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Gynécologie
Syndrome d’immunodéficience acquise et grossesse
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Introduction :

La transmission du virus à l’enfant est au premier plan des risques de la grossesse chez une femme infectée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Aujourd’hui, dans les pays industrialisés, la majorité des cas de transmission sont dus à l’absence de dépistage de la séropositivité de la mère, ou à une absence ou un refus de prise en charge.

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Les principaux moyens de prévention de la transmission mère-enfant sont les antirétroviraux, la césarienne programmée et l’allaitement artificiel.

L’exposition au virus et la transmission ayant lieu surtout en fin de grossesse et autour de la naissance, la prévention est ciblée sur la conduite obstétricale et le traitement antirétroviral au troisième trimestre, pendant l’accouchement et chez le nouveau-né.

L’utilisation des antirétroviraux pose toutefois le problème des effets secondaires chez l’enfant, dont certains pourraient avoir des conséquences sérieuses.

Par ailleurs, les indications de traitement chez la femme doivent tenir compte du bénéfice et des risques des combinaisons d’antirétroviraux au long cours.

Le choix d’une stratégie de prévention et de traitement dépend donc avant tout d’une évaluation immunovirologique chez la mère.

Historique :

La pandémie du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) a marqué la fin du XXe siècle et persistera encore longtemps.

On sait aujourd’hui que le VIH est présent chez l’humain depuis plusieurs décennies, mais ce n’est qu’à la fin du siècle que s’est développée cette pandémie.

La première description du sida, chez des homosexuels masculins aux États-Unis, date de 1981.

Les premiers cas rapportés chez l’enfant en 1983 ont d’emblée fait suspecter la transmission d’un virus de la mère à l’enfant.

C’est également en 1983 que Montagnier et son équipe découvrent le virus appelé par la suite VIH.

La mise au point des tests sérologiques a permis, à partir de 1985, de mettre en évidence des infections asymptomatiques chez des femmes enceintes.

Les conséquences étaient dramatiques, car des femmes jeunes et en bonne santé apparente donnaient naissance à des enfants infectés, ou devenaient elles-mêmes malades du sida quelques années après, laissant des orphelins en bas âge.

En l’absence de moyen connu de prévention de la transmission ou de traitement de fond, la plupart des médecins conseillaient l’interruption de grossesse.

Ensuite, des études épidémiologiques telles que l’enquête périnatale française (INSERM U292), ont permis d’étudier le taux de transmission du VIH et ses facteurs de risque.

En quelques années, les progrès dans la prise en charge de l’infection par le VIH ont entraîné un changement profond dans les attitudes des médecins, les mentalités de la société et les projets des patient(e)s.

Le premier tournant a eu lieu en 1994, grâce à la démonstration que l’on peut réduire le risque de transmission mèreenfant par la zidovudine (AZT), qui s’est établi en pratique courante à 6 % environ.

Un deuxième tournant a eu lieu en 1996, avec l’avènement des trithérapies, permettant une amélioration de la survie, même si l’obtention d’une charge virale indétectable dans le plasma ne signifie ni que le virus est en voie d’éradication, ni que le sujet est devenu non contaminant.

Si de nombreuses femmes n’ont pas attendu ces progrès pour être enceintes, le désir d’enfant occupe aujourd’hui une place reconnue, tout en posant des problèmes nouveaux.

Aujourd’hui, le défi majeur est la prévention de la transmission mère-enfant dans les pays en développement, notamment en Afrique et en Asie, où naissent plus de 90 % des enfants infectés.

Épidémiologie :

A - ÉVOLUTION DE LA PANDÉMIE :

 Début 2000, il était estimé que plus de 35 millions de personnes étaient porteuses du VIH dans le monde (consulter le site Internet : www.unaids.org).

Chaque jour, environ 1 600 mères transmettent le virus à leur enfant.

L’Afrique et l’Asie du Sud sont les continents les plus touchés, où l’épidémie progresse le plus rapidement et où la proportion de femmes parmi les sujets séropositifs est la plus élevée. En Afrique, plus de la moitié des cas de sida sont chez des femmes, lesquelles sont souvent infectées très jeunes.

La plupart des personnes infectées l’ignorent, faute d’accès au dépistage.

Certaines régions d’Afrique australe connaissent une augmentation exponentielle, la séroprévalence chez les femmes enceintes dépassant 30 % et atteignant même plus de 50 % dans certaines villes.

La situation en France et en Europe de l’Ouest est plus contrastée.

La franche diminution du nombre de cas de sida à partir de 1996 traduit l’efficacité des antirétroviraux, mais masque l’augmentation du nombre de personnes infectées non malades (voir le site de l’institut de veille sanitaire : www.rnsp-sante.fr).

En France, la déclaration des cas d’infection à VIH doit, en 2000, enfin remplacer la déclaration obligatoire des seuls cas de sida.

Les données obtenues à partir de diverses enquêtes indiquent que l’incidence des nouvelles infections à VIH a cessé d’augmenter depuis quelques années en France métropolitaine, sans pour autant diminuer.

En Guyane et aux Antilles, l’incidence continue à augmenter nettement.

Particulièrement inquiétante est l’augmentation de la proportion de femmes parmi les séropositifs, y compris en métropole.

Elle était de 8 % en 1984 et dépasse maintenant 20-25 %.

La même évolution est observée en Amérique du Nord.

B - SÉROPRÉVALENCE :

Parmi les femmes enceintes, la séroprévalence n’est connue avec précision que dans les deux régions où vit le plus grand nombre de malades du sida, l’Île-de-France et la région Provence-Alpes-Côted’Azur (PACA).

Au cours des années 1990, elle était de l’ordre de 0,5 %, avec une grande stabilité à Paris et une diminution en région PACA.

La séroprévalence est trois à quatre fois plus élevée chez les femmes consultant pour une interruption volontaire de grossesse (IVG) que chez les accouchées (0,93 % versus 0,28 % à Paris en 1995).

À travers une enquête sentinelle menée dans plus d’une centaine de services de gynécologie-obstétrique en France métropolitaine, de 1987 à 1998, il apparaît que certaines agglomérations sont particulièrement touchées, mais que toutes les régions sont concernées.

On peut estimer que la séroprévalence moyenne chez les femmes enceintes est de l’ordre de 1 pour 1 000, le nombre total de grossesses chez des femmes séropositives (excluant les fausses couches précoces ne nécessitant pas une hospitalisation) dépasse 1 000/an.

Après plusieurs années de stabilité, le nombre d’enfants nés en France de mères séropositives pour le VIH a presque doublé entre 1996 et 1999 (enquête périnatale française, données non publiées).

Cette évolution est due principalement à l’augmentation du nombre de femmes qui décident de réaliser leur désir de grossesse.

Dans l’enquête sentinelle, le nombre de grossesses a sensiblement augmenté à partir de 1997, et surtout la proportion d’interruptions de grossesse chez les femmes VIH positives (pour motif personnel et/ou médical) est passé de plus de 50 % dans les années 1987-1989 à 16 % en 1998.

C - MODES DE CONTAMINATION :

Au début des années 1980, le principal mode de contamination des femmes en France était sanguin, par toxicomanie ou plus rarement par transfusion.

La transmission par produits sanguins contaminés a pratiquement disparu.

Grâce à la politique de réduction des risques (vente et échange des seringues, prescription des produits de substitution), la contamination par toxicomanie par voie veineuse a considérablement diminué, de 53,8 % en 1987 à 16,6 % en 1993 en Île-de-France, de 74,6 % à 36,8 % dans les autres régions, dans l’enquête sentinelle, et de 69 % en 1986 à 15 % à partir de 1996 chez les mères incluses dans la cohorte périnatale française.

Cependant, des femmes non consommatrices de drogues sont infectées par contact sexuel avec des hommes toxicomanes ou anciens usagers de drogue, ou encore bisexuels.

La transmission sexuelle représente la grande majorité des cas depuis la fin des années 1980.

Par ailleurs, la forte séroprévalence dans certains pays d’Afrique subsaharienne se reflète chez les immigrées venant de ces pays.

Ainsi, les Africaines représentent environ la moitié des femmes enceintes infectées par le VIH en région parisienne.

La prévention a permis une diminution de l’incidence dans les groupes les plus exposés : homosexuels masculins, usagers de drogue, transfusés.

À l’inverse, la prise de conscience des personnes exposées par contact hétérosexuel est plus difficile.

Des changements de comportement et une augmentation de l’utilisation des préservatifs ont eu lieu, notamment dans les pays développés, ce qui a contribué à freiner l’épidémie.

Cependant, les personnes les plus vulnérables sociologiquement ou psychiquement, notamment parmi les femmes, sont les plus exposées à l’infection par le VIH.

Par ailleurs, la transmission hétérosexuelle paraît plus fréquente dans le sens homme-femme que dans le sens femme-homme.

Les principaux facteurs de risque sont l’état avancé de la maladie chez le contact (symptômes cliniques, déficit immunitaire, charge virale élevée), la pénétration anale, l’existence d’une infection génitale associée chez l’homme ou chez la femme.

Le risque est particulièrement grand dans les cas particuliers de défloraison ou de violences sexuelles.

Des facteurs viraux et génétiques jouent également un rôle, mais qui est moins connu.

Histoire naturelle :

A - PROFIL ÉVOLUTIF :

La plupart des personnes infectées par le VIH ne connaissent pas la date de leur contamination.

La primo-infection est symptomatique dans la majorité des cas, mais les symptômes sont peu caractéristiques (fièvre, syndrome pseudogrippal, adénopathies, diarrhée, asthénie), ce qui explique que le diagnostic est rarement porté en dehors d’un contage clairement identifié dans les 5-30 jours précédents (partenaire séropositif connu, accident exposant au sang).

Le VIH est détectable dans la prise de sang avant même la séroconversion qui survient environ 1 mois après le contage.

La charge virale plasmatique atteint un pic, souvent de plusieurs millions de copies/mL, puis s’établit à un taux variable selon les individus, corrélé à l’évolution ultérieure.

En l’absence de traitement, la séroconversion est suivie d’une période asymptomatique de durée variable selon les individus.

Cette phase asymptomatique n’est pas une période de latence, mais au contraire s’accompagne d’une réplication virale intense et d’une interaction permanente entre le virus et le système immunitaire. En moyenne, les symptômes cliniques définissant la maladie sida apparaissent après 8-10 ans.

Dans certains cas extrêmes, un déficit immunitaire profond s’installe en quelques mois.

À l’inverse, certains patients sont asymptomatiques avec jusqu’à 20 ans de recul.

Divers facteurs jouent sur l’évolution qui résulte de l’interaction entre le virus (caractéristiques de souche) et l’hôte (terrain génétique).

Les facteurs qui expliquent la vitesse de progression sont mal connus, car ils impliquent à la fois le virus lui-même et l’hôte, ce qui fait intervenir des facteurs environnementaux et génétiques.

Certaines souches virales ont une virulence accrue, mais leur apparition serait la conséquence d’une réponse immunitaire défaillante plutôt que sa cause.

Chez l’adulte, le pronostic s’aggrave en fonction de l’âge au moment de la contamination.

B - MARQUEURS PRONOSTIQUES :

Les taux de lymphocytes CD4 et d’acide ribonucléique (ARN) VIH plasmatique couramment appelés la charge virale, sont liés au risque de progression vers le sida, ce qui a été démontré dans des études de cohorte avant l’arrivée des antirétroviraux.

La diminution du taux de lymphocytes CD4 traduit l’importance du déficit immunitaire, et est souvent corrélée à l’apparition des signes cliniques définissant le sida.

Dans les pays développés, le risque d’infections opportunistes devient important lorsque le taux diminue en dessous de 200/mm3.

Ce peut être une pneumocystose ou des pneumopathies non spécifiques, la toxoplasmose cérébrale pouvant survenir à des taux inférieurs à 100/mm3, et des complications comme la rétinite à cytomégalovirus (CMV) ou les mycobactérioses atypiques pour des taux plus faibles.

Les complications neurologiques cérébrales sont diverses, certaines, dont les lymphomes, pouvant survenir même en l’absence d’immunodépression sévère.

La charge virale plasmatique traduit la vitesse de réplication virale.

En l’absence de déficit immunitaire, le déclin des CD4 est d’autant plus rapide que la charge virale est élevée.

C - ANTIRÉTROVIRAUX :

Le premier traitement anti-VIH, la zidovudine (Retrovirt, AZT), a été utilisé à partir de 1987.

Son efficacité en monothérapie était limitée dans le temps.

L’apparition de nouvelles molécules de la même classe, les inhibiteurs nucléosidiques (IN) de la reverse transcriptase, a permis les premières combinaisons (bithérapies), ayant une efficacité virologique supérieure.

L’échappement est fréquent à moyen terme, notamment en raison de l’émergence de sous-types viraux résistants.

À partir de 1996, l’arsenal antirétroviral s’est enrichi de deux autres classes : les inhibiteurs de la protéase (IP) virale et les inhibiteurs non nucléosidiques (INN) de la reverse transcriptase.

Des combinaisons de plusieurs molécules ont une action supérieure (diminution de plus de 2 Log de la charge virale) et prolongée.

La remontée du taux de CD4 est plus lente (plusieurs mois) que la diminution de la charge virale (quelques semaines).

Leur efficacité virologique est confirmée par l’efficacité clinique qui s’est traduite par une diminution de plus des deux tiers de la mortalité du VIH dans les pays industrialisés, justifiant l’acronyme HAART (highly active antiretroviral therapy ou thérapeutique antirétrovirale hautement active).

Les combinaisons les plus utilisées actuellement sont des trithérapies de deux analogues nucléosidiques et une antiprotéase, ou bien un INN.

Plusieurs autres types de combinaisons, comportant trois à cinq molécules, sont également utilisés.

Des classes pharmacologiques totalement différentes font l’objet d’essais thérapeutiques ou émergent dans la pratique clinique.

À côté des antirétroviraux, la thérapeutique actuelle fait appel, dans certaines indications, à des agents modifiant la réponse immunitaire, notamment l’interleukine (IL)2, qui entraîne une augmentation du nombre de cellules CD4.

Contrairement à ce que certains chercheurs avaient prédit, l’obtention d’une charge virale plasmatique indétectable ne mène pas à l’éradication du virus de l’organisme, du moins à l’échelon de plusieurs années de traitement.

La charge virale rebondit en quelques jours à l’arrêt du traitement. Il s’agit donc d’une thérapeutique au long cours.

Les schémas thérapeutiques actuels, comportant en général deux prises quotidiennes, sont moins contraignants que les premières trithérapies, mais une excellente observance reste indispensable.

Une proportion importante de patients n’obtient pas une charge virale indétectable, dont environ 10 % d’échec thérapeutique.

Les principales causes sont la mauvaise observance et l’émergence de sous-types résistants aux antirétroviraux.

Les résistances sont favorisées par les d’antécédents de traitements mal pris ou suboptimaux, monothérapies ou bithérapies prolongées en particulier.

Les effets secondaires, parfois graves et souvent mal vécus par les patients, sont une des principales limites des traitements antirétroviraux actuels.

Les toxicités médicamenteuses sont résumées ci-dessous.

Interactions entre la grossesse et l’infection à VIH :

A - IMPACT DE LA GROSSESSE SUR L’ÉVOLUTION DE LA MALADIE CHEZ LA MÈRE :

1- Modifications immunitaires :

On pouvait craindre que les modifications immunitaires se produisant au cours de la grossesse et permettant la tolérance de la semi-allogreffe foetale aient une influence défavorable sur l’évolution de la maladie.

En fait, la grossesse n’est pas véritablement un état de déficit immunitaire.

La réponse aux différents vaccins n’est pas modifiée.

Quant aux maladies infectieuses qui seraient aggravées par la grossesse, il n’a jamais été démontré que les complications telles que les syndromes de détresse respiratoire lors de la grippe ou de la varicelle soient plus fréquents chez les femmes enceintes que chez celles non enceintes.

La grossesse n’entraîne pas de modification connue de l’immunité humorale.

Les taux des immunoglobulines (Ig) G, A et M, de même que le nombre des lymphocytes B et leur fonction, restent normaux.

En revanche, le nombre de lymphocytes CD4 et CD8 et leur fonction ont fait l’objet d’études contradictoires.

Plusieurs études ont mis en évidence une diminution du nombre des lymphocytes CD4 (par mm3 de sang) pendant la grossesse, parfois associée à une augmentation du nombre des lymphocytes CD8.

Toutefois, il pourrait s’agir simplement d’une redistribution lymphocytaire, car seulement 2 % des lymphocytes CD4 présents dans l’organisme sont dans le sang périphérique.

Par ailleurs, le changement est surestimé, en raison de l’hémodilution de la grossesse, alors que le pourcentage de lymphocytes CD4 varie peu.

Chez les femmes infectées par le VIH, la grossesse ne semble pas influencer la vitesse de diminution des lymphocytes CD4.

Une diminution de l’activité fonctionnelle des lymphocytes CD4 a été rapportée, alors que par ailleurs une augmentation de l’activation des lymphocytes T a été décrite. D’autre part, il a été décrit une diminution de l’activité des cellules natural killers (NK).

Les modifications portant sur la sécrétion des différentes cytokines sont les plus étudiées, du fait de leur rôle dans la parturition et dans les accouchements prématurés d’étiologie infectieuse.

L’étude des cytokines est toutefois difficile en raison de leurs variations rapides dans le temps et des discordances entre les taux présents localement (dans le placenta, le liquide amniotique et le pôle inférieur de l’oeuf) et dans le sang périphérique maternel.

2- Données cliniques :

Les premières observations de cas d’infections opportunistes, notamment de pneumocystoses, pendant la grossesse, dans les années 1980, faisaient état d’une mortalité plus rapide que chez les adultes non enceintes.

Puisqu’il n’existe pas par définition de groupe témoin parfaitement comparable, il est difficile de dissocier ce qui est lié à l’évolution naturelle de l’infection, d’une éventuelle aggravation due à la grossesse.

Tout de même, plusieurs études ont comparé l’évolution chez des femmes ayant accouché avec des cohortes de femmes n’ayant pas mené de grossesse, et n’ont observé aucune différence de progression.

Dans une méta-analyse de sept études publiées, la mortalité était 1,8 fois plus élevée (IC 95 % : 0,99-3,3) chez les femmes qui avaient mené une grossesse par rapport à des femmes séropositives au VIH n’ayant pas été enceintes.

Cependant, si la différence était significative dans les études des pays en voie de développement, elle ne l’était pas pour les études menées dans les pays industrialisés.

La progression vers le sida n’était pas significativement augmentée, en tenant compte des marqueurs pronostiques initiaux chez les femmes.

Dans les pays industrialisés, l’évolution de l’infection VIH ne diffère pas de façon importante chez les femmes, dont une proportion importante a été enceinte, par rapport aux hommes.

Plusieurs études récentes ont mis en évidence des charges virales plasmatiques inférieures chez les femmes par rapport à des hommes ayant un taux de CD4 équivalent, mais cette différence ne s’accompagne pas d’une progression plus lente vers le sida.

Ainsi, pour une même charge virale, l’évolution est significativement plus rapide chez les femmes que chez les hommes, alors que pour un même taux de CD4, l’évolution est superposable.

Malgré cela, le délai moyen entre la séroconversion et le sida n’est pas différent chez les femmes et chez les hommes.

B - INFLUENCE DU VIH SUR LA GROSSESSE :

Dans une méta-analyse, en ajustant sur les autres facteurs de risque, les mères VIH positives avaient un risque plus élevé d’accouchement prématuré (risque relatif [RR] : 1,8), d’hypotrophie (RR : 1,7), de mort périnatale (RR : 1,8). Toutefois, la causalité n’est pas connue.

Dans les études européennes ou américaines, certaines de ces femmes ont d’autres facteurs de risque connus (toxicomanie ou alcoolisme, tabagisme, problèmes sociaux), ce qui rend difficile l’appréciation du rôle du VIH proprement dit.

L’apport des études africaines est important, car les populations de témoins séronégatives pour le VIH semblent moins différer des groupes de femmes séropositives, ce qui limiterait les biais de recrutement.

Toutefois, la situation est très différente de celle des pays industrialisés, tant du point de vue des femmes (nutrition, parasitoses, pathologies infectieuses associées) que du point de vue du manque de suivi obstétrical.

1- Fertilité :

Plusieurs études africaines ont mis en évidence un taux de fertilité diminué chez les femmes infectées par le VIH.

Il est possible que l’infection par le VIH joue un rôle au stade avancé de la maladie, du fait de la cachexie et des modifications endocriniennes multiples aboutissant à l’hypogonadisme mixte (gonadotrope et périphérique).

Par ailleurs, la fertilité peut être diminuée par les séquelles de maladies sexuellement transmissibles (MST) associées par des agents tels que le gonoccocque ou les Chlamydiae.

De plus, les risques liés au VIH sont parfois aggravés par les difficultés sociales et les problèmes de couple.

Dans la cohorte française SEROCO, le taux de grossesses est passé de 20/100 années-femme dans l’année précédant le diagnostic de la séropositivité, à 8/100 années-femme dans les années suivantes.

Il s’agit à l’évidence d’un changement de comportement plutôt que d’une baisse de fertilité.

D’ailleurs, la proportion de femmes n’ayant pas de rapports sexuels a augmenté de 5 à 20%dans l’année qui suivait le diagnostic de la séropositivité.

2- Avortements spontanés :

Il semble que le taux de fausses couches spontanées soit plus élevé chez les femmes infectées par le VIH que dans la population générale, mais il ne s’agit pas forcément d’une relation causale.

Des études ont aussi observé un taux élevé de grossesses extra-utérines chez les femmes séropositives.

Toutefois, la fréquence des MST associées pourrait être à l’origine de cette pathologie, plutôt que le VIH.

Plusieurs études rétrospectives menées en Afrique ont rapporté un taux plus élevé d’avortements spontanés chez des femmes infectées par le VIH par rapport à des groupes de comparaison.

Dans une étude en Ouganda, les antécédents de fausses couches étaient 1,47 fois plus fréquents chez les femmes séropositives.

La différence était plus importante en cas de syphilis associée.

Dans une étude chez 195 femmes consultant pour des fausses couches au Kenya, l’infection par le VIH apparaissait comme un facteur de risque significatif, même en tenant compte d’autres facteurs tels que les MST.

Les divers études comportent toutes des biais méthodologiques et elles distinguent mal les avortements spontanés et provoqués, dans des pays où l’IVG est illégale et clandestine.

Toutefois, leurs résultats sont assez semblables.

Dans la méta-analyse citée ci-dessus, le risque relatif de fausses couches était de 4 (2,6-6,0) chez les femmes VIH positives par rapport aux femmes VIH négatives.

Dans une étude prospective américaine, le taux de fausses couches était trois fois plus élevé chez les femmes séropositives.

Les auteurs de cette étude ont mis en évidence le VIH dans le thymus de plus de la moitié des foetus avortés et ont évoqué une interruption de grossesse due à la contamination précoce de l’embryon.

Cependant, la plupart des études européennes ou américaines menées chez des femmes toxicomanes ne montrent peu ou pas de différence du taux de fausses couches selon le statut VIH.

Dans la cohorte française prospective SEROCO, 22 % des grossesses chez les femmes séropositives se sont terminées par une fausse couche spontanée et 3,6 % par une grossesse extra-utérine.

Le choix des femmes de ne pas avoir un enfant était la principale raison d’une baisse de la fécondité et de la natalité, et d’une augmentation du taux d’interruptions de grossesse.

3- Accouchements prématurés :

Le taux d’accouchements prématurés est environ deux fois plus élevé chez les femmes infectées par le VIH que dans la population générale.

Dans la cohorte périnatale française, il était de 11 % avant l’introduction des antirétroviraux.

Presque toutes les études africaines montrent un excès plus ou moins important d’accouchements prématurés chez les femmes séropositives, par rapport à des groupes de témoins séronégatifs.

Dans l’étude collaborative européenne sur le VIH périnatal, le taux d’accouchements prématurés était plus élevé chez les femmes ayant un déficit immunitaire que chez les femmes séropositives sans déficit immunitaire.

En l’absence de preuve d’une relation causale entre l’infection par le VIH et l’accouchement prématuré, l’hypothèse la plus plausible les reliant fait intervenir l’infection ovulaire ou chorioamniotite infraclinique, qui pourrait être favorisée par une baisse de l’immunité locale.

En pratique, la prévention de l’accouchement prématuré et de la rupture prématurée des membranes qui l’accompagne souvent est particulièrement importante dans la mesure où ils représentent un risque accru de transmission mère-enfant du VIH.

4- Retards de croissance in utero et morts foetales :

Plusieurs études africaines ont observé un poids de naissance moyen plus faible et un taux d’hypotrophie plus élevé en cas d’infection VIH maternelle.

La différence de poids est de l’ordre de 150 à 250 g.

L’incidence de l’hypotrophie est plus élevée en cas de déficit immunitaire maternel.

Dans une étude zaïroise, il y avait une hypotrophie chez 33 % des femmes ayant un sida, chez 17 % des femmes asymptomatiques et chez 10 % dans le groupe contrôle.

Certaines études de cohorte n’ont observé aucune différence significative de poids de naissance entre des femmes séronégatives et des femmes séropositives asymptomatiques.

Des études africaines ont par ailleurs mis en évidence un taux plus élevé d’enfants mortnés (morts in utero ou intra partum) en cas d’infection VIH maternelle.

La relation entre le poids de naissance et le statut VIH maternel fait intervenir de nombreux facteurs.

Dans les études en Europe et aux États-Unis, le VIH semble être un facteur, même en tenant compte de la toxicomanie et du tabagisme.

D’autre part, le poids de naissance moyen est plus faible chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés.

Dans l’enquête périnatale française, avant l’utilisation des antirétroviraux, la proportion d’enfants pesant moins de 2 500 g, incluant prématurés et hypotrophes, était plus élevée chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés, soit respectivement 13 et 19 %.

Cette différence existait, que la mère soit toxicomane (22 % contre 27 %) ou non (10 % contre 16 %).

Il est possible que l’infection in utero puisse entraîner un retard de croissance.

À l’inverse, le retard de croissance peut être d’origine placentaire et l’on peut faire l’hypothèse que des lésions vasculaires ischémiques favorisent la perméabilité du placenta, augmentant ainsi le risque de transmission.

D’autre part, le risque de transmission augmente avec le degré de déficit immunitaire maternel et il est possible qu’un certain degré d’altération de l’état général maternel entraîne un risque accru d’hypotrophie foetale.

La relation est d’autant plus difficile à étudier que le déficit immunitaire maternel est aussi un facteur de risque d’accouchement prématuré, d’hypotrophie et de transmission mère-enfant in utero.

Enfin, l’atteinte immunitaire s’accompagne de troubles nutritionnels, notamment d’une carence en vitamine A, qui augmente le risque d’infections non spécifiques et pourrait retentir sur la croissance foetale.

5- Complications de la grossesse liées au déficit immunitaire :

Les infections secondaires à un déficit immunitaire peuvent retentir sur la grossesse et l’accouchement, et comporter un risque de transmission à l’enfant.

Il peut s’agir d’infections générales telles que la tuberculose, les hépatites virales, les infections à CMV et la toxoplasmose.

L’hypoxémie due à une pneumopathie à Pneumocystis carinii ou bactérienne peut entraîner une souffrance foetale.

Les pneumopathies bactériennes et autres infections non spécifiques sont plus fréquentes chez les femmes séropositives, en rapport avec le déficit immunitaire.

Outre les infections opportunistes, les infections génitales peuvent avoir des conséquences obstétricales : vaginites mycosiques récidivantes, condylomes acuminés souvent multiples, herpès génital pouvant être extrêmement extensif.

6- Thrombopénies :

Leur apparition chez la mère n’est pas parallèle à l’importance du déficit immunitaire.

Elles sont d’étiologie mixte, à la fois centrale (par infection des mégacaryocytes) et périphérique (par destruction plaquettaire).

Vingt-six cas ont été colligés chez 786 mères séropositives, soit dans 3 % des cas, dans une étude rétrospective française, la seule étude portant sur ce sujet.

La thrombopénie était sévère, inférieure à 50 000 plaquettes/mm3 dans 11 cas.

Les complications maternelles ont été rares, avec un seul cas de transfusion.

En raison des analogies avec le purpura thrombopénique immun, on pouvait craindre un risque de thrombopénie chez le foetus.

Nous n’avons pas confirmé ce risque, car un seul enfant sur 20 avait un taux de plaquettes inférieur à 100 000/mm3.

Le prélèvement de sang foetal est inutile et dangereux dans ce contexte.

Le traitement de première intention des thrombopénies VIH est la zidovudine qui est efficace dans la majorité des cas.

Les perfusions d’Ig sont utilisées en cas d’échec des antirétroviraux ou d’urgence.

La zidovudine peut être utilisée seule, à la dose de 750 à 1 000 mg/j.

Actuellement, elle est utilisée le plus souvent en combinaison avec d’autres antirétroviraux.

7- Complications du post-partum :

Le taux de complications du post-partum est plus élevé en cas d’infection par le VIH.

Les complications après césarienne ont été particulièrement étudiées.

Elles sont de l’ordre de trois à cinq fois plus fréquentes que chez des femmes séronégatives.

Les principales complications sont infectieuses et sont d’autant plus fréquentes qu’il existe un déficit immunitaire franc (lymphocytes CD4 < 200/mm3).

8- Impact des traitements antirétroviraux sur la grossesse :

L’impact des traitements antirétroviraux devrait modifier les relations entre le VIH et la grossesse.

D’une part, l’amélioration de l’état immunitaire des femmes pourrait réduire le taux de complications.

Plusieurs études ont mis en évidence une diminution du taux d’accouchements prématurés avec le traitement par AZT.

Il a même été suggéré qu’une partie de l’effet protecteur de l’AZT s’expliquerait par un effet propre de prévention de l’accouchement prématuré.

D’autre part, à l’inverse, les effets secondaires des médicaments pourraient retentir de façon défavorable.

Par exemple, les traitements comportant une antiprotéase pourraient entraîner une augmentation du taux de prématurité, ce qui fait l’objet de données contradictoires.

Dans l’ensemble, l’utilisation appropriée des traitements antirétroviraux améliore le pronostic pour la mère et donc pour la grossesse.

Cependant, la survenue d’effets toxiques peut retentir sur la grossesse (diabète, hépatite, anémie ou neutropénie, acidose lactique).

Transmission mère-enfant du VIH :

A - INFECTION VIH CHEZ L’ENFANT :

La transmission mère-enfant est responsable de 90 % des infections par le VIH chez l’enfant.

Les infections dues à l’utilisation de produits sanguins contaminés pour les transfusions ou pour le traitement des hémophiles ont pratiquement disparu dans les pays industrialisés avec les mesures de sécurité transfusionnelle (août 1985 en France).

1- Diagnostic de l’infection chez l’enfant :

Le VIH n’entraîne pas de malformations et la plupart des enfants infectés n’ont aucun symptôme à la naissance.

La sérologie est ininterprétable jusqu’à l’âge de 18 mois, car elle est positive du fait du transfert d’anticorps maternels.

Le diagnostic précoce de l’infection est maintenant possible, grâce à la recherche du virus par culture virale ou par amplification génique, notamment par la polymerase chain reaction (PCR).

Un tiers environ des enfants ont une PCR positive dès les premiers jours, mais deux tiers ont un premier examen négatif, le virus n’étant détecté qu’après 2 semaines en moyenne, et dans la quasi-totalité à l’âge de 1 mois.

Ainsi, dans les laboratoires de référence, deux examens permettent une réponse dès l’âge de 1 mois et demi.

Ces résultats sont confirmés par une recherche virale à 3 et 6 mois et par la sérologie à 18 mois.

Le délai entre la naissance et la première PCR positive ne semble pas modifié par l’utilisation de l’AZT.

En revanche, chez des enfants recevant une bithérapie préventive par AZT-3TC, des faux négatifs ont été rapportés.

Il convient donc de confirmer un résultat négatif après l’arrêt de la bithérapie préventive.

2- Profils évolutifs de la maladie :

En l’absence de traitement, Blanche et al ont schématiquement distingué deux profils évolutifs :

– une forme rapidement évolutive, avec apparition des signes de sida dès la première année, caractérisée par une encéphalopathie et un déficit immunitaire profond avec des infections opportunistes, aboutissant au décès, en général avant l’âge de 3 à 5 ans.

Cette forme concernait environ 15 % des enfants ;

– une forme où l’évolution est plus ou moins lente et où la survie est de 95 % à 5 ans.

En fait, cette forme recouvre un pronostic hétérogène, comme celui qui est observé chez l’adulte.

3- Facteurs pronostiques :

Ils sont semblables à ceux des adultes après une primo-infection, notamment les signes cliniques non spécifiques et la rapidité de chute des CD4 et l’augmentation de la charge virale.

Plus encore que chez l’adulte, des pics très élevés (souvent de plusieurs millions de copies/mL) sont observés, mais c’est la charge virale quelques mois après la naissance qui est liée au pronostic.

L’évolution est plus rapide lorsque la mère est plus avancée dans la maladie.

Blanche et al ont observé que le taux d’infections opportunistes et/ou d’encéphalopathies à 1 an était de 50 % chez les enfants de mères ayant un sida au moment de l’accouchement, alors qu’il n’était que de 14 % chez les enfants de mères asymptomatiques.

Les enfants infectés in utero ont plus souvent une évolution rapide.

Ces enfants, dont la culture et la PCR sont positives dès la naissance, présentent parfois des adénopathies, une hépatosplénomégalie, une thrombopénie.

Chez les enfants infectés lors de l’accouchement, l’évolution se rapproche plus souvent de celle de l’adulte.

L’interprétation causale est difficile car les mères immunodéprimées ont un risque accru de transmission in utero.

Comme chez l’adulte, l’évolution de la maladie dépend aussi de facteurs génétiques.

Une étude de l’enquête périnatale française a montré que la progression était plus faible chez les enfants porteurs de la mutation D32 du gène du CCR-5.

4- Avenir des enfants :

Aujourd’hui, la plupart des enfants atteint l’âge scolaire et un nombre croissant atteint l’adolescence.

Cela pose des problèmes médicaux, sociaux et psychologiques inédits.

Qu’il soit lui-même infecté ou non par le VIH, l’avenir de l’enfant dépend en grande partie de l’état de santé de sa mère et de son environnement familial.

La séparation d’avec les parents est fréquente.

Dans une étude française menée de 1986 à 1993, la proportion d’enfants séparés de leur mère était de 10 % à 9 mois, 21 % à 36 mois et 37 % à 60 mois.

Le relais par des grands-parents est un mode de garde fréquent, mais certains enfants sont placés par l’aide sociale à l’enfance (ASE).

Les facteurs de risque de séparation, en dehors de celui lié à la maladie elle-même, sont la toxicomanie (notamment au cours de la grossesse), la famille monoparentale, la précarité.

En l’an 2000, les orphelins de père, de mère ou des deux parents se comptent par dizaines en France, par centaines en Europe, par milliers aux États-Unis, par millions en Afrique.

En outre, les enfants risquent de garder en mémoire l’évolution dramatique de la maladie de leurs parents, de leur mort, et pourraient subir le contrecoup de l’« aura tragique » de la maladie.

Chez les 33 enfants infectés étudiés par Tardieu et al, 67 % avaient une scolarité normale à l’âge de 10 ans, et le quotient intellectuel moyen étant de 95 ± 11.

Un certain nombre avait cependant des troubles du langage (44 %) et des perturbations psychoaffectives plus ou moins sévères (29 %).

L’utilisation des antirétroviraux pendant la grossesse fait craindre des effets secondaires à long terme chez l’enfant exposé.

L’incidence des cancers, des pathologies mitochondriales, des troubles métaboliques et neuropsychiques reste à évaluer.

5- Traitement de l’infection à VIH chez l’enfant :

Les traitements antirétroviraux sont utilisés depuis plusieurs années chez l’enfant infecté et modifient le pronostic.

Les indications et schémas thérapeutiques sont les mêmes chez le grand enfant que chez l’adulte.

Plusieurs études indiquent que l’efficacité, surtout virologique, est moins bonne en raison des plus grandes difficultés de compliance.

Chez le nouveau-né infecté, l’intérêt théorique d’un traitement précoce est à mettre en balance avec les problèmes spécifiques rencontrés.

Les formes galéniques sont souvent inadaptées, mais surtout, il est difficile de faire prendre le traitement au nourrisson et d’obtenir l’adhésion des parents.

Souvent, une hospitalisation à domicile est nécessaire pour mettre en route le traitement.

D’autre part, les effets secondaires à moyen et long termes sont encore peu connus.

Certains pédiatres proposent de traiter les nourrissons au cas par cas, suivant les facteurs pronostiques et la volonté des parents.

D’autres sont favorables au traitement systématique. Des essais multicentriques sont en cours pour évaluer cette approche.

B - TAUX DE TRANSMISSION ET DÉTERMINANTS :

1- Taux de transmission :

Sans prévention antirétrovirale, le taux de transmission mère-enfant du VIH-1 était de l’ordre de 20 % dans l’enquête périnatale française, et se situait entre 15 et 25 % selon les cohortes dans les pays industrialisés.

Dans les études africaines, la transmission est plus fréquente, de 25 à 35 %.

2- Facteurs liés au risque de transmission :

Des facteurs associés au risque de transmission ont été mis en évidence dans de nombreuses études épidémiologiques.

Comme nous l’avons mentionné ci-dessus, les mêmes facteurs influencent le profil évolutif de la maladie chez l’enfant infecté.

Ces facteurs ont été étudiés en l’absence d’antirétroviraux, puis en présence d’une monothérapie par AZT.

Leur connaissance a débouché sur des moyens de prévention efficaces.

Aujourd’hui, même les grandes études épidémiologiques ont peu d’enfants infectés et donc de puissance statistique pour mettre en évidence des caractéristiques liées au risque « résiduel » de transmission, qui est de 2 à 3%.

Par ailleurs, des facteurs de risque accru de transmission ne sont présents que dans une minorité de cas, même parmi les enfants infectés.

Néanmoins, une distinction entre le haut risque et le bas risque de transmission sous-tend la prise en charge individualisée de la grossesse chez les femmes infectées par le VIH.

* Facteurs maternels :

Le principal élément pronostique connu est l’état immunovirologique de la mère.

L’état clinique est un élément important en l’absence de traitement, car une mère au stade du sida avéré a plus de 50 % de risque d’avoir un enfant contaminé.

Toutefois, un antécédent de maladie opportuniste chez une femme dont l’infection est actuellement stabilisée sous traitement antirétroviral n’a pas la même signification péjorative.

+ Charge virale plasmatique :

Le taux d’ARN VIH plasmatique est le déterminant le plus important en pratique.

Avant 1996, l’antigénémie p24 était le seul marqueur de la charge virale disponible en routine, sa détection traduisant une virémie élevée.

De nombreuses études ont montré que le taux de transmission augmente proportionnellement à la charge virale maternelle.

Cependant, il n’existe pas de seuil audessus duquel il y a toujours transmission, ni de seuil en dessous duquel le risque de transmission est nul.

Il est possible que la transmission n’existe pas en l’absence de détection de l’acide désoxyribonucléique (ADN) VIH proviral, ainsi que de l’ARN VIH, mais cette situation est trop exceptionnelle pour être évaluée.

Quant à la quantification de la virémie cellulaire, elle n’est pas utilisée en routine.

La charge virale conserve sa valeur pronostique en présence d’une prophylaxie par AZT.

Le risque de transmission est plus lié à l’ARN VIH avant le début de l’AZT qu’au taux observé sous traitement.

Certains auteurs ont suggéré qu’aucun cas de transmission n’aurait lieu lorsque la charge virale maternelle à l’accouchement est inférieure à 500 copies/mL ; pourtant, plusieurs cas ont été rapportés.

Dans l’étude française sur la bithérapie AZT-3TC, parmi sept enfants contaminés, quatre sont nés de mères ayant une charge virale inférieure à 500 copies/mL.

On ne sait pas encore quel est le risque résiduel de transmission chez une femme qui présente une charge virale inférieure à 20 copies/mL sous traitement.

En effet, à de très rares exceptions près où la PCR ADN est négative, un taux d’ARN VIH plasmatique inférieur à la limite de détection s’accompagne de présence de cellules infectées dans le sang périphérique, dans les tissus lymphoïdes et dans le compartiment génital.

La plupart des études tiennent compte de la charge virale à l’accouchement.

Or, qu’en est-il lorsque la charge virale est faible à l’accouchement, mais était élevée en cours de grossesse ?

C’est ce qui arrive dans le cas exceptionnel de la primo-infection par le VIH ou dans celui, bien plus fréquent, de la « fenêtre thérapeutique ».

Les données ne permettent pas de conclure, mais elles suggèrent que le risque de transmission est faible si le pic de charge virale a lieu en début de grossesse, et élevé s’il a lieu proche de l’accouchement.

Cependant, lorsqu’un traitement est débuté trop tardivement, une transmission in utero peut être favorisée par une charge virale élevée avant traitement.La charge virale maternelle est à la fois un élément pronostique et une cible importante pour la prévention.

L’AZT diminue peu l’ARN VIH plasmatique, et cet effet n’explique qu’en partie son efficacité préventive.

Les traitements combinés diminuent davantage la charge virale, ce qui explique vraisemblablement leur impact plus fort sur la transmission.

Dans les cas d’échec thérapeutique plus ou moins net, où la charge virale maternelle demeure élevée sous traitement, on ne connaît pas encore le risque de transmission.

Il semble que pour une charge virale équivalente, le risque de transmission soit plus faible si la mère est sous traitement que si elle n’est pas traitée.

Cela est vraisemblablement dû à l’impact du traitement en tant que prophylaxie pré- et postexposition chez le foetus.

+ Marqueurs lymphocytaires :

Le risque de transmission augmente de façon proportionnelle au déficit immunitaire, dont témoigne la diminution du taux de lymphocytes CD4.

Lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3, le risque de transmission est doublé, du moins sans traitement ou avec l’AZT seule.

Dans quelques études, un taux élevé de lymphocytes CD8 était un facteur de risque supplémentaire.

Quoiqu’il en soit, la diminution du rapport CD4/CD8 est un élément pronostique.

L’état immunitaire et la charge virale maternels étant fortement liés, il est difficile de déterminer le poids de chaque élément, ce d’autant qu’ils sont modifiés par le traitement.

En l’absence de traitement, le risque de transmission est élevé lorsque le taux de lymphocytes CD4 est bas, quelle que soit la charge virale.

Lorsque le taux de lymphocytes CD4 est conservé, au-dessus de 500/mm3, l’élément déterminant est la charge virale plasmatique.

En présence d’AZT en monothérapie, la valeur prédictive de la charge virale est moins nette, car cette prophylaxie diminue peu la charge virale.

En revanche, le taux de transmission reste deux fois plus élevé que la moyenne lorsque le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3.

Avec les traitements combinés, on observe parfois des réponses dissociées, des CD4 effondrés malgré un ARN VIH indétectable, ou un ARN VIH élevé malgré une normalisation du taux de CD4.

Il n’existe pas encore de données permettant de dire laquelle de ces situations est à plus haut risque de transmission.

+ Anticorps neutralisants :

Le rôle des anticorps maternels demeure obscur.

Un effet protecteur des anticorps dirigés contre la boucle V3 de la gp120 ou contre la région C-terminale de la gp41 a été avancé, puis contesté.

Des anticorps neutralisants ont ensuite été décrits comme protecteurs, mais ces études ont été contredites par d’autres.

Les anticorps cytotoxiques (antibody dependent cell cytotoxicity [ADCC]) ne semblent pas non plus être protecteurs.

L’état immunitaire local au niveau des voies génitales pourrait avoir une importance, mais la seule étude menée à ce sujet en Thaïlande ne met en évidence aucune relation entre la sécrétion d’Ig anti-VIH et la transmission.

Il y a une dizaine d’années, l’immunothérapie paraissait une piste prometteuse pour la prévention, mais les résultats obtenus sont décevants.

Un essai de prévention par immunothérapie active par un vaccin administré chez la mère séropositive a été interrompu.

Enfin, un large essai randomisé de phase 3 mené aux États-Unis (ACTG 285) chez des femmes recevant par ailleurs une prophylaxie par AZT n’a montré aucune efficacité préventive de préparations d’Ig spécifiques anti-VIH.

+ Facteurs démographiques :

L’origine géographique, notamment européenne ou africaine, ou le mode de contamination sexuelle ou sanguine de la mère, ne sont pas liés au risque de transmission.

Cela indique que les différences de taux de transmission entre les continents ne s’expliquent ni par des caractéristiques épidémiologiques telles que la proportion de toxicomanes, ni par les caractéristiques génétiques de la population, ni par le sous-type viral.

Dans l’enquête périnatale française, un risque accru de transmission a été observé chez les femmes de plus de 35 ans, ce qui n’a pas été confirmé par d’autres études.

Une étude avait suggéré que lorsque la mère avait déjà donné naissance à un enfant infecté, le ou les enfants suivants avaient un risque accru, mais cela n’a pas été confirmé par la suite.

Quant au statut du père, il ne semble pas intervenir dans le risque de transmission foetomaternelle et aucun cas de transmission directe père-enfant n’a été rapporté dans les couples sérodifférents.

* Facteurs viraux :

Il existe une différence majeure entre le VIH de type 1 et le VIH de type 2, dont le taux de transmission mère-enfant est plus faible, entre 1 et 4 %.

Une étude récente en Gambie a suggéré que le faible taux de transmission est en rapport avec des charges virales faibles, mais la quantification de l’ARN VIH-2 n’est pas encore disponible en routine.

Plusieurs sous-types du VIH-1 ont été décrits, avec des distributions géographiques différentes, mais il n’a pas été établi de différence de transmission mère-enfant entre les sous-types du groupe M (A, B, C, G, E) ou le groupe O.

Chaque sous-type possède une grande variabilité génotypique et le nombre de variants présents chez un individu varie dans le temps en fonction de l’évolution de la maladie.

La transmission peut concerner plusieurs variants, mais le plus souvent un seul variant est transmis.

Il peut s’agir d’un variant minoritaire chez la mère, ce qui fait évoquer un processus de sélection dans le placenta ou chez le foetus lui-même.

En ce qui concerne les caractéristiques phénotypiques, plusieurs études ont montré que les souches n’induisant pas de formation de syncytia (NSI) et dont le tropisme est macrophagique (CCR-5) sont préférentiellement transmises, par rapport aux souches capables d’induire des syncytia (SI) et dont le tropisme est lymphocytaire (CXCR-4).

Cela pourrait être dû à un processus de sélection au niveau placentaire.

À l’ère des thérapeutiques, la résistance aux antirétroviraux est une caractéristique importante.

La transmission de variants résistants à l’AZT a été rapportée.

Toutefois, des mères ayant une population mixte de virus résistants et sensibles à l’AZT ont pu transmettre une souche sensible à l’enfant.

Plus récemment, la transmission de souches présentant la mutation M184V conférant une résistance au 3TC a été observée.

Les cas de transmission en présence d’AZT-3TC semblent concerner préférentiellement ces souches résistantes, mais peuvent aussi concerner des souches sensibles au 3TC, alors même que la population est mixte chez la mère.

* Facteurs d’environnement :

Les facteurs nutritionnels ont été particulièrement étudiés en Afrique, suite à une publication du Malawi qui mettait en évidence un taux accru de transmission en cas de déficit en vitamine A chez la mère.

Deux études faites aux États-Unis ont donné des résultats discordants.

Dans une étude en Côte d’Ivoire, la carence en vitamine A n’était pas liée au taux de transmission lorsque l’analyse tenait compte du taux de lymphocytes CD4 de la mère.

Les carences nutritionnelles ou vitaminiques pourraient intervenir en favorisant des lésions placentaires, ou en augmentant la réceptivité du foetus aux infections.

D’autres micronutriments pourraient jouer un rôle, dont le zinc et le sélénium.

L’effet d’une supplémentation en vitamine A d’une part et en multivitamines d’autre part a été étudié dans plusieurs pays africains.

Malheureusement, aucun effet protecteur contre la transmission mère-enfant du VIH n’a été obtenu.

Certaines études américaines ont insisté sur le rôle du tabagisme et de la toxicomanie active.

Il est difficile de dire s’il s’agit de facteurs indépendants, éventuellement par des lésions placentaires, ou de facteurs liés au taux d’accouchements prématurés et de ruptures prématurées des membranes.

Par ailleurs, une étude américaine et des études africaines ont observé un taux de transmission plus élevé en cas de rapports sexuels non protégés avec un homme séropositif au VIH, sans que l’on en connaisse la raison : augmentation de la charge locale du virus, MST, chorioamniotite ?

* Facteurs foetaux :

Comme pour la plupart des agents infectieux, l’exposition n’entraîne pas toujours une contamination.

L’exposition du foetus au VIH est fréquente, car nous avons mis en évidence le virus dans le liquide gastrique chez un tiers des nouveau-nés de mères séropositives en présence d’AZT, alors que seulement 6 % étaient contaminés.

Il y a quelques années, certaines publications ont fait état de la présence transitoire du VIH chez des nouveau-nés qui, par la suite, se révélèrent non contaminés. L’analyse moléculaire a ensuite montré qu’il s’agissait en fait d’erreurs d’étiquetage ou de laboratoire.

Par ailleurs, des études mettant en évidence des réactions lymphocytaires T cytotoxiques (CTL) chez des enfants non infectés sont restées controversées.

Une étude récente a montré que des lymphocytes T du sang de cordon d’enfants exposés non infectés réagissent en produisant de l’IL2 en réponse à une stimulation par des antigènes de membrane du VIH-1.

Cette étude relance la réflexion sur la notion d’exposition au virus.

Il peut s’agir d’une simple présence au niveau des muqueuses ou bien d’une pénétration dans l’organisme suivie d’une infection « avortée ».

Par ailleurs, il existe une relation entre l’hypotrophie foetale et le risque de transmission.

Plusieurs hypothèses peuvent être avancées.

L’infection in utero pourrait entraîner un retard de croissance, mais cela ne concerne qu’une minorité des enfants contaminés.

À l’inverse, les foetus hypotrophiques pourraient être plus vulnérables à la contamination.

Enfin, il pourrait y avoir des facteurs communs au retard de croissance in utero et à la transmission, tels que des lésions placentaires.

Le degré de maturation du système immunitaire au moment de l’exposition au virus pourrait intervenir dans la relation épidémiologique entre la prématurité et la contamination de l’enfant.

Des prédispositions génétiques jouent certainement un rôle dans la vulnérabilité à la contamination, comme cela a été également étudié dans la transmission sexuelle.

Ont été évoqués l’haplotype HLA [Human leukocyte antigen], la concordance entre la mère et le foetus étant un facteur de risque.

La plupart des recherches portent sur le rôle des mutations des gènes codant pour divers récepteurs de chimiokines qui sont des corécepteurs de la gp120 du VIH.

Parmi ceux-ci, la mutation D32 du gène du CCR5 protègerait contre la contamination à l’état homozygote, mais cet état homozygote est rare.

À l’état hétérozygote, la mutation est liée à une évolution plus lente de l’infection chez l’enfant.

Dans une étude américaine, les enfants homozygotes pour une autre mutation du CCR5, la 59356-T, avaient un risque accru d’être infectés.

* Co-infections :

La notion de co-infection recouvre des problématiques différentes, selon qu’il s’agisse d’infections génitales et de MST, de placentites bactériennes ou parasitaires, d’infections opportunistes telles que la toxoplasmose ou le CMV.

La transmission du toxoplasme à partir d’une mère immunisée avant la grossesse a été rapportée dans diverses situations de déficit immunitaire, dont le VIH.

De même, l’infection congénitale à CMV est fréquente chez les enfants de mères séropositives à la fois au VIH et au CMV. Il s’agit, non pas de séroconversions CMV, mais de mères ayant une virémie CMV positive, voire une réactivation.

La transmission du CMV paraît plus fréquente lorsque l’enfant est contaminé par le VIH, et la progression de la maladie VIH est plus rapide chez les enfants co-infectés.

Chez les femmes virémiques pour le virus de l’hépatite C (VHC), sa transmission est plus fréquente lorsque la mère est co-infectée par le VIH, de l’ordre de 15 %, versus 6 % lorsque la mère est séronégative pour le VIH.

Dans une étude, le taux de transmission du VIH était plus élevé en cas de co-infection par le VHC.

Il pourrait exister des déterminants communs à la transmission des deux virus.

* Facteurs obstétricaux :

L’effet protecteur d’une césarienne programmée (à membranes intactes et avant tout début de travail), longtemps controversé, est désormais bien établi.

À l’inverse, il n’y a aucune diminution de la transmission en cas de césarienne non programmée, en cours de travail ou après la rupture des membranes.

Dans une méta-analyse portant sur les données individuelles, plus de 8 500 couples mèreenfant en tout, le taux de transmission était deux fois plus faible après une césarienne programmée qu’après une voie basse ou une césarienne non programmée.

En l’absence de traitement antirétroviral, la transmission était respectivement de 10,4 % versus 19 %.

En présence d’AZT, la transmission n’était que de 2 % versus 7,3 %.

Les résultats chez les femmes traitées par AZT confirment ceux de l’enquête périnatale française, où le taux de transmission était de 0,8 % après césarienne programmée, 6,6 % après voie basse et 11 % après césarienne non programmée.

L’effet protecteur de la césarienne programmée est confirmé par un essai thérapeutique randomisé européen.

Il faut souligner que le bénéfice de la césarienne programmée est optimal en combinaison avec la prophylaxie par AZT.

En présence d’un traitement antirétroviral combiné virologiquement efficace, l’impact du mode d’accouchement n’est pas encore connu.

Dans une étude française (essai ANRS 075) portant sur 445 femmes traitées par bithérapie AZT-3TC, le taux de transmission était de 1,1 % en cas de césarienne programmée et de 1,75 % après un autre type d’accouchement.

La différence n’était pas statistiquement significative, mais les effectifs n’étaient pas suffisants pour affirmer l’absence de différence.

Les autres facteurs obstétricaux clairement liés au risque de transmission dans de grandes séries sont l’accouchement prématuré, et surtout la rupture prématurée des membranes.

La transmission est moins fréquente lorsque les membranes sont intactes à l’accouchement et plus fréquente en cas de rupture prématurée des membranes, qu’elle soit à terme ou avant terme.

Le taux de transmission augmente de façon linéaire en fonction de la durée d’ouverture de l’oeuf.

Cette augmentation linéaire signifie qu’il n’y a pas de seuil en deçà ou au-delà duquel le taux de transmission se stabiliserait.

La prématurité et la rupture prématurée des membranes sont souvent liées, et les analyses multivariées effectuées dans l’enquête périnatale française indiquent que le facteur prédominant est la durée d’ouverture de l’oeuf.

On observe d’autre part que le taux de transmission est plus élevé en cas de fièvre pendant le travail ou de chorioamniotite.

Enfin, l’infection génitale ou une MST associée pendant la grossesse sont des facteurs de risque.

Ces différents facteurs sont liés et recouvrent la problématique des infections bactériennes latentes, peut-être médiée par l’activation de cytokines pro-inflammatoires.

À l’inverse, la durée du travail ne semble pas augmenter le risque de transmission.

Dans l’enquête périnatale française, la présence d’un liquide amniotique sanglant dû le plus souvent à un placenta prævia ou à un décollement, était un facteur de risque élevé, mais elle est peu fréquente.

Les gestes invasifs ou traumatisants au cours de la grossesse (amniocentèse, cerclage, version par manoeuvres externes, amnioscopies) étaient associés à un risque accru dans l’enquête périnatale française.

Cette relation est plus difficile à étudier depuis l’introduction de la prophylaxie antirétrovirale, en raison du nombre plus faible d’enfants infectés.

Quant aux gestes pendant l’accouchement, diverses études ne montrent aucun facteur clairement établi, qu’il s’agisse de l’épisiotomie, des déchirures vaginales, ou de l’extraction instrumentale par forceps ou ventouse.

Le pH ou la pose d’électrodes au scalp étant déconseillés de tout temps, le risque encouru ne peut pas être quantifié.

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