomosée pour atteindre le sommet de la poche.

Ceci effectué, quelques points séparés de Prolènet 5/0 adossent l’extrémité supérieure des deux anses grêles afin d’éviter toute traction sur la ligne d’agrafes.

L’agrafage du segment inférieur est alors effectué : deux chargeurs sont utilisés.

Il persiste toujours, dans notre expérience, un pont muqueux distal qui doit être sectionné à la pince, après évagination de celui-ci à travers la brèche iléale.

Les lignes d’agrafes sont alors vérifiées par en dedans, à travers la brèche ; une hémostase complémentaire est souvent effectuée à points séparés de Prolènet 5/0.

La brèche iléale est suturée transversalement par un surjet de Prolène 5/0.

Le réservoir est prêt pour l’anastomose.

6- Dissection du rectum :

Elle est effectuée au ras de l’organe en respectant les nerfs présacrés pour protéger au mieux la fonction génitale.

La dissection est menée jusqu’au plancher des releveurs en assurant soigneusement l’hémostase.

En cas de cancer du rectum ou de dysplasie rectale sur polypose adénomateuse familiale, le mésorectum est enlevé dans sa totalité et les ailerons moyens sont liés au ras de la paroi.

La pièce est ouverte pour s’assurer d’une marge de sécurité de 2 cm entre le pôle inférieur de la tumeur et la ligne pectinée.

En cas de sclérolipomatose importante, une exérèse large du mésorectum est aussi réalisée pour permettre une meilleure ampliation du réservoir dans le pelvis.

7- Fermeture et lavage du rectum :

Le rectum disséqué est alors fermé à la pince TA 55 au-dessus du plancher des releveurs.

Le moignon rectal est lavé avec du sérum bétadiné à 10 %, à l’aide d’une canule introduite par l’anus.

B - Variantes du niveau de section rectale avec ou non mucosectomie :

L’opérateur est passé en position périnéale.

Les jambières ont été relevées.

Le périnée a été rebadigeonné.

Suivant le niveau et le mode de la section rectale, on distingue :

– l’incision de la muqueuse rectale au niveau de la ligne pectinée avec réalisation d’une mucosectomie ;

– l’évagination du rectum à travers l’anus, puis section en totalité (musculeuse comprise) au niveau de la ligne pectinée sous contrôle de la vue ;

– le rectum n’est pas resectionné et l’anastomose est effectuée à la pince mécanique par voie transsuturaire ; la muqueuse transitionnelle du bas rectum est alors conservée.

1- Section au niveau de la ligne pectinée et mucosectomie :

Deux écarteurs de Gelpi sont placés perpendiculairement l’un à l’autre dans l’anus et exposent le canal anal.

La mucosectomie débute par l’infiltration de la sous-muqueuse au sérum adrénaliné à 1‰, ce qui facilite la dissection et la rend moins hémorragique.

Une incision muqueuse est effectuée au niveau de la ligne pectinée et la dissection est menée dans le plan de la sous-muqueuse.

La muqueuse est disséquée sur 2 à 5 cmselon les auteurs.

La paroi rectale est incisée à la partie supérieure de la mucosectomie et le moignon rectal sus-jacent au manchon musculaire est alors retiré.

L’hémostase du manchon rectal est complétée.

2- Évagination du rectum et section au niveau de la ligne pectinée :

Le rectum fermé et lavé est évaginé à travers l’anus à l’aide d’un tampon monté, après une dilatation au doigt de l’anus, douce et progressive.

Aucun écarteur n’est placé dans le canal anal.

Le rectum est sectionné à sa jonction avec le canal anal au niveau de la ligne pectinée : la section débute au bistouri électrique sur la face antérieure.

Des points séparés, prenant toute l’épaisseur du canal anal ainsi sectionné, sont fixés au pourtour et exposent progressivement la circonférence du canal anal qui est alors prête à accueillir l’anastomose avec le réservoir iléal.

3- Respect de la zone transitionnelle :

Dans cette technique, les 2 ou 3 cm de muqueuse transitionnelle recouvrant le manchon musculaire rectal sont volontairement laissés en place au-dessus de la ligne pectinée.

La section du rectum est faite à la pince TA 55 par voie abdominale le plus bas possible, car il n’est pas recoupé.

Parfois, en cas d’impossibilité de sectionner le rectum très bas par voie abdominale, celui-ci est éversé au tampon monté à travers l’anus et le rectum est resectionné à la pince TA55 au-dessus de la ligne pectinée.

Il reste donc, avec cette technique, en moyenne 1 à 3 cm de muqueuse transitionnelle au-dessus de la ligne pectinée.

C - Anastomose iléoanale :

Le réservoir est abaissé à l’anus à l’aide d’une pince en coeur ; dans notre expérience, malgré les mesures effectuées auparavant, il persiste toujours une tension sur la corde mésentérique, mais celle-ci n’interdit l’anastomose que dans 1 % des cas.

1- Anastomose manuelle après mucosectomie :

Le réservoir est fixé au manchon musculaire par quatre points de fil résorbable, fixant ainsi le grêle prêt pour l’anastomose.

Le grêle est alors ouvert.

L’anastomose, effectuée à points séparés de Vicryl 4/0, charge la totalité des parois du grêle et du canal anal.

Elle débute par le quadrant antérieur et se termine par le quadrant postérieur.

L’anastomose terminée, un drain souple est glissé dans le réservoir qu’il draine donc à travers l’anus.

2- Anastomose manuelle après éversion rectale et section complète au niveau de la ligne pectinée :

Le réservoir est ouvert et anastomosé pas à pas : l’anastomose débute sur la face antérieure, l’hémicirconférence antérieure est suturée progressivement, puis l’hémicirconférence postérieure.

Une attention particulière doit être portée à la traction sur le réservoir qui ne doit pas être excessive.

Il est possible de s’aider, en début, d’anastomose de fils qui fixent quatre coins du réservoir au canal anal.

L’anastomose terminée, un drain souple est glissé dans le réservoir qu’il draine donc à travers l’anus.

3- Anastomose mécanique :

Une fois le rectum fermé à la pince TA55, l’anastomose est réalisée en transsuturaire à la pince circulaire automatique.

Pour cela, la confection du réservoir diffère.

L’agrafage du réservoir se fait par le sommet de celui-ci.

Puis, au niveau de l’entérotomie qui a servi à introduire la pince à agrafe, une bourse circulaire est réalisée à l’aide de la pince purse-string (Ethicont).

La tête de la pince circulaire est délicatement introduite dans le réservoir, puis la bourse est nouée autour de la tige de la tête circulaire et le fil est coupé.

La pince est ensuite introduite par l’anus avec le trocart escamotable en position enfouie.

Le trocart escamotable est sorti à travers le moignon rectal sous contrôle de l’aide-opératoire qui est placé en position abdominale.

La sortie du trocart escamotable doit être complète jusqu’au témoin situé à la base de celui-ci. Les deux éléments sont solidarisés, permettant d’entendre un cliquetis caractéristique.

L’opérateur périnéal peut ensuite viser la pince de façon à rapprocher la tête de l’enclume jusqu’au témoin.

Pendant ce temps, l’aide-opératoire prend garde d’éviter l’interposition de graisse ou de structures avoisinantes.

L’opérateur en position périnéale peut alors effectuer l’agrafage qui va assurer l’anastomose.

La pince est ensuite desserrée et extériorisée par de légers mouvements de rotation.

Cette extraction est facilitée actuellement par la tête basculante de la pince Premium Plus CEEA(Autosuturet).

Les collerettes iléale et rectale sont vérifiées : elles doivent être circulaires et complètes.

D - Iléostomie de protection :

1- Technique :

Une iléostomie latérale de protection est la plupart du temps effectuée, réalisée suivant la technique de Turnbull.

Elle est située à 30 ou 40 cm du réservoir, en prenant garde à ne pas endommager l’arcade bordante.

Elle est extériorisée en fosse iliaque droite. Deux drains aspiratifs sont placés dans le pelvis.

Le bord libre de la racine du mésentère est péritonisé à la goutière pariétocolique droite.

La fermeture de l’iléostomie est effectuée par voie élective 2 mois plus tard, après une opacification aux hydrosolubles préopératoire (réalisée par l’iléostomie) qui vérifie l’absence de fuite et de sténose.

2- Controverse :

Certains proposent de ne plus réaliser, chez des patients sélectionnés, d’iléostomie de protection systématique.

En effet, dans l’étude multivariée réalisée en 1989 par Keighley, la confection d’une iléostomie de protection ne semblait pas influencer le résultat fonctionnel.

Plus récemment, dans une étude comparant deux groupes de 50 patients ayant eu une AIA pour rectocolite ulcérohémorragique, associée ou non à une iléostomie de protection, le taux de sepsis pelvien était significativement plus élevé dans le groupe de patients qui n’avaient pas eu d’iléostomie de protection, entraînant un nombre significativement plus élevé de reprise chirurgicale.

Ces résultats rejoignent ceux de Keighley qui avait montré, dans la même analyse multivariée, l’influence néfaste du sepsis pelvien sur le résultat fonctionnel.

Ces résultats permettent de continuer de proposer, après proctectomie totale et AIA, une iléostomie de protection quasi systématique.

Indications :

La coloproctectomie totale avec AIA est le traitement de référence de la polypose adénomateuse familiale et de la rectocolite hémorragique.

En cas de maladie de Crohn colique, bien que contreindiquée pour la plupart, elle pourrait être proposée dans certains cas très sélectionnés.

A - Polypose adénomateuse familiale :

Elle représente l’indication « idéale » de cette intervention.

En effet, la possibilité de supprimer toute la muqueuse colorectale élimine le risque de dégénérescence à ce niveau.

En cas de cancer du rectum, sur polypose adénomateuse familiale, l’AIA avec exérèse totale du mésorectum n’altère pas le résultat fonctionnel.

En effet, réaliser une anastomose iléorectale chez ce type de malade impose de surveiller à vie le rectum restant, en raison du risque de dégénérescence.

L’anastomose iléorectale semble donc aujourd’hui devoir être réservée à des cas très particuliers (sujets âgés à mauvaise fonction sphinctérienne avec rectum peu atteint).

B - Rectocolite hémorragique :

La coloproctectomie totale, en supprimant en totalité la muqueuse colique et rectale, guérit le patient.

Lorsque l’état du rectum impose la proctectomie, l’indication de rétablissement de la continuité par AIA s’impose.

En cas de rectum conservable, le patient, pour un résultat fonctionnel assez peu différent entre colectomie, puis anastomose iléorectale et coloproctectomie totale et AIA, est exposé à une récidive et une dégénerescence du rectum restant.

Ceci plaide donc pour la réalisation quasi systématique de l’AIA dans la rectocolite hémorragique.

En cas de colite aiguë grave, il est préférable de réaliser une colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoïdostomie avant l’anastomose iléoanale.

Ce choix thérapeutique permet de ne faire l’anastomose que chez un patient renutri, ne prenant plus de corticoïde, et donne un résultat fonctionnel équivalant à la chirurgie en un seul temps.

De plus, il est parfois difficile, après colite grave, de classer correctement les patients entre rectocolite hémorragique et maladie de Crohn.

La persistance du rectum, après colectomie subtotale initiale, permet de faire des biopsies après guérison.

C - Crohn colique :

Il paraît possible de proposer cette intervention à des patients très sélectionnés, sans atteinte périnéale ni atteinte du grêle, comme alternative à l’iléostomie définitive chez des patients avec rectum non conservable, tout en sachant qu’il existe un risque d’ablation secondaire du réservoir.

En cas de colite indéterminée, il semble aussi qu’une AIA puisse être envisagée avec près de 80 % des patients qui gardent un réservoir en fonction à long terme, avec des résultats fonctionnels comparables à celui de la rectocolite hémorragique.

Résultats :

A - Mortalité :

La mortalité est de 1 %, avec 0,4 % de mortalité postopératoire immédiate et 0,6 % de mortalité tardive (pour un suivi moyen de 35 mois, avec des extrêmes de 1 à 125 mois).

B - Morbidité :

La morbidité globale est de 62,7 %.

Les complications les plus fréquentes sont l’occlusion du grêle (25,3 %), la « pouchite » (23,5 %), la sténose anastomotique (14 %) et l’abcès pelvien (8,2 %). Les autres complications sont plus rares : il s’agit de fistules anastomotiques, d’hémorragies sur le réservoir, d’exceptionnelles nécroses du réservoir, de fistules vaginales à partir du réservoir, de complications stomiales, d’infections pariétales et d’éventrations.

C - Résultats fonctionnels :

La fréquence des selles est en moyenne de cinq par 24 heures et de six selles par 24 heures pour les patients opérés d’une maladie de Crohn.

Moins de la moitié des patients peuvent avoir une selle nocturne.

La continence est totale pour les gaz et les selles chez 82 % des patients le jour et chez environ 71 % des patients la nuit.

L’activité sexuelle est inchangée chez 90 % des patients sans impuissance, avec quelques cas d’éjaculation rétrograde.

Variantes chirurgicales :

Dans la technique princeps de coloproctectomie suivie d’AIA, il était décrit une conservation d’un manchon musculaire rectal avec mucosectomie.

Ces derniers centimètres de la paroi musculaire rectale sont responsables d’une meilleure pression anale de repos, d’une meilleure continence nocturne et de la conservation du réflexe anal inhibiteur.

La mucosectomie correspond à l’exérèse de la zone transitionnelle qui est une bande de muqueuse rectale de 1,3 ± 0,6 cm, présente dans 91 % des cas, située entre la ligne pectinée et la muqueuse rectale en haut.

Elle est pauvre en récepteurs sensoriels mais est reconnue dans l’initiation du réflexe anal inhibiteur et dans l’obtention d’une meilleure pression anale de repos.

Une mucosectomie a été proposée, car la muqueuse de la zone transitionnelle présente des signes d’inflammation chez 50 % des patients ayant une rectocolite hémorragique et des signes de dysplasie dans 2,5 % des cas.

L’analyse de la même zone, chez des patients atteints de polyadénomatose familiale, retrouve 100 % de micropolypes.

En fait, le risque d’enlever la muqueuse transitionnelle n’est que théorique sur la continence. Le problème de la mucosectomie est qu’elle est parfois difficile à réaliser en cas de microrectum ou de rectite sévère.

Il peut être alors laissé des îlots de muqueuse rectale qui ne sont pas surveillés par endoscopie car cette mucosectomie a été théoriquement complète.

Les partisans de l’AIA à la pince laissent au contraire délibérément de la muqueuse pathologique, et l’impossibilité de prévoir le devenir de ce court moignon rectal oblige à une surveillance endoscopique à vie.

C’est la raison pour laquelle notre équipe réalise des AIA avec section du rectum au niveau de la ligne pectinée après éversion rectale.

Les résultats fonctionnels sont comparables à ceux rapportés par les autres équipes adeptes de l’AIA avec mucosectomie ou d’anastomoses à la pince avec préservation de la muqueuse transitionnelle.

Ces résultats fonctionnels identiques montrent que la conservation d’un manchon musculaire rectal n’est pas nécessaire à la préservation d’une continence normale et que l’éversion n’altère pas la fonction sphinctérienne.

Cette technique, en supprimant toute muqueuse rectale, permet d’éviter les récidives sous formes de dysplasie sévère, de cancer et de poussées inflamatoires sur la zone de mucosectomie.

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