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Infectieux
Syndrome inflammatoire biologique persistant
Cours d'infectieux
 


 

Définition :

Le syndrome inflammatoire biologique est défini par l’augmentation des protéines de l’inflammation dont les plus utiles en pratique clinique sont le fibrinogène, la protéine C réactive (CRP), l’haptoglobine, et l’orosomucoïde, qui peuvent (inconstamment) élever aussi la vitesse de sédimentation des hématies (VS).

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La connaissance incomplète du rôle joué par ces diverses protéines rend difficile la présentation d’un schéma global de leurs activités.

Des perturbations de l’hémogramme accompagnent souvent un syndrome inflammatoire biologique persistant : anémie, thrombocytose.

Le caractère persistant est arbitrairement fixé lorsque le syndrome inflammatoire biologique dure plus de 3 semaines.

A - Élévation de la vitesse de sédimentation :

La mesure de la vitesse de sédimentation est un examen simple et peu coûteux (15 F).

Seule la mesure à la première heure exprimée en millimètres a un intérêt.

Les valeurs normales de la vitesse de sédimentation sont plus basses chez l’homme que chez la femme (vitesse de sédimentation inférieure à 16 chez l’homme, et à 25 chez la femme) et elles augmentent avec l’âge.

La correction de Miller donne les normes de la vitesse de sédimentation en fonction de l’âge et du sexe : vitesse de sédimentation < 0,5 x âge pour l’homme ; vitesse de sédimentation < 0,5 x (âge + 10 ans) pour la femme. Une vitesse de sédimentation supérieure à 100 mm conduit à un diagnostic 9 fois sur 10.

Les maladies infectieuses représentent la moitié des cas, l’autre moitié étant le fait d’une pathologie inflammatoire ou tumorale.

L’élévation de la vitesse de sédimentation n’est pas toujours synonyme de syndrome inflammatoire. À l’inverse, certains facteurs diminuent cette vitesse et peuvent masquer un syndrome inflammatoire.

La vitesse de sédimentation est indépendante de la température corporelle et de traitements par aspirine ou anti-inflammatoires non stéroïdiens.

B - Augmentation des protéines de l’inflammation :

Les principales protéines de l’inflammation utilisées en pratique courante sont présentées ici.

D’autres protéines sont moins utilisées, qu’elles soient en cours d’évaluation ou que leur dosage soit de pratique moins courante : alpha1-antitrypsine, a1-antichymotrypsine, protéine SAA (serum amyloid A), céruloplasmine…

L’interprétation des dosages doit tenir compte d’un certain nombre de facteurs susceptibles d’interférer : une hémolyse s’accompagne d’une diminution de l’haptoglobine ; l’insuffisance rénale chronique s’accompagne fréquemment d’une augmentation du fibrinogène ; une corticothérapie abaisse le fibrinogène ; une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) diminue le fibrinogène par « consommation » ; une insuffisance hépatocellulaire diminue toutes les protéines de l’inflammation, par défaut de synthèse ; un syndrome néphrotique augmente les protéines de l’inflammation, à l’exception de la protéine C réactive, et cela en réponse à la baisse de pression oncotique.

• La protéine C réactive est très intéressante car de cinétique rapide.

Elle augmente dès le début d’une infection, diminue 48 heures après la disparition de celle-ci, et se normalise en 10 jours environ (contre 3 à 6 semaines pour la vitesse de sédimentation).

Son élévation est très nette dans les infections bactériennes et elle est également utile au cours des connectivites pour distinguer une poussée de la maladie (protéine C réactive normale) d’une complication infectieuse (protéine C réactive élevée).

• Le dosage de l’haptoglobine est surtout intéressant dans les maladies inflammatoires subaiguës ou chroniques telles que la maladie de Horton, pour s’assurer de l’évolution sous traitement.

• L’électrophorèse des protéines (EPP) est un examen simple qui permet de doser albumine, a1-, a2-, b- et g-globulines.

Elle permet d’évaluer de façon globale mais non spécifique l’augmentation des protéines de l’inflammation.

• Notons que le taux de certaines protéines, à l’opposé des précédentes, s’abaisse parfois de façon importante en cas d’inflammation chronique : albumine, préalbumine, transferrine.

• Le « profil protéique », comprenant les 3 protéines précédentes, l’haptoglobine, l’orosomucoïde, la protéine C réactive, la fraction C3 du complément et 3 immunoglobulines (IgA, IgG, IgM) peut être proposé pour explorer l’inflammation.

• En pratique courante, l’association de 2 des 4 paramètres suivants permet d’affirmer le syndrome inflammatoire : protéine C réactive > 15 mg/L ; haptoglobine > 2,5 g/L ; orosomucoïde > 1,5 g/L ; fibrinogène > 5 g/L.

C - Ne pas se tromper de cible :

• Une anémie, même profonde, n’élève que modérément la vitesse de sédimentation.

Donc, la constatation d’une vitesse de sédimentation supérieure à 50 nécessite de rechercher une autre cause associée à l’anémie pour expliquer l’augmentation de la vitesse de sédimentation.

• L’existence d’un syndrome néphrotique rend indéfinissable une élévation de la vitesse de sédimentation et de la plupart des protéines de l’inflammation, seule la protéine C réactive reste contributive dans un tel contexte.

• Une maladie inflammatoire associée à un taux normal ou bas d’haptoglobine doit faire rechercher une hémolyse.

Orientation diagnostique :

A - Interrogatoire et examen clinique :

Cette étape nécessaire, mais pas toujours suffisante, est la plus importante dans la démarche pouvant conduire au diagnostic.

L’interrogatoire recherche des renseignements qui ne sont pas toujours mis en avant spontanément par le patient.

Parmi ces éléments, les prises médicamenteuses méritent d’être détaillées.

En effet, certains médicaments peuvent être responsables de syndromes inflammatoires chroniques : antiarythmiques (amiodarone, quinidiniques), antiépileptiques (carbamazépine, diphénylhydantoïne), antibiotiques, b-bloquants (lupus induit), méthysergide (fibrose rétropéritonéale).

Des cas de vascularites ont été rapportés à la suite de prises de benzylthio-uracile, dihydralazine, D-pénicillamine.

Des médicaments réputés (à tort) anodins telle l’huile de paraffine peuvent être en cause (pneumopathie « huileuse » ou paraffinome).

L’imputabilité repose sur les arguments suivants : introduction récente, fièvre, éruption cutanée, hyperéosinophilie.

En cas de doute, seul l’arrêt du médicament suspecté permet de confirmer rétrospectivement sa responsabilité dans le syndrome inflammatoire.

L’examen clinique doit être très complet, éventuellement renouvelé régulièrement à la recherche d’un signe récent.

Les signes de « pancarte » sont colligés : poids, température, pression artérielle aux deux bras, fréquences cardiaque et respiratoire.

B - Examens complémentaires :

Si au terme de la première étape, aucune orientation diagnostique n’a pu être dégagée, il semble logique de proposer un certain nombre d’examens complémentaires de « débrouillage ».

Ces examens sont peu traumatiques, certains nécessitant une coopération minimale du patient : radiographies, examen ophtalmologique, panoramique dentaire (le patient doit être capable de tenir assis).

Ces examens ont plusieurs objectifs.

• Éliminer un processus infectieux : foyer ORL, dentaire, pulmonaire, urinaire, ou abdominal profond (sigmoïdien, appendiculaire, périrénal…), une tuberculose, une endocardite.

L’étude du couple orosomucoïde-haptoglobine peut constituer une aide pour le diagnostic d’endocardite infectieuse, lorsque celle-ci est suspectée, en révélant et en quantifiant une hémolyse de diagnostic délicat en présence d’un syndrome inflammatoire (dissociation orosomucoïde élevée et haptoglobine normale ou basse).

La réalisation systématique de sérologies est discutable et doit dépendre du contexte [virus de l’immunodéficience humaine (VIH) , hépatites B et C, cytomégalovirus (CMV), mononucléose infectieuse (MNI), réaction de Wright, maladie de Lyme, Chlamydia, mycoplasme, légionelle, rickettsie, amibiase, paludisme, hydatidose…].

Dans ce sens, la conservation d’un tube de sérum s’avère parfois utile.

• Rechercher un cancer profond : bronchopulmonaire (cliché de thorax), intra-abdominal (échographie abdomino- pelvienne), une hémopathie lymphoïde (échographie abdomino-pelvienne, augmentation des lacticodéshydrogénase).

Le dosage de certains marqueurs tumoraux n’est réalisé que s’il existe un fort argument clinique et en gardant à l’esprit qu’une élévation n’est pas synonyme de cancer.

Le tabagisme augmente l’antigène carbohydrate 19-9 (CA 19-9) ; l’antigène spécifique de la prostate (PSA) est élevé en cas de prostatite aiguë ; l’antigène CA 125 s’élève en cas d’ascite ou d’épanchement pleural…

• S’orienter vers une maladie inflammatoire : un facteur rhumatoïde positif oriente vers une polyarthrite rhumatoïde (il peut être négatif à un stade précoce mais peut également être positif en présence d’une autre affection telle une cryoglobulinémie).

Des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) peuvent orienter vers une polyangéite microscopique ou vers une maladie de Wegener.

Une augmentation des créatines phosphokinases oriente vers une myosite.

Des facteurs antinucléaires positifs, bien qu’aspécifiques, peuvent guider la recherche d’un lupus (baisse associée du complément) ; enfin la constatation d’une inflammation persistante chez un sujet âgé de plus de 60 ans doit faire envisager de principe une maladie de Horton, même en l’absence des signes cliniques classiques.

En effet, dans ce dernier cas, un retard à l’instauration d’une corticothérapie peut entraîner une cécité souvent définitive.

• Si au terme des examens précédents le diagnostic n’a pas pu être établi, et si l’état du patient le permet, il peut être proposé une surveillance en ambulatoire (poids, apparition d’un élément clinique nouveau, évolution des marqueurs de l’inflammation).

Cette attitude est justifiée d’une part, par le fait que deux tiers des syndromes inflammatoires biologiques persistants disparaissent en quelques mois sans qu’aucun diagnostic n’ait été établi et, d’autre part, par le fait que la probabilité d’identifier une affection à un stade précoce et d’en améliorer le pronostic est faible.

Dans les cas où l’état général du patient oriente vers une maladie évolutive, il est licite de poursuivre les explorations.

Certains examens déjà réalisés précédemment pourront l’être à nouveau (hémocultures à garder 10 jours

– germes à croissance lente, sérologies 2eme prélèvement, stigmates d’autoimmunité).

Parmi les examens cités, certains méritent un intérêt particulier : les tubages gastriques à la recherche d’une tuberculose ; le scanner abdominal et pelvien ; la biopsie ostéomédullaire ; la biopsie d’artère temporale, d’emblée bilatérale pour certains auteurs (sujets de plus de 60 ans, ou plus jeunes en présence de signes cliniques évocateurs) ; la biopsie hépatique n’est réalisée qu’en cas de fièvre et (ou) de perturbations des tests hépatiques.

Ces examens de « deuxième ligne » devront être mûrement réfléchis avant d’être réalisés.

En effet, leur éventuelle contribution au diagnostic doit toujours être mise en balance avec leur pénibilité pour le patient et (ou) avec leur toxicité potentielle.

Deux questions illustrent, à titre d’exemple, ce dernier point : faut-il réaliser un scanner avec injection d’iode chez un patient diabétique et insuffisant rénal ?

Faut-il réaliser une artériographie chez un patient ayant une athéromatose généralisée, avec le risque de voir apparaître une maladie des emboles de cholestérol après l’artériographie ?

Les réponses à ces questions et bien d’autres devront être réfléchies au cas par cas en tenant compte de l’avis du patient, de sa demande, et de son état général.

Certains diagnostics difficiles méritent d’être connus pour être recherchés efficacement :

• une pathologie vasculaire : embolie pulmonaire (scintigraphie pulmonaire), dissection aortique (scanner thoracique), anévrisme de l’aorte abdominale fissurée (scanner abdominal), infarctus du myocarde indolore du sujet diabétique, de l’hypothyroïdien, ou du vieillard (échographie cardiaque), maladie de Takayasu, vascularite (artériographie coelio-mésentérique).

Une phlébite entraîne inconstamment un syndrome inflammatoire, et que l’existence d’une phlébite doit faire rechercher une cause favorisante responsable de l’inflammation ;

• une pathologie cardiaque : syndrome de Dressler, myxome auriculaire (échographie cardiaque) ;

• une fibrose pulmonaire (scanner thoracique), rétropéritonéale (scanner abdomino-pelvien) ;

• la maladie de Whipple : fibroscopie oesogastroduodénale avec biopsies, coloration au periodic acid Schiff (PAS) ;

• le syndrome de Münchausen : pathomimie avec injections, abcès… ;

• la scintigraphie au gallium peut être utile lorsque le diagnostic de sarcoïdose est évoqué, la scintigraphie aux polynucléaires marqués serait utile pour rechercher un foyer inflammatoire profond mais est encore en cours d’évaluation.

Enfin, dans les cas les plus difficiles, les confrontations anatomo-, bio-, et radiocliniques peuvent être très utiles.

C - Faut-il envisager un traitement d’épreuve ?

Dans certains cas, pendant ou au terme de la réalisation des examens complémentaires, l’altération progressive de l’état général du patient peut faire discuter la mise en route d’un traitement d’épreuve.

Celui-ci doit toujours être discuté au cas par cas, en gardant à l’esprit qu’il est parfois moins agressif que certains examens, par exemple chez des sujets âgés. Les principaux traitements à discuter sont :

• un traitement antituberculeux : il doit être prolongé au minimum 3 mois pour juger de son éventuelle efficacité ;

• une antibiothérapie : sa seule indication est peutêtre la suspicion de foyer infectieux profond intraabdominal. Une association synergique (bêtalactamine et aminoside) peut être proposée en sachant qu’un prélèvement bactériologique préalable doit toujours être préféré ;

• une corticothérapie : elle n’est envisagée qu’après avoir éliminé une pathologie infectieuse évolutive.

Dans le doute, le traitement de l’infection, et en particulier de la tuberculose, doit toujours précéder cette alternative.

Une bonne indication à retenir est la suspicion de maladie de Horton avec biopsie(s) d’artère(s) temporale(s) négative(s).

L’interprétation de l’effet de ce traitement est parfois difficile car un effet positif peut être constaté, par exemple sur une pathologie tumorale.

De plus, toute corticothérapie abaisse les protéines de l’inflammation, sans toujours améliorer conjointement la maladie responsable de son élévation.

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