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Santé Publique
Système de soins hospitaliers (public et privé) et ambulatoires
Cours de santé publique
 


 

Système de soins hospitaliers :

La création de lieux d’accueil et d’hébergement pour les « marginaux » et les malades, est née de la compassion et de la charité, bien avant notre ère.

La plupart des armées ont aussi créé des lieux de traitement des blessés et des malades, de façon quasi systématique dans les grandes garnisons militaires : ce fut le cas des lésions romaines.

En France, pendant le Moyen Âge, les hôpitaux se sont développés sous l’autorité religieuse, recouvrant progressivement le territoire.

Leurs ressources provenaient souvent de la charité, et des recettes provenant de la vente de biens produits sur place (vins, produits agricoles), leur administration sous tutelle unique, religieuse, devient plus complexe séparant l’ordonnateur des dépenses, c’est-à-dire le « directeur », du comptable, c’est-à-dire le « payeur ».

Ce n’est que sous le règle de Louis XIV que l’État prend le contrôle d’un nombre significatif d’établissements.

L’hôpital, encore à cette époque, assure une triple fonction issue du Moyen Âge : fonction d’hébergement (accueil des miséreux, des pauvres, des vieillards diminués) ; fonction de contrôle de la déviance (accueil des malades mentaux dans un but essentiellement de protection de la société contre eux) ; fonction de soins : (accueil des malades, pour des soins très relatifs, en raison de l’efficacité modeste des soins, mais aussi de l’hygiène douteuse, et de la sur occupation des lits : plusieurs malades par lit ).

La Révolution transforme le système hospitalier en le laïcisant, en lui interdisant des recettes de ses biens ou de la charité et en la planifiant mais, sans ressources humaines ni budgétaires affectées, le dispositif législatif reste sans effet.

Au cours du XIXe siècle, l’hôpital devient un lieu d’apprentissage, d’expérimentation des soins, même si les médecins n’y sont pas permanents, mis à part les internes.

C’est le début de l’hôpital moderne.

La loi de 1958 crée les conditions d’un hôpital moderne et technique, avec sa triple mission : soins, enseignement et recherche.

A - Principales lois portant réforme hospitalière : 31 décembre 1970, 31 juillet 1991, complétées par l’ordonnance du 25 avril 1996

1- Notion de « service public hospitalier » :

L’hôpital doit assurer des soins (examens et diagnostics, surveillances et traitements), égaux pour tous, adaptés en fonction de l’évolution de la science médicale, continus, assurés en permanence ; le plateau technique devient l’élément fédérateur de l’hôpital et détermine par sa qualité, sa sophistication, la place de l’hôpital dans le système de soins.

L’hôpital participe en outre : à l’enseignement médical et pharmaceutique, à la recherche médicale, à des actions de santé publique (médico-sociales, éducation sanitaire et prévention).

Il concourt aux actions de médecine préventive.

2- Moyens pour assurer le service public hospitalier :

Les établissements de santé appartiennent au secteur public ou privé.

• Les établissements publics de santé font partie du service public hospitalier.

• Les établissements privés de santé sont de deux types : à but lucratif (ou commercial), ou à but non lucratif (créés par des fondations, oeuvres à caractère philanthropique ou confessionnelles) ; ils peuvent, mais différemment, adhérer au service public hospitalier :

– pour les établissements à but lucratif, l’adhésion est faite sous forme d’un contrat de concession ; il impose à l’établissement, de se conformer aux missions du service public hospitalier dans la ou les disciplines médicales concernées par son engagement.

En contrepartie, l’État s’engage à ne pas faire de concurrence pendant cette concession ; les obligations sont définies par un cahier des charges fixant les caractéristiques d’organisation et de fonctionnement des activités ;

– pour les établissements à but non lucratif, la participation est automatique, moins contraignante sur leur demande.

• Le service de santé des armées participe directement au service public hospitalier.

3- Distribution de soins :

Elle correspond à une division entre les soins de courte durée (médecine, chirurgie, obstétrique en aigu) ; les soins de suite (réadaptation) ; les soins de longue durée (perte d’autonomie de la personne a priori définitive, nécessitant, en outre, une surveillance médicale et un traitement d’entretien).

4- Structures hospitalières publiques :

Les établissements publics de santé présentent deux niveaux : les centres hospitaliers d’une part, et les hôpitaux locaux d’autre part, mais de fait, il existe une différenciation au sein même des activités hospitalières, liée à leur plateau technique et leur spécialisation plus ou moins grande, jouant un rôle de recours.

• Les centres hospitaliers régionaux (CHR) assurent les soins de la population environnante et ont un rôle d’appel ou de seconde instance dans les soins, pour les autres centres hospitaliers.

Ils possèdent des services hautement spécialisés tels que : chirurgie cardiaque, neurochirurgie, réanimation néonatale intensive, hématologie hautement spécialisée, greffe…

Ils assurent une fonction d’enseignement aux étudiants.

La plupart des centres hospitaliers régionaux ont un lien avec une ou quelquefois plusieurs, Unités de Formation et de Recherche (UFR) médicales (27 sur 29), ils sont alors appelés Centres hospitalo-universitaires (CHU).

• Les centres hospitaliers (CH), hôpitaux généraux doivent posséder au minimum : une ou plusieurs unités d’hébergement ; une unité d’urgence ; une consultation externe ; une unité d’imagerie médicale ; un laboratoire et une pharmacie.

• Les hôpitaux locaux sont de petits établissements, implantés dans des zones rurales.

Ils peuvent posséder des soins de courte durée en médecine, des soins de suite, ou de réadaptation, des soins de longue durée.

Pour les soins de courte durée, une convention doit être signée avec un établissement de santé, ils n’ont pas de médecins affectés à plein temps à l’établissement, et ce sont les médecins libéraux qui y dispensent les soins.

• Les centres hospitaliers spécialisés : il s’agit essentiellement des hôpitaux psychiatriques.

• Les centres de soins de suite (moyens séjours) ou de longue durée.

• Les établissements médico-sociaux (personnes âgées…) : ils peuvent comporter de petites unités de soins médicaux, de type cure médicale.

Le nombre de lits a déjà fortement diminué depuis 1980, mais ce mouvement continuera au profit d’unités d’une capacité suffisante, pour assurer des soins de qualité, et d’une coopération entre les établissements hospitaliers.

B - Organisation administrative et médicale de l’hôpital :

La loi de 1991 a octroyé aux établissements publics de santé une entité juridique dotée de la personnalité morale, c’est-à-dire qu’ils bénéficient d’une autonomie administrative et financière même si, de fait, une autorité de tutelle par l’État existe soit préfets ou ministre de la Santé, soit maintenant Agences régionales de l’hospitalisation (ordonnance de 1996). L’hôpital comporte deux organes de décision administrative :

• un conseil d’administration délibère sur des sujets précisés par la loi, dont le budget, l’organisation de l’hôpital, le projet médical, le projet d’établissement, les contrats pluriannuels d’équipements sanitaires, puis le contrôle d’objectifs et de moyens les liant avec la tutelle régionale ;

• le directeur est le représentant légal de l’établissement, l’organe d’exécution des décisions du conseil d’administration et l’ordonnateur des dépenses : l’ensemble des personnels est sous sa direction, dans « le respect de la déontologie médicale et l’indépendance professionnelle des médecins ».

Il existe de nombreux conseils émettant des avis :

• La Commission médicale d’établissement (représentant les médecins) ; ses avis consultatifs sont, de fait, très importants : l’organisation des activités médicales, les programmes d’investissements, le matériel lourd, le projet médical et le projet d’établissement.

• Le Comité technique d’établissement (représentant les personnels soignants, techniques, administratifs), ses avis consultatifs sont proches du domaine de celle de la Commission médicale d’établissement, mais traitent également des conditions et de l’organisation du travail, de la politique générale de formation et du bilan social.

• le Service et la Commission des soins infirmiers dont l’action est centrée sur l’organisation, la recherche, et l’évaluation des soins infirmiers…

• Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales.

• La Commission d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail.

L’élément constitutif médical de base est l’unité fonctionnelle.

C’est une structure homogène de prise en charge des

* Projet médical : document définissant pour une durée maximale de 5 ans les objectifs médicaux compatibles avec les objectifs du schéma régional d’organisation sanitaire.

* Projet d’établissement : document définissant les objectifs généraux de l’établissement dont le projet médical, mais aussi les soins infirmiers, la politique sociale, la gestion, la formation et le système d’information… malades (ex. : une consultation, un ensemble de lits…) ayant une dimension permettant de l’isoler.

Plusieurs unités fonctionnelles de même discipline constituent un service médical, et si elles sont de disciplines variables et supérieures à 3, un département médical.

À leur tête, un chef de service nommé par le ministre chargé de la Santé pour une durée de 5 ans, renouvelable après évaluation.

La fédération, basée sur le volontariat, regroupe plusieurs services, de façon à optimiser l’utilisation des ressources humaines et des plateaux techniques, soit en raison d’activités complémentaires, soit en raison de gestion commune de moyens. Par la suite, de véritables pôles d’activités seront créés.

Les hôpitaux privés ont des fonctionnements administratifs et comptables un peu différents.

C - Fonctionnement financier de l’hôpital :

Il existe deux budgets : l’un d’exploitation, l’autre d’investissement.

1- Budget d’exploitation :

C’est-à-dire les dépenses et les recettes courantes de l’établissement pendant une année.

• Les dépenses concernant les postes suivants : dépenses de personnel (60 à 70 %, dont 6 à 8 % de personnel médical) ; dépenses médicales (dont les médicaments, les consommables médicaux) : 12 à 15 % ; dépenses hôtelières : 8 à 10 % ; entretien général, dépenses générales : 8 à 10 % ; amortissement : 2 %. Les dépenses de personne sont les plus importantes et sont peu compressibles, si la structure de l’hôpital ne varie pas.

• Les recettes proviennent essentiellement (de 80 à 90 %) de l’assurance maladie des différents régimes de Sécurité sociale, pour les soins donnés aux patients.

Le financement des hôpitaux pour ces soins, peut être assuré par plusieurs méthodes différentes.

– Le prix de journée, historiquement le premier, est défini par le coût moyen journalier de fonctionnement du service, auquel est ajoutée une quote-part représentant les dépenses générales de l’établissement ; plusieurs catégories tarifaires sont proposées suivant l’activité du service (médecine, chirurgie, réanimation, transplantations…).

Ce mécanisme a été accusé d’être inflationiste pour les dépenses de la Sécurité sociale : en effet, tout prolongement du séjour hospitalier entraînait des recettes supplémentaires pour l’hôpital car la facturation est établie sur la base : prix de journée multiplié par nombre de journées.

– Il a été abandonné à partir de 1984 mais reste toujours calculé pour la facturation d’une part, des malades non assurés sociaux (étrangers, par exemple), d’autre part du ticket modérateur, c’est-à-dire ce qui reste à la charge du malade.

En outre, de très rares établissements fonctionnent encore de cette façon.

À titre d’exemple, une journée d’hôpital peut varier de 2 000 F à plus de 10 000 F, selon la catégorie tarifaire et le type d’établissement.

– La facturation analytique : les dépenses réelles sont facturées au malade.

Elle regroupe les soins effectués (en lettre-clé de la sécurité sociale) : examens biologiques, examens d’imagerie, frais de produits sanguins, médicaments coûteux, nombre de journées d’hôtellerie ; forfait de médicaments courants…

Ce mécanisme est utilisé par les hôpitaux privés à but lucratif.

Il correspond à une vérité économique de ce qui est effectivement réalisé pour les soins du malade, mais cela n’implique pas une efficience parfaite.

Pour éviter la croissance des dépenses par multiplication des actes, il existe un mécanisme de régulation appelé l’OQN (Objectif quantifié national) qui est le taux d’augmentation global annuel accepté par l’ensemble de ces dépenses, par la tutelle.

– Le budget global : lors de sa création, il a consisté à calculer le budget de l’hôpital de l’année, en multipliant le budget de l’année N par un taux directeur décidé par le ministère de la Santé : Budget N = Budget (N - 1) x taux directeur.

Ce taux était au départ uniforme avec quelques pondérations, locales, régionales ou pour des projets précis que l’hôpital avait demandés (informatique, prise en charge du sida…).

Ce taux directeur n’est plus uniforme sur le plan national, depuis 1997, mais il est variable région par région, et à l’intérieur d’une région, établissement par établissement (en 1998 entre 0,35 et 2,55 avec en moyenne, 1,41 %).

Cela a été décidé pour permettre un rééquilibrage des dépenses hospitalières.

Une caisse «pivot », habituellement une caisse primaire, assure ce financement sous forme de mensualités à l’hôpital.

Son intérêt est de fixer l’évolution des budgets hospitaliers dans les limites définies par le directeur de l’Agence régionale d’hospitalisation (ARH).

Des augmentations supérieures, pour certains établissements, peuvent être prévues pour financer des activités nouvelles ou inférieures si l’activité diminue, ou si les structures se modifient.

En conclusion, actuellement, cette dotation varie donc selon de nombreux critères (en particulier d’activité) mais aussi par les contrats d’objectifs et de moyens fixés entre l’établissement et l’Agence régionale d’hospitalisation.

– Le financement par pathologie : un forfait par pathologie peut être envisagé, en pondérant la somme attribuée à l’hôpital suivant la gravité, le type des traitements entrepris, l’âge du malade.

Ce système a été mis au point par un économiste américain, Robert Fetter. Il est nécessaire de définir au préalable des groupes homogènes de malades présentant des coûts similaires, ce qui n’implique pas des pathologies identiques.

L’avantage essentiel de ce mécanisme est d’être économiquement réaliste, s’il n’est pas dérogé, et si les coûts sont parfaitement connus et calculés.

Ce mécanisme est utilisé aux États-Unis par les assurances sociales (Medicare-Medicaid) ; en France, le programme de médicalisation des systèmes d’informations (PMSI ou MSI) tend vers une volonté de recueil exhaustif des pathologies traitées pour chaque malade afin d’évaluer l’activité, les soins lourds ou légers, c’est-à-dire la production hospitalière.

Grâce à des résumés de sortie standardisés (RSS), les malades seront classés dans des groupes homogènes de malades (GHM) ayant donc besoin de moyens (ressources) identiques ; le PMSI (médicalisation du système d’information) permet actuellement de pondérer la rigidité du budget global en indiquant la lourdeur et le nombre de malades, mais il pourrait, s’il était mené à son terme, devenir un mécanisme non plus seulement de pondération d’un budget global trop rigide, mais de financement direct de l’hôpital en fonction de son activité quantitative et qualitative.

2- Budget d’investissement :

Il est faible par rapport au budget d’exploitation (environ 10 %).

• Son utilisation permet l’acquisition ou le renouvellement des matériels, des équipements immobiliers, des terrains.…

• Ses recettes proviennent : de l’autofinancement (financement de l’hôpital) ; de l’amortissement ; des subventions ; des emprunts (de plus en plus souvent).

D - Planification :

1- Carte sanitaire :

Il s’agit d’une approche quantitative. La carte sanitaire fixe par régions et par secteurs (un secteur est supérieur à 200 000 habitants : à titre d’exemple, la région lorraine de 2 400 000 habitants comprend 5 secteurs : 2 pour la Moselle, 1 pour chacun des autres départements), les quotas de lits d’hospitalisation fixés par grande spécialité (médecine, chirurgie, obstétrique), également les structures de soins alternatives.

Pour les équipements lourds, une autorisation d’installation est nécessaire pour la liste suivante (1995).

Les autorisations peuvent dépendre, soit directement du Ministère, soit être décentralisées.

Ils sont soumis à évaluation du fonctionnement, et donc à renouvellement, en moyenne tous les 5 ans.

Il s’agit des équipements suivants : appareil de circulation sanguine extracorporelle, caisson hyperbare, appareil d’hémodialyse, appareil destiné à la séparation in vivo des éléments figurés du sang, accélérateur de particules, cyclotron à utilisation médicale, caméra à scintillation, tomographe à émissions, caméra à positrons, scanographe à utilisation médicale, appareil d’angiographie numérisée, imagerie par résonance magnétique nucléaire, compteur de la radioactivité totale du corps humain, lithotriteur.

Les activités de soins peuvent également nécessiter une autorisation d’installation ; il s’agit de la transplantation d’organes, les grands brûlés, la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie, la réanimation, l’assistance médicale à la procréation…

2- Schéma d’organisation sanitaire :

Il s’agit d’une approche qualitative.

Le schéma peut être régional, interrégional ou national, provoquant la répartition géographique des installations et activités de soins, pour la satisfaction optimale des besoins de la population mentionnant les créations, les regroupements, les associations, les suppressions publiques et privées.

Ces schémas régionaux ont tous été réalisés avant 1996.

Les associations et complémentarités seront favorisées dans les schémas de seconde génération qui débutent en 1999.

Cette activité de planification, comme l’approbation du budget des hôpitaux, seront sous la responsabilité des agences régionales d’hospitalisation dont le directeur a rang de préfet, ce qui démontre une volonté forte de restructuration du système hospitalier, vraisemblablement sur la notion de besoins, d’utilité pour la population, mais aussi d’efficience pour l’avenir.

Système ambulatoire :

A - Médecine privée ambulatoire :

1- Différence suivant la fonction :

• Les généralistes ont des tâches polyvalentes assurant les soins courants, les urgences, le soutien psychologique des malades, l’éducation sanitaire pour certaines maladies, le rôle d’orientation si nécessaire.

• Les spécialistes ont des tâches focalisées sur une technologie (radiologie, biologie…) sur un organe ou un appareil (gastro-entérologie, rhumatologie…), sur une tranche d’âge (pédiatrie, gériatrie).

En 1996, le taux de spécialisation de la médecine libérale est supérieur à 43 %. Par contre, le taux de spécialisation de la médecine salariée est de 64%.

Au total, on dénombre 86 700 médecins généralistes et 85 100 médecins spécialistes, soit 171 800.

2- Modes d’activité :

• Caractéristiques communes : libre choix des médecins par le malade, liberté d’installation, liberté de prescription (avec la contrainte d’optimiser les prescriptions d’examens complémentaires et les thérapeutiques), soumis au secret professionnel (essentiel), paiement à l’acte.

• Exercice individuel : le médecin est son propre employeur ; il perçoit des honoraires ; il est indépendant.

• Exercice en groupe : de plus en plus fréquent, il présente plusieurs intérêts : locaux communs ; possibilités plus aisées d’employer du personnel paramédical ; temps de travail plus réduit ; gardes d’urgence à tour de rôle ; échanges d’informations entre médecins dans des cas difficiles.

3- Convention nationale des médecins :

Il existe un système national et obligatoire d’assurance maladie.

La charge financière est transférée, pour partie, du consommateur à la Sécurité sociale.

De façon à uniformiser le prix des biens et revenus et la pratique des soins, une entente était donc obligatoire entre les personnels de santé et la Sécurité sociale.

Chaque catégorie de professionnels de la santé a des lettres pour les actes pratiqués (par exemple, un généraliste peut indiquer C pour consultation, V pour visite, K pour les actes médico-techniques…

Une infiltration de l’appareil locomoteur, selon la difficulté de l’acte, sera codée en K mais avec une pondération de 5 ou de 8.

La valeur indiciaire des différentes lettres clés est indiquée dans l’avenant tarifaire de la convention.

Les autres professions, comme les dentistes ont le D, les infirmiers ont l’AMI, AIS, etc.

Cet ensemble de lettres clés et de pondération correspond à la nomenclature générale des actes professionnels.

Ce sont des conventions qui fixent les règles de fonctionnement de la médecine libérale.

Elles existent pour toutes les professions de santé.

La convention nationale des médecins a une validité de 5 ans ; les dernières conventions ont débuté en 1997, mais pour la première fois, il en existe une pour les généralistes, une autre pour les spécialistes.

Les points essentiels de ces conventions concernent:

• la délivrance de soins : la convention reprend les principes habituels de la médecine ambulatoire, mais prévoit aussi l’utilisation d’un carnet de santé pour les patients, la télétransmission des feuilles de soins vers l’assurance maladie, l’utilisation de la carte électronique Vitale pour les malades ;

• la convention des dispositions permettant aux médecins de pratiquer des tarifs différents tout en demeurant dans la convention ; ils peuvent choisir entre 3 possibilités :

– secteur 1 : conventionnés, avec des honoraires fixés, par les avenants tarifaires de la convention ;

– secteur 2 : conventionnés avec des honoraires variables, fixés avec tact et mesure, la Sécurité sociale ne remboursant que sur la base de l’avenant tarifaire.

Les médecins de ce secteur prennent totalement en charge le financement de leurs propres cotisations sociales.

Ce secteur a maintenant une ouverture très limitée ;

– hors convention : remboursement des actes effectués au tarif d’autorité (très faible).

En 1995, le pourcentage de médecins conventionnés exerçant en secteur 2 était inférieur à 20 % (en 1989, environ 25 %) ; les médecins hors convention sont peu nombreux, de l’ordre de 500 ;

• Un objectif d’augmentation des dépenses médicales et de prescriptions est fixé au niveau national par la loi de financement de la Sécurité sociale, si cet objectif décliné régionalement est observé, une revalorisation des honoraires peut avoir lieu, dans le cas contraire, en cas de dépassement, des mesures contraignantes seront prévues : de la non revalorisation des tarifs conventionnels à des mécanismes de pénalités financières.

• les références médicales opposables (RMO) restent la pièce essentielle de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Elles indiquent en présence d’un symptôme ou d’une pathologie, les examens, les traitements optimaux à suivre ; elles ont été établies par une agence nationale financée par l’État et la Sécurité sociale, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) ;

• la formation médicale continue pour chaque médecin devient obligatoire, avec la création de « points » à obtenir pour valider chaque 5 ans, son diplôme, le démarrage était prévu en 1997 ;

• une option du médecin référent est organisée à partir de 1998, le médecin généraliste devenant un pivot dans l’accès au système de soins par le malade.

Le malade ne paie plus que le ticket modérateur.

Le médecin généraliste a des obligations supplémentaires dans la prescription et dans la prise en charge du malade ;

• pour les médecins spécialistes, une refonte de la nomenclature sera effectuée.

B - Centres de santé :

Ils sont créés par des collectivités publiques ou des organismes privés à but non lucratif (mutuelles, comités d’entreprises…).

Ils comprennent une infrastructure plus lourde que le cabinet médical : équipements techniques, nombreux médecins.

Le paiement du médecin est à la fonction ou à la vacation et non plus à l’acte.

Le système du tiers payant est habituel, c’est-à-dire que le malade n’acquitte que le ticket modérateur, s’il y a lieu.

C - Médecine préventive :

Elle peut être effectuée à tous les niveaux, procédant ainsi : services de protection maternelle et infantile ; médecine du travail ; médecine scolaire et universitaire ; centres de diagnostic anonyme et gratuit du sida ; centres de diagnostic des maladies sexuellement transmissibles.

Elle est donc très parcellisée, les médecins sont payés à la fonction ou à la vacation.

Organisation générale financière :

Le schéma général est le suivant pour l’assurance maladie :

• Chaque année, le Parlement vote la loi de financement de la Sécurité sociale et fixe définitivement le taux d’évolution de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie (OQN: objectif quantifié national).

Selon le vote des parlementaires, l’objectif a été fixé à + 2,2 % pour 1998, variable entre 2 et 3 % selon les secteurs de médecine ambulatoire et de l’hôpital.

Ce taux d’évolution sera inscrit dans la Convention d’objectifs qui liera l’État aux 3 Caisses nationales d’assurance maladie.

• En amont, le Parlement sera éclairé par deux rapports :

– celui du Haut Comité de santé publique, et la Commission des comptes de la Sécurité sociale qui présentera des prévisions budgétaires ;

– celui de la Conférence nationale de santé formée de représentants des professionnels de la santé, de l’Assurance maldie et des établissements de santé qui s’appuiera lui-même sur le rapport des Conférences régionales de la santé.

• En aval, le gouvernement répartira le taux entre les dépenses hospitalières et les dépenses de médecine de ville :

– le taux d’évolution des dépenses de la médecine de ville fera l’objet de l’avenant à la convention, la répartition de l’objectif sera précisée entre : les généralistes et les spécialistes, les honoraires et les prescriptions.

En cas de dépassement de l’objectif, et selon son importance, soit la revalorisation est diminuée, soit un reversement est exigible des médecins dans des conditions précises mais dont les modalités d’application seront définies.

En cas de minoration de l’objectif, les catégories de médecins parvenues à ce résultat seront favorisées financièrement.

– Celui de l’hôpital public, et l’objectif quantifié (OQN) des cliniques privées (négocié entre l’État, l’assurance maladie, et les cliniques), seront ventilés à l’échelon régional, et les agences régionales de l’hospitalisation, répartiront les dotations entre tous les établissements.

– Rappelons que l’État et les Caisses nationales d’assurance maladie disposeront de 15 jours à compter de la publication de la Loi de financement de la Sécurité sociale, pour conclure l’avenant annuel à la Convention d’objectifs et de gestion, et à défaut d’accord, c’est l’État qui notifiera aux caisses nationales l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.

• La loi de financement de la Sécurité sociale pourrait également prévoir des ressources supplémentaires pour couvrir l’augmentation des dépenses, mais la voie de l’optimisation des dépenses prévaut actuellement avec la maîtrise médicalisée.

Cette loi traite du risque maladie, mais également des autres risques couverts par la Sécurité sociale (vieillesse, famille...).

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