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Médecine Dentaire
Technique bioprogressive (Suite)
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Moyens :

A - DIAGNOSTIC :

L’établissement du diagnostic comporte sept étapes (Gugino, 1991) :

– examen clinique ;

– constitution du dossier (moulages, radiographies, photographies) ;

– exploitation des documents ;

– diagnostic squelettique ;

– description de la face ;

– évaluation des tissus mous cutanés et muqueux ;

– diagnostic fonctionnel.

Les stades 1, 4, 5, 6 et 7 comportent l’évaluation d’un degré de difficulté chiffré de 1 à 3 qui peut induire une amplification des procédures 2 et 3.

Ces sept séquences d’observation représentent une succession ou flux, qui vient étoffer le diagnostic selon une même logique.

Ce procédé d’évaluation relève d’une démarche standardisée et systématique chère aux auteurs du concept bioprogressif.

Gugino a fait évoluer ce concept avec une nouvelle approche : la Zerobase orthodontics ou ligne de base 0.

Pour ce dernier, chaque praticien développe sa ligne de base personnelle, c’est-à-dire les cas pour lesquels les mêmes démarches diagnostiquées sont réalisées systématiquement.

Ces cas représentent le plus grand nombre, schématisés par la courbe de Gauss en « cloche ».

De part et d’autre de cette ligne de base standardisée se trouvent les cas les plus complexes pour lesquels il est possible d’introduire des documents complémentaires.

Il s’agit alors du processus d’individualisation.

Cette philosophie bioprogressive Zerobaset repose sur un système de gestion informatique.

1- Examen clinique :

La fiche clinique n° 1 est le principal support.

« Son exploitation consiste à répondre à un certain nombre de questions en ayant toujours à l’esprit le quoi, comment, pourquoi et si. »

– Demande : du patient, des parents et du correspondant.

Elle permet d’estimer le degré de préoccupation et de compréhension.

– Évaluation de la matrice fonctionnelle par :

– interrogatoire (qui précise les antécédents oto-rhinolaryngologiques, le mode de ventilation, les allergies éventuelles...), complété éventuellement par des tests, voire une rhinomanométrie ;

– recherche d’habitudes nocives (examen des praxies) ;

– observation de la musculature périorale, au repos et en fonction (palpation, électromyographie) ;

– évaluation de la posture (générale et cervicocéphalique).

– Évaluation clinique de la denture : elle est examinée en statique (en PIM [position d’intercuspidie maximale] et en relation centrée), dynamique (recherche d’un verrou occlusal) et dans ses rapports avec l’esthétique faciale.

– Recherche d’une asymétrie faciale : au niveau dentaire et des téguments, de face et de profil.

– Évaluation des ATM : douleurs, claquements, mesures des amplitudes de mouvement.

– Évaluation nutritionnelle : appréciation des habitudes alimentaires donc de l’hygiène de vie du patient.

– Évaluation de la personnalité : pour déterminer le niveau de coopération à espérer.

– Recherche des problèmes particuliers d’ordre personnel.

– Recherche d’éventuelles décalcifications répertoriées.

– Examen de la denture : caries éventuelles, passé dentaire.

– Évaluation parodontale pour identifier les sujets à risque.

À l’issu de l’examen clinique, la liste des documents nécessaires au diagnostic est évaluée.

La documentation de base comprend les moulages d’étude montés sur articulateurs SAM, une téléradiographie de face et de profil, une radiographie panoramique, éventuellement des clichés rétroalvéolaires, des photographies de face, profil, sourire et des photographies endobuccales.

La préparation des documents (corrélation entre céphalogramme, articulateur et photographie de profil) permet une analyse en 4 D.

2- Évaluation de la denture (reportée sur la fiche de traitement) :

– Classes d’Angle, rapports incisifs sagittaux et verticaux.

– Études du sens transversal (largeur intercanine mandibulaire, forme d’arcade de départ rapprochée d’une des cinq formes décrites par Ricketts, déviation du chemin de fermeture ; maxillaire en « V », mésiorotation palatine ou linguale).

– Calcul de l’encombrement (utilisation des indices de Nance et de Bolton).

– Diagramme du schéma dentaire.

Un degré de difficulté de traitement de la denture est alors établi.

3- Évaluation squelettique :

Elle se fait par l’exploitation des téléradiographies de profil et de face.

* Analyse de profil :

L’analyse de Ricketts permet l’observation de 11 facteurs.

– cinq sont consacrés au sens vertical et permettent d’évaluer le siège du problème en cas de typologie brachy- ou dolichofaciale ;

– six évaluent le sens sagittal et permettent de désigner la responsabilité du maxillaire et/ou de la mandibule dans un décalage.

Cette analyse permet également l’évaluation de la position des dents par rapport aux bases maxillaires, ainsi que l’individualisation de la position des dents en fonction du type facial (ligne de Mac Horris reliant l’incision au condylion, perpendiculaire au grand axe de l’incisive mandibulaire).

L’évaluation de Ricketts s’est enrichie de la ligne de Mac Namara (évaluation sagittale) et du triangle de Harvold (composante verticale).

* Analyse de face (Ricketts) :

Elle est réduite a minima dans le cas de dissymétrie squelettique inférieure à 2 mm par rapport au plan sagittal médian.

Un degré de difficulté squelettique est attribué à l’issu de la synthèse des données céphalométriques.

Les évaluations esthétiques et de la matrice fonctionnelle viennent conclure ce flux diagnostiqué qui va permettre la détermination des objectifs de traitement en 4 D, première étape du système thérapeutique.

B - PROJET DE TRAITEMENT :

« L’objectif visualisé de traitement proposé en méthode bioprogressive intègre, selon l’hypothèse moyenne donc la plus vraisemblable, la croissance à venir aux effets escomptés de la thérapeutique. »

Tracer un OVT induit l’application dans sa pratique quotidienne, des principes du management repris par Gugino : planifier, organiser, diriger et contrôler.

Cette véritable maquette de traitement permet, par comparaison du tracé de prévision avec le tracé initial, d’une part d’envisager les différentes possibilités thérapeutiques et de retenir les plus favorables et, d’autre part, la succession des étapes de traitement, ainsi que les appareils nécessaires pour atteindre les objectifs sont déterminés.

Enfin, en cours de traitement, l’OVT sert de référence pour contrôler le bon déroulement des étapes.

Avant de faire une prévision, l’opérateur doit déterminer au préalable :

– la durée sur laquelle porte la prévision (en moyenne 2 ans) ;

– le taux et la direction de croissance pendant cette période ;

– les effets du traitement prévu ;

– les facteurs pouvant modifier la direction de croissance mandibulaire.

Ces modifications reposent sur une série d’hypothèses de travail concernant le squelette craniofacial, la denture et les tissus mous de recouvrement.

Enfin et surtout, les objectifs finaux du traitement sont élaborés après individualisation, c’est-à-dire discussion de l’OVT.

En superposition d’ensemble (BaNa avec le point CC enregistré), on objective les modifications survenues au niveau de l’axe facial (Pt- Gn) et les impératifs de stabilisation éventuels.

La superposition de BaNa sur Na permet d’évaluer les changements maxillaires et les mouvements du point A.

Les superpositions locales mettent en évidence les déplacements dentaires à effectuer.

Ainsi, au maxillaire, la superposition du plan palatin avec ENA (épine nasale antérieure) enregistrée permet de définir les mouvements molaires à obtenir ou à empêcher (gain d’ancrage, contrôle vertical, recul...), ainsi que les moyens techniques d’y parvenir. De même, pour les incisives pour lesquelles on définit la nécessité d’ingression, de version, de torque...

À la mandibule, la superposition des lignes Xi-Pm avec Pm enregistré, permet l’évaluation des mouvements de l’incisive mandibulaire pour obtenir une position idéale par rapport au déplacement osseux (notion de croissance), d’où la déduction de la longueur d’arcade en fonction de la molaire et de la nécessité ou pas de pratiquer des extractions.

Avec l’élaboration du programme informatique Zerobaset, le concept de la planification visuelle du traitement (VTP) et de l’imagerie est intégré pour obtenir le projet de traitement.