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Psychiatrie
Syndromes schizophréniques
Cours de psychiatrie
 


 

Diagnostic :

Le diagnostic positif de schizophrénie se heurte à la complexité de la nosologie psychiatrique qui juxtapose une classification « classique » aux nouvelles classifications internationales.

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Sur le plan sémiologique, cette affection se caractérise par l’association de troubles de la pensée, de la relation, de l’affectivité et des perceptions entraînant une altération du fonctionnement social du sujet.

Sur le plan évolutif, la présence de symptômes pendant une période supérieure à 1 mois, qu’elle soit intermittente ou chronique, est nécessaire au diagnostic.

Le diagnostic des syndromes schizophréniques figure dans les classifications internationales.

A - Syndromes cardinaux de la schizophrénie :

Trois syndromes cliniques cardinaux se trouvent au centre de la symptomatologie schizophrénique : la dissociation, l’autisme et le délire paranoïde.

Leur association, dans des proportions variables, détermine les différents tableaux cliniques de la schizophrénie.

1- Syndrome dissociatif :

Signe fondamental, caractéristique de la schizophrénie bien que non pathognomonique, il correspond à la perte de la cohésion et de l’unité de la personnalité.

La dissociation peut se manifester dans différents domaines de la vie du sujet.

• Dans le fonctionnement intellectuel : pensée digressive, diffluente, désorganisée, barrages (brèves suspensions immotivées du discours), appauvrissement intellectuel progressif, troubles du discours avec utilisation de néologismes ou de paralogismes, réponses « à côté » et, dans les cas les plus sévères, mutisme ou langage totalement incompréhensible, appelé schizophasie.

• Dans la vie affective : grande ambivalence, émoussement des affects, froideur, indifférence mais avec possibilité de brusques manifestations émotives, souvent inappropriées ou paradoxales (discordance affective).

• Dans le comportement, on constate :

– perte d’initiative pouvant aboutir à l’apragmatisme, incapacité d’effectuer complètement des actions nécessitant une certaine coordination ;

– troubles des conduites : possibilité d’actes dangereux ou insolites, bizarrerie ;

– discordance psychomotrice : maniérisme, sourires immotivés, réactions d’opposition désadaptées, stéréotypies motrices, voire catalepsie (immobilité avec flexibilité cireuse et conservation des attitudes imposées);

– parfois, catatonie, syndrome psychomoteur caractérisé par des perturbations pouvant aller d’un extrême à l’autre : mutisme, avec négativisme extrême (résistance à tout ordre ou tentative de mobilisation) ou stupeur, s’accompagnant parfois de persévérations verbales ou d’une écholalie ; catalepsie ou postures catatoniques (maintien volontaire d’une position inadéquate) et survenue d’épisodes d’excitation à type de décharges verbales ou motrices stéréotypées.

2- Syndrome autistique ou autisme schizophrénique :

Il s’agit d’un repliement sur soi, témoin de la prédominance de la vie intérieure du patient schizophrène.

Il associe un trouble de la relation et un trouble de la pensée.

• Retrait autistique : le sujet semble distant, isolé, indifférent.

• Pensée autistique : obéissant à une logique personnelle, elle est centrée sur l’activité délirante et paraît incohérente. Elle conduit au désinvestissement de la réalité et à l’isolement.

3- Délire paranoïde :

• Son organisation : délire mal structuré, flou, non systématisé, parfois dépourvu d’axe thématique particulier ou de thématique changeante.

• Ses thèmes : tous les thèmes de délire peuvent se rencontrer et même s’associer.

Les plus fréquents sont la dépersonnalisation, souvent accompagnée d’impressions de transformations corporelles ou de dysmorphophobie, les délires de persécution, d’influence, de filiation, de grandeur, mais aussi mégalomaniaques, érotomaniaques ou mystiques.

La thématique délirante s’accompagne généralement d’un vécu anxieux intense.

• Ses mécanismes : ils sont variés et peuvent être présents de façon concomitante (intuition, interprétation, hallucination, imagination).

L’automatisme mental est classique.

Différentes formes ont été décrites mais les symptômes les plus fréquemment rencontrés sont la survenue d’à-coups dans le déroulement de la pensée, d’un « devinement » de la pensée d’autrui et de l’impression d’être deviné (vol de la pensée), la présence de pensées imposées, l’énonciation et le commentaire des actes réalisés, des hallucinations acoustico-verbales et sensorielles tactiles pouvant être accompagnées de gestes parasites imposés.

B - Notion de symptômes positifs et négatifs :

L’étude de l’évolution clinique des patients schizophrènes sous traitement a conduit à considérer les symptômes psychotiques d’une autre manière, en les classant en 2 catégories opposées.

Les symptômes dits « positifs » rendent compte de la dimension productive de la pathologie schizophrénique, tandis que les symptômes dits « négatifs semblent traduire sa composante déficitaire.

En pratique, les patients présentent une association de ces deux types de symptômes dans des proportions variables.

C - Formes cliniques des syndromes schizophréniques :

Le passage d’une forme clinique à une autre est possible au cours de l’évolution de la maladie.

Il ne s’agit donc pas obligatoirement de tableaux fixés et définitifs.

• Schizophrénie paranoïde : c’est la forme typique de description de la schizophrénie.

Le début des troubles peut être insidieux ou faire suite à une expérience délirante aiguë inaugurale.

Le délire paranoïde, souvent à thème de persécution ou d’influence, et les hallucinations sont au premier plan.

La désorganisation conceptuelle et les symptômes négatifs sont discrets ou absents.

Il existe souvent des perturbations de l’humeur, à type d’irritabilité, d’accès de colère ou d’excitation psychomotrice.

Une symptomatologie dépressive atypique peut aussi être présente au second plan.

L’évolution peut se faire sur un mode continu ou sous la forme d’accès délirants successifs suivis de périodes de rémission.

Le délire a tendance à s’appauvrir au fil du temps.

• Schizophrénie hébéphrénique ou désorganisée : elle débute de façon insidieuse, généralement pendant l’adolescence.

Le syndrome dissociatif est prédominant avec un délire pauvre ou absent.

L’émoussement affectif et la désorganisation sont au premier plan.

Le discours est décousu ou très pauvre, parfois incohérent.

Il existe fréquemment un maniérisme.

L’humeur paraît superficielle et inappropriée.

Le patient ne formule plus de projets concrets, même s’il peut parfois s’intéresser, de façon improductive, à différents sujets abstraits.

Il a tendance à s’isoler sur le plan relationnel et social.

• Schizophrénie catatonique : forme clinique assez rare, caractérisée par la présence au premier plan de manifestations de type catatonique.

Les perturbations psychomotrices peuvent s’accompagner d’un état oniroïde comportant des expériences hallucinatoires intensément vécues.

• Héboïdophrénie : forme particulière caractérisée par des comportements impulsifs de type psychopathique.

On retrouve des manifestations de discordance ainsi qu’un appauvrissement idéique progressif.

• Schizophrénie simple : dénomination utilisée pour décrire la survenue progressive d’une diminution globale des performances sociales de l’individu.

La symptomatologie, qui apparaît sans avoir été précédée d’un épisode psychotique aigu, se traduit par une perte générale d’intérêt, une inactivité et un retrait social.

Il existe un syndrome dissociatif modéré, sans trouble majeur du cours de la pensée.

L’activité, bien que très stéréotypée, peut rester adaptée à la réalité mais aboutit le plus souvent à une désinsertion sociale croissante.

• Troubles schizo-affectifs ou schizophrénie dysthymique : entité diagnostique discutée, il s’agit d’une forme frontière entre la schizophrénie et les troubles bipolaires.

Les symptômes psychotiques, à type d’idées délirantes, d’hallucinations, de relâchement des associations ou de comportement catatonique sont présents de façon concomitante avec des troubles thymiques, de type dépressif, maniaque ou mixte, mais aussi en l’absence de ces derniers.

L’évolution se fait habituellement sur un mode périodique avec des phases de rémission.

D - Examens paracliniques :

Si aucun examen complémentaire n’est indispensable au diagnostic de schizophrénie, certains peuvent s’avérer utiles pour affiner le diagnostic et surtout pour le diagnostic différentiel.

• Scanner cérébral : il est le plus souvent normal, bien que des anomalies aient été décrites chez certains patients.

• Tests psychologiques : les tests projectifs, comme le test de Rorschach, sont parfois utilisés pour préciser le diagnostic différentiel avec les troubles de la personnalité.

Des tests neuropsychologiques, non utilisés en routine, permettent d’identifier et de quantifier les troubles cognitifs rencontrés chez certains patients.

E - Diagnostic différentiel :

1- Devant des troubles d’apparition récente :

Le polymorphisme des syndromes schizophréniques et la grande variété des modes d’entrée dans la schizophrénie peuvent rendre difficile le diagnostic, qui nécessite toujours de prendre en compte l’aspect évolutif des troubles.

2- À la période d’état :

• Délires chroniques non schizophréniques : les délires paranoïaques sont systématisés, doués d’une forte cohérence interne, de thématique généralement persécutive ou passionnelle ; les manifestations hallucinatoires sont rares et il n’existe pas de syndrome dissociatif ; le fonctionnement social est habituellement peu altéré, en dehors des possibles conséquences de l’activité délirante.

Dans la paraphrénie et la psychose hallucinatoire chronique (PHC), les troubles débutent plus tardivement (généralement après 35 ans).

L’automatisme mental y est classique mais on ne retrouve pas de composante dissociative et l’adaptation à la réalité est généralement conservée.

• Troubles bipolaires : l’intensité de la thématique maniaque ou mélancolique peut en imposer pour un syndrome délirant mais les idéations du patient sont congruentes à l’humeur.

L’absence de troubles entre les accès et la réponse très favorable au traitement de l’humeur sont des arguments majeurs.

Notons cependant que, chez certains patients bipolaires, des symptômes psychotiques non congruents à l’humeur peuvent être présents et que la récupération entre les accès n’est pas toujours excellente, entraînant une altération du fonctionnement social.

Le diagnostic différentiel avec un trouble schizo-affectif peut alors s’avérer difficile.

• Troubles de la personnalité : il s’agit tout d’abord de la personnalité schizoïde, caractérisée par un détachement majeur par rapport aux relations sociales.

Le sujet présente une indifférence à autrui et un certain émoussement affectif mais sans véritable syndrome autistique ou dissociatif.

La personnalité schizotypique présente quant à elle des troubles caractérisés par un comportement excentrique et des croyances bizarres, ayant souvent trait au surnaturel, s’accompagnant d’une pauvreté des affects et d’idéations méfiantes, sans réel syndrome délirant.

La pensée est souvent stéréotypée mais sans incohérence marquée et sans dissociation.

Des épisodes transitoires comportant des expériences de dépersonnalisation ou des hallucinations somato-sensorielles sont possibles.

Concernant ces deux troubles de la personnalité, on parle d’« états prépsychotiques » car ils constituent parfois l’état prémorbide d’une schizophrénie caractérisée.

• Troubles dissociatifs : des expériences de dépersonnalisation, à caractère oniroïde, peuvent se rencontrer sur des structures de personnalité pathologique de type hystérique ou état limite.

L’appréciation de la réalité demeure intacte au décours immédiat de ces épisodes dont la nature et le contexte se situent dans un registre très différent de la schizophrénie.

• Affections organiques : une atteinte du système nerveux central, notamment d’origine traumatique, vasculaire, tumorale, métabolique, dégénérative ou toxique, est susceptible d’entraîner d’importants troubles du fonctionnement cognitif et du comportement, ainsi que des manifestations délirantes ou hallucinatoires.

Un ralentissement psychomoteur important ou la présence d’hallucinations visuelles sont des symptômes évocateurs, bien que non spécifiques.

Il est donc important de ne pas négliger les données anamnestiques et l’examen clinique des patients présentant des troubles d’allure psychotique.

Il est indispensable de réaliser un scanner cérébral chez les sujets présentant un premier épisode psychotique, même lorsque la symptomatologie semble typique.

Évolution :

A - Modes de début de la schizophrénie :

Les syndromes schizophréniques débutent le plus souvent entre la fin de l’adolescence et le début de l’âge adulte.

Les premiers troubles peuvent se manifester de façon aiguë ou être plus insidieux.

1- Formes à début aigu :

• Geste impulsif : tentative de suicide, automutilation, passage à l’acte hétéro-agressif, fugue.

• Bouffée délirante aiguë (BDA) : on considère habituellement qu’un tiers des cas sont suivis d’une évolution vers un syndrome schizophrénique.

Un début progressif de l’épisode psychotique aigu, la discrétion des symptômes thymiques ou la réponse incomplète au traitement font particulièrement redouter cette éventualité.

• Troubles de l’humeur atypiques : lors d'un épisode dépressif, l’intensité du repli sur soi, la bizarrerie du contact ou la présence d’idées délirantes non congruentes à l’humeur dépressive sont des éléments évocateurs.

L’accès maniaque se traduit par l’absence de réelle euphorie, une pensée plus incohérente qu’accélérée, l’existence d’hallucinations, d’idées délirantes peu congruentes à l’humeur maniaque, la persistance de troubles importants de la pensée après amendement de l’excitation psychomotrice.

Ce sont des signes non spécifiques mais qui doivent attirer l’attention.

2- Formes à début insidieux :

• Troubles d’allure névrotique : des éléments atypiques évocateurs y sont généralement associés :

– les phobies, caractérisées par l’absence ou l’inefficacité des comportements d’évitement et de réassurance ;

– les manifestations d’allure hystérique (crises hystériques ou théâtralisme sans bénéfices secondaires évidents, avec troubles du contact ou froideur affective et un symbolisme oedipien absent ou d’une crudité inhabituelle ;

– trouble obsessionnel compulsif, n’entraînant pas de lutte anxieuse ou avec présence d’obsessions ou de rituels d’allure délirante et dont le caractère absurde n’est pas critiqué.

• Fléchissement progressif de l’activité et du fonctionnement intellectuel ou modifications du caractère : négligence professionnelle ou de l’hygiène corporelle, indifférence affective, comportement apathique, isolement social, développement de croyances à des phénomènes surnaturels (ésotérisme, occultisme, mysticisme), de passions insolites ou à caractère morbide, activité intellectuelle abstraite ou hermétique.

• Troubles des conduites : il peut s’agir de comportements agressifs répétés, de conduites addictives (alcoolisme, toxicomanie), de troubles du comportement alimentaire ou sexuel.

• Syndrome délirant ou hallucinatoire évoluant à bas bruit : il se traduit extérieurement par des comportements bizarres.

B - Modalités évolutives :

Les syndromes schizophréniques sont caractérisés par une évolution chronique et différentes modalités évolutives sont décrites.

1- Évolution déficitaire :

Avant l’avènement des traitements neuroleptiques, l’évolution spontanée de la schizophrénie conduisait souvent à un tableau fixé d’allure démentielle, dénommé « démence précoce » par E. Kraepelin au siècle dernier.

Ce tableau est devenu rarissime mais une évolution déficitaire sévère reste une éventualité possible, qui concernerait de 25 à 30 % des patients.

Le tableau déficitaire s’installe progressivement, en quelques années.

Il est particulièrement à redouter dans les schizophrénies de type hébéphrénique mais peut aussi apparaître dans les formes cliniques d’évolution intermittente, sous la forme d’une symptomatologie résiduelle d’intensité croissante entre les accès psychotiques. Les manifestations qui prédominent sont l’émoussement affectif, l’apragmatisme et la désorganisation.

Des altérations des fonctions cognitives peuvent se rencontrer dans les formes les plus sévères.

Dans tous les cas, le fonctionnement social du sujet est profondément altéré.

2- Stabilisation :

Il s’agit du profil évolutif le plus répandu, qui concernerait au moins 50 % des patients.

Il est fréquent dans les formes paranoïdes et schizo-affectives.

La stabilisation apparaît soit après un ou plusieurs épisodes psychotiques, soit après une évolution continue des troubles, surtout dans les formes paranoïdes et hébéphréniques.

Les symptômes positifs sont présents sous une forme atténuée.

Il existe un syndrome dissociatif a minima, se traduisant par une symptomatologie déficitaire modérée, et le niveau de performance sociale est souvent médiocre.

L’évolution peut être favorable à long terme lorsque la prise en charge thérapeutique et la qualité du support social préexistant le permettent.

3- Amélioration et guérison :

L’évolution des syndromes schizophréniques peut conduire, dans un certain nombre de cas (environ 25 %), à une rémission complète ou quasi complète des troubles.

4- Dépression :

L’émergence d’une symptomatologie de type dépressif est fréquente dans la pathologie schizophrénique.

Il peut s’agir de troubles dépressifs associés à la symptomatologie psychotique ou d’un authentique épisode dépressif post-psychotique, appelé « dépression postschizophrénique », survenant au décours d’une phase délirante et s’accompagnant d’un risque accru de suicide.

Retenons que le risque de suicide est particulièrement élevé dans la population des sujets schizophrènes, environ 20 fois plus que dans la population générale.

Dans un grand nombre de cas, il est indépendant de la symptomatologie dépressive.

C - Facteurs pronostiques :

Certains éléments pourraient prédire une évolution favorable, mais leur valeur demeure discutée : absence d’antécédents familiaux de schizophrénie, début aigu et tardif (après 30 ans), prédominance de symptômes positifs ou thymiques, évolution intermittente des troubles, absence d’anomalies cérébrales structurales.

Inversement, la persistance dans le temps de la symptomatologie négative marque particulièrement le risque d’une évolution déficitaire.

Traitement :

Les différentes stratégies thérapeutiques doivent s’inscrire dans le cadre d’un véritable projet thérapeutique à long terme formulé au cas par cas.

Ce projet comprend 3 volets indissociables : le traitement biologique, l’abord psychologique et la prise en compte du retentissement social de la maladie.

L’essentiel de la prise en charge thérapeutique sera, autant que possible, réalisé en ambulatoire, par exemple dans le cadre d’un suivi de secteur psychiatrique par des consultations régulières en centre médico-psychologique (CMP).

L’hospitalisation à temps plein est nécessaire lors du début des troubles ou en cas d’exacerbation de la symptomatologie psychotique, et plus particulièrement devant un risque patent de passage à l’acte agressif ou d’importants troubles du comportement.

Dans le cadre de la loi du 27 juin 1990, l’hospitalisation sur demande d’un tiers et l’hospitalisation d’office sont prévues pour les patients qui ne sont pas en mesure de consentir à l’hospitalisation et pour lesquels la prescription de soins urgents doit être imposée.

A - Traitements biologiques :

1- Neuroleptiques ou antipsychotiques :

Le choix d’un neuroleptique pour un patient donné repose à la fois sur des données cliniques empiriques et sur des éléments pratiques, comme l’efficacité et la tolérance d’un traitement antérieur ou l'observance thérapeutique prévisible.

• Traitement d’attaque : dans les formes positives, le traitement nécessite généralement l’association d’un neuroleptique antiproductif et d’un produit sédatif.

Les posologies doivent être d’emblée élevées en cas d’importante activité délirante avec troubles du comportement.

Elles sont plus progressives dans les autres cas et doivent toujours être adaptées à la tolérance individuelle.

La voie intramusculaire est utilisée en cas d’agitation ou de mauvaise observance thérapeutique.

À titre indicatif, on peut utiliser les traitements suivants : neuroleptique antiproductif, type halopéridol (Haldol) 15 à 30 mg/j per os ou intramusculaire répartis en 3 prises ou antipsychotique « atypique » type rispéridone (Risperdal) 4 à 8 mg/j per os en une prise vespérale ; neuroleptique sédatif per os ou intramusculaire, type lévomépromazine (Nozinan) 75 à 200 mg/j.

Ce traitement doit généralement être poursuivi pendant plusieurs semaines avant d’opérer une diminution progressive jusqu’à la dose minimale efficace.

Dans les formes déficitaires, une monothérapie à doses progressives et modérées est utilisée. Les neuroleptiques dits « désinhibiteurs » sont théoriquement indiqués, type amisulpride (Solian) 50 à 400 mg/j, en 2 prises quotidiennes. Les autres neuroleptiques peuvent aussi être employés : halopéridol (Haldol) 5 à 15 mg/j, rispéridone (Risperdal) 2 à 4 mg/j en 1 prise.

L’évolution est souvent très lente et l’hospitalisation parfois prolongée pendant plusieurs mois.

En cas de mauvaise réponse au traitement entrepris, il convient d’utiliser un antipsychotique choisi dans une classe pharmacologique différente.

Dans les formes ayant résisté à plusieurs traitements neuroleptiques successifs, il est possible d’utiliser la clozapine (Leponex), antipsychotique atypique particulièrement efficace mais d’usage réservé en raison de l’incidence possible de graves troubles hématologiques de type agranulocytose.

• Traitement d’entretien : il obéit aux principes de la monothérapie et de la posologie minimale efficace.

Le choix du relais par un neuroleptique d’action prolongée peut être proposé au patient en cas de faible observance thérapeutique.

Le rythme des injections est généralement de 4 semaines.

Par exemple, halopéridol décanoate (Haldol Decanoas) 50 à 300 mg/4 semaines en intramusculaire profonde.

Le rôle de la poursuite du traitement sur la diminution du risque de rechute est clairement démontré et un traitement prolongé indéfiniment est nécessaire chez beaucoup de sujets.

Toutefois, un arrêt du neuroleptique peut être discuté en cas de rémission nette et prolongée, après 2 ans de traitement chez les patients ayant eu un épisode pathologique unique, ou après une période supérieure à 5 ans dans les autres cas.

L’arrêt du traitement sera toujours très progressif.

2- Autres traitements biologiques :

• Médicaments « correcteurs » : la prescription de correcteurs n’intervient qu’en présence d’effets secondaires significatifs ne cédant pas à une baisse de la dose du neuroleptique.

La survenue de manifestations extrapyramidales gênantes peut rendre nécessaire la prescription d’antiparkinsoniens anticholinergiques, type tropatépine (Lepticur) 10 à 30 mg/j.

Leur utilisation doit être limitée dans le temps en raison de leurs possibles effets secondaires.

En cas d’hypotension orthostatique, on utilise un correcteur tensionnel de type heptaminol (Hept-A-Myl) 3 à 6 comprimés/ j répartis en 3 prises.

En cas d’effets atropiniques gênants, des sialagogues, type anétholtrithione (Sulfarlem S25) 3 comprimés/j, ou des laxatifs sont employés de façon symptomatique.

• Thymorégulateurs : l’utilisation de sels de lithium, de carbamazépine ou de valpromide, associée aux neuroleptiques, est indiquée dans le traitement curatif des accès aigus et la prévention des rechutes des troubles schizo-affectifs.

Leurs règles de prescription sont les mêmes que dans les troubles bipolaires.

• Antidépresseurs : ils se révèlent utiles chez les patients stabilisés souffrant d’un état dépressif caractérisé ou dans les formes dépressives des troubles schizo-affectifs.

• Électroconvulsothérapie : le recours à la sismothérapie est rare mais peut s’imposer en cas d’épisode stuporeux, catatonique ou dépressif menaçant le pronostic vital ainsi que dans certaines formes résistantes de schizophrénie.

B - Abord psychologique :

• Soutien psychologique : il est fondamental de pouvoir instaurer, dès le début de la prise en charge, une relation de confiance durable qui constitue le support de l’abord psychothérapique.

Le soutien psychologique se base sur la réassurance empathique du patient avec une attitude de référence prudente à la réalité.

La prise de contact avec l’entourage familial doit être systématiquement envisagée.

Elle permet de délivrer de l’information sur la maladie et son traitement et de renforcer le lien social autour du patient.

• Prise en charge institutionnelle : le service hospitalier constitue un espace psychothérapique.

Cette vocation est particulièrement marquée dans les structures de soins à temps partiel, comme les hôpitaux de jour ou de semaine, qui font appel à des équipes pluridisciplinaires (infirmiers, médecins, psychologues, kinésithérapeutes, partenaires sociaux...).

Les objectifs à atteindre sont d’améliorer les capacités de communication du patient et de l’aider à restaurer l’autonomie nécessaire à son intégration sociale.

Différentes approches psychothérapiques de groupe peuvent être intégrées au fonctionnement institutionnel.

Elles comprennent notamment une sollicitation des aptitudes relationnelles, une approche corporelle, par le biais d’activités sportives ou de relaxation, l’ergothérapie, des activités occupationnelles variées.

• Thérapies cognitivo-comportementales : de plus en plus utilisées, elles font référence aux théories de l’apprentissage par conditionnement opérant et aux modèles de traitement de l’information.

Elles peuvent se présenter sous la forme de « modules », comme l’éducation à la gestion du traitement neuroleptique ou l’entraînement aux habiletés sociales.

• Thérapies familiales : basées sur les modèles de thérapie systémique, elles peuvent s’avérer utiles pour tenter d’analyser un jeu relationnel intrafamilial pathologique, se traduisant par une mauvaise maîtrise des affects dans les processus de communication.

• Thérapies individuelles structurées : leur place demeure assez restreinte et leur pratique difficile chez les patients schizophrènes, chez qui la relation duelle peut être vécue comme intrusive.

C - Aspects sociaux :

L’objectif à atteindre est de favoriser l’accès du patient à l’ensemble des registres de la vie sociale que sont l’autonomie financière, l’hébergement, le travail et les activités culturelles et de loisirs.

Des aménagements progressifs sont généralement nécessaires, passant par exemple par un hébergement en appartement thérapeutique ou en hospitalisation de nuit et l’intégration d’une activité en milieu protégé, par exemple dans le cadre de centres d’accueil et de thérapeutique à temps partiel (CATTP), d’ateliers thérapeutiques ou de centres d’aide par le travail (CAT).

Des mesures d’attribution et de gestion des ressources sont prévues dans le cadre législatif et comprennent l’attribution, par la Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel (COTOREP), d’une allocation d’adultes handicapés (AAH) et la discussion au cas par cas de la mise en place d’un régime de protection des biens, de type curatelle ou tutelle.

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