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Endocrinologie
Syndrome polyuro-polydipsique
Cours d'endocrinologie
 


 

Diagnostic positif :

A - Définition :

Le syndrome polyuro-polydipsique hypotonique du diabète insipide est défini par l’excrétion anormalement importante d’urines diluées, atteignant ou dépassant 50 mL/kg de poids en régime de boissons libres chez l’adulte,

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soit une diurèse égale ou supérieure à 3,5 L/24 h de densité urinaire (DU) inférieure à 1 005, d’osmolalité (OsmU) inférieure à 200 mOsm/kg d’eau et avec une clairance de l’eau libre calculée nettement positive.

Les normes du nourrisson et du jeune enfant sont moins bien définies, probablement plus élevées que chez l’adulte, de l’ordre de 75 à 100 mL/kg de poids. La diurèse peut être relativement modérée (4 à 5 L/24 h) ou parfois énorme (15 à 30 L/24 h) chez l’adulte et dépassant le poids corporel chez le nourrisson.

Parallèlement à l’intensité de la diurèse, les urines sont à peine ou pas du tout colorées.

B - Clinique :

Le diabète insipide peut en effet survenir à tous les âges, en proportion sensiblement égale entre sexes féminin ou masculin.

L’apparition du syndrome polyuro-polydipsique est volontiers rapide, si ce n’est brutale, notamment en fonction de l’étiologie.

Néanmoins, le début peut être, plus rarement, progressif voire insidieux.

De même, en fonction de l’intensité de la polyurie, la soif est impérieuse, éprouvante, entraînant anxiété et fatigue, car maintenue durant la nuit et perturbant le sommeil.

La persistance nocturne du syndrome polyuropolydipsique est un signe en faveur d’une organicité.

Dans la plupart des cas de diabète insipide modéré, le syndrome polyuro-polydipsique est toutefois assez bien toléré si les boissons arrivent à compenser la diurèse.

Il n’existe pas, dans ces conditions, de signes de déshydratation et notamment le poids reste stable.

Quand existe une perturbation de la vigilance ou de la soif associée, le diabète insipide peut entraîner une déshydratation intracellulaire, puis globale, voire un collapsus cardiovasculaire.

Lorsque le syndrome polyuro- polydipsique est ancien, intense, prolongé et mal contrôlé, il peut être à l’origine d’une dilatation globale des voies urinaires, particulièrement chez l’enfant, l’urétéro-hydronéphrose étant éventuellement responsable d’un diabète insipide néphrogénique surajouté.

Par ailleurs, un diabète insipide central peut ne pas être apparent dans 2 circonstances : lors d’une carence en cortisol primitivement surrénale ou secondaire à un hypopituitarisme corticotrope, le diabète insipide est alors révélé par le traitement hormonal surrénal substitutif ; lors d’une atteinte conjointe du centre de la soif (adipsie ou oligodipsie responsable d’une hypernatrémie neurogène).

C - Biologie :

Les examens doivent démontrer 2 choses.

1- Le syndrome polyuro-polydipsique est hypotonique :

La densité urinaire est inférieure à 1 005, l’osmolalité urinaire est inférieure à 200 mOsm/kg d’eau et la clairance de l’eau libre (CH2O) nettement positive.

2- Le syndrome polyuro-polydipsique est dû à une carence en hormone antidiurétique :

• Dosage de la vasopressine dans le sang ou les urines : l’intérêt est plus théorique que pratique.

Si ce dosage est inutile en routine, il est parfois indispensable lors d’épreuves dynamiques, nécessaires dans certaines circonstances cliniques et en milieu spécialisé.

• Épreuve de restriction hydrique (RH) : c’est le meilleur examen pour mettre en évidence un diabète insipide, avec injection de desmopressine (1-déamino-8- D-AVP) en fin d’épreuve pour apprécier la sensibilité du tubule rénal à la vasopressine ; la restriction hydrique est toutefois une épreuve non dénuée de risques et doit être obligatoirement réalisée sous stricte surveillance, en milieu endocrinologique spécialisé, en raison de risques de déshydratation rapide.

D’autres épreuves dynamiques, anciennes ou plus récentes, comme la mesure de l’excrétion urinaire de l’aquaporine 2, sont beaucoup moins utilisées car parfois dangereuses ou, en réalité, peu informatives.

Reste parfois l’essai de traitement à la desmopressine (Minirin) par voie nasale ou orale, utile pour le diagnostic des formes partielles de diabète insipide central ou diabète insipide néphrogénique et de polydipsie primaire psychogène.

Il consiste à administrer 10 à 20 mg de desmopressine par 24 h en régime de boisson libre.

Cependant, comme tous les tests dynamiques, il nécessite une surveillance clinique particulièrement attentive car, au cours d’une potomanie, il y a un risque réel d’hyponatrémie sévère et d’intoxication par l’eau.

D - Explorations morphologiques :

1- Examen du fond d’oeil (FO) et du champ visuel (CV) :

Il est nécessaire, notamment lors d’un hypopituitarisme antérieur ou d’une atteinte du centre de la soif associée.

2- Radiographie du crâne :

De face et de profil, centrée sur la selle turcique, elle peut donner de précieux renseignements, notamment lors de la présence de calcifications, pour l’orientation du diagnostic étiologique.

3- Imagerie par résonance magnétique :

L’exploration morphologique hypothalamo-hypophysaire est réalisée au mieux par l’imagerie par résonance magnétique (IRM), nettement plus performante que l’examen tomodensitométrique (scanner).

Elle est nécessaire dès que le diagnostic de syndrome polyuropolydipsique hypotonique est fait de façon à orienter la recherche d’une étiologie.

La présence ou l’absence de l’hypersignal spontané de la post-hypophyse en séquence pondérée T1 lors de l’imagerie est en effet précieuse.

Dans ces conditions, l’hypersignal est présent chez 90 à 100 % des sujets normaux avec toutefois un déclin progressif en fonction de l’âge.

Réserve faite des données précédentes, la disparition de l’hypersignal T1 de la post-hypophyse est un argument de poids en faveur du diagnostic de diabète insipide central, très vraisemblablement en rapport avec une déplétion de la vasopressine stockée par les granules neurosécrétoires, sauf dans certaines formes familiales par anomalies des osmorécepteurs sans déficit de vasopressine et au tout début d’un diabète insipide central idiopathique.

L’absence d’hypersignal post-hypophysaire ne permet toutefois pas d’exclure un diabète insipide néphrogénique responsable d’une déshydratation chronique prolongée.

4- Apport de l’imagerie par résonance magnétique :

Il est surtout remarquable pour la mise en évidence d’une éventuelle tumeur de la région neuro-hypothalamo-hypophysaire, d’un épaississement isolé de la tige pituitaire, évoquant un processus infiltratif tumoral ou inflammatoire, ou d’une section de tige post-traumatique, parfois suivie d’une reconstitution d’un lobe postérieur ectopique.

L’enregistrement électroencéphalographique (EEG) est utile lors d’un syndrome polyuro-polydipsique secondaire à un trouble de la soif, potomanie ou surtout dipsomanie qui peut être un équivalent d’une comitialité méconnue.

E - Physiopathologie du syndrome polyuro-polydipsique hypotonique :

1- Diabète insipide central complet :

Il ne se produit qu’après destruction de plus de 85 % des neurones sécrétant de la vasopressine au niveau des noyaux supra-optiques et paraventriculaires.

La lésion doit en plus être haut située, au niveau hypothalamique ou du tractus supra-optico-post-hypophysaire, pour provoquer un diabète insipide permanent.

Beaucoup plus exceptionnellement, le diabète insipide central relève d’une anomalie de l’osmorégulation ou d’une anomalie congénitale du gène de la propressophysine.

2- Syndrome polyuro-polydipsique secondaire à une potomanie :

Il est plus fréquent que le diabète insipide central.

L’excès d’eau ingérée entraîne une polyurie par un mécanisme direct, lié à l’augmentation du flux tubulaire rénal, associée à une diminution du gradient corticopapillaire et indirect, par inflation des liquides extracellulaires (LEC) qui inhibe la vasopressine et provoque un diabète insipide induit.

Diagnostic différentiel :

A - Polyuries primaires hypertoniques :

La densité urinaire supérieure à 1 015 et la mesure de l’osmolalité urinaire permettent de les reconnaître facilement.

L’osmolalité urinaire est en effet très nettement supérieure à 300 mOsm/kg d’eau ainsi qu’à l’osmolalité plasmatique (OsmP) mesurée conjointement ou calculée.

La CH2O est en conséquence négative.

Ces syndromes polyuro-polydipsiques hypertoniques sont essentiellement dus à la glycosurie d’un diabète sucré déséquilibré, à une polyurie uréique et (ou) sodée après une insuffisance rénale aiguë ou subaiguë, ou une uropathie obstructive et (ou) une levée d’obstacle sur les voies urinaires.

B - Polyuries primaires hypotoniques :

Dans un contexte neurochirurgical ou traumatique, une polyurie hypotonique peut être due à l’élimination physiologique d’une surcharge préalable en solutés hypotoniques ou isotoniques glucosés.

La natrémie est alors volontiers basse ou normale.

Si l’apport hydrique est maintenu, la polyurie est entretenue et évoque un diabète insipide.

L’utilisation de desmopressine à titre diagnostique est toutefois déconseillée en raison du risque d’hyponatrémie.

Si la réduction des apports ne modifie pas la polyurie hypotonique, inférieure à 200 mOsm/kg d’eau, et si la natrémie est supérieure à 145 mmol/L, le diagnostic de diabète insipide est assuré.

En dehors d’un tel contexte et d’un diagnostic formel de diabète insipide central pitressino-sensible, les syndromes polyuro-polydipsiques par polyuries primaires hypotoniques peuvent être classés en 2 grandes catégories : syndromes polyuro-polydipsiques hypotoniques pitressino-sensibles ; syndromes polyuro-polydipsiques hypotoniques pitressino-résistants.

1- Syndromes polyuro-polydipsiques hypotoniques pitressino-sensibles :

Ils ont 2 origines différentes, lésionnelles ou fonctionnelles.

• Polydipsies primaires lésionnelles : elles sont rares et secondaires à une atteinte du centre de la soif par une lésion hypothalamique organique dont les étiologies sont identiques à celles du diabète insipide central.

• Polydipsies primaires fonctionnelles : elles correspondent soit à une dipsomanie, soit beaucoup plus fréquemment à une potomanie dont le diagnostic est difficile car la polydipsie induit un diabète insipide qui a toutes les caractéristiques d’un authentique diabète insipide central (v. supra).

Le syndrome polyuro-polydipsique hypotonique s’installe progressivement sur un terrain psychologique perturbé, parfois de façon intermittente, rythmé par l’évolution de la psychopathie.

Dans de telles conditions particulièrement difficiles, une restriction hydrique prolongée avec injection de desmopressine la plus tardive possible peut faire le diagnostic qui reste toutefois aléatoire et nécessite alors le recours éventuel à un déconditionnement progressif sous surveillance spécialisée.

2- Syndromes polyuro-polydipsiques hypotoniques pitressino-résistants :

Ils correspondent aux diabètes insipides néphrogéniques, caractérisés par l’absence d’augmentation de l’osmolalité urinaire au cours de la restriction hydrique, l’inefficacité de la desmopressine injectée en fin de restriction et des taux de vasopressine plasmatique normaux ou élevés à ce moment-là.

Ce dernier dosage est souvent utile dans les diabètes insipides néphrogéniques partiels.

Ces diabètes insipides néphrogéniques sont soit congénitaux et familiaux, soit acquis.

Étiologie des diabètes insipides néphrogéniques :

1 / Formes congénitales et familiales

2 / Formes acquises

* Atteintes rénales : néphropathies tubulaires aiguës ou chroniques après uropathies malformatives ou obstructives, polykystoses, maladies kystiques médullaires, ou après transplantation rénale

* Maladies systémiques variées : myélome multiple, amylose, sarcoïdose, drépanocytose, syndrome de Sjögren et syndrome de Fanconi

* Perturbations métaboliques : hypercalcémie, hypokaliémie, carence d’apport protéique, régime désodé strict prolongé

* Origine iatrogénique : lithium, amphotéricine B, vinblastine, anesthésie au méthoxyflurane

• Formes congénitales et familiales : les diabètes insipides néphrogéniques de ce type sont rares, d’apparition néonatale contrairement aux diabètes insipides centraux familiaux plus tardivement révélés.

Ils comportent actuellement 2 types d’anomalie génétique :

– le diabète insipide néphrogénique par mutation du gène du récepteur V2 de la vasopressine, à transmission récessive liée à l’X.

Le gène est situé dans la branche q28 du bras long du chromosome X comme le gène du récepteur V2 de la vasopressine ;

– le diabète insipide néphrogénique par mutation du gène de l’aquaporine 2, beaucoup plus rare, à transmission autosomique récessive.

• Formes acquises : elles sont, pour la plupart, liées à une pathologie rénale, en l’occurrence une néphropathie tubulo-interstitielle chronique, primitive ou secondaire à des maladies systémiques, ainsi qu’à des perturbations métaboliques ou à une origine iatrogénique.

Diagnostic étiologique :

En matière de syndromes polyuro-polydipsiques hypotoniques pitressino-sensibles d’origine centrale ou de diabète insipide central, comme pour les diabètes insipides néphrogéniques, ces diabètes insipides centraux sont soit congénitaux et familiaux, soit acquis et alors secondaires à diverses étiologies.

Étiologie des diabètes insipides centraux :

1 / Formes congénitales et familiales

2 / Formes acquises

* Traumatismes cranio-cérébraux et chirurgie hypophysaire

* Lésions neuro-hypothalamiques :

– primitives : craniopharyngiome, germinome, diverses ;

– secondaires : métastases hypophysaires

* Maladies systémiques : sarcoïdose, histiocytose X

* Maladies infectieuses

* Maladies auto-immunes : hypophysite lymphocytaire

* Diabète insipide de la grossesse

* Idiopathiques

A - Formes congénitales et familiales :

Les diabètes insipides centraux de ce type sont encore très rares.

Le diabète insipide central par mutation du gène de la vasopressine est autosomique dominant et apparaît entre 6 mois et 6 ans, puis s’aggrave progressivement.

Ces diabètes insipides centraux sont pitressosensibles et la vasopressine circulante est très généralement indétectable. En imagerie par résonance magnétique, l’hypersignal post-hypophysaire est souvent conservé.

Le diabète insipide est isolé, sans déficit antéhypophysaire associé.

Le diabète insipide central familial est donc une affection autosomique dominante secondaire à une mutation hétérozygote du gène de la vasopressine atteignant la partie codant le peptide signal ou celle qui code la neurophysine II.

Il existe aussi un seul cas connu de forme récessive liée à l’X.

Le second type de diabète insipide central familial appartient au syndrome de Wolfram ou DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophia, Deafness).

Ce syndrome est à transmission autosomique récessive et pourrait être dû à une mutation de l’ADN mitochondrial, mais il apparaît hétérogène sur le plan génotypique.

B - Formes acquises :

1- Post-traumatiques et postopératoires :

Le diabète insipide central peut y être transitoire, notamment après intervention intrasellaire par voie basse, ou permanent par atteintes hautes hypothalamiques ou de la tige pituitaire et éventuellement d’évolution triphasique.

Dans ce cas, le diabète insipide central survient rapidement et se poursuit durant 4 à 5 jours puis est suivi d’une rémission entre le 5e et le 7e jour, et parfois même d’un hyper-vasopressinisme, puis d’une réapparition du même diabète, cette fois assez souvent définitif.

Ce mode évolutif est plus fréquent lors d’une intervention par voie haute, sous-frontale.

Le caractère définitif ou transitoire du diabète insipide central dépend essentiellement du niveau de l’atteinte de la tige hypophysaire : plus elle est haute, proche des noyaux supra-optiques et paraventriculaires, plus le diabète risque d’être définitif.

Il est complet ou partiel en fonction de l’étendue de la lésion et par conséquent du nombre de neurones fonctionnels persistant.

2- Lésions neuro-hypothalamiques :

Le diabète insipide est beaucoup plus rare quand la tumeur responsable n’a pas d’extension suprasellaire et peut être aussi masqué lors d’un hypopituitarisme corticotrope associé.

• Primitives : les craniopharyngiomes sont la cause la plus fréquente, notamment chez l’enfant où il occupe le 2e rang, après le germinome.

C’est une tumeur bénigne, à croissance lente, à l’origine d’un syndrome tumoral éventuel et d’un hypopituitarisme antérieur associé, responsable d’un diabète insipide central dans environ 15 % des cas en raison de son développement suprasellaire souvent important.

La présence de calcifications visibles à la radiographie standard est un bon argument diagnostique.

Le germinome est aussi une tumeur prédominant chez l’enfant et l’adolescent, responsable d’un diabète insipide central à début souvent brutal, assez souvent associé à des signes de compression chiasmatique et à un hypopituitarisme antérieur.

La cytologie du liquide céphalorachidien (LCR) ainsi que le dosage de la bhCG (human chorionic gonadiotrophin) dans le liquide céphalorachidien sont très utiles au diagnostic et permettent d’éviter la biopsie dans la mesure du possible.

C’est en effet une tumeur maligne, mais très radio-sensible.

Le diabète insipide central est d’une fréquence remarquable, dans près de 90 % des cas.

L’exploration morphologique par imagerie par résonance magnétique est indispensable.

L’élargissement de la tige pituitaire et la disparition de l’hypersignal post-hypophysaire normal sont des signes précoces.

Des tumeurs diverses peuvent causer un diabète insipide central. Il survient lors d’adénomes invasifs à développement suprasellaire et peut être masqué par une insuffisance corticotrope.

Les tumeurs à cellules granuleuses ou choristomes sont des tumeurs bénignes exceptionnelles de la post-hypophyse, à croissance très lente, apparaissant volontiers après 40 ans et révélées par un diabète insipide associé à un syndrome tumoral suprasellaire.

Ces tumeurs, très vascularisées, apparaissent homogènes et très contrastées en imagerie par résonance magnétique.

Un lymphome hypophysaire peut très exceptionnellement être révélé par diabète insipide central.

• Secondaires : le diabète insipide central existe dans 85 % des cas de métastases de la région sellaire et il est révélateur dans 70 % des cas.

Les lésions initiales les plus fréquentes sont le cancer du sein, puis de l’endomètre chez la femme et le cancer de la prostate, du poumon ou du côlon chez l’homme.

Les métastases hypophysaires des mélanomes sont d’une fréquence identique dans les 2 sexes.

Ces métastases sont souvent constatées au cours de cancers comportant déjà une diffusion métastatique.

La plupart sont toutefois de petite taille, mais parfois multiples et envahissant les sinus caverneux.

Une métastase hypophysaire peut être en apparence inaugurale dans 30 % des cas.

3- Maladies systémiques variées :

L’histiocytose X chez l’enfant et la sarcoïdose chez l’adulte, quoique rares, sont les plus fréquentes et un hypopituitarisme antérieur leur est souvent associé.

• Histiocytose X : le diabète insipide est fréquent et inaugural dans plus de 30 % des cas ou complique les formes comportant déjà de multiples atteintes, en particulier lytiques osseuses et (ou) exophtalmie.

Les lésions lytiques de l’os temporal sont évocatrices.

L’imagerie par résonance magnétique de la région hypothalamo-hypophysaire montre parfois, en plus de la disparition de l’hypersignal spontané post-hypophysaire et d’un épaississement de la tige pituitaire, un aspect tumoral.

• Sarcoïdose : un diabète insipide central en complique fréquemment les formes neurologiques.

Il faut rechercher les autres atteintes cutanées, osseuses et (ou) pulmonaires, en rappelant que la sarcoïdose peut aussi être la cause d’un diabète insipide néphrogénique ou d’une polydipsie primaire.

4- Maladies infectieuses :

Un diabète insipide central peut être en relation avec une tuberculose, une toxoplasmose cérébrale disséminée ou une méningo-encéphalite virale, compliquant éventuellement un sida.

5- Hypophysite lymphocytaire :

Rare, elle atteint électivement la femme dans 70 % des cas pendant la grossesse ou dans le post-partum.

Son origine auto-immune est fortement suggérée par son association à d’autres atteintes auto-immunes et par l’aspect anatomo-pathologique d’infiltration lymphocytaire, avec fibrose du tissu hypophysaire ainsi que mise en évidence d’auto-anticorps dirigés contre l’hypophyse dans quelques observations.

Le diabète insipide central existe dans 15 % des cas seulement, associé à un syndrome tumoral et à un hypopituitarisme antérieur partiel ou global. Une atteinte directe de la neurohypophyse a aussi été signalée dans l’infundibulohypophysite nécrosante associée à un diabète insipide central.

L’imagerie par résonance magnétique met en évidence un aspect pseudo-tumoral de l’hypophyse avec extension suprasellaire.

6- Diabète insipide de la grossesse :

La coexistence d’un diabète insipide et d’une grossesse est rare.

Si le diabète insipide central préexiste à la grossesse, seuls les besoins en desmopressine sont accrus au 3e trimestre et il n’y a pas de conséquences péjoratives sur la gestation.

Le diabète insipide central survenant durant la grossesse peut correspondre à la forme infraclinique d’un diabète insipide central ou néphrogénique démasquée par l’augmentation de la clairance de la vasopressine durant le 2e trimestre, qu’il faut différencier toutefois du diabète insipide gestationnel transitoire et parfois récurrent lors d’une nouvelle grossesse, en rapport avec une augmentation de la vasopressinase associée ou non à une anomalie du fonctionnement hépatique.

7- Diabète insipide central idiopathique :

Les progrès réalisés dans l’exploration morphologique hypophysaire au cours du diabète insipide central ont permis sans nul doute de diminuer sa prévalence dans la forme idiopathique.

On doit y ajouter les données obtenues grâce aux progrès de la génétique moléculaire dont on peut espérer de nouvelles avancées, diminuant d’autant ce cadre d’attente.

Traitement :

A - Desmopressine :

La 1-déamino-8-D-AVP ou desmopressine, quelquefois écrite DDAVP, est un analogue structural de synthèse de l’hormone antidiurétique ou vasopressine.

Ce médicament de choix, commercialisé sous le nom de Minirin (desmopressine) a une stabilité et un pouvoir antidiurétique accrus par rapport à l’hormone native, alors que son activité pressive est pratiquement négligeable.

L’activité antidiurétique est variable en fonction de la posologie et de la forme pharmacologique utilisée.

Sur ce plan, la desmopressine existe actuellement sous 4 formes :

• injectable : ampoule de 1 mL dosée à 4 μg ; 2 μg/12 h suffisent en général pour traiter un diabète insipide pitresso-sensible chez un adulte ;

• nasale, en spray : 10 μg par pulvérisation ;

• nasale par « Rhinyl » gradué : 10 à 20 μg/24 h chez l’adulte ;

• comprimés par voie orale : 0,1 à 0,2 mg par comprimé.

B - Traitement du diabète insipide central complet :

• En contexte post-neurochirurgical ou post-traumatique : outre la réhydratation, on prescrit la desmopressine injectable : (1 à 4 μg/24 h) sous surveillance biologique attentive de la natrémie.

• En dehors du contexte d’urgence, la prescription est la suivante :

– des comprimés à 0,1 mg 2 fois par 24 h, à adapter en fonction de la diurèse fractionnée ;

– la posologie, chez l’adulte, est comprise entre 0,1 et 0,2 mg, 3 fois par 24 h.

• La forme nasale est utilisée si l’équilibre n’est pas obtenu par voie orale.

C - Traitement du diabète insipide central partiel :

Il touche 60 à 80 % des patients.

La desmopressine peut être utilisée, mais à posologie plus faible et adaptée.

D’autres traitements ont été proposés :

• chlorpropamide : 100 mg/j à adapter, mais l’effet hypoglycémiant est redoutable, en particulier chez l’enfant et en cas d’hypopituitarisme antérieur associé ;

• diurétiques thiazidiques et clofibrate : les posologies sont très variables et difficiles à manier, ces produits pouvant provoquer des incidents ;

• carbamazépine : la posologie est comprise entre 200 et 600 mg/24 h, en général la carbamazépine est très bien tolérée et c’est certainement le meilleur traitement oral en cas de diabète insipide central partiel.

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