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Pneumologie
Tabagisme
Cours de pneumologie
 


 

Épidémiologie du tabagisme :

A - Épidémiologie du tabagisme en France :

1- Tabagisme chez l’adulte :

• Importance du tabagisme : depuis une vingtaine d’années, la proportion de fumeurs réguliers (au moins une cigarette par jour) est stable chez les adultes, aux alentours de 30 % (40 % chez les hommes, 20 % chez les femmes).

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Cette stabilité globale masque cependant une évolution réelle :

– la proportion des fumeurs occasionnels chez les hommes adultes diminue alors que la part des fumeurs réguliers a augmenté (la consommation moyenne de cigarettes a ainsi augmenté ; elle est estimée aujourd’hui à 6 cigarettes par adulte et par jour) ;

– la proportion d’hommes fumeurs a diminué tandis que la proportion de femmes fumeuses a augmenté ;

– le pourcentage de fumeurs diminue, dans les deux sexes, avec l’âge ; les générations les plus anciennes fumaient moins (surtout les femmes) ; d’autre part, les fumeurs essayent, à partir d’un certain âge, de réduire leur consommation et de s’arrêter.

• Le comportement tabagique est fortement lié à l’activité professionnelle et au milieu social : chez les hommes, les ouvriers non qualifiés sont les plus nombreux à fumer (+ 16 % de la moyenne des hommes) ; les cadres supérieurs et les agriculteurs sont très en dessous de la moyenne ; chez les femmes, l’activité de bureau est la plus favorable au tabagisme (+ 20 % de la moyenne des femmes) ; les chômeurs sont les plus nombreux à fumer alors que les femmes au foyer et les retraités sont les moins nombreux à fumer.

• Modalités du tabagisme : le tabac est consommé par plus de 90 % des fumeurs sous forme de cigarettes ; les cigarettes blondes ont largement dépassé les cigarettes brunes ; on observe depuis quelques années une augmentation de la part prise par les autres formes de tabac (notamment le tabac à rouler qui échappe aux augmentations de prix).

Sous l’effet du dispositif réglementaire mis en place au début des années 90, la consommation de cigarettes a diminué de 11,3 % en France dans les 4 dernières années (1992- 1996).

2- Tabagisme chez l’enfant et l’adolescent :

• Importance du tabagisme : l’âge d’entrée dans le tabagisme se situe vers 13-14 ans.

Le pourcentage de fumeurs occasionnels et réguliers chez les jeunes (12-18 ans) diminue depuis 1977, mais le pourcentage de fumeurs réguliers reste stable.

Les garçons sont à peine plus nombreux que les filles à fumer (les filles sont d’abord plus nombreuses à fumer, puis la situation s’inverse à partir de 16 ans).

Chez les 18-24 ans, on note dans les deux sexes 55 % de fumeurs réguliers.

• Initiation au tabagisme : certains facteurs sont propres à l’adolescent : le tabagisme est favorisé par les difficultés scolaires, l’interruption prématurée de la scolarité, l’affirmation d’un esprit d’autorité et d’indépendance, le peu de sensibilité aux effets du tabagisme, une attitude positive déclarée envers l’usage du tabac.

D’autres facteurs sont liés à l’environnement social : le tabagisme des jeunes est fortement influencé par le tabagisme des pairs et des parents.

Le plus puissant déterminant de l’initiation au tabagisme chez les jeunes est son degré d’acceptabilité sociale dans la communauté des adultes au sein de laquelle ils vivent.

• Évolution vers la dépendance : le processus d’initiation et de développement de l’usage du tabac se déroule sur plusieurs années.

L’adolescent se forge d’abord une opinion et une attitude à l’égard du tabac (qu’il peut donc rejeter).

L’usage s’installe progressivement avant de devenir régulier. Le stade de dépendance est atteint lorsque le jeune pense ne plus pouvoir s’en passer.

B - Épidémiologie du tabagisme dans le monde :

On compte aujourd’hui environ un milliard de fumeurs dans le monde, dont un tiers en Chine.

Le tabagisme a augmenté dans tous les pays entre 1945 et 1965 ; entre 1965 et 1985, il s’est stabilisé dans plusieurs pays, mais a continué à augmenter dans un grand nombre de pays : le nombre de cigarettes vendues dans le monde en 1985 était le double du chiffre atteint en 1955.

Depuis 1985, on observe une diminution de la consommation dans plusieurs pays industrialisés, notamment anglo-saxons, où la totalité du marché est orientée pour conquérir les femmes et les jeunes.

Le développement de la consommation, sous l’effet de virulentes campagnes de promotion de l’industrie du tabac, se fait désormais essentiellement vers les pays en voie de développement.

Pathologie liée au tabac :

La pathologie liée au tabac s’observe après un délai de 20 à 50 ans suivant le début du tabagisme. Nous sommes donc en train d’observer les conséquences du tabagisme des années 1960-70.

La consommation de cigarettes ayant augmenté jusqu’en 1991, l’épidémie des maladies causées par le tabac va se prolonger au moins jusqu’en 2010-2020.

L’augmentation sera surtout nette chez les femmes qui n’ont commencé que récemment à fumer.

A - Mortalité liée au tabac :

1- Niveau général de la mortalité due au tabac :

Un fumeur sur deux meurt d’une maladie liée au tabac.

Un décès lié au tabac sur deux est prématuré (c’est-à-dire qu’il survient avant l’âge de 65 ans).

On estime que l’espérance de vie est réduite de 4 ans chez un fumeur de moins de 10 cigarettes par jour, de 6 ans chez un fumeur de 10 à 20 cigarettes par jour, de 8 ans au-delà de 20 cigarettes par jour.

2- Mortalité liée au tabac en France :

On estime à 60 000 le nombre de décès annuels liés au tabagisme : 55 000 décès chez l’homme et 5 000 chez la femme, soit un peu plus de 10 % de la mortalité globale.

Il s’agit principalement de :

– 30 000 décès par cancer liés au tabac (ce qui représente 22 % des décès par cancer) ;

– 22 000 décès par maladie cardiovasculaire ;

– 8 000 décès par maladies de l’appareil respiratoire (bronchopathies chroniques obstructives, essentiellement).

3- Mortalité liée au tabac dans le monde :

On estime à 3 millions le nombre de décès annuels liés au tabagisme dans le monde (2 millions dans les pays industrialisés et 1 million dans les pays en voie de développement).

4- Évolution prévisible de la mortalité liée au tabac :

Au rythme de croissance actuel de la consommation (notamment chez les femmes dans les pays industrialisés et surtout dans les pays en voie de développement) et avec le délai d’au moins une vingtaine d’années entre le début du tabagisme et l’observation des décès liés au tabac, on estime que la mortalité annuelle liée au tabac dans les années 2010-2020 sera de 10 millions d’individus, (3 millions de décès dans les pays industrialisés et 7 millions dans les pays en voie de développement).

En France, la mortalité, à cette époque, devrait atteindre 110 000 hommes (soit le doublement du chiffre actuel) et 55 000 femmes (soit une multiplication par 10).

B - Pathologies liées au tabac :

La fumée de tabac contient près de 4 000 composants que l’on peut répartir en :

– nicotine qui a une toxicité cardiovasculaire et, surtout, est l’agent responsable de la dépendance au tabac ; le sevrage nicotinique, que l’on prévient par les traitements de substitution nicotinique (gommes à mâcher, timbres à libération transcutanée), se traduit par le besoin impérieux de nicotine, irritabilité, frustration, agressivité, anxiété, difficultés de concentration, agitation, impatience, insomnie, augmentation de l’appétit ;

– monoxyde de carbone (CO) qui est un facteur de risque d’ischémie, notamment coronarienne ;

– substances irritantes (aldéhydes, acroléine, enzymes protéolytiques, radicaux libres oxydants) qui agressent directement les voies aériennes ;

– substances cancérigènes, dont on connaît plusieurs types (hydrocarbures polycycliques aromatiques, nitrosamines).

1- Cancers :

• Le cancer du poumon est le cancer responsable de la plus forte mortalité par cancer dans le monde (les deux sexes confondus) : il est le premier cancer chez l’homme et le 5e chez la femme (suivant les tumeurs du sein, du col utérin, du côlon-rectum, et de l’estomac).

Quasiment inconnu au début du siècle, il a connu une progression foudroyante depuis la seconde guerre mondiale.

Il est actuellement responsable en France de 23 000 décès annuels ; son incidence augmente chez la femme alors qu’il est stabilisé chez l’homme (l’augmentation du tabagisme féminin s’est traduite depuis 1986 chez la femme américaine par un taux de décès par cancer bronchique supérieur à celui du cancer du sein). 85 % des cancers du poumon sont dus au tabac.

Le risque relatif de cancer du poumon, qui est de 1 chez le nonfumeur, est de 20 chez l’homme fumeur et 12 chez la femme fumeuse (la différence, que l’on suppose transitoire, est due au caractère récent du tabagisme féminin).

L’élément déterminant pour le risque de cancer bronchique n’est pas la quantité cumulée du tabac fumé (classiquement mesurée en paquets-années, expression qu’il ne faudrait plus utiliser) mais la durée du tabagisme (et son corollaire la précocité de l’âge de début) ; l’excès de risque est 20 fois plus élevé après 30 ans de tabagisme qu’après 15 ans, et 100 fois plus élevé après 45 ans de tabagisme qu’après 15 ans.

• 70 % des cancers des voies aéro-digestives supérieures (sphère ORL et oesophage), 40 % des cancers de la vessie, 30 % des cancers du pancréas sont attribuables au tabac.

Les cancers du rein, du col utérin et de l’estomac sont également associés à la consommation de cigarettes.

2- Risque respiratoire :

Le tabagisme est la première cause de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), bronchite chronique et emphysème.

Environ 10-15 % des fumeurs développent une obstruction bronchique clinique.

On estime à environ 2 millions le nombre de Français atteints de bronchite chronique tabagique et à, au moins, 8 000 le nombre de décès annuels.

3- Risque cardiovasculaire :

La consommation de cigarettes est associée aux risques d’infarctus du myocarde et de mort subite par affection coronarienne, qui sont 2 à 4 fois plus élevés chez le fumeur.

Le risque d’artériopathie des membres inférieurs est augmenté par 4.

Le risque d’accident vasculaire cérébral est également augmenté, particulièrement chez les femmes prenant des contraceptifs oraux.

4- Autres pathologies :

Le tabagisme est associé à un grand nombre d’autres pathologies (ostéoporose post-ménopausique, ulcères gastriques, états inflammatoires buccaux et ORL, névrite optique rétrobulbaire, etc.).

5- Effets pathogènes du tabagisme passif :

L’exposition passive à la fumée de cigarettes est un facteur de risque reconnu :

– chez le foetus : augmentation du risque d’hématome rétroplacentaire, d’avortement spontané, de prématurité, diminution du poids de naissance ;

– chez l’enfant : augmentation de fréquence des infections respiratoires hautes (otites) et basses, altération de la croissance de la fonction respiratoire, plus grande fréquence et sévérité de l’asthme, augmentation du risque de mort subite du nourrisson ;

– chez l’adulte : augmentation de 25 % du risque de cancer du poumon et de maladie cardiovasculaire.

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