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Médecine Dentaire
Technique bioprogressive (Suite)
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Moyens :

A - DIAGNOSTIC :

L’établissement du diagnostic comporte sept étapes (Gugino, 1991) :

– examen clinique ;

– constitution du dossier (moulages, radiographies, photographies) ;

– exploitation des documents ;

– diagnostic squelettique ;

– description de la face ;

– évaluation des tissus mous cutanés et muqueux ;

– diagnostic fonctionnel.

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Les stades 1, 4, 5, 6 et 7 comportent l’évaluation d’un degré de difficulté chiffré de 1 à 3 qui peut induire une amplification des procédures 2 et 3.

Ces sept séquences d’observation représentent une succession ou flux, qui vient étoffer le diagnostic selon une même logique.

Ce procédé d’évaluation relève d’une démarche standardisée et systématique chère aux auteurs du concept bioprogressif.

Gugino a fait évoluer ce concept avec une nouvelle approche : la Zerobase orthodontics ou ligne de base 0.

Pour ce dernier, chaque praticien développe sa ligne de base personnelle, c’est-à-dire les cas pour lesquels les mêmes démarches diagnostiquées sont réalisées systématiquement.

Ces cas représentent le plus grand nombre, schématisés par la courbe de Gauss en « cloche ».

De part et d’autre de cette ligne de base standardisée se trouvent les cas les plus complexes pour lesquels il est possible d’introduire des documents complémentaires.

Il s’agit alors du processus d’individualisation.

Cette philosophie bioprogressive Zerobaset repose sur un système de gestion informatique.

1- Examen clinique :

La fiche clinique n° 1 est le principal support.

« Son exploitation consiste à répondre à un certain nombre de questions en ayant toujours à l’esprit le quoi, comment, pourquoi et si. »

– Demande : du patient, des parents et du correspondant.

Elle permet d’estimer le degré de préoccupation et de compréhension.

– Évaluation de la matrice fonctionnelle par :

– interrogatoire (qui précise les antécédents oto-rhinolaryngologiques, le mode de ventilation, les allergies éventuelles...), complété éventuellement par des tests, voire une rhinomanométrie ;

– recherche d’habitudes nocives (examen des praxies) ;

– observation de la musculature périorale, au repos et en fonction (palpation, électromyographie) ;

– évaluation de la posture (générale et cervicocéphalique).

– Évaluation clinique de la denture : elle est examinée en statique (en PIM [position d’intercuspidie maximale] et en relation centrée), dynamique (recherche d’un verrou occlusal) et dans ses rapports avec l’esthétique faciale.

– Recherche d’une asymétrie faciale : au niveau dentaire et des téguments, de face et de profil.

– Évaluation des ATM : douleurs, claquements, mesures des amplitudes de mouvement.

– Évaluation nutritionnelle : appréciation des habitudes alimentaires donc de l’hygiène de vie du patient.

– Évaluation de la personnalité : pour déterminer le niveau de coopération à espérer.

– Recherche des problèmes particuliers d’ordre personnel.

– Recherche d’éventuelles décalcifications répertoriées.

– Examen de la denture : caries éventuelles, passé dentaire.

– Évaluation parodontale pour identifier les sujets à risque.

À l’issu de l’examen clinique, la liste des documents nécessaires au diagnostic est évaluée.

La documentation de base comprend les moulages d’étude montés sur articulateurs SAM, une téléradiographie de face et de profil, une radiographie panoramique, éventuellement des clichés rétroalvéolaires, des photographies de face, profil, sourire et des photographies endobuccales.

La préparation des documents (corrélation entre céphalogramme, articulateur et photographie de profil) permet une analyse en 4 D.

2- Évaluation de la denture (reportée sur la fiche de traitement) :

– Classes d’Angle, rapports incisifs sagittaux et verticaux.

– Études du sens transversal (largeur intercanine mandibulaire, forme d’arcade de départ rapprochée d’une des cinq formes décrites par Ricketts, déviation du chemin de fermeture ; maxillaire en « V », mésiorotation palatine ou linguale).

– Calcul de l’encombrement (utilisation des indices de Nance et de Bolton).

– Diagramme du schéma dentaire.

Un degré de difficulté de traitement de la denture est alors établi.

3- Évaluation squelettique :

Elle se fait par l’exploitation des téléradiographies de profil et de face.

* Analyse de profil :

L’analyse de Ricketts permet l’observation de 11 facteurs.

– cinq sont consacrés au sens vertical et permettent d’évaluer le siège du problème en cas de typologie brachy- ou dolichofaciale ;

– six évaluent le sens sagittal et permettent de désigner la responsabilité du maxillaire et/ou de la mandibule dans un décalage.

Cette analyse permet également l’évaluation de la position des dents par rapport aux bases maxillaires, ainsi que l’individualisation de la position des dents en fonction du type facial (ligne de Mac Horris reliant l’incision au condylion, perpendiculaire au grand axe de l’incisive mandibulaire).

L’évaluation de Ricketts s’est enrichie de la ligne de Mac Namara (évaluation sagittale) et du triangle de Harvold (composante verticale).

* Analyse de face (Ricketts) :

Elle est réduite a minima dans le cas de dissymétrie squelettique inférieure à 2 mm par rapport au plan sagittal médian.

Un degré de difficulté squelettique est attribué à l’issu de la synthèse des données céphalométriques.

Les évaluations esthétiques et de la matrice fonctionnelle viennent conclure ce flux diagnostiqué qui va permettre la détermination des objectifs de traitement en 4 D, première étape du système thérapeutique.

B - PROJET DE TRAITEMENT :

« L’objectif visualisé de traitement proposé en méthode bioprogressive intègre, selon l’hypothèse moyenne donc la plus vraisemblable, la croissance à venir aux effets escomptés de la thérapeutique. »

Tracer un OVT induit l’application dans sa pratique quotidienne, des principes du management repris par Gugino : planifier, organiser, diriger et contrôler.

Cette véritable maquette de traitement permet, par comparaison du tracé de prévision avec le tracé initial, d’une part d’envisager les différentes possibilités thérapeutiques et de retenir les plus favorables et, d’autre part, la succession des étapes de traitement, ainsi que les appareils nécessaires pour atteindre les objectifs sont déterminés.

Enfin, en cours de traitement, l’OVT sert de référence pour contrôler le bon déroulement des étapes.

Avant de faire une prévision, l’opérateur doit déterminer au préalable :

– la durée sur laquelle porte la prévision (en moyenne 2 ans) ;

– le taux et la direction de croissance pendant cette période ;

– les effets du traitement prévu ;

– les facteurs pouvant modifier la direction de croissance mandibulaire.

Ces modifications reposent sur une série d’hypothèses de travail concernant le squelette craniofacial, la denture et les tissus mous de recouvrement.

Enfin et surtout, les objectifs finaux du traitement sont élaborés après individualisation, c’est-à-dire discussion de l’OVT.

En superposition d’ensemble (BaNa avec le point CC enregistré), on objective les modifications survenues au niveau de l’axe facial (Pt- Gn) et les impératifs de stabilisation éventuels.

La superposition de BaNa sur Na permet d’évaluer les changements maxillaires et les mouvements du point A.

Les superpositions locales mettent en évidence les déplacements dentaires à effectuer.

Ainsi, au maxillaire, la superposition du plan palatin avec ENA (épine nasale antérieure) enregistrée permet de définir les mouvements molaires à obtenir ou à empêcher (gain d’ancrage, contrôle vertical, recul...), ainsi que les moyens techniques d’y parvenir. De même, pour les incisives pour lesquelles on définit la nécessité d’ingression, de version, de torque...

À la mandibule, la superposition des lignes Xi-Pm avec Pm enregistré, permet l’évaluation des mouvements de l’incisive mandibulaire pour obtenir une position idéale par rapport au déplacement osseux (notion de croissance), d’où la déduction de la longueur d’arcade en fonction de la molaire et de la nécessité ou pas de pratiquer des extractions.

Avec l’élaboration du programme informatique Zerobaset, le concept de la planification visuelle du traitement (VTP) et de l’imagerie est intégré pour obtenir le projet de traitement.

La VTP de profil (manuelle) est complétée par la VTP « minifrontale ».

Les séquences de traitement sont ensuite organisées en flux logique.

L’arsenal thérapeutique et mécanique est organisé sous forme de « fiches de flux » ou « logigrammes » intégrant une échelle chronologique moyenne, permettant une véritable programmation technique des points clés du traitement.

En 1971, Ricketts mit au point la prévision de croissance « archiale » à long terme, c’est-à-dire sur une période de 8 à 12 ans.

Selon lui, la croissance mandibulaire ne se fait pas de façon linéaire mais peut être représentée par un segment de cercle sur le tracé de profil : c’est la théorie archiale de la croissance mandibulaire.

Il suppose la morphologie mandibulaire comme étant la clé du futur vecteur de croissance du complexe craniofacial.

Fondée sur cette théorie, la prévision à long terme fournit des renseignements sur :

– la croissance à longue échéance (jusqu’à maturité) ;

– les effets de la croissance sans ou avec traitement ;

– la nature du traitement à entreprendre (orthodontique, orthopédique ou chirurgical) ;

– le résultat esthétique final et l’équilibre facial ;

– la probabilité d’éruption des dents de sagesse en bonne occlusion et l’influence d’extractions éventuelles sur la longueur d’arcade ;

– la forme et la durée de la contention.

C - THÉRAPEUTIQUE :

Pour atteindre ces objectifs, la technique bioprogressive ou light square progressive technique a emprunté à l’Edgewise le travail sur champ du fil, à la technique de Begg l’utilisation de forces légères, et à Burstone le principe de la segmentation des arcades.

La progressivité en fait son originalité.

1- Attaches :

Dès 1960, Ricketts a imaginé d’incorporer les informations initialement placées sur les arcs par le praticien dans les attaches collées sur les dents ou soudées aux bagues.

À l’origine, seules les incisives maxillaires, canines et molaires mandibulaires, portaient une information de torque et d’angulation.

Tous les brackets sont doubles (double plot mésiodistal) pour contrôler les rotations sans auxiliaire.

La profondeur de la gorge est de .030, (30/1 000 in) afin de pouvoir y engager deux arcs superposés.

La largeur de la gorge est de .018. Au niveau molaires, les tubes présentent une lumière de .0185 X .025.

Au maxillaire, trois tubes sont présents : deux superposés en .0185 ×.025 (le plus occlusal étant convertible afin de permettre l’accès à la deuxième molaire), et un tube rond.045 pour l’arc facial placé plus vestibulaire et gingival que les autres.

À la mandibule, deux tubes superposés en .0185 X .025 sont utilisés, dont un convertible.

L’emploi de convertibles permet l’utilisation simultanée de mécaniques actives et de systèmes d’ancrage.

Avec l’apparition des fils à mémoire de forme, l’utilisation des préinformations s’est généralisée sur toutes les dents. Le torque utilisé est de 22° coronovestibulaire pour les incisives centrales, 14° pour les latérales, 7° pour les canines, 0° pour prémolaires et molaires.

Ces valeurs ont été définies en fonction du principe de désengrènement des arcades au cours des excursions mandibulaires.

Les techniques Full torque, Triple contrôle, puis plus récemment « Dimension 4 plus » (4 D+) de Ricketts et Gugino, furent ainsi élaborées dans un souci de simplification de travail du clinicien avec optimisation des résultats.

Dans les attaches 4 D+, les préangulations de torque incisif diffèrent selon le type facial et le positionnement de la denture dans la face (proversion, neutroversion et rétroversion) afin de respecter les impératifs de surplomb, recouvrement et angle interincisif.

Actuellement, on se dirige plutôt vers une simplification, avec utilisation d’une seule préinformation pour tous les cas dont les valeurs suivent les indications d’Hilgers.

2- Fils :

La méthode bioprogressive privilégie l’emploi de forces légères délivrant une pression sur la dent inférieure à la pression sanguine pour maintenir la circulation au niveau du parodonte.

La recherche d’un rapport charge/flexion bas (délivrance de forces douces) associé à une charge maximale élevée (faible déformation donc force continue) a conduit au remplacement de l’acier inoxydable. Initialement, l’alliage Elgiloy (cobalt 40 %, chrome 20 %) a représenté une réelle évolution par rapport à l’acier.

Délivré en quatre couleurs, désignant une rigidité croissante (bleu, jaune, vert et rouge), il possède la capacité de recevoir un traitement thermique « durcissant qui augmente sa rigidité ».

Seuls le bleu et le jaune sont utilisés en bioprogressif.

En début de traitement, l’Elgiloy bleu .016 X .016 permet de délivrer des forces légères.

Le traitement thermique en cours de traitement permet d’augmenter la rigidité donc le contrôle et les forces. Par ailleurs, la limite élastique basse constitue une sécurité dans les activations (déformations plastiques rapides).

Enfin, il est ductile et peu cassant, ce qui autorise sa déformation et les retouches.

Les sections .016 X .022, .017 X .022 ou .017 X .025 sont utilisées en stabilisation ou en finition (mais toujours en sous-section par rapport à la lumière des tubes et attaches).

Loreille préconise l’emploi d’Elgiloy bleu .016 X .016 pour l’arc de base et ses variantes et jaune .016 X .022 pour les finitions.

Actuellement, les alliages de titane, dont le TMA présenté par Burstone, qui présentent une qualité élastique importante grâce à une charge maximale élevée, supplantent les Elgiloy en dispositifs actifs.

En effet, leur déformation en bouche par le brossage ou la mastication est réduite, leur élasticité permet la confection de boucle plus simple (hygiène et confort), leurs qualités mécaniques permettent d’augmenter la section utilisée, donc le contrôle, sans augmenter l’intensité des forces, et de présenter une désactivation continue.

Les alliages de titane moderne (nitinol chinois et japonais) présentent de plus un effet superélastique et mémoire de forme idéal dans le concept de forces continues et légères pour le nivellement, mais ils ne peuvent pas être déformés.

Loreille préconise donc l’emploi du TMA pour les sectionnels de recul canin (boucle en « T » de Burstone) et de redressement molaire, les alliages NiTi pour le nivellement ou l’alignement en superposition avec les arcs de base. L’acier est réservé à la stabilisation.

3- Segmentation des arcades :

Mise au point par Burstone en 1962 qui cherche à « délivrer des forces légères, relativement constantes, avec un contrôle raisonnable des unités d’ancrage », la segmentation fut envisagée par Ricketts pour pallier deux difficultés techniques inhérentes à l’emploi des arcs continus :

– la version mésiale de la première molaire mandibulaire et le risque de voir la courbe de Spee s’approfondir dans les cas d’extractions pendant le recul de la canine ;

– l’impossible maîtrise du mouvement simultané des canines, incisives et dents latérales, dans les différents plans de l’espace.

Il propose alors de dissocier les secteurs de l’arcade en phase initiale de traitement.

La section du fil varie selon que le dispositif est stabilisateur (rectangulaire) ou actif (carré).

Le principe de la soussection dans la gorge de l’attache est maintenu.

Le plus souvent, l’unité passive réunit plusieurs dents assimilées alors à une « grosse multiradiculée » dont le centre de résistance est facile à déterminer.

Les mouvements sont réalisés par les dispositifs intersegmentaires.

Les forces de frottement disparaissent car les dents sont entraînées par la désactivation du ressort auquel elles sont liées au lieu de glisser sur l’arc.

L’intensité et la constance de la force et du moment appliqués sont exactement contrôlées, ainsi que la position du centre de rotation de l’unité active.

La connaissance de la ligne d’action de la force par rapport au centre de résistance de la dent ou du groupe de dents permet de prévoir les mouvements parasites à contrecarrer par des activations particulières.

La segmentation des arcades est donc particulièrement adaptée dans le cas d’un parodonte faible, puisque le déplacement réalisé est parfaitement maîtrisé, comme l’illustre Canal avec la présentation du traitement d’un cas adulte adressé par son parodontologue.

De même, le sens vertical est mieux contrôlé qu’en technique continue.

Le nivellement de la courbe de Spee par exemple en continu se fait par ingression des incisives et égression des secteurs latéraux, ce qui entraîne dans la majorité des cas une ouverture de l’axe facial car il n’existe pas d’ancrage dans ce système.

La segmentation des arcades permet un nivellement progressif de la courbe de Spee selon la forme de cette dernière.

Il faut cependant rappeler que cette technique implique une parfaite connaissance de la biomécanique sous peine d’être décevante, voire dangereuse pour le patient.

4- Principaux arcs utilisés :

* Arc de base ou arc d’utilité :

Fabriqué à l’origine en Elgiloy .016 X .016, il est actuellement le plus souvent réalisé en .0175 X .0175 TMA.

Il a pour caractéristique principale de contourner gingivalement les canines et prémolaires grâce à un décrochement vertical.

Il est incorporé dans les tubes gingivaux des premières molaires et au niveau incisif.

Selon les préactivations réalisées (tip-back, toe-in, torque), il peut remplir une fonction de redressement ou d’ancrage molaire, de maintien d’espace et/ou d’ingression incisive.

Pour Gugino, c’est le degré de difficulté du cas qui définit le mode d’emploi de l’arc de base :

– « à cheval » en renfort de l’arc souple continu, ligaturé à ce dernier dans la région antérieure ;

– « sous-jacent » à l’arc continu pour un contrôle antérieur accru ;

– en segmentation classique pour organiser les mouvements des différents secteurs individuellement.

En cas de supraclusion plus marquée au niveau des incisives centrales (fréquemment dans les cas de classe II division 2), le décrochement antérieur peut éviter les incisives latérales et ne réaliser que l’ingression des incisives centrales.

* Arcs de rétraction ou de contraction :

Il s’agit de variantes de l’arc de base incorporant des spires hélicoïdales externes (pour la rétraction) ou internes (pour la contraction) au niveau des décrochements latéraux de l’arc.

Ces spires créent un système élastique très souple destiné à déplacer les incisives dans le sens vestibulolingual pour modifier la longueur d’arcade selon les prévisions thérapeutiques.

En plaçant une spire interne d’un côté et externe de l’autre, on peut corriger un milieu incisif dévié.

* Arcs à torque :

Là encore, à partir de l’arc de base, on incorpore une boucle de fermeture dans le décrochement incisif occlusal et une spire dans le décrochement gingival pour obtenir un contrôle du torque incisif.

* Sectionnels :

– De rétraction canine : anciennement construit en Elgiloy bleu .016 ´ .016, porteur d’une boucle « Las Vegas » (double boucle fermée avec spires hélicoïdales), le sectionnel de rétraction fut remplacé par la boucle en « T » en TMA décrite par Burstone, beaucoup moins invasive pour le patient et de section plus importante (.016 X .022 ou .017 X .025), donc présentant un meilleur contrôle.

– De nivellement : ils ne sont plus utilisés aujourd’hui, remplacés par les alliages modernes superélastiques et à mémoire de forme.

– De stabilisation : ce sont des sections d’arcs idéaux rigides mis en place après le nivellement.

* Arcs continus :

Il s’agit d’arcs de nivellement (alliage moderne le plus souvent) ou de finitions (arcs idéaux utilisés pour la correction finale et la coordination des arcades) choisis à partir des cinq formes décrites par Ricketts et al.

5- Ancrage :

La notion d’ancrage est une conséquence fondamentale de la segmentation.

Aux ancrages passif, musculaire et cortical déjà abordés dans la description des 12 commandements, vient s’ajouter l’ancrage actif ou mécanique induit par les dispositifs mis en place.

* Arc de base :

Les courbures d’ancrage incorporées dans l’arc de base permettent de maintenir l’ancrage sans réaliser de préparation d’ancrage : les courbures viennent s’opposer aux mouvements indésirables.

On applique ainsi, en fonction du problème initial :

– au niveau postérieur, des courbures antiversion antirotation (tipback et toe-in molaire), ainsi qu’un torque radiculovestibulaire associé à de l’expansion pour placer les couronnes dans la corticale osseuse ;

– antérieurement, un torque coronolingual vient s’opposer à la version vestibulaire des incisives due au tip-back postérieur, l’intensité du couple créée ainsi devant être toujours supérieure au moment induit par le tip-back.

* Auxiliaires :

– Dans le sens sagittal, l’ancrage est renforçé par des systèmes intraoraux tels que l’arc de Nance, l’arc transpalatin, le lip bumper ou la force extraorale (la longueur et l’orientation des branches externes étant réglées de façon à contrer la version molaire).

– Dans le sens transversal, l’emploi de Quad Hélix, d’arc palatin ou lingual, permet de contrôler la distance intermolaire.

– Dans le sens vertical, la force extraorale représente l’appareil de choix pour contrôler l’ingression ou l’égression molaire en fonction du choix de la traction (cervicale ou occipitale).

– De même, lors du recul segmenté de l’arcade par TIM de classe II, le redressement des branches externes de la force extraorale vient contrer la bascule horaire des secteurs latéraux.

6- Perspective d’avenir : élastodontie

Encore peu utilisée aujourd’hui, l’élastodontie fait pourtant partie de concepts mécaniques intégrés dans la philosophie bioprogressive.

Il s’agit d’obtenir « le positionnement dynamique des dents » en utilisant l’élasticité d’un matériau élastomérique (polyvinylsilicone, très résistant à la traction et à la pression) pour la fabrication de gouttière bimaxillaire.

Cette gouttière est construite à partir d’une maquette prévisionnelle intégrant les objectifs de traitement et le schéma occlusal recherché, obligatoirement après montage des modèles sur articulateur semi-adaptable.

La phase de traitement par élastopositionnement ne peut être envisagée qu’après déverrouillage mécanique de la denture et neutralisation de la matrice fonctionnelle. Trois duretés sont utilisées :

– dure pour l’ancrage ;

– moyenne pour les petits déplacements et la correction des rotations ;

– souple pour les ingressions, égressions, déplacements importants et fermeture de diastèmes.

Trois grands types d’appareils sont utilisés :

– élasto-OSAMU 1 et 2 : à vocation fonctionnelle, intégrant ou pas une FEO (face extraorale) ;

– élastoaligneur : l’alignement dentaire est obtenu progressivement en « accrochant » l’appareil à des attaches collées sur les dents ;

– élastofinisseur : appareil d’idéalisation et de finition de l’intercuspidation, avec ou sans attaches collées.

Les contraintes de préparation, de coût et de communication, ainsi que les limites actuelles devant certains mouvements (redressement d’axe molaire et ingression pure), semblent expliquer le manque d’engouement des praticiens pour cet appareillage.

Cependant, son concept s’inscrit en droite ligne des demandes de nos patients, ce qui justifie son évolution.

Illustration de la technique bioprogressive :

A - NIVELLEMENT PROGRESSIF DE LA COURBE DE SPEE :

Le concept bioprogressif est parfaitement illustré par le nivellement progressif de la courbe de Spee.

Trois types de courbes de Spee se retrouvent parmi toutes les malocclusions : type A, type B, type C.

Ces différences impliquent donc une individualisation dans leur mise à plat thérapeutique.

1- Courbe de Spee de type A :

Dans cette situation, la mise à plat implique un redressement distal des molaires, une ingression des incisives et enfin l’ingression des canines.

En revanche, les prémolaires doivent être maintenues dans leur position initiale. Dans un premier temps, des attaches sont placées uniquement sur les molaires et les incisives.

Les prémolaires et les canines ne sont pas intégrées dans la mécanique.

Les molaires sont solidarisées par un arc sectionnel de stabilisation en acier .016 X .022.

Un arc d’utilité en fil TMA de taille .0175 X .0175 est installé entre les molaires et les incisives.

Il est façonné postérieurement pour posséder une courbure de version distale (tipback), délivrant une force d’ingression des incisives de 70 à 80 g et, au niveau antérieur, un torque coronolingual.

La courbure de version distale délivre un couple de forces au niveau de l’ensemble première et seconde molaires solidarisées qui effectue une rotation distale autour de son centre de résistance.

Cet effet se traduit par l’égression de la partie antérieure du segment et par l’ingression de sa partie postérieure.

Antérieurement, la courbure de version distale produit une force d’ingression incisive.

La ligne d’action de la force ne passant pas par le centre de résistance des incisives, elle produit un moment de vestibuloversion.

Le torque antérieur coronolingual compense ce moment et une réelle ingression des incisives se produit si l’intensité du couple délivré par le torque est plus forte que l’intensité du moment provoqué par la force ingressive.

La courbure de version distale et le torque coronolingual créent une situation dite en « escalier » ou en « gradin » qui génère des forces égressives postérieures inhibées par les forces occlusales intenses de ce type de malocclusion.

Les prémolaires n’étant pas incluses dans le système mécanique, elles ne sont pas égressées comme elles le seraient avec un fil continu.

Les canines n’étant pas prises en charge, elles n’offrent pas de résistance à l’ingression antérieure.

La canine est ingressée secondairement.

La totalité de l’arcade sert d’ancrage à cette ingression.

Les molaires et les prémolaires sont stabilisées et solidarisées par un sectionnel en acier .016 X .022.

Les canines sont ingressées par l’intermédiaire d’un fil élastique prenant appui sur les secteurs latéraux de l’arc d’utilité.

La liberté des canines facilite leur ingression, leurs racines se glissent naturellement entre les deux corticales.

2- Courbe de Spee de type B :

Dans cette catégorie de courbe de Spee, seules les incisives et les canines doivent être ingressées.

Les molaires et les prémolaires doivent être maintenues dans leur position initiale.

Des attaches sont placées sur toutes les dents, excepté les canines.

Les secteurs latéraux sont stabilisés et solidarisés par un sectionnel en acier .016 X .022.

Un arc d’utilité en fil TMA de taille .0175 X .0175 façonné et activé comme dans la situation précédente est installé.

Là aussi, les canines sont incorporées dans un second temps pour éviter une répercussion d’égression des secteurs latéraux.

Elles sont ingressées avec le même dispositif que celui utilisé précédemment.

3- Courbe de Spee de type C :

Dans ce type de courbe de Spee, les incisives et les canines doivent être ingressées, les prémolaires égressées et les molaires nécessitent un redressement distal.

Cette fois, les attaches sont placées sur toutes les dents.

Un arc d’utilité en fil TMA de taille .0175 X .0175, activé comme dans les cas précédents, est installé.

Il est associé à un fil continu de taille .014 ou .016 en fil très élastique (NiTi).

L’arc d’utilité est inséré au fond de la gorge d’attache pour optimiser le contrôle du torque antérieur.

Le fil dit overlay ou « à cheval » est placé en position externe par rapport à l’arc d’utilité et l’ensemble ligaturé.

Un fil en acier est utilisé pour parfaire la mise à plat de la courbe de Spee.

B - TRAITEMENT PRÉCOCE DE LA CLASSE II DIVISION 2 :

1- Phase A :

Le bon stade d’évolution dentaire pour commencer le traitement précoce, se situe au moment où les secteurs latéraux vont débuter leur évolution.

2- Phases B et C :

La première étape doit permettre de déverrouiller l’arcade mandibulaire. Seule l’arcade maxillaire est appareillée.

Les premières molaires maxillaires sont baguées, des attaches sont collées sur les incisives centrales.

Un arc de base est placé : il a pour but dans un premier temps de corriger les mésiorotations molaires.

Cet arc est réalisé en fil carré ou rectangulaire en TMA avec une section adaptée à la dimension des attaches (.0175 X .0175 ou .019 X .019).

Il possède des spires servant à augmenter sa longueur.

Au niveau antérieur, il est ligaturé sur un arc sectionnel solidarisant les incisives centrales.

Postérieurement, il est activé pour corriger les molaires avec une courbure de distorotation à leur niveau (toe-in).

Une fois les rotations corrigées, l’arc est activé au niveau postérieur avec des courbures de version distale (tip-back), de telle sorte qu’une force ingressive de 70 à 80 g puisse être appliquée aux incisives.

La ligne d’action de cette force ne passant pas par le centre de résistance des incisives, elle provoque une ingression et une vestibuloversion de ces dernières.

L’intérêt de ne pas insérer l’arc au fond des attaches est d’éviter que l’expression de torque antérieur engendre des forces égressives sur les incisives.

Les molaires doivent être stabilisées pour éviter leur distoversion provoquée par le tip-back.

Pour que l’ingression soit plus efficace, une FEO avec des branches redressées doit être utilisée pour créer un moment de distoversion radiculaire au niveau des molaires, contrecarrant la distoversion coronaire provoquée par le tip-back.

Quand les incisives centrales sont au niveau des incisives latérales, ces dernières sont incorporées dans le même système.

La vestibuloversion nécessaire des incisives maxillaires est contrôlée en bloquant l’arc d’ingression postérieurement.

3- Phase D :

L’ingression et la vestibuloversion des incisives maxillaires permettent d’appareiller l’arcade mandibulaire sans risque d’interférence avec l’appareil.

Les incisives mandibulaires sont munies d’attaches collées et alignées grâce à un segment d’arc rond de faible section en NiTi.

Puis, un arc d’expansion sagittale est utilisé pour vestibuler les incisives en délivrant une force sagittale au niveau des couronnes des incisives.

Un contrôle du troisième ordre à ce niveau n’est pas nécessaire si les incisives sont linguoversées.

Cet arc délivre en réaction une force distale au niveau des tubes des molaires, provoquant une distoversion et une distorotation des molaires.

Il est donc souhaitable, dans certains cas, de tempérer les courbures de premier et deuxième ordres incorporées habituellement sur les arcs au niveau des molaires.

Ces courbures (tip-back et toe-in) sont inutiles car la supraclusion est corrigée par l’effet géométrique de la vestibuloversion dans la plupart des cas.

4- Phase E :

Le déverrouillage réalisé permet à la croissance mandibulaire de s’exprimer favorablement.

L’utilisation de la FEO permet un freinage de la croissance du maxillaire améliorant le décalage sagittal.

Dans le cas d’une classe II division 2, on peut assister à un recentrage bénéfique de la mandibule.

L’augmentation de la longueur d’arcade au maxillaire et à la mandibule permet l’évolution physiologique des canines et des prémolaires.

5- Phase F :

L’utilisation d’un activateur de classe II peut aider à la correction du décalage sagittal résiduel.

Il doit être construit pour assurer un contrôle du sens vertical avec une FEO antérieure.

Si l’on souhaite utiliser des élastiques intermaxillaires de classe II pour corriger le décalage sagittal, il est à notre sens impératif d’attendre que toutes les dents permanentes soient évoluées pour permettre le contrôle des effets parasites des élastiques sur le sens sagittal et le sens vertical.

6- Phases G et H :

La fin de la correction de la classe II est réalisée au moment de l’évolution complète des canines et prémolaires.

L’établissement de l’occlusion latérale se fait sans aucun guide ni aucune gêne.

7- Phase I :

Toutes les dents, y compris les deuxièmes molaires, sont baguées ou collées.

L’alignement est réalisé par l’intermédiaire d’arcs « élastiques » superposés.

Il est préférable d’utiliser des arcs ronds pour éviter que le troisième ordre gêne la correction du premier et du deuxième ordre.

Les arcs de base contrôlent les trois sens de l’espace, ils doivent être passifs et avoir une taille et une rigidité satisfaisantes pour assurer ce contrôle.

8- Phase J :

Pour parfaire les derniers détails de finition, il nous paraît indispensable d’utiliser des arcs plus rigides en acier.

Conclusion :

La technique bioprogressive repose sur un concept qui affirme la primauté du diagnostic dans la réussite de nos traitements.

Le praticien est confronté à une masse d’informations concernant le patient dans son ensemble, qu’il doit évaluer, organiser selon son propre schéma de fonctionnement afin d’aboutir à la planification des objectifs thérapeutiques donc des séquences de traitement.

De plus, elle permet une intervention précoce qui utilise la croissance, optimisant ainsi le résultat esthétique et la stabilité du traitement.

Toutefois, grâce à l’utilisation de forces légères, elle répond parfaitement aux exigences d’un traitement adulte.

Évoluant dans ses moyens grâce à l’informatique (programme Zerobaset mis au point par Gugino et Dus en 1984) et aux nouvelles technologies (méthodes d’approche diagnostique telles que la rhinomanométrie, l’électromyographie monocanal ou dynamique à quatre canaux, nouveaux matériaux), elle s’adapte à son époque tout en gardant son originalité initiale.

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