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Pneumologie
Tabac et maladies respiratoires
Cours de pneumologie
 


 

Épidémiologie du tabac :

Le tabagisme est considéré comme une épidémie.

Épidémie récente de grande ampleur.

On a pensé pendant longtemps qu'il avait des vertus médicinales.

Ce n'est qu'après la dernière guerre que l'on a découvert ses effets pathologiques.

1990 : 60 000 décès imputés au tabac toutes maladies confondues.

•11,5% du total des décès.

•50% de ces décès surviendront avant 65 ans.

Un fumeur sur deux meurt prématurément du fait de l'usage du tabac.

En 2025, on a estimé que 165 000 décès par an seront imputables au tabac.

Sur les 60 000 actuels :

•21% des décès chez l'homme

•2% des décès chez la femme Mais les femmes tendent à se rapprocher.

Essentiellement maladies cardio-vasculaires et cancers.

En 1990 : 21 600 décès par cancer broncho-pulmonaire, dont 85% liés au tabac.

L'incidence du cancer chez l'homme est stable depuis 1980.

Par contre, il est en augmentation chez la femme.

On pense que les deux courbes se rejoindront en 2020.

Les cancers pulmonaires chez la femme rejoindront à cet horizon les cancers du sein.

2,5 millions de bronchiteux chroniques en France, dont la cause essentielle est le tabagisme.

14 000 décès par bronchite chronique évoluée (BPCO : bronchopathie chronique obstructive) en 1990.

50 000 sont au stade d'insuffisance respiratoire grave : appareillés sous oxygénothérapie.

2 millions de décès par an dans les pays développés sur 12 millions de décès au total dans ces pays (1/6).

1 million dans les pays sous-développés.

La consommation de tabac :

Les ventes de tabac étaient stables en France jusque en 1992. Depuis 1992, baisse :

•10% pour la cigarette

•Presque autant pour le tabac à pipe et le cigare 1/3 des français adultes est fumeur.

•40% des hommes

•27% des femmes

La prévalence est en diminution légère chez l'homme.

Elle est en augmentation chez les femmes. Les deux courbes se rejoindront sans doute vers l'an 2000.

Chez les jeunes :

•12/18 ans : 26% fument

•16 ans : 50%

•18 ans : 59%

Les jeunes filles ont tendance à s'arrêter (contraceptifs, grossesse).

Les garçons ont tendance à continuer.

En 1950, premières études, aux USA, sur les méfaits du tabac.

La consommation a commencé à diminuer aux USA et en GB depuis 1975.

Diminution parallèle du cancer broncho-pulmonaire.

Les marchands de tabac déplacent actuellement leur cible vers les femmes, les jeunes et le Tiers-Monde.

Le tabac produit un aérosol qui contient environ 4000 composants.

Aérosol : suspension de fines particules d'un solide ou d'un liquide dans un gaz.

Essentiellement défini par le diamètre aérodynamique des particules qu'il contient.

Dans l'aérosol tabagique : particules < 1 m, ce qui permet aux particules de pénétrer très profondément dans le poumon.

a) La nicotine :

C'est elle qui est présentée comme principal responsable de la dépendance pharmacologique au tabac.

Il existe des récepteurs à la nicotine au niveau cérébral, dans des centres impliqués dans le plaisir.

Pas de toxicité au sens strict sur le plan respiratoire.

Conséquences au niveau :

* Cardio-vasculaire :

•Augmentation de la tension artérielle

•Tachycardie

•Vasoconstriction périphérique

* Pulmonaire

La nicotine agit très vite (7 secondes pour arriver aux récepteurs cérébraux).

Demi-vie très rapide qui fait qu'on ne peut pas la doser.

On dose à partir d'un marqueur : la Cotinine urinaire (spécifique du tabac).

Elle a une demi-vie longue qui permet de doser à plus de 24 heures.

On en retrouve dans les urines des nourrissons quand les parents fument.

b) L'oxyde de carbone :

200 fois plus d'affinité avec l'hémoglobine que l'oxygène.

Il prend la place des molécules d'oxygène sur les molécules d’Hb.

En ville, le taux de CO va de 1 à 1,5%.

Pour un fumeur et son entourage (tabagisme passif) : 3%.

Le CO se fixe aussi sur la myoglobine musculaire.

Toxicité en particulier au niveau du myocarde : cellules myocardiques.

À l'effort, les performances maximales sont diminuées chez les fumeurs.

Rentre également dans le processus de fibrose des artères, entre autres coronaires.

c) Les irritants :

•Acides cyanhydrique

•Acroléine

Ils paralysent les muqueuses bronchiques. Ils paralysent et même détruisent les cils vibratiles.

Ils provoquent une hypersécrétion des muqueuses.

•Chaleur de la fumée

La température de la fumée provoque une irritation de la muqueuse.

d) Les goudrons :

•Irritation chronique de la muqueuse

•Propriétés cancérigènes : Benzopyrène en particulier

Détermination des taux de nicotine et de goudron :

Avec des "machines à fumer".

La machine aspire pendant 2 secondes, une fois par minute, 35 ml d'aérosol du tabac à tester.

Les cigarettes légères sont un leurre : les fumeurs de cigarettes légères ont tendance à inhaler plus profondément pour retrouver les mêmes taux de nicotine.

Un "fumeur passif" fumerait l'équivalent de 2 cigarettes par jour.

Les pathologies liées au tabac :

1) L'OBSTRUCTION BRONCHIQUE :

a) La bronchite chronique :

Se traduit par un essoufflement à l'effort.

Examen : épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR).

Elle s'installe à bas bruit.

Il faut du temps pour que le VEMS soit perturbé.

La bronchite chronique peut s'installer tant sur les grosses que les petites voies aériennes.

Diminution du calibre bronchique.

Inflammation de la muqueuse bronchique.

b) L'emphysème :

Le tabac est responsable, par la destruction du tissus interstitiel, de l'écrasement des alvéoles pulmonaires.

2) LA CARCINOGENÈSE :

Les goudrons vont se transformer (benzopyrène) et aller se fixer sur les protéines de reproduction cellulaire (ARN, ADN...) provoquant des mutations qui peuvent engendrer des cancers.

Les cigarettes légères contiennent moins de benzopyrène mais plus de nitrosamine, responsable d'un autre cancer : l'adénocarcinome.

Les marqueurs du risque tabagique :

LE PAQUET/ANNEE :

Un paquet/année = 20 cigarettes par jour pendant 1 an.

Le risque tabagique est cumulatif.

On marque aussi en poids. Une cigarette = 1 g (7,3 kg par an)

Quand on dépasse son poids, le risque est énorme.

Deux choses comptent beaucoup :

•L'âge de début

•La durée

Au dessous de 5 cigarettes par jour, le risque respiratoire n'est pas très grand.

À partir de 2 à 3 cigarettes par jour, le risque cardio-vasculaire existe.

Le tabagisme passif :

C'est l'exposition des non fumeurs au tabagisme des autres.

Le principal risque est cancérigène (cancer bronchique).

On considère qu'un fumeur passif (environnement familial ou professionnel) absorbe en moyenne l'équivalent de 2 cigarettes par jour. Risque d'infection des voies aériennes est plus important chez les enfants de parents fumeurs.

Cela accroît le risque asthmatique.

Le risque de cancer bronchique est de 1,35 chez un fumeur passif.

La publicité :

Elle incite les jeunes à fumer.

Elle renforce les fumeurs dans leur habitude.

Importance de l'image :

•Pub Marlboro la plus remarquée (le cow-boy)

•Pub Camel : logo le mieux identifié (enfants de 3 ans) Seuls 2% des fumeurs changent de marque de cigarettes.

La publicité sert essentiellement à gagner de nouveaux consommateurs.

Les nouvelles directives européennes vont fixer les taux de nicotine et de goudron.

En 1998 : maximum de nicotine sera fixé à 12 mg.

L'interdiction de la publicité diminue effectivement la consommation du tabac.

Les stratégies de lutte contre le tabagisme :

À l'échelon individuel.

Trouble de comportement.

Facteurs :

•Sociaux

•Psychologiques

•Pharmacologiques

La décision de s'arrêter de fumer est le plus souvent un long cheminement.

La démarche ne peut venir que du fumeur lui-même.

À Avicenne :

•On discute beaucoup avec les gens de façon à évaluer et à essayer de renforcer leur motivation

•On les aide à faire le deuil de leur tabagisme Aide physique :

•Le patch, proposé seulement aux plus dépendants

•On fait un sevrage lent (2 à 3 mois) pour garder le contact avec le patient

•Traitement anxiolytique pour les sujets très angoissés

•L’acupuncture n'a pas prouvé son efficacité; elle fait seulement un tout petit peu mieux que le placebo

Aux USA, le tabagisme est classé comme une toxicomanie.

La législation :

Date du 10 janvier 1991.

a) Interdiction de la publicité pour le tabac Loi Évin :

Interdiction de la publicité directe ou indirecte.

Pas très respectée

b) Interdiction de fumer dans les lieux publics clos

c) Augmentation du prix du tabac

Sorti de l'indice des prix de l'INSÉE

On estime qu'une augmentation de 10% du prix a un impact de moins 4% sur la consommation.

Effet de dissuasion principalement sur les jeunes.

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