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Médecine Dentaire
Technique bioprogressive
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Introduction :

Le terme de « technique bioprogressive » n’est peut-être pas le mieux adapté à cette philosophie thérapeutique.

En effet, il restreint à un aspect mécanique ce qui désigne en fait un concept global élaboré par Ricketts à la fin des années 1950, publié en 1976, finalisé avec ses collaborateurs Bench, Gugino, Hilgers et Schulholf en 1980 et toujours en évolution.

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« La thérapeutique bioprogressive n’est pas une simple technique orthodontique, mais ce qui est plus important, elle sous-entend une philosophie orthodontique totale. »

Diffusée en Europe par Gugino dès 1965, elle fut relayée en France par Philippe, Langlade et Lejoyeux.

Dérivée entre autres de l’Edgewise classique, elle apporte une réponse à ces praticiens qui pour des raisons esthétiques, fonctionnelles ou de stabilité des résultats, n’étaient pas entièrement satisfaits par les méthodes qu’ils utilisaient.

Un des points essentiels de ce concept est le diagnostic : Gugino lui attribue 75 % du succès du traitement orthodontique, 20 % revenant à la cohérence des étapes de traitement et seulement 5 % à la fabrication, mise en place et activation des systèmes mécaniques.

Il ne s’agit donc pas d’une technique multiattache (même si en tant que technique de « seconde génération », elle se caractérise également par la segmentation des arcades), mais bien d’un concept dans lequel l’examen clinique est fondamental.

L’individu est considéré dans sa globalité, les phénomènes de croissance et de maturation sont intégrés de façon à placer la technique au service du traitement et non l’inverse, et ce afin de respecter une valeur fondamentale : l’équilibre ou l’harmonie.

Sept harmonies sont recherchées au cours du traitement orthodontique (faciale, fonctionnelle, occlusale, squelettique, psychologique, nutritionnelle et temporelle) en référence au schéma de Léonard de Vinci que Ricketts repris comme figure emblématique de sa méthode.

Objectifs :

A - ESTHÉTIQUES :

L’appréciation du beau ou de l’harmonie faciale est liée à la conformité.

« On ressent comme beau ce qui est conforme à ce qui est le plus habituel dans les relations quotidiennes ».

Ainsi, même si pour Philippe le beau est individuel et ne répond pas à des normes, les stéréotypes véhiculés par les médias influencent grandement la notion d’harmonie recherchée par nos patients.

Aujourd’hui, les profils appréciés sont plus antérieurs : la tendance est à la biprochéilie !

Les effets du vieillissement qui diminue la hauteur et le prognathisme facial sont pris en compte dans les objectifs du traitement.

L’évolution n’est plus au recul et à la diminution de la hauteur faciale.

« L’évaluation esthétique est l’élément clé dans le choix des objectifs de traitement. ».

Le visage d’un patient est constitué de saillies et de dépressions qui, en s’équilibrant et par le jeu des ombres, structurent le visage et créent un effet de douceur ou de virilité.

Ainsi, des contours plus affirmés sont souhaités chez l’homme, avec une proéminence du menton plus importante.

La position des lèvres est déterminante dans le profil. Pour Ricketts, chez un adulte, la lèvre inférieure doit affleurer la ligne E (joignant la pointe du nez et la partie la plus antérieure du menton) tandis que la lèvre supérieure se situe légèrement en retrait.

La ligne C (tangente à la saillie du menton et au bombé des joues) permet d’apprécier la longueur du nez : plus elle augmente, moins les lèvres doivent s’approcher de la ligne E.

De face, la symétrie doit être respectée (parallélisme des lignes bisourcilières, bipupillaires et bicommissurales).

Les commissures des lèvres doivent se situer entre les verticales abaissées des ailes du nez et des pupilles.

Lors du sourire, l’arcade dentaire doit remplir tout l’espace transversal découvert par les lèvres, déterminant un sourire plein et charnu.

La hauteur des collets doit être continue.

Dans le sens vertical, pour que les lèvres forment un écrin équilibré autour des dents antérieures lors du sourire, il faut qu’au repos la lèvre supérieure recouvre la face vestibulaire des incisives jusqu’à 2 ou 3 mm environ au-dessus de leur bord libre.

« Normalement les contours labiaux sont souples, les lèvres détendues et la bouche fermée sans effort. »

B - FONCTIONNELS :

1- Objectifs occlusaux :

La fonction occlusale est la clé de la santé et de l’équilibre de l’ensemble stomatognathique.

Elle doit être analysée par les rapports inter- et intra-arcades statiques, mais aussi dynamiques.

* En statique :

Chez un sujet idéal, la position d’intercuspidation maximale est confondue avec la relation centrée ou relation axiale terminale.

Cette dernière, autrefois définie comme la position la plus haute et la plus postérieure des condyles dans la cavité glénoïde, en rétrusion non forcée d’où la mandibule peut effectuer des mouvements latéraux, est aujourd’hui redéfinie comme la position des condyles dans la cavité glénoïde permettant des mouvements fonctionnels libres.

+ Dans le sens sagittal :

Selon Angle, l’ensemble des dents des deux arcades s’organise autour de la première molaire (clé de l’occlusion).

La pointe de sa cuspide mésiovestibulaire vient se loger au niveau du sillon mésiovestibulaire de la première molaire mandibulaire.

Les rapports interarcades sont de type « cuspide-embrasure » avec toutes les dents de l’arcade mandibulaire occupant une position mésiale d’une demi-cuspide par rapport aux dents de l’arcade maxillaire.

En fait, le rapport molaire de classe I d’Angle a été discuté par Ricketts et Dragiff, pour qui la première molaire maxillaire doit être plus distale afin de permettre au pan distal de la cuspide vestibulaire de la deuxième prémolaire d’entrer en contact avec le pan mésial de la cuspide mésiovestibulaire de la première molaire mandibulaire.

Ainsi, les conditions d’une « superbe occlusion » sont remplies.

De plus, selon Ricketts, il doit exister un vide au niveau de la cuspide mésiolinguale et de la fosse marginale mésiale de la première molaire mandibulaire, qui n’ont aucun contact avec l’arcade maxillaire, ceci pour permettre une grande liberté aux cuspides linguales de la première molaire et de la deuxième prémolaire maxillaire.

L’importance du contrôle thérapeutique de la première molaire mandibulaire par arc de base dans la méthode bioprogressive est alors soulignée.

Ricketts est en accord avec Andrews lorsqu’il met en évidence six clés de l’occlusion à respecter, à partir de l’observation de 120 cas naturellement parfaitement équilibrés. Richard en a rapporté l’essentiel.

– Première clé : le pan distal de la cuspide distopalatine de la première molaire maxillaire entre en contact avec le pan mésial de la cuspide mésiolinguale de la deuxième molaire mandibulaire (ce qui implique une inclinaison coronomésiale de la première molaire maxillaire, ainsi qu’une légère distoversion de la première molaire mandibulaire).

– Deuxième clé : les grands axes verticaux coronaires des dents sont inclinés en direction mésiocclusale.

– Troisième clé :

– au niveau incisif : pour que les rapports d’occlusion des secteurs postérieurs soient normaux, il faut que les incisives présentent une version vestibulaire satisfaisante ;

– au niveau des secteurs latéraux : les surfaces coronaires des faces vestibulaires sont inclinées en haut et en dedans pour les canines, prémolaires et molaires mandibulaires et ceci de plus en plus des canines vers les molaires ; en bas et en dedans pour les canines, prémolaires et molaires maxillaires, l’inclinaison du bloc molaire étant nettement plus marquée que celle du bloc prémolaire.

– Quatrième clé : les rotations axiales ou marginales anormales des dents sont à éviter pour que l’articulé mésiodistal soit satisfaisant. Un bon équilibre dentaire implique donc un parfait alignement des dents.

– Cinquième clé : la recherche des contacts proximaux entre les dents ne doit pas se faire au préjudice d’un décalage dans les rapports d’occlusion. Ainsi, une dent anormalement petite doit être augmentée de volume prothétiquement, mais la continuité de l’arcade doit être assurée.

– Sixième clé : la surface d’occlusion de l’arcade (courbe de Spee) doit se rapprocher le plus possible d’un plan plat afin de favoriser les coaptations mésiodistales des dents maxillaires et mandibulaires entre elles.

L’ensemble de ces principes est approuvé par Ricketts.

Seule la première clé concerne les rapports interarcades, les autres clés déterminant les rapports intra-arcades.

Slavicek reprend, dans ces principes de l’occlusion, la notion d’inclinaison vers l’avant des dents antérieures, leurs bords libres se situant en avant du plan A-Po, à 4-5 mm pour Slavicek (en moyenne entre 0 et + 2 mm pour Ricketts.

L’angle formé par la ligne joignant l’axe charnière à l’incision et l’axe longitudinal de l’incisive mandibulaire doit être de 90° dans un cas de classe I (augmenté en classe II et diminué en classe III) (Mac Horris cité par).

Toutefois, la position idéale de l’incisive mandibulaire est en fait déterminée en fonction des objectifs esthétiques du traitement (analyse de profil et de face), de l’équilibre neuromusculaire, du type facial et de l’âge du sujet.

Du fait de l’inclinaison des groupes antérieurs maxillaires et mandibulaires, il existe un espace libre nommé angle d’ouverture intracoronaire par Slavicek, entre les faces vestibulaires mandibulaires et palatines maxillaires permettant une fonction libre mandibulaire.

Cet angle garantit donc une fonction antérieure atraumatique.

Ricketts propose un angle interincisif à 130°.

Philippe souligne l’importance de l’orientation de la face palatine qui reçoit l’impact, donc l’importance de l’angle coronoradiculaire lorsqu’il existe.

+ Dans le sens vertical :

Les dents antagonistes entrent en contact et déterminent la dimension verticale d’occlusion.

Pour Ricketts, les incisives maxillaires recouvrent approximativement le tiers supérieur de la couronne clinique des incisives mandibulaires tout en respectant la fonctionnalité du guide antérieur.

+ Dans le sens transversal :

Les canines doivent présenter une légère orientation coronovestibulaire afin de ne pas verrouiller la mandibule lors des différents mouvements (principe de liberté des mouvements). Ricketts propose un angle intercanin à 143° ± 9°.

Au maxillaire, l’orientation des premières molaires doit être telle que la prolongation d’une ligne qui passerait par les pointes des cuspides distovestibulaires et mésiopalatines couperait le versant distal de la canine opposée.

Cette disposition peut impliquer une hypercorrection de la rotation distovestibulaire de la première molaire maxillaire.

À la mandibule, la cuspide distovestibulaire de la première molaire doit assurer le contact entre le tiers et les deux tiers de la face mésiale de la deuxième molaire, ce qui implique également une légère distorotation des premières molaires.

Par ailleurs, le bord distal de l’incisive latérale mandibulaire doit être vestibulé par rapport à la canine.

Selon Ricketts, dans une occlusion idéale, chaque hémiarcade doit présenter 30 points de contacts occlusaux.

Cette répartition harmonieuse des butées occlusales, objectivées par un occlusogramme, est limitée à 24 contacts si les dents de sagesse sont absentes, 21 si les premières prémolaires sont extraites.

* En dynamique :

Des quatre déterminants de l’occlusion, seul le troisième, c’est-àdire l’intercuspidation dentaire, est à notre portée.

Ainsi, nous devons nous attacher à établir une adaptation fonctionnelle des surfaces occlusales aux différents mouvements mandibulaires.

Ricketts accepte le principe de désengrènement immédiat des arcades dès que la mandibule quitte la position d’intercuspidation.

Il adhère au concept gnathologique de « protection mutuelle ».

En latéralité, lors d’un guidage incisivocanin, la canine est le seul guide côté travaillant.

Il n’existe aucun contact côté non travaillant.

Pour Slavicek, la surface de guidage de la canine est presque droite et représente l’élément guide le plus abrupt du maxillaire.

Comme le rappellent Lejoyeux et Flageul dans leur ouvrage :

« Les pentes incisives et canines doivent acquérir progressivement une prépondérance d’inclinaison sur les déterminants postérieurs pour permettre une ouverture régulière des mâchoires tout au long du déplacement mandibulaire.

L’équilibre du surplomb et du recouvrement conditionne la liberté du mouvement, tandis que la pente incisive détermine sa forme et sa vitesse.

Dans la région postérieure de l’arcade, les éléments essentiels à considérer sont les courbes d’occlusion (plan d’occlusion et courbes de compensation), la pente cuspidienne et les structures de dégagement (sillons principaux et accessoires, embrasures interdentaires) dont l’organisation doit respecter la direction générale des mouvements mandibulaires. »

L’objectif prioritaire est d’assurer la plus totale liberté aux mouvements mandibulaires en latéralité et propulsion afin de préserver les articulations temporomandibulaires de toutes contraintes, donc d’assurer une croissance harmonieuse, puis une pérennité articulaire, tout en conservant une posture de la tête et des vertèbres neutralisée.

2- Objectifs parodontaux :

La santé parodontale représente, avec l’équilibre occlusal, la clé de la longévité du système manducateur.

L’alignement dentaire souhaité par nos patients assure la protection de la sertissure gingivale, facilite une bonne hygiène buccodentaire, donc protège de l’inflammation gingivale et permet la réalisation de rapports d’occlusion normaux.

Ces derniers optimisent la transmission des forces de mastication aux ligaments.

De plus, le positionnement des racines dans l’os médullaire et non cortical permet d’éviter les récessions provoquées par des pressions musculaires excessives sur les racines.

3- Neutralisation de l’enveloppe fonctionnelle :

« Les chaînes musculaires orofaciales forment une enveloppe élastique tridimensionnelle autour des dents et des mâchoires. ».

Cette enveloppe, au repos et en fonction, détermine des zones d’équilibre des pressions dans lesquelles les dents et les arcades se positionnent.

Lors d’un déséquilibre fonctionnel, les modifications morphogénétiques se mettent en place et perdurent.

Pour assurer à nos traitements la stabilité dans l’espace et le temps, il faut d’une part normaliser les fonctions, et d’autre part choisir pour la denture des objectifs compatibles avec l’équilibre musculaire obtenu.

« L’objectif clé est d’atteindre un équilibre au sein de la face qui neutralise la matrice fonctionnelle et permette de placer la denture dans la zone neutre. »

* Respiration :

Fonction prioritaire pour la survie de l’individu, la ventilation nasale, seule physiologique, assure le conditionnement de l’air inspiré indispensable à la régulation des débits, la filtration, l’humidification et le réchauffement de l’air.

L’excitation paratypique de l’étage respiratoire supérieur (c’est-à-dire stimulation des organes propriocepteurs par le passage de l’air) constitue également pour Planas (cité par) un facteur essentiel pour une croissance correcte.

L’obstruction nasale présente des causes multiples :

– les causes dysmorphiques qui regroupent l’obstruction de l’auvent narinaire par sténose ou collapsus narinaire, l’obstruction de l’auvent nasal par collapsus valvaire, déviation septale antérieure traumatique, lyse septale antérieure et l’obstruction des fosses nasales par sténose congénitale et acquise de l’orifice piriforme, anomalies septoturbinales et fosses nasales étroites, imperforation ou sténose choanale ;

– les causes dysfonctionnelles, qui comprennent les rhinites et rhinopathies, la polypose nasosinusienne et les polypes ;

– un obstacle nasopharyngé par accroissement excessif des amygdales et végétations adénoïdes constitue le dernier facteur causal de l’obstruction nasale.

Le retentissement morphogénétique d’une ventilation orale se fait non seulement sur les fosses nasales et les sinus, mais touche l’ensemble du squelette maxillofacial.

Gola insiste sur l’importance du rétablissement le plus précoce possible de la filière nasale.

L’hypodéveloppement des cavités sinusales entraîne une hypotrophie de l’arcade maxillaire et un défaut de croissance verticale au niveau des molaires.

L’étroitesse transversale de l’orifice piriforme retentit sur le prémaxillaire qui, hypodéveloppé, détermine une malposition incisives-maxillaires.

La correction orthodontique de l’encombrement incisivocanin maxillaire est indissociable de la correction orthopédique du rétrécissement transversal de l’orifice piriforme.

L’abaissement lingual nécessaire au passage de l’air va aggraver l’étroitesse du palais et la rétrusion maxillaire, la langue ne jouant plus son rôle physiologique d’expansion de l’arcade maxillaire et de sollicitation de la suture médiopalatine.

Le palais apparaît haut, profond, étroit en forme de « V » ou en « lyre », déterminant des articulés croisés uni- ou bilatéraux.

Lorsque l’obstruction nasale prédomine d’un côté, la voûte palatine est asymétrique, déterminant une latérodéviation mandibulaire : c’est le syndrome de Cauhépé et Fieux.

Outre le manque de place observé au niveau incisif, les axes dentaires sont également perturbés, le plus souvent linguoversés, ou en vestibuloversion du fait d’un problème fonctionnel associé.

En raison de la nouvelle posture mandibulaire, l’angle mandibulaire tend à s’ouvrir.

La posture craniorachidienne est également perturbée par hypertension cervicale avec position avancée de la tête.

Le masque peaucier facial, étiré, contribue à l’aplatissement des reliefs faciaux et à la réduction des dimensions transversales.

Enfin, l’obstruction nasale perturbe les fonctions pulmonaire, cardiaque, digestive, ainsi que le développement psychomoteur et la croissance générale.

* Déglutition :

La déglutition se déroule en trois temps : buccal, pharyngien et oesophagien.

Seul le temps buccal nous intéresse.

Straub, en 1960, définissait ainsi la déglutition normale :

– la mimique musculaire ne se modifie pas ;

– les muscles masticateurs mettent les dents en occlusion et maintiennent fixe la mandibule ;

– la langue reste à l’intérieur de l’arcade dentaire.

Chez le nouveau-né, la langue se projette entre les arcs gingivaux, les joues se contractent et viennent au contact des bords latéraux linguaux.

Vers 18 mois, la transition entre les deux modes de déglutition s’effectue grâce à l’abaissement de la langue, la présence des incisives et l’allongement des lèvres.

La modification du mécanisme peut ne survenir que 1 ou 2 ans après l’éruption des deuxièmes molaires temporaires, soit vers 4 ou 5 ans.

Toutefois, entre 6 et 9 ans, 30 % des enfants présentent encore une déglutition « atypique » :

– les arcades dentaires n’entrent pas en occlusion ;

– la pointe de la langue s’interpose entre les incisives où elle exerce de fortes pressions créant une infra-alvéolie et/ou une proalvéolie ;

– la masse linguale peut s’interposer entre molaires et prémolaires générant alors une infra-alvéolie postérieure avec supraclusion antérieure ;

– l’insuffisance du muscle lingual provoque la contraction de l’orbiculaire et des muscles mentonniers avec aspiration de la lèvre inférieure et des buccinateurs responsable d’une rétroalvéolie mandibulaire et/ou d’une proalvéolie maxillaire.

Pour Gola, les troubles de la respiration induisent des problèmes de déglutition.

Le passage de la déglutition primaire à secondaire ne peut se faire en cas de ventilation orale, et une rééducation du comportement lingual ne peut réussir qu’à condition de rétablir la ventilation nasale.

* Phonation :

Cauhépé et al ont montré que les anomalies des appuis musculaires lors de l’articulation phonétique jouent un rôle essentiel dans la genèse des dysmorphoses dentomaxillaires.

Fieux et al parlent de béances dues à une interposition linguale lors de la phonation.

L’interposition linguale au niveau des molaires déterminerait une infra-alvéolie molaire, donc une supraclusion incisive en occlusion.

En fait, les forces exercées par la phonation vont dans le même sens que celles exercées par la déglutition ; ces deux anomalies fonctionnelles étant souvent associées, il est difficile d’isoler leurs effets.

* Mastication :

Elle permet la formation du bol alimentaire apte au transport par la déglutition dans le pharynx et l’oesophage.

Le mécanisme masticatoire met en jeu la denture et les muscles masticateurs.

Pour Moller, une forte activité du faisceau postérieur du temporal durant la mastication et l’intercuspidation maximale est associée à un recouvrement incisif important.

D’après Muller, l’hypotonie des chaînes élévatrices des muscles masticateurs, soit génétique, soit acquise par un défaut de mastication dû à une alimentation trop molle ou à un engrènement cuspidien trop marqué, favorise la supraclusion molaire.

Les différents auteurs s’accordent pour admettre que les malocclusions s’accompagnent d’une plus grande irrégularité des mouvements mandibulaires.

Selon Planas, un sous-fonctionnement de l’appareil masticateur ou une mastication incomplète (seulement en ouverture-fermeture) entraîne un sous-développement des maxillaires, d’où endognathie ou endoalvéolie et macrodontie relative (donc encombrement dentaire), ainsi que des mésiopositions elles-mêmes effets de la macrodontie relative.

« La mastication normale est elle aussi tributaire d’une ventilation nasale.

Chez le respirateur buccal, le bol alimentaire est habituellement trituré seulement par la langue, favorisant l’hypertrophie linguale.

Il est conservé longtemps en bouche ou très rapidement avalé. »

* Mimique :

La zone primordiale au niveau des pressions est celle du modiolus.

Pour Delaire, les muscles peauciers, par leurs insertions et leurs mouvements, agissent en synergie.

Pour Ballard, les variations de posture et de comportement des lèvres constituent un des facteurs étiologiques des malocclusions incisives.

Selon Château, elle peut être, dans le cas d’une propulsion habituelle mandibulaire par mimétisme, à l’origine d’une malocclusion de classe III.

La neutralisation de l’enveloppe fonctionnelle comprend de plus l’élimination des parafonctions telles que la succion (digitale ou d’un linge) ou l’interposition labiale qui viennent favoriser ou aggraver certaines malformations.

Principes :

A - COMMANDEMENTS DE LA THÉRAPEUTIQUE BIOPROGRESSIVE PROPOSÉS PAR RICKETTS ET AL :

1- Éducation de prise de conscience et de motivation du patient :

L’awareness training ou éducation fonctionnelle cognitive, d’après Gugino, représente un point essentiel du concept bioprogressif.

C’est ce qu’il appelle la « psychophysiologie ».

Il s’agit de faire comprendre au patient ce qu’on lui fait, comment et pourquoi on le fait, afin de stimuler sa coopération.

2- Déverrouillage progressif des malocclusions pour normaliser les fonctions :

Gugino différencie trois grands types de déverrouillage :

– fonctionnel ou physiologique (suppression des contraintes néfastes sur les dents en améliorant les comportements, donc la musculature qui modifie alors la forme) ;

– mécanique (levée des verrous occlusaux) ;

– psychologique (qui correspond au premier principe).

Le déverrouillage fonctionnel peut être entrepris par rééducation neuromusculaire (à partir de 8 ans en moyenne) et/ou moyens coercitifs type cage à langue, grille antipouce, perle de Tucat, enveloppe linguale nocturne…

Les problèmes de respiration doivent être pris en charge par des spécialistes différents selon le siège du problème (oto-rhinolaryngologiste pour les troubles anatomiques, allergologue, orthophoniste pour les troubles du comportement sans cause anatomique).

Pour Gugino et Dus, « le déverrouillage de la denture permet un potentiel normal de croissance et une fonction normale des articulations temporomandibulaires (ATM), un déplacement dentaire plus efficace et initialise le changement de forme ».

Le point clé du déverrouillage mécanique est de « libérer » la denture pour permettre à la mandibule et aux ATM de fonctionner normalement.

Le processus de déverrouillage est le suivant : – rotation distolinguale des molaires maxillaires ;

– expansion orthopédique de l’arcade maxillaire ;

– augmentation de la distance intercanine ;

– contrôle des incisives maxillaires.

Le déverrouillage mécanique peut intéresser les trois sens de l’espace.

Dans les cas de classe II squelettique, par exemple, on retient que :

– dans le sens vertical, les blocages occlusaux sont représentés par un recouvrement excessif antérieur.

La correction préalable de cet excès de recouvrement est indispensable à la correction de la classe II (utilisation des arcs de base) ;

– dans le sens transversal, le verrou se situe dans la non-concordance transversale des arcades maintenant une position de confort en décalage sagittal ou en latérodéviation.

Le déverrouillage s’effectue par plaque amovible à vérin médian, Quad Hélix ou Bihélix, gouttière à vérin ;

– dans le sens sagittal, les verrous occlusaux sont essentiellement les rotations molaires mésiovestibulaires (corrigées par arc transpalatin ou arc de base).

La palatoversion incisive maxillaire et la vestibuloversion incisive mandibulaire sont corrigées par le contrôle du torque par arc de base.

2- Segmentation des arcades en fonction du « degré de difficulté » présenté par le cas :

Cette segmentation permet d’assurer la stabilité de l’axe facial et le contrôle tridimensionnel précis des mouvements dentaires.

La segmentation des arcades permet de maîtriser les forces orthodontiques (point d’application, direction, sens et intensité).

Elle permet en outre de faciliter l’hypercorrection dans les trois sens de l’espace.

Ce principe de segmentation diffusé par Burstone permet d’assurer dans le sens sagittal le maintien de l’ancrage (arc transpalatin, arc de base), dans le sens transversal, le maintien de la forme d’arcade (Quad Hélix, arc de base, arc transpalatin), et dans le sens vertical, le contrôle des égressions molaires ainsi que l’ingression progressive et sélective des secteurs dentaires (nivellement bioprogressif de la courbe de Spee.

3- Correction orthopédique des décalages des bases :

« Plus le traitement est précoce, plus la face s’adaptera à votre concept thérapeutique.

À l’opposé, plus le traitement est tardif, plus votre concept doit s’adapter à la face. »

La correction orthopédique précoce du décalage des bases s’inscrit donc comme un préalable essentiel au traitement mécanique, assurant un résultat plus harmonieux et plus stable.

4- Ancrage dans l’os cortical :

L’utilisation raisonnée de l’arc de base (expansion et torque) permet de placer les racines des molaires dans l’os cortical où le déplacement est plus lent.

Pour Gugino (1991), c’est la pression exercée sur l’os cortical qui constitue l’ancrage plutôt que le déplacement réel des racines dans ce dernier.

5- Ancrage musculaire :

La tonicité musculaire différentielle selon la typologie du patient peut être utilisée en ancrage.

Ainsi, chez un brachyfacial, le parallélisme des plans occlusal et palatin induit des forces occlusales verticales assurant un maintien d’ancrage dans le sens vertical (contrôle de l’égression molaire), mais également dans le sens sagittal par la diminution des composantes de mésialisation.

À l’inverse, chez un dolichofacial, cet ancrage est faible du fait d’une tonicité musculaire moindre et d’un angle palatomandibulaire ouvert.

6- Consolidation et idéalisation préalable de l’arcade mandibulaire :

L’arcade mandibulaire conditionne le plan de traitement.

La forme d’arcade mandibulaire est idéalisée et individualisée en choisissant à partir du patient et des cinq formes d’arcs pentamorphiques de Ricketts et al, la forme d’arc à employer dans les stades de finition.

La segmentation de l’arcade maxillaire permet ensuite à l’occlusion de s’établir fonctionnellement grâce à la mastication.

Ce principe assure, selon Ricketts, la conservation de la forme d’arcade naturelle initiale.

7- Achèvement de chaque étape avant d’entamer la suivante :

Ce principe rejoint celui du déverrouillage mécanique.

Ainsi, le sens transversal est toujours pris en charge avant le sens sagittal, le nivellement toujours terminé avant les déplacements.

8- Traitement du recouvrement interincisif avant celui du surplomb :

Le non-respect de ce commandement se traduit par la persistance de diastèmes ou la non-correction complète de la classe II.

9- Hypercorrection :

Elle permet de prévenir la tendance naturelle à la récidive des mouvements mécaniques.

Toutefois, elle ne doit pas générer d’interférences occlusales qui présentent, quant à elles, une source de récidive immédiate.

Naturellement, l’hypercorrection doit être envisagée dans les trois sens de l’espace.

Ainsi, dans le cas d’une supraclusion incisive, l’hypercorrection du sens vertical doit impérativement être associée à l’hypercorrection du sens sagittal (torque) pour obtenir un angle interincisif satisfaisant, capable ainsi de s’opposer à la récidive de la supraclusion.

10- Contrôle des forces appliquées selon le principe des quatre « D » de Stoner (direction, degré, distribution et durée) :

Comme le troisième commandement le précise déjà, la segmentation des arcs permet le contrôle précis des forces appliquées (connaissance du point d’application, de l’intensité et de la direction).

Par ailleurs, l’intensité étant contrôlable, les forces à appliquer selon les dents concernées peuvent varier.

Ces forces dépendent des rapports surface radiculaire/surface osseuse, ainsi que de l’état parodontal (d’après).

Les valeurs nécessaires au déplacement de chaque dent ont été décrites.

Ce contrôle des forces doit être particulièrement adapté dans le cas d’un parodonte déficient.

11- Conception des systèmes mécaniques en fonction des objectifs individualisés et du degré de difficulté présenté par la denture et l’enveloppe fonctionnelle :

L’objectif visuel de traitement (OVT) a été développé par Ricketts pour la planification à court terme du traitement.

Il s’agit d’intégrer la croissance prévue aux différentes options thérapeutiques qui deviennent visuellement accessibles pour planifier un traitement.

Le diagnostic issu d’une séquence logique d’observation (flux), permet d’évaluer le degré de difficulté du cas.

Les activations mécaniques à prévoir (nature et quantité des déplacements à effectuer, ancrages à garder ou à perdre) sont déduites des informations données par la comparaison (superposition) de l’OVT et du tracé céphalométrique initial.

Suite

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