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Médecine Dentaire
Technique originale d’arc droit
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Introduction :

Grâce à une approche biomécanique particulière permettant de réduire les phénomènes de friction et leurs conséquences néfastes, la technique Tip-Edge permet d’atteindre les objectifs occlusaux et esthétiques de tout traitement orthodontique.

Mise au point par Kesling en 1988, la technique de Tip-Edge tire sa spécificité d’une part, de la forme originale de son bracket et, d’autre part, des principes biomécaniques empruntés à la technique de Begg.

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En ce sens, on peut dire qu’elle est une forme évoluée de la technique de Begg.

Description de l’appareil Tip-Edge :

A - ATTACHES DE TIP-EDGE :

1- Attache vestibulaire :

En 1988, Kesling, cherchant à améliorer la finition des traitements réalisés en technique de Begg, a l’idée de transformer la gorge de l’attache « edgwise » afin de réduire la friction lors du déplacement des dents.

Pour ce faire, il chanfreine cette gorge afin de permettre un déplacement plus suave tout en contrôlant la version distale des dents.

L’objectif est la mise au point d’une attache conjuguant deux avantages, a priori antagonistes :

– déplacement relativement rapide des dents, autrement dit, produisant un minimum de friction ;

– positionnement tridimensionnel final rigoureux, autrement dit, intégrant les informations spatiales propres à chaque dent (1er, 2e, 3e ordres).

* Forme originale de l’attache :

On distingue sur chaque plot de l’attache Tip-Edge trois parties :

– une surface de version autorisant une certaine quantité de version distale ;

– le couteau de la mortaise qui constitue le point d’appui des mouvements axiaux et qui sépare les surfaces de version et de redressement ;

– une surface de redressement contrôlant le redressement axial lors de la phase de « parallélisme » des racines.

Les deux surfaces que nous appelons surface de version et surface de redressement matérialisent, en quelque sorte, les deux grandes étapes du traitement.

Lors de la première étape, les dents du bloc incisivocanin sont reculées en direction distale.

Ce recul distal s’accompagne d’une version distale des dents, jusqu’à ce que la surface de version touche l’arc. Lors de la seconde étape, l’action des auxiliaires de redressement, conjuguée à celle de l’arc rectangulaire, va rétablir l’axe de chaque dent jusqu’à ce que la surface de redressement entre en contact avec l’arc.

Au cours de ce mouvement, la lumière de la gorge subit une réduction relative qui augmente progressivement le torque dont la valeur est incorporée spécifiquement à chaque bracket. (torque progressif).

* Couloir vertical de l’attache :

Inclus dans la base de l’attache, un couloir vertical offre de multiples possibilités d’insertion d’auxiliaires tels que les ressorts de redressement radiculaires, ressorts de rotation coronaire, voire de crochets.

Les attaches sont livrées avec une jauge insérée dans ce couloir vertical qui simplifie la séance de collage.

D’une part, la jauge matérialise le grand axe de l’attache qu’on superpose à celui de la face vestibulaire de la couronne lors du collage et d’autre part, grâce à son retour sur le bord libre, elle détermine la position verticale ou « hauteur » de collage de l’attache spécifique à chaque dent.

* Informations de l’attache :

– Les valeurs de torque (troisième ordre) varient de + 12° pour l’attache de l’incisive centrale supérieure à – 27° pour le tube de la molaire inférieure.

– Les informations de deuxième ordre permettent des inclinaisons axiales qui vont de 0° pour les prémolaires à 11° pour les canines supérieures.

– Les diverses épaisseurs de la base de l’attache (1er ordre) varient de 0,8 mm à 1,2 mm.

2- Tubes molaires :

Il s’agit d’un double tube vestibulaire, l’un de section ronde d’un diamètre intérieur de 0,36 inch (0,9 mm) du côté gingival et l’autre, plus près du bord occlusal, de section rectangulaire de 0,22 X 0,28 inch (0,5 X 0,7 mm).

Ces deux types de tubes sont, en quelque sorte, eux aussi représentatifs des deux phases thérapeutiques.

Le tube rond est utilisé lors de la première phase pour les corrections sagittale et verticale, plus schématiquement pour le déplacement des couronnes.

Le tube rectangulaire, quant à lui, est employé lors de la seconde phase, c’est-à-dire pour le redressement des axes radiculaires.

Il est naturellement possible d’adjoindre aux bagues molaires des tubes accessoires comme des fourreaux palatins si on souhaite utiliser par exemple un arc transpalatin, un pendulum de Hilgers, ou un Quad-helix.

Il est également possible de souder un tube vestibulaire de section ad hoc si on souhaite employer une force extraorale bien que cette dernière ne soit pas habituellement utilisée en technique Tip-Edge.

Malgré la spécificité de son attache, la technique de Tip-Edge peut être assimilée à une technique d’arc droit qui allie les avantages de la technique de Begg à ceux de la technique d’edgwise, ce qui lui confère un caractère oecuménique.

B - ÉLÉMENTS DYNAMIQUES :

1- Arcs :

* Arc d’alignement :

Les arcs niti ronds, souvent de faible diamètre (0,12 ou 0,14 ou 0,16 inch soit 0,3 ou 0,4 mm), peuvent être utilisés dans la phase initiale d’alignement des gorges des attaches.

Ils précèdent alors la mise en place de l’arc de base en fil australien de 0,16 inch (0,4 mm).

Dans certains cas, on peut parfois utiliser des arcs niti de section rectangulaire de relativement faible section (0,17 X 0,25 inch ou 0,4 X 0,6 mm par exemple).

* Arc de base :

Il est confectionné en fil acier australien de diamètre 0,16 inch (0,4 mm) et il est inséré dans le tube rond de 0,36 inch (0,9 mm).

Il comporte :

– deux boucles dites intermaxillaires ou intramaxillaires, situées entre l’incisive latérale et la canine supérieure et utilisées pour accrocher des élastiques de classe II ou de classe III ;

– des courbures dites d’ancrage, façonnées sur l’arc supérieur et inférieur à 1 ou 2mm environ en avant du tube rond molaire.

La courbure d’ancrage de l’arc maxillaire est destinée à provoquer une ingression des incisives supérieures et, secondairement, une égression des molaires supérieures (équilibre biomécanique du système de forces).

À l’arcade inférieure, la courbure d’ancrage produit une ingression des incisives inférieures et une égression des molaires inférieures, égression potentialisée par les élastiques de classe II portées concomitamment.

* Arc de finition :

C’est un arc en général droit, de section rectangulaire 0,19 X 0,25 inch (0,5 X 0,6 mm) ou full size, c’est-à-dire de 0,22 X 0,28 inch (0,55 X 0,7 mm) en acier ou en TMA qui permet l’expression plus ou moins complète (selon la section du fil) des informations contenues dans les attaches.

Il est utilisé au cours de l’étape ultime du traitement, très souvent en association avec un certain nombre d’auxiliaires tels que les ressorts de redressement axial, afin de produire le torque radiculaire approprié (cf Torque progressif).

2- Élastiques :

Les élastiques de classe II tendus du tube vestibulaire de la molaire inférieure à la boucle intermaxillaire de l’arc acier australien supérieur délivrent une force légère variant entre 50 et 70 g.

Ils servent à corriger le décalage sagittal et participent au déverrouillage, autrement dit, à la correction de la supraclusion incisive.

Ils constituent en quelque sorte le point faible de la technique dans la mesure où ils asservissent la progression du traitement à la coopération du patient.

Non seulement le port des élastiques est nécessaire au recul du bloc incisivocanin, mais de plus, leur force est indispensable à l’équilibre biomécanique du système mis en place dans la mécanique de classe II.

Quant aux élastiques intramaxillaires ou intramandibulaires, ils sont tendus du tube molaire à la boucle homolatérale de l’arc de la même arcade.

Ils servent à fermer les espaces résiduels à l’intérieur de chaque arcade.

3- « Outrigger » :

Ce nouvel auxiliaire mis au point par C.K. Kesling permet de s’assurer la coopération du patient concernant le port des élastiques de classe II, autrement dit, à la bonne marche du traitement.

Il se présente sous la forme d’un segment d’arc aux extrémités duquel se trouvent deux crochets.

Il s’enfile sur un arc de base de façon que les crochets se situent entre les incisives latérales et les canines supérieures.

Si les élastiques de classe II ne sont pas portés, les crochets de l’outrigger restent dans une position horizontale fort gênante pour les lèvres du patient.

Celui-ci est donc contraint à bien porter les élastiques !

4- Ressorts auxiliaires :

Ce sont des éléments importants et forts commodes de la technique Tip-Edge.

Il en existe de diverses sortes.

* Ressorts de redressement radiculaire :

Il sont de deux types : les side-winders et les uprighting.

Ils s’insèrent dans le couloir vertical des brackets et permettent le redressement de l’axe de la dent (2e ordre).

Ce mouvement de redressement axial, en forçant l’emboîtement de l’attache sur l’arc de section rectangulaire, contribue au mouvement de torque radiculaire (3e ordre).

* Ressorts de rotation :

Ils sont utilisés lorsqu’une dent est en rotation.

Ils sont relativement simples à placer et d’une grande efficacité.

Ils sont le plus souvent employés avec un arc de base rond en acier.

L’utilisation répandue des arc ronds niti de faible section susceptibles d’être emboîtés d’emblée et complètement dans la gorge de l’attache a réduit leur emploi.

* Ressorts d’ancrage :

Ce sont ces mêmes ressorts de redressement détournés de leur usage habituel.

Le plus souvent, ils sont placés sur une canine inférieure ou supérieure afin de neutraliser la force distalante produite par des élastiques intramandibulaires destinés à mésialer des molaires.

Il est souvent préférable d’employer dans ce cas les uprighting qui délivrent une force plus grande que les side-winders.

5- Crochets :

Le terme américain de ces auxiliaires est power-pins. Ils s’introduisent eux aussi dans le couloir vertical.

Ils permettent d’accrocher des élastiques soit pour tracter individuellement une dent (canine par exemple), soit pour améliorer l’engrènement occlusal (élastiques verticaux interarcades dits élastiques en « boîte »).

Mode d’emploi de l’appareil Tip-Edge :

Le mode d’emploi de l’appareil de Tip-Edge peut se caractériser par :

– d’une part, la façon de déplacer les dents.

Ce déplacement peut se décomposer schématiquement en deux phases : le déplacement coronaire suivi du déplacement radiculaire ;

– d’autre part, les principes biomécaniques qui justifient ce mode de déplacement.

A - PHASES DE TRAITEMENT EN TECHNIQUE TIP-EDGE :

Classiquement, le traitement est décrit en trois phases, mais ce « découpage » ne se justifie réellement que dans les cas traités avec extractions de prémolaires définitives.

Au cours de ces dernières années, l’évolution de l’orthodontie a conduit une majorité de praticiens à tenter de préserver l’intégrité des arcades dentaires de sorte qu’on note une plus grande fréquence de traitements sans extraction. Dans ces conditions, il est justifié de décrire seulement deux phases au traitement en technique Tip-Edge.

– une première phase consacrée au déplacement des couronnes à l’aide d’un arc rond.

Le procédé technique est semblable à celui utilisé en technique de Begg ;

– une seconde phase consacrée au déplacement des racines, plus précisément au redressement radiculaire (2e et 3e ordre).

Au cours de cette phase, il est fait usage, le plus souvent, d’arcs rectangulaires comme en technique Edgewise.

1- Phase de déplacement coronaire :

Le fonctionnement de l’appareil est fondé sur l’emploi de forces légères (élastiques de classe II de 50 à 70 g) et d’arcs en fil australien rond de 0,16 inch (0,4 mm) qui, combinés à l’attache chanfreinée, permettent de réduire la friction.

Lors de cette étape, les dents se déplacent le long de l’arc tout en se versant peu à peu.

Au cours de cette phase, on corrige simultanément la supraclusion et la fermeture des espaces interarcades (le surplomb) et intra-arcades (dus à des diastèmes ou aux extractions quand elles ont été nécessaires).

Le déverrouillage n’est possible que si le collage des attaches ne concerne que le bloc incisivocanin supérieur et inférieur à l’exclusion des prémolaires.

L’action des courbures d’ancrage des arcs supérieur et inférieur (fil australien rond), conjuguée à la traction élastique de classe II, corrige rapidement les rapports incisifs.

Cependant, dans les cas de forte supraclusion, afin d’éviter le décollement des attaches des incisives inférieures et afin de potentialiser le déverrouillage, il est conseillé d’associer à l’appareil fixe une plaque palatine de surélévation antérieure dont l’effet est comparable au mécanisme d’action de l’équiplan de Planas.

Les diverses phases de déplacement s’obtiennent en minimisant l’inconfort du patient puisqu’il n’est pas fait usage d’auxiliaires tels que la force extraorale ou le high-pull (sauf pour quelques rares exceptions qui confirment la règle).

Il est malgré tout nécessaire d’obtenir une excellente coopération du patient afin que les élastiques de classe II soient très bien portés.

C’est d’ailleurs pour s’assurer que les élastiques seront effectivement portées que Kesling a mis au point l’outrigger.

Reconnaissons que le point faible de cette technique Tip-Edge est l’importance des élastiques de classe II dans l’équilibre du système de forces à la base de la mécanique de classe II.

2- Phase de déplacement radiculaire :

Cette phase ne débute que lorsque tous les espaces intra- et interarcades sont fermés, autrement dit, lorsque les avantages de l’arc rond sont épuisés.

Le plus souvent et de prime abord, on réalise un cliché panoramique afin d’apprécier la précision du collage des attaches (par rapport au grand axe) et, par voie de conséquence, d’estimer la quantité de redressement à effectuer pour chaque dent.

Si aucune attache ne doit être repositionnée, on procède à la mise en place d’un arc de base rigide de forte dimension, le plus souvent de section rectangulaire, et de ressorts de redressement sur les dents dont il faut corriger l’orientation axiale.

* Redressement axial (2e ordre) :

Il est réalisé par des ressorts de type side-winder ou uprighting.

Ils s’appuient sur un arc continu qui peut être en acier ou en TMA soit de section ronde de fort diamètre (0,22 inch ou 0,55 mm), soit de section rectangulaire (0,21 X 0,28 inch ou 0,5 X 0,7 mm).

* Torque radiculaire (3e ordre) :

Il peut être obtenu de deux façons.

+ Action conjuguée de l’arc rectangulaire 0,21 X 0,28 inch (0,5 X 0,7 mm) et des ressorts de redressement radiculaire

Dans ce cas, les redressements radiculaires de 2e et de 3e ordre (ou torque) s’effectuent simultanément.

L’originalité de ce torque appelé torque progressif a été décrite par Bolender et Parkhouse.

Le torque progressif, caractéristique de la technique Tip-Edge, s’exprime au fur et à mesure que la dent se redresse puisque la lumière de la gorge passe de 0,28 inch ou 0,7 mm (dent inclinée) à 0,22 inch ou 0,55 mm (dent redressée).

À l’inverse de ce qui se produit dans les autres techniques, tout se passe ici comme si la dent « s’encastrait » progressivement dans l’arc.

Au fur et à mesure que l’arc remplit la gorge de l’attache et « lit » les informations qui y sont gravées, la dent s’oriente tridimensionnellement.

Grâce à sa forme particulière, l’attache Tip-Edge a donc la particularité de permettre, dès le début de la seconde phase, l’insertion d’un arc rectangulaire dans la gorge, malgré la version des dents puis d’obtenir leur orientation individuelle grâce à l’action des ressorts de redressement.

+ Arc rond acier 0,22 inch (0,55 mm) et auxiliaire de torque : segment d’arc en 0,16 inch (0,4 mm) muni d’éperons vestibulaires

Ce mode d’action est comparable à celui employé dans la technique de Begg. Nous laissons le soin au lecteur de consulter l’ouvrage de Begg.

B - PRINCIPES BIOMÉCANIQUES PARTICULIERS DE LA TECHNIQUES TIP-EDGE :

L’efficacité de la technique Tip-Edge n’est pas seulement due à l’originalité du bracket, mais aussi aux principes mécaniques de sa mise en oeuvre.

Il paraît intéressant de souligner, entre autres, deux aspects fondamentaux de ces principes biomécaniques :

– l’emploi de forces légères pour résoudre le surplomb et le recouvrement incisif dans le dispositif mécanique de classe II ;

– la finition du traitement par le dispositif mécanique du torque incisif.

1- Forces légères et mécanique de classe II :

Pendant la première phase du traitement, le recul et l’ingression du bloc incisivocanin supérieur se font simultanément si la force de la traction élastique est légère et continue (environ 70 g).

Cette force ne doit pas annuler la force d’ingression délivrée par l’arc.

Plus que la force, c’est la continuité du port des élastiques qui est essentielle.

Au cours du déplacement des dents, il est important de s’assurer que le système de force initial est toujours équilibré et efficace :

– repositionnement de la courbure de l’arc supérieur qui a tendance à rentrer dans le tube de la molaire supérieure ;

– mesure au dynamomètre de la traction élastique qui doit, malgré le recul de la boucle intermaxillaire (point d’accrochage antérieur) demeurer constante (60 à 70 g) ;

– augmentation éventuelle de la courbure d’ancrage selon les rapports incisifs supérieur et inférieur.

2- Finition et torque incisif supérieur :

Compte tenu du mode de recul du bloc incisivocanin supérieur, il est fréquent que les axes incisifs aient une forte inclinaison radiculovestibulaire au début de la seconde phase de traitement.

Il faut donc réaliser un torque radiculopalatin relativement important, d’autant plus important que le surplomb initial était grand.

Comme nous l’avons dit précédemment, nous obtenons cette correction grâce au torque progressif, autrement dit, en plaçant des ressorts de redressement sur toutes les dents antérieures.

À ce stade, deux effets parasites doivent être pris en compte afin de minimiser leur impact sur le résultat final :

– la rotation radiculopalatine se réalise grâce au moment produit par l’arc et les ressorts, lequel engendre un moment réactionnel d’équilibre du système mécanique (lois de Newton : somme des moments égale à zéro) s’exprimant sous la forme d’un couple de forces aux extrémités du système.

Il paraît mécaniquement difficile de compenser cette égression incisive par une courbure de l’arc placée mésialement au tube molaire (comme pour l’arc rond initial) car, à ce stade, les prémolaires sont munies d’attaches collées et neutralisent son effet ingressif.

Il se produit donc une égression incisive supérieure plus ou moins importante durant la phase de torque.

D’où l’intérêt, au cours de la première phase du traitement, de réaliser une hypercorrection du recouvrement incisif, parfois jusqu’au bout à bout, à l’instar de ce que recommandait Begg dans sa technique ;

– le moment de torque s’exprime au centre de résistance de la dent.

Il entraîne donc un mouvement de rotation dont le centre est proche, voire superposé au centre de résistance.

Le redressement de la dent se traduit alors par la vestibuloversion de l’incisive, ce qui n’est pas le but recherché !.

Par conséquent, il est nécessaire de replier l’arc en arrière des tubes molaires afin de le bloquer, ce qui revient à déplacer le centre de rotation du mouvement de torque au niveau de l’attache et à obtenir de la sorte le redressement axial souhaité à savoir la version palatine de la racine.

Conclusion :

Au cours des années 1970, la technique de Begg a pu être assimilée à une technique « extractionniste ».

La technique Tip-Edge, qui en découle, ne doit pas souffrir d’une telle réputation.

Au contraire, grâce à son attache originale et à la réduction des contraintes biomécaniques, elle permet de corriger un plus grand nombre de malocclusions sans avoir recours à des extractions de prémolaires définitives.

C’est pourquoi, il est juste de classer la technique Tip-Edge parmi les meilleures techniques orthodontiques actuelles.

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