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Gynécologie
Syndrome d’immunodéficience acquise et grossesse (Suite)
Cours de Gynécologie
 
Obstétrique
 
 

Conduite à tenir :

A - PREMIER TRIMESTRE :

En France, la majorité des femmes connaissent leur infection VIH avant la grossesse et sont le plus souvent suivies, voire traitées.

La situation est tout autre s’il s’agit d’un dépistage, ce qui représente encore plus d’un tiers des cas.

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Dans tous les cas, les questions de confidentialité sont importantes et beaucoup de femmes craignent d’être rejetées.

Étant donné le climat d’angoisse et le grand nombre d’informations et d’incertitudes à discuter, la femme peut facilement être submergée.

Il faut prendre son temps, offrir un climat de soutien et de dialogue, proposer l’aide d’une psychologue et prévoir une nouvelle visite 1 ou 2 semaines plus tard.

Le suivi nécessite une bonne communication, notamment entre l’interniste ou l’infectiologue, l’équipe obstétricale et le pédiatre.

B - DÉPISTAGE DU VIH ET ANNONCE :

Le médecin a l’obligation de proposer le test systématiquement à la première consultation prénatale (Arrêté du 27 janvier 1993).

Dans le cas particulier d’une exposition au risque pendant la grossesse (piqûre accidentelle, partenaire séropositif, toxicomanie intraveineuse, prostitution), le test doit être répété au cours de la grossesse.

Le test devrait être systématiquement proposé aux femmes consultant pour une IVG, qui sont un groupe à risque plus élevé.

Quelles que soient les circonstances, il est hors de question de faire un test VIH sans en avoir au préalable averti la patiente, qui a le droit de le refuser. Les refus sont exceptionnels et doivent faire l’objet d’une discussion plus approfondie avec la femme.

De même, la remise d’un résultat doit toujours s’accompagner d’une information aussi humaine et complète que possible, que la femme soit séropositive ou séronégative.

* Technique :

Le dépistage est fait par deux tests mixtes enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa), habituellement un test mixte (VIH-1 et VIH-2). Les test Elisa de troisième génération permettent de détecter les anticorps précocement, dans le mois suivant une contamination.

Bien qu’exceptionnelles, les erreurs sont possibles : échange de tubes, contamination du tube, erreur technique, erreur de transcription.

Les conséquences sont tellement dramatiques qu’il est obligatoire, avant d’annoncer un résultat positif, de toujours contrôler le dépistage sur une autre prise de sang.

Ce prélèvement doit être testé par la technique du western-blot, qui consiste à identifier les différents anticorps produits contre chacune des protéines virales du VIH-1 et du VIH-2.

Pour être positif au VIH-1, un western-blot doit montrer la présence d’au moins deux anticorps dirigé l’un contre des protéines d’enveloppe (gp160, gp120, gp41), l’autre contre une protéine du nucléocapside (core) viral (p24 essentiellement).

Les western-blots incomplets peuvent traduire une séroconversion en cours, une réaction croisée avec le VIH-2, ou une réaction non spécifique.

Le western-blot VIH-2 est positif lorsqu’il y a présence d’anticorps contre au moins deux protéines, la gp36 et la gp125.

Des doubles infections VIH-1-VIH-2 sont possibles, mais de diagnostic délicat.

Tout profil atypique doit être discuté avec le virologue et faire l’objet d’un nouveau contrôle quelques semaines plus tard.

Des tests sur la salive, dont la réalisation technique est rapide, sont en cours d’évaluation et pourraient être précieux puisqu’ils évitent une prise de sang, notamment dans les pays en voie de développement.

* Annonce :

L’annonce du diagnostic est un événement marquant, où l’information et l’écoute du médecin jouent un rôle primordial.

Cette annonce doit être faite par le médecin qui a prescrit le dépistage.

Il est peu de circonstances où un médecin doit faire preuve d’autant de prudence, de compréhension, de capacité d’écoute.

Dans le cas où le test a été proposé par une sage-femme non formée à l’annonce, celle-ci doit être assurée en collaboration avec un médecin si possible expérimenté.

L’équipe doit connaître les réactions qu’entraîne l’annonce du diagnostic d’une pathologie grave, a fortiori du VIH qui est entouré d’un tabou social : tout d’abord refus du diagnostic, puis sentiment de culpabilité et enfin abattement.

Le traumatisme initial fait progressivement place à une acceptation variable selon les individus et qui s’exprime différemment selon la culture d’origine.

Il peut y avoir des réactions plus ou moins pathologiques : déni prolongé, défi, voire dépression.

L’aide d’un(e) psychologue est très souhaitable.

La femme peut bénéficier de rencontres avec d’autres femmes confrontées au VIH, à travers des groupes de parole ou des associations.

1- Premier bilan :

L’évaluation immunovirologique est au premier plan.

La plupart des patientes sont asymptomatiques et ont un examen général normal.

Le taux de lymphocytes CD4 et l’ARN VIH (charge virale) plasmatique indiquent les risques d’évolution vers le sida chez la femme et de transmission à l’enfant.

Les décisions thérapeutiques sont à prendre après avoir contrôlé les résultats des marqueurs.

Chez une femme déjà suivie, il faut interpréter ces marqueurs selon leur évolution dans le temps et selon que la femme est sous traitement ou non.

Trois méthodes sont couramment utilisées pour quantifier la charge virale, la RT-PCR (Roche), le bDNA (Chiron) et NASBA (Organon).

Les résultats obtenus par la méthode bDNA doivent être multipliés par deux pour obtenir la correspondance en RT-PCR, qui est habituellement utilisée pour poser les indications thérapeutiques.

Les concentrations sont habituellement exprimées en copies/mL ou en Log 10 copies/mL.

Le seuil de sensibilité des tests actuels est de 50 copies/mL.

2- Poursuite on non de la grossesse :

Il y a quelques années, le dilemme de poursuivre ou interrompre la grossesse était au premier plan.

Actuellement, plus des deux tiers des femmes poursuivent leur grossesse, qu’elles aient choisi d’avoir un enfant en connaissant leur statut VIH ou découvert leur séropositivité au début de la grossesse.

La plupart des avortements ont lieu dans le cadre de l’IVG avant 12 semaines d’aménorrhée.

Le choix s’explique principalement par des raisons essentiellement personnelles, et dépend peu de l’origine géographique, de l’existence d’une toxicomanie ancienne ou actuelle, ou de la découverte de la séropositivité avant ou lors de la grossesse, ni même de l’état immunovirologique de la femme.

Toutefois, il existe encore des demandes d’interruption de grossesse pour indication médicale, le plus souvent au premier trimestre.

La femme doit être informée de cette option.

Le choix dépend en premier lieu de la mère, dûment informée de son état de santé, des possibilités thérapeutiques actuelles et du risque encouru par son enfant, mais le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal et l’expert doivent se prononcer dans le cadre de la loi.

Ils doivent tenir compte des éléments pronostiques et de l’adhésion ou non de la femme aux traitements envisagés.

Malgré les progrès des dernières années, il existe encore des situations où les risques sont élevés et doivent être expliqués à la femme, en particulier chez les patientes en échappement thérapeutique.

Même si la loi française n’impose pas de limite de terme, il est éthiquement contestable d’accepter une interruption médicale de grossesse tardive, sauf dans des cas exceptionnellement graves.

Dans les cas où le diagnostic de séropositivité VIH est tardif, une demande d’interruption de grossesse est le plus souvent un appel à l’aide d’une femme en situation de détresse.

3- Annonce au conjoint et son dépistage :

Les questions diffèrent selon que la femme découvre sa séropositivité lors de la grossesse ou la connaissait avant, ait un conjoint stable ou non, mène sa grossesse ou fait une IVG.

Quelle que soit la situation, le partenaire ne peut être averti que par la femme elle-même ou avec son accord, sous peine de violation du secret professionnel.

La loi française n’autorise pas le médecin à prévenir le conjoint, même s’il est potentiellement dans une situation de non-assistance à personne en danger.

Parmi les femmes qui débutent une grossesse en se sachant séropositives, certaines forment un couple stable avec un homme qui est au courant du diagnostic.

Il est important de le rencontrer et de l’impliquer dans la prise en charge de la grossesse.

Il peut s’agir du partenaire à l’origine de la contamination ou d’un autre homme séropositif.

Dans ces cas, il faut s’assurer qu’il se fait suivre, s’intéresser à son état clinique et immunovirologique, de même qu’à l’existence ou non de pathologies associées : toxicomanie active ou substituée, hépatite C.

Il peut s’agir d’un homme séronégatif, dont il faut s’assurer qu’il n’a pas été contaminé et encourager l’utilisation des préservatifs.

Il n’est pas rare que le conjoint ait refusé de faire le test et il faut instaurer un dialogue pour l’encourager à le faire en vue de sa future paternité.

Cependant, certaines femmes n’ont jamais averti leur conjoint de leur statut VIH, par honte ou par crainte d’être rejetées. La grossesse peut être une occasion pour cette annonce.

On peut aider la femme en présentant la séropositivité comme si elle avait été découverte lors des examens de grossesse.

Souvent, la persistance d’un lourd secret témoigne d’un manque de communication et de confiance dans le couple.

Il peut exister un risque, voire une réalité, de violences conjugales.

Le médecin doit la mettre en garde du risque de transmission au partenaire en supposant, ce qui n’est pas toujours le cas, qu’il est séronégatif, et l’inciter à utiliser des préservatifs.

Enfin, la femme doit savoir que si elle donne naissance à un enfant, son père a le droit d’être informé de tout examen, soin ou traitement qui lui est prodigué.

Lorsque la femme est célibataire, tout les efforts doivent être faits pour l’inciter à avertir le ou les partenaires sexuels exposés, pour leur permettre un accès aux soins s’ils s’avèrent infectés.

Lorsque la femme découvre sa séropositivité lors de la grossesse, l’annonce au conjoint dépend de la situation du couple.

Le plus souvent, le secret partagé se présente comme une évidence pour la femme, qu’il faut soutenir dans cette épreuve. Parfois, elle éprouve de grandes difficultés et a besoin d’être encouragée.

Le dépistage du conjoint peut se faire dans un centre anonyme et gratuit, auprès du médecin de famille, ou sur prescription de l’obstétricien.

Dans ce cas, il doit personnellement recevoir l’homme pour l’information prétest et l’annonce du résultat, qu’il soit positif ou négatif.

Lorsqu’il s’agit d’une IVG, il n’y a souvent aucun contact avec le partenaire, a fortiori si la femme est célibataire.

Le devoir du médecin vis-à-vis des partenaires exposés à toute MST passe par le dialogue avec la patiente.

4- Aspects socioéconomiques et culturels :

La possibilité réelle d’élever un enfant dépend autant de la situation conjugale et de la stabilité du couple que du pronostic strictement médical.

En France, la majorité des femmes séropositives, françaises ou étrangères, sont insérées socialement. Toutefois, elles sont nombreuses à être sans profession, au chômage, voire en situation précaire.

Beaucoup d’entre elles sont vulnérables, voire immatures ou irresponsables.

Le soutien du géniteur est parfois inexistant.

La toxicomanie pose des problèmes particulièrement lourds, qu’il s’agisse de la femme elle-même et/ou du père de l’enfant.

La détection des situations de violence conjugale est délicate, car elle peut concerner tous les milieux sociaux.

Dans les situations qui entraînent un risque de placement ultérieur de l’enfant, l’accompagnement social doit être mis en place en collaboration avec le secteur dès la grossesse.

Chez les Africaines, malgré les traditions de famille élargie, l’émigration entraîne souvent un isolement, qui est accentué par le tabou du VIH.

Il est essentiel de savoir si la mère peut bénéficier d’un soutien familial et si l’enfant pourra être élevé par un membre de sa famille ou des amis.

L’infection par le VIH fait partie des affections ouvrant droit à une prise en charge à 100 %, sur demande dûment remplie par le médecin.

L’enfant est pris en charge dans la première année, même s’il n’est pas infecté.

Le service social hospitalier est donc un relais utile dans tous les cas, mais tout particulièrement en cas de difficultés sociales associées.

En pratique, même des femmes apparemment bien intégrées nécessitent des aides pour l’accueil à domicile de leur nouveau-né.

Le milieu associatif est particulièrement développé autour du VIH. Les personnes concernées peuvent y trouver des informations et des aides diverses, et y rencontrer d’autres personnes confrontées aux mêmes problèmes.

À côté des associations « généralistes », il existe des structures plus ciblées pour les enfants et leurs familles, les toxicomanes, les prostituées, les Africains.

Leurs coordonnées sont disponibles au numéro vert de sida info services, qui propose par ailleurs une écoute téléphonique.

Certaines équipes hospitalières ont par ailleurs créé des groupes de parole, notamment des groupes de femmes séropositives.

C - PLACE DES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX :

Il est illusoire d’attendre un consensus absolu et figé, car le progrès rapide des connaissances s’accompagne de nombreuses incertitudes.

La problématique fondamentale est de ne pas sous-traiter ni surtraiter.

Les grandes lignes sont indiquées dans les recommandations françaises du rapport Delfraissy, européennes, et américaines (disponibles sur l’Internet : www.hivatis.org), et évoluent régulièrement.

Celles-ci distinguent l’objectif principal du traitement antirétroviral, thérapeutique pour la femme elle-même ou prévention de la transmission à l’enfant.

Toutefois, ces objectifs peuvent être liés, car ils répondent aux mêmes critères pronostiques.

D’autre part, les recommandations concernant les indications d’un traitement chez l’adulte diffèrent et évoluent selon les pays et les équipes.

En France, le consensus actuel est de fonder l’indication sur le taux de CD4 et son évolution.

Il est indiqué en dessous de 350/mm3, et au-dessus de 350/mm3 si la pente de décroissance des CD4 est rapide.

La charge virale sert surtout à fixer la fréquence de surveillance des CD4, mais n’est plus considérée comme une indication en soi.

Aux États-Unis, le traitement est conseillé si la charge virale s’élève au-dessus de 20 000 copies/mL, quel que soit le taux de CD4.

Après l’introduction des trithérapies, la tendance a été vers l’extension des indications, mais devant la fréquence des effets secondaires et l’absence d’éradication virale, la plupart des équipes ont remis en cause le principe du traitement dès les stades précoces de l’infection.

1- La mère ne présente pas d’indication thérapeutique pour elle-même :

La monothérapie AZT, associée à la césarienne programmée à 38 semaines, est recommandée en première intention.

L’AZT peut être débutée au troisième trimestre s’il s’agit d’une grossesse non compliquée.

La dose est 500 ou 600 mg/j et 750 mg/j chez les femmes pesant plus de 85 kg.

La posologie était en cinq prises par jour dans l’étude princeps, mais actuellement on utilise couramment deux prises/jour.

Puisque l’AZT diminue peu la charge virale (- 0,3 Log), on ne peut pas préjuger de l’efficacité (ou inefficacité) prophylactique par un contrôle de l’ARN VIH plasmatique sous traitement. Cette attitude soulève des interrogations, sans réponse à ce jour.

En premier lieu, pourquoi ne pas utiliser des combinaisons antirétrovirales, avec l’objectif d’obtenir une charge virale indétectable ?

Certaines équipes proposent la bithérapie AZT-3TC, en considérant que son efficacité est équivalente à l’association AZTcésarienne et qu’elle permet d’éviter une césarienne systématique.

La préoccupation actuelle est le risque d’une toxicité cumulée des deux analogues nucléosidiques.

On ne sait pas quel est le bénéfice ajouté par rapport au risque ajouté par une deuxième, voire une troisième molécule.

Dans des situations particulières, une bithérapie est conseillée.

C’est notamment le cas des femmes qui refusent la césarienne de principe, mais aussi des grossesses à haut risque d’accouchement prématuré, rendant aléatoire l’indication d’une césarienne programmée à 38 semaines et augmentant le risque de transmission in utero.

Dans de telles situations, la prévention antirétrovirale doit être débutée plus précocement, au deuxième trimestre.

Par ailleurs, on peut proposer une bithérapie lorsque la charge virale maternelle est entre 10 000 et 30 000 copies/mL, car le risque de transmission est élevé.

Lorsqu’une combinaison antirétrovirale est utilisée comme prévention de la transmission mère-enfant, il s’agit habituellement d’AZT-3TC, ou éventuellement AZT + névirapine monodose en périnatal.

Aucun autre schéma prophylactique n’a été suffisamment évalué pour faire l’objet d’une recommandation pour l’instant, bien que certaines équipes utilisent AZT-ddI ou D4T-ddI afin de limiter le risque de résistance à la 3TC.

2- La mère est déjà traitée ou présente une indication thérapeutique :

Au cours des 3 dernières années, un consensus s’est dégagé pour traiter les femmes enceintes selon les mêmes indications que chez l’adulte d’une façon générale.

Il n’est pas licite de priver une femme d’un traitement efficace si elle le nécessite, même si l’on en sait peu sur les toxicités pour le foetus et l’enfant.

D’autre part, un traitement antirétroviral efficace peut avoir des effets bénéfiques pour l’enfant en diminuant le risque de transmission et en évitant le recours aux traitements pour des infections opportunistes, lesquels sont parfois plus toxiques que les antirétroviraux.

En pratique, lors de la grossesse, le choix doit être fait au cas par cas, à la fois pour le moment où débuter le traitement et pour les médicaments à utiliser.

Chez une femme recevant avant la grossesse un traitement efficace et bien toléré, l’attitude habituelle est la poursuite du traitement, sauf si elle prend un médicament tératogène chez l’animal (ddI ou éfavirenz).

Lorsque le traitement est motivé par un déficit immunitaire franc, sa poursuite s’impose.

S’il n’existe pas de déficit immunitaire avant traitement, on peut discuter une fenêtre thérapeutique, c’est-à-dire l’arrêt simultané de tous les médicaments.

Ces derniers sont réintroduits au troisième trimestre, ou avant en cas de diminution brutale du taux de CD4.

Cette option était très controversée dans le passé.

Il existe maintenant des données qui montrent que l’interruption du traitement entraîne simplement une réascension de la charge virale au niveau précédant le traitement, qui paraît sans danger pour l’individu en l’absence de déficit immunitaire préalable.

Si l’intérêt pour l’embryon d’une fenêtre thérapeutique est évident en théorie, il n’est en rien documenté. Quoiqu’il en soit, un risque de toxicité ne peut être exclu car le foetus est exposé en fin de gestation.

Dans les cas où l’infection échappe malgré un traitement antirétroviral agressif, avec une charge virale nettement supérieure à la limite de détection et des multirésistances, les conditions sont défavorables pour une grossesse.

La survenue d’une infection opportuniste entraîne un risque vital, justifiant un traitement selon les mêmes règles que chez les patientes non enceintes.

La prophylaxie de la pneumocystose est systématique lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3, y compris chez la femme enceinte.

Le cotrimoxazole (Bactrimt faible, 1 comprimé/j) est la prophylaxie de choix, car il est efficace sur Pneumocystis carinii et sur Toxoplasma gondii, et diminue par ailleurs le risque de pneumopathie à germes banals.

Lorsqu’il existe une contre-indication ou une allergie au cotrimoxazole, la prophylaxie de la pneumocystose est faite par des aérosols de pentamidine mensuels.

La recherche d’un meilleur contrôle immunovirologique porte à la fois sur l’adhésion au traitement et sur le choix des médicaments.

L’adaptation du traitement antirétroviral est améliorée par la recherche de résistances et par les dosages pharmacologiques.

Lorsque la charge virale maternelle demeure mal contrôlée, la prévention doit être renforcée à l’accouchement (césarienne, névirapine…) et chez le nouveau-né.

Lorsque la femme n’est pas encore traitée, l’indication est rarement urgente, ce qui permet de différer la mise sous traitement au troisième trimestre.

Dans le cas particulier où les CD4 sont peu abaissés (350-500/mm3) et la charge virale inférieure à 20 000 à 30 000 copies/mL, il peut être décidé de mettre en route une prophylaxie par une bithérapie (voire l’AZT seule), et débuter après l’accouchement un traitement au long cours pour la femme.

Si les CD4 sont inférieurs à 350/mm3 ou la charge virale supérieure à 30 000 copies/mL, le traitement doit toujours correspondre aux règles usuelles d’efficacité virologique.

Il s’agit aujourd’hui le plus souvent d’une combinaison de deux IN et d’une antiprotéase ou d’INN.

Il n’existe pas encore de données pour choisir des molécules différemment que chez une patiente non enceinte.

En particulier, l’AZT et le 3TC sont les IN utilisés en première intention, car ils sont les mieux étudiés chez la femme enceinte.

Même si des cytopathies mitochondriales ont été décrites chez des enfants exposés à ces molécules, cette toxicité est décrite chez l’adulte pour les autres analogues nucléosidiques.

Rien ne permet de supposer que d’autres médicaments de cette classe seraient mieux tolérés.

3- Cas particulier de la femme non traitée avant l’accouchement :

La question diffère selon qu’il s’agit d’une absence de prise en charge anténatale, d’un dépistage tardif, ou d’un refus de traitement.

La prise en charge tardive est particulièrement fréquente en Guyane et aux Antilles, mais se rencontre aussi en métropole, notamment chez des femmes en situation difficile.

Plusieurs moyens de prévention ont une efficacité certaine : la césarienne programmée, la névirapine selon le schéma ougandais, l’AZT ou la bithérapie AZT- 3TC débutée en cours de travail.

On peut proposer d’associer un ou deux de ces moyens au cas par cas.

Si aucun traitement n’a été possible avant la naissance, l’AZT (ou la bithérapie AZT-3TC), débutée le plus tôt possible chez le nouveau-né, dans les 48 premières heures, peut avoir une certaine efficacité.

4- Conduite à tenir en cas d’infection par le VIH-2 :

L’évolution vers le sida est plus lent que dans l’infection par le VIH-1.

La quantification de la charge virale n’étant pas encore disponible en routine, les indications de traitement pour la santé de la mère sont posées devant la clinique et le taux de lymphocytes CD4.

Les femmes ayant un déficit immunitaire (CD4 < 350/mm3, décroissance significative au cours du suivi) doivent bénéficier d’un traitement antirétroviral combiné.

En pratique, la plupart des femmes infectées par le VIH-2 sont asymptomatiques et ont un taux de CD4 supérieur à 500/mm3.

Par ailleurs, le risque de transmission à l’enfant est faible (1 à 4 %).

Pour cette raison, et du fait du nombre peu élevé de grossesses avec infection VIH-2 suivies, il n’existe pas d’étude sur l’effet protecteur des antirétroviraux ou de la césarienne.

En pratique, la prévention par AZT en monothérapie est recommandée, mais il n’existe pas de consensus pour conseiller une césarienne programmée en l’absence de facteur de risque obstétrical.

D - SUIVI MÉDICAL PENDANT LA GROSSESSE :

Les CD4 et charge virale sont déterminés une fois par trimestre, et contrôlés avant et après mise sous traitement s’il s’agit d’une indication maternelle.

La charge virale doit avoir diminué significativement, de plus de 1 Log dans les 4-6 semaines après la mise sous traitement.

Dans les cas où la mère reçoit une monothérapie par AZT, la charge virale est peu modifiée, et il n’est pas utile de la contrôler avant l’accouchement.

La surveillance de la tolérance maternelle comporte un contrôle biologique 2 semaines après le début du traitement, puis tous les mois environ.

Elle comporte systématiquement la numération formule sanguine (NFS) (anémies, neutropénies) et les transaminases (cytolyses).

Si des IN autres que l’AZT sont utilisés, il faut surveiller la lipase (pancréatites).

L’utilisation des antiprotéases impose la surveillance des glycémies à jeun et postprandiale (effet diabétogène).

Le traitement doit être suspendu en cas d’anémie inférieure à 7 g/mL ou de neutropénie inférieure à 750/mm3.

Une consultation spécialisée s’impose en cas de symptômes pouvant évoquer une toxicité, tels que des douleurs musculaires ou une neuropathie périphérique (certains nucléosides), une éruption (en particulier la névirapine qui peut entraîner des syndromes de Stevens-Johnson).

Il faut être attentif en cas de nausées ou de vomissements inexpliqués, de douleurs abdominales ou de dyspnée, car il peut s’agir des premiers signes d’une acidose lactique.

Dans le doute, il faut effectuer un bilan hépatique, lipase, ionogramme, gaz du sang et lactates.

Les tests de résistance sont clairement indiqués en cas d’échec thérapeutique.

Le génotypage systématique chez une femme enceinte a un intérêt théorique, mais cette indication n’a pas encore été évaluée.

L’intérêt est plus clair lorsque la patiente a déjà reçu dans le passé les molécules envisagées, notamment AZT, 3TC ou névirapine.

Toutefois, la mise en évidence de sous-types mutés peut être impossible à distance de la prise du médicament, notamment lorsqu’elle remonte à une précédente grossesse.

Les indications des tests de résistance devraient se préciser dans l’avenir.

Les dosages plasmatiques des antirétroviraux sont également d’un apport important en cas d’échec thérapeutique.

À cause des variations individuelles et de celles induites par la grossesse, les dosages systématiques des antiprotéases, voire aussi des IN, peuvent être intéressants.

Avant toute prescription supplémentaire, il faut se renseigner sur les interactions médicamenteuses, notamment avec les antiprotéases ou INN.

E - ADHÉSION AU TRAITEMENT :

Quel que soit le traitement proposé, le prescripteur doit garder à l’esprit la difficulté que représente la prise biquotidienne d’un traitement au long cours.

La contrainte est d’autant plus lourde qu’il s’agit de médicaments « tabous » qui sont le plus souvent pris à l’insu de l’entourage familial et professionnel, renvoyant sans cesse à la crainte du sida et pouvant entraîner des effets secondaires.

L’information et l’écoute sont des conditions nécessaires à la compliance.

Il faut laisser le temps nécessaire à la patiente pour adhérer au projet thérapeutique.

L’influence de la grossesse sur cette adhésion n’a pas été étudiée, mais l’expérience indique qu’elle est favorable, comme cela a été observé pour d’autres pathologies chroniques telles que l’hypertension ou le diabète.

Peu de femmes refusent ouvertement tout traitement.

Il s’agit de patientes d’origines sociales et culturelles diverses.

Les raisons exprimées sont la crainte des effets toxiques pour le foetus, le manque de confiance en la médecine, le fatalisme.

En simplifiant, on peut réduire cela aux mécanismes psychiques de déni ou de défi.

L’établissement d’une relation de confiance, basée sur la compréhension et les explications, permet souvent une évolution.

Lorsque le refus est définitif ou si, ce qui est plus fréquent, l’acceptation n’est pas suivie d’une compliance au traitement, le médecin est placé dans une situation délicate.

Il est en situation de non-assistance à un futur enfant en danger, mais ne dispose d’aucun moyen de contrainte, contrairement à ce qui se passe après la naissance en cas de refus de soins.

À l’inverse, il se doit de respecter le droit du patient à refuser un traitement, dont on ne peut pas d’ailleurs garantir l’innocuité. Il en va de même pour la césarienne programmée.

F - PRISE EN CHARGE OBSTÉTRICALE PENDANT LA GROSSESSE :

La prévention doit concerner non seulement la transmission per partum, mais aussi la transmission in utero, en portant sur les facteurs de risque.

Les points importants sont : le diagnostic et le traitement des MST et infections cervicovaginales, la prévention de l’accouchement prématuré et de la rupture prématurée des membranes.

Il faut éviter les gestes pouvant entraîner une infection ascendante ou des échanges sanguins maternofoetaux.

L’amnioscopie et les versions par manoeuvre externe sont proscrits.

Le cerclage, lorsqu’il est nécessaire, doit être encadré par un traitement antirétroviral approprié.

1- Problème du diagnostic anténatal :

Le risque de transmission lors d’une amniocentèse est une préoccupation importante en pratique.

Les prélèvements invasifs entraînent un risque mal connu de contamination iatrogène, ce qui incite à les éviter autant que possible.

L’information des patientes doit permettre d’éviter une augmentation excessive des amniocentèses dans le cadre du dépistage de la trisomie 21.

Toutefois, la femme peut choisir après information, de subir une amniocentèse lorsque le calcul de risque montre un risque élevé de trisomie ou lorsqu’il existe une indication de diagnostic prénatal pour une maladie monogénique.

Compte tenu du risque accru d’échanges sanguins, il est raisonnable d’éviter la biopsie de villosités choriales et le prélèvement de sang foetal.

Exceptionnellement, l’abord vasculaire peut être nécessaire pour des raisons thérapeutiques (transfusion in utero).

Lorsqu’une amniocentèse est faite, la technique doit être prudente, en utilisant une aiguille fine et en évitant autant que possible de traverser le placenta.

Elle doit s’encadrer d’une prophylaxie antirétrovirale adaptée à la situation immunovirologique de la femme.

Il peut être nécessaire de différer la ponction afin de débuter un traitement antirétroviral et obtenir une charge virale faible.

Par analogie avec la prophylaxie à l’accouchement, une perfusion d’AZT est conseillée dans les heures précédant et suivant le geste.

2- Problèmes gynécologiques pendant la grossesse :

Les infections génitales sont plus fréquentes chez les femmes infectées par le VIH que dans la population générale, et sont volontiers récidivantes.

Elles posent des problèmes particuliers pendant la grossesse.

D’une part, plusieurs germes peuvent être transmis à l’enfant, notamment l’herpès simplex, le gonococque, les Chlamydiae, mais aussi les Papillomavirus humains et les levures.

D’autre part, les infections cervicovaginales peuvent augmenter le risque d’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes et de transmission mère-enfant du VIH.

Cet effet a été mis en évidence pour les vaginoses bactériennes, notamment à Gardnerella vaginalis.

Les infections cervicovaginales mycosiques ou bactériennes symptomatiques répondent aux traitements habituels.

Les mycoses sont dues le plus souvent à Candida albicans, mais un quart sont dues à d’autres souches, notamment Torulopsis glabrata.

La récidive est d’autant plus fréquente que la patiente présente un déficit immunitaire.

Les infections asymptomatiques doivent être dépistées par le prélèvement cytobactériologique vaginal, dont les indications sont larges.

Les formes cliniques de l’herpès génital vont des aspects classiques, asymptomatiques ou par poussées éruptives, aux formes étendues parfois très érosives et surinfectées.

Le déficit immunitaire favorise la fréquence, la durée et la sévérité des poussées.

Les indications d’un traitement par aciclovir sont plus larges que chez les femmes enceintes non immunodéprimées.

La pathologie à Papillomavirus est présente chez 30 à 60 % des femmes infectées par le VIH.

Le diagnostic et le traitement des dysplasies cervicales posent des problèmes bien connus pendant la grossesse.

Les femmes dont le frottis est pathologique doivent faire l’objet d’une surveillance, la colposcopie-biopsie et l’éventuel traitement pouvant être le plus souvent reportés après l’accouchement.

Le traitement des condylomes vulvovaginaux est conseillé en raison du risque potentiel de papillomatose laryngée chez l’enfant.

La podophylline et l’imiquimol étant contre-indiqués chez la femme enceinte, le traitement habituel est la destruction mécanique, dont la plus efficace est par laser.

Le traitement est habituellement envisagé vers 7 mois de grossesse, suffisamment tôt pour permettre la cicatrisation complète avant l’accouchement, et pas trop tôt en raison des récidives fréquentes.

La syphilis est un problème à part, car il s’agit exceptionnellement d’un chancre, mais habituellement d’une découverte sérologique.

Le traitement classique par benzylpénicilline (Extencillinet, 2,4 M) doit être renouvelé deux fois à 1 semaine d’intervalle chez les sujets infectés par le VIH.

G - ACCOUCHEMENT :

1- Place de la césarienne programmée :

La décision du mode d’accouchement doit être prise avec la femme, en tenant compte du bénéfice escompté au vu des éléments pronostiques et du risque de complications postopératoires.

Une césarienne à 38 semaines est clairement utile dans le cadre d’une prophylaxie par AZT en monothérapie.

L’intérêt d’une césarienne est inconnu lorsque la mère reçoit une bithérapie ou une trithérapie.

Le consensus français actuel est de conseiller la césarienne si la charge virale reste élevée sous traitement, et d’autoriser l’accouchement par voie basse lorsque la charge virale est indétectable.

Toutefois, on ne connaît pas de valeur seuil en dessous de laquelle la césarienne est inutile et au-dessus de laquelle elle est bénéfique.

Par ailleurs, lorsque les conditions obstétricales sont défavorables, la césarienne programmée est préférable à une épreuve du travail hasardeuse.

Même si l’accouchement par voie basse est autorisé, il faut éviter les manoeuvres (amnioscopie, décollement des membranes, pH ou électrode au scalp, capteur de pression interne, etc), et prévenir les infections maternofoetales.

À l’inverse, la durée du travail ou l’extraction instrumentale ou encore l’épisiotomie ne semblent pas liées au risque de transmission.

La conduite à tenir doit être clairement rédigée sur le dossier obstétrical de la femme (traitement pour la mère, traitement à l’accouchement, mode d’accouchement, traitement chez le nouveauné).

Il faut s’assurer que les médicaments sont disponibles. Le traitement antirétroviral de la mère doit être poursuivi sans interruption, y compris le jour de l’accouchement.

Seule l’AZT est utilisée en perfusion (à noter qu’elle remplace le Zeritt chez les femmes qui reçoivent ce traitement).

Le Bactrimt et le Crixivant doivent être suspendus le jour de l’accouchement en raison du risque potentiel d’ictère chez le nouveau-né.

2- Cas particuliers importants :

* Rupture des membranes ou entrée en travail alors qu’une césarienne était prévue :

Est-il trop tard pour qu’une césarienne soit protectrice ?

Dans le doute, on peut proposer de faire rapidement la césarienne si la femme est en tout début de travail ou si la rupture des membranes est récente, et d’autoriser la voie basse lorsque le travail est déjà avancé.

Lorsqu’un accouchement par voie basse était prévu, la survenue d’une rupture prématurée des membranes doit faire reconsidérer l’indication pour éviter une ouverture prolongée de la poche des eaux : déclenchement en cas de conditions très favorables ou césarienne.

* Rupture prématurée des membranes avant terme :

L’attitude (déclenchement, césarienne, expectative ou tocolyse) dépend surtout de l’âge gestationnel, mais aussi des conditions obstétricales et virologiques.

Avant 34 semaines, la prévention de la prématurité est au premier plan, et les indications de tocolyse et de corticothérapie ne sont pas modifiées.

L’antibiothérapie est systématique, et il convient de renforcer le traitement antirétroviral car il s’agit d’une situation à haut risque de transmission.

La chorioamniotite étant particulièrement dangereuse dans ce contexte, il ne faut pas prolonger une tocolyse en cas de signes infectieux cliniques ou paracliniques et ne pas hésiter à faire une césarienne si les conditions obstétricales sont défavorables.

3- Place de la névirapine périnatale :

L’intérêt de la névirapine périnatale a été démontré en monothérapie dans le contexte africain, mais pas chez les femmes recevant par ailleurs un traitement antirétroviral par AZT ou une combinaison.

Il ne semble donc pas utile de rajouter systématiquement la névirapine périnatale.

Toutefois, cela n’exclut pas un impact bénéfique dans les situations à risque particulier de transmission per partum.

On peut proposer la névirapine dans des situations à haut risque de transmission à l’accouchement, telles que : charge virale élevée malgré un traitement antirétroviral combiné, résistance à l’AZT, impossibilité de programmer une césarienne à 38 semaines, arrivée à la maternité d’une femme non suivie ou non traitée.

Les doses sont : une prise de 200 mg en début de travail et une prise de 2 mg/kg chez le nouveau-né au deuxième-troisième jour de vie.

Lorsque la mère reçoit de la névirapine périnatale dans le cadre de son propre traitement antirétroviral, on peut conseiller de donner une dose au nouveau-né.

H - SUITES DE COUCHES :

Pendant le séjour en maternité de la mère et de l’enfant, le traitement préventif, l’allaitement artificiel et le suivi de l’enfant doivent être organisés avec la mère, et si possible le père de l’enfant.

L’adhésion de la mère est d’autant meilleure que les principes ont déjà été discutés pendant la grossesse.

Toutefois, la naissance de l’enfant réactive l’angoisse de la mère, qui a besoin d’explications et d’un soutien renforcé.

C’est particulièrement nécessaire en cas de conditions psychologiques, conjugales ou sociales difficiles.

Si le traitement antirétroviral était uniquement prophylactique, il est arrêté chez la mère à l’accouchement ; il est poursuivi sans interruption s’il s’agit d’un traitement d’indication maternelle.

Dans le cas particulier où la névirapine monodose est utilisée, afin de diminuer le risque de résistances on doit poursuivre l’AZT pendant 1 semaine. Il faut toujours s’assurer du suivi de la mère au long cours aux plans médical et gynécologique.

Chez le nouveau-né, NFS-plaquettes et transaminases sont prélevées à la naissance, avant d’autoriser le traitement préventif par AZT, et le cas échéant la névirapine.

Dans des cas particuliers (résistance ou intolérance à l’AZT chez la mère), l’AZT est remplacée par un autre IN ou une bithérapie. Les schémas de prophylaxie chez le nouveau-né évolueront vraisemblablement dans l’avenir.

Le suivi du nouveau-né comporte des examens virologiques, mais aussi de tolérance : hématologie, enzymes hépatiques, lipase, ainsi que les lactates sous traitement et après la fin du traitement.

Le calendrier proposé en France comporte un examen à la naissance, avant la sortie de la maternité, à j15, j30, j45, 2 mois, 3 mois, puis tous les 3 mois jusqu’à 18 mois.

Afin de permettre une surveillance à long terme d’éventuelles pathologies de l’enfant pouvant être liées aux antirétroviraux, la trace des prescriptions doit être conservée à vie dans la pharmacie et dans le dossier.

I - SURVEILLANCE PAR REGISTRES ET COHORTES :

Les conséquences à long terme de l’exposition in utero et périnatale aux antirétroviraux ne sont pas connues.

Les enfants exposés sont cliniquement et biologiquement suivis durant 18 mois.

Après cet âge, il est conseillé aux parents d’informer le pédiatre ou médecin traitant de l’exposition médicamenteuse, même s’il ne s’agit que de l’AZT, et a fortiori s’il s’agit d’une multithérapie.

Tout événement indésirable grave ou inattendu doit être signalé aux centres de pharmacovigilance.

Chaque firme pharmaceutique dispose également d’un service de pharmacovigilance, et un registre international a été mis en place par l’industrie.

L’enquête périnatale française collige le suivi des enfants nés dans les centres participant à la cohorte.

Les pharmacies hospitalières doivent obligatoirement garder à vie la trace des prescriptions (circulaire DH/DGS n° 42 du 27/10/95), et transmettre des données au registre tenu par la Direction des Hôpitaux.

Il est donc indispensable que tout traitement antirétroviral chez une femme enceinte soit signalé à la pharmacie hospitalière, qu’il s’agisse d’une première prescription ou du renouvellement d’un traitement débuté avant la grossesse.

Les données transmises aux différents registres sont obligatoirement anonymes.

J - PRÉVENTION DES EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES :

Le risque de contamination professionnelle est une légitime préoccupation des soignants. En cas d’accident exposant au sang d’un patient porteur du VIH, le risque de transmission est de 0,3 %.

Le risque est d’autant plus élevé que le volume de sang et la quantité de virus inoculés sont importants : piqûre profonde avec une aiguille creuse, lors d’un prélèvement veineux ou artériel effectué sans gants, chez un patient à charge virale élevée.

Le contact sur les muqueuses ou sur une peau lésée représente un risque beaucoup plus faible, et non quantifié (aucun cas documenté en France).

À noter qu’on ne sait pas avec quelle fréquence et à quelles concentrations le VIH peut être présent dans le liquide amniotique.

Par ailleurs, le risque de transmission du VHC est dix fois plus élevé que pour le VIH, et celui du VHB 100 fois plus élevé.

La vaccination des personnels de santé contre l’hépatite B est obligatoire.

La meilleure prévention des transmissions du VIH et du VHC (souvent associés) par un accident exposant au sang est le respect des précautions universelles, qui doivent être rappelées et affichées dans tous les services.

En résumé, elles sont : porter des gants, se laver les mains immédiatement après un contact, protéger toute plaie, jeter immédiatement les aiguilles et objets tranchants dans un conteneur, se protéger des projections, décontaminer les instruments utilisés et les surfaces, et surtout ne jamais recapuchonner les aiguilles.

Les sutures doivent être faites avec des aiguilles serties courbes, en utilisant un porte-aiguille et une pince à disséquer, jamais avec une aiguille droite, y compris pour la fixation d’un drain ou la suture de la peau.

Les agrafes sont conseillées pour la suture cutanée d’une laparotomie.

Ces consignes doivent être suivies systématiquement, et non pas seulement lors des soins aux patients connus comme porteurs du VIH, car tout changement d’habitudes peut entraîner des maladresses.

Toutefois, des aiguilles à bout mousse sont spécialement conçues pour les sutures profondes chez les patients porteurs d’un agent infectieux transmissible.

En cas d’accident exposant au sang, le traitement précoce par des antirétroviraux peut diminuer le risque de transmission.

Cela a été mis en évidence dans une étude rétrospective du CDC d’Atlanta, où le risque relatif était cinq fois plus faible en cas de prophylaxie par l’AZT.

Actuellement, le traitement postexposition usuel est une combinaison de trois antirétroviraux.

Un dispositif existe en France pour la prise en charge des personnes exposées (circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/338 du 9 avril 1998).

Chaque établissement établit une procédure permettant l’accès aux antirétroviraux et à une consultation en urgence avec un référent, soit sur place, soit dans un autre établissement.

Le référent évalue le niveau du risque en fonction du type d’accident et du dossier du patient source. Si le risque est élevé, un traitement postexposition est toujours conseillé, et si le risque est faible, le traitement est discuté au cas par cas.

Le choix des médicaments tient compte d’éventuelles résistances aux antirétroviraux chez le patient source et des antécédents de la personne exposée.

La durée du traitement est de 1 mois.

Un traitement doit être débuté le plus tôt possible, au plus tard dans les 48 heures.

Ainsi, si le médecin référent ne peut pas être consulté immédiatement, il est préférable de débuter une trithérapie tout de suite, et ensuite de réévaluer le choix du traitement, voire l’arrêter si le risque s’avère faible.

Par ailleurs, l’accident doit être déclaré à la médecine du travail et la personne exposée doit faire une sérologie initiale.

Le suivi régulier est indispensable, en raison des effets secondaires médicamenteux et psychologiques fréquents.

Le contrôle de l’antigénémie p24 ou de l’ARN VIH est fait 3 à 6 semaines après la fin du traitement, la sérologie VIH est refaite à 3 mois, puis pour des raisons purement médicolégales, à 6 mois.

Prise en charge préconceptionnelle :

A - DÉSIR DE GROSSESSE :

Le désir de maternité émerge à certains moments de la vie, chez les femmes séropositives au VIH comme chez d’autres femmes.

Comme chez toute femme, la grossesse peut être désirée ou subie, le projet d’enfant réalisable ou non réalisable.

De nombreux facteurs interviennent : la situation de couple, l’histoire familiale, la culture, la trajectoire personnelle. L’infection par le VIH intervient à plusieurs niveaux différents.

D’une part, le fait d’être infectée peut traduire des antécédents de toxicomanie, une vulnérabilité affective ou sociale, voire des violences.

D’autre part, la maladie ou le simple diagnostic peuvent entraîner un grand isolement affectif, des problèmes de relation avec les hommes, voire l’absence totale de rapports sexuels, parfois un état dépressif.

À l’inverse, l’existence d’une pathologie chronique sérieuse et potentiellement transmissible telle que le VIH tendrait plutôt à activer le désir d’enfant.

Enfin, l’infection par le VIH entraîne des risques : transmission à l’enfant, exposition aux médicaments, transmission au conjoint, avenir de l’enfant.

Ces risques ont un impact sur la décision de la femme de réaliser un désir de grossesse, consciemment ou inconsciemment.

La gestion individuelle du risque est influencée, mais non déterminée, par les données médicales.

Jusqu’au début des années 1990, la grossesse était presque unanimement déconseillée chez les femmes séropositives au VIH. Beaucoup de femmes ont attendu pour envisager sérieusement une grossesse, d’autres n’ont pas attendu.

Dans la cohorte SEROCO, le taux de grossesses est passé de 20,4 à 7,9/100 années-femme après le diagnostic d’infection à VIH, et le taux d’interruption de grossesse est passé de 29 % à 63 %.

Les progrès de la prévention et du traitement ont entraîné un changement d’attitude des médecins et de la société, et une augmentation du taux de grossesses chez les femmes infectées par le VIH.

L’intervention du médecin ne peut être ni une contreindication (d’ailleurs illusoire), ni un feu vert, mais une information la plus précise possible, tenant compte de l’individu, afin de l’aider dans sa décision.

Il est du devoir du médecin de mettre en garde la patiente si les conditions sont particulièrement défavorables à un moment donné.

L’intérêt pour une femme de s’informer en vue d’une grossesse est évident, du fait de la complexité croissante des informations à gérer.

D’une part, elle se renseigne sur les risques encourus et sur la prise en charge envisageable.

D’autre part, il est important que les différents intervenants et la femme elle-même se mettent d’accord quant au traitement antirétroviral.

Chez une femme déjà traitée, il s’agit de décider de poursuivre, d’arrêter ou de modifier le traitement.

Chez une femme non traitée, le projet de grossesse peut intervenir sur la décision de différer la mise sous traitement ou sur le choix des antirétroviraux.

La consultation préconceptionnelle permet aussi de faire le point sur d’éventuelles pathologies associées et sur les problèmes personnels qui peuvent être d’une importance déterminante pour l’avenir d’un enfant.

B - ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION ET PRISE EN CHARGE DE LA STÉRILITÉ :

Avec les progrès thérapeutiques, les demandes de femmes séropositives au VIH sont plus nombreuses et plus pressantes.

L’interdiction de l’Assistance médicale à la procréation (AMP) (Arrêté publié au Journal officiel du 28/2/99) est vécue comme une discrimination.

Son caractère systématique ne se justifie plus aujourd’hui.

La situation devrait évoluer à mesure que sont résolues de réelles questions techniques concernant la fécondation in vitro, notamment le risque théorique de contamination de l’embryon et les problèmes de sécurité sanitaire.

Plusieurs équipes acceptent de prendre en charge les autres traitements médicaux ou chirurgicaux de stérilité.

Il est fondamental de s’assurer qu’il existe bien une indication (une stérilité) et une absence de contre-indications au vu de l’état de santé des conjoints, et aussi des conditions psychologiques et sociales.

Lorsque l’homme est séronégatif pour le VIH, une insémination artificielle avec sperme frais est souvent évoquée pour éviter le risque de contamination.

Certains proposent de la pratiquer, hors du cadre réglementaire, en consultation.

Le plus souvent, cette médicalisation n’est pas nécessaire, car l’insémination peut aisément être réalisée à domicile par le couple lui-même.

L’AMP peut aussi être utilisée afin d’éviter le risque de transmission dans les couples sérodifférents dont l’homme est infecté par le VIH et la femme séronégative.

À côté du recours au sperme de donneur anonyme, l’AMP intraconjugale se développe dans certains pays européens.

Des recherches ont montré que la migration-sélection des spermatozoïdes diminue la présence de virus dans le sperme, et les méthodes virologiques sont d’une sensibilité croissante, même si elles ne permettent pas d’affirmer le risque nul.

En France, cette approche est toujours interdite en dehors de protocoles de recherche, mais devrait être autorisée dans l’avenir.

Prévention de la transmission mère-enfant dans les pays en développement :

Plus de 90 % des enfants infectés par le VIH naissent dans des pays en voie de développement, notamment en Afrique.

La mise en oeuvre de moyens de prévention a pris un retard dramatique, dont les causes sont multiples et bien connues : faiblesses des systèmes de soins, pauvreté, absence d’accès aux antirétroviraux.

Le prix des médicaments est souvent avancé pour expliquer les carences, mais il ne représente qu’une partie du coût de la prévention et des soins.

Actuellement, des organismes internationaux, organisations non gouvernementales et associations, commencent à obtenir des réductions de prix de la part des firmes, allant jusqu’à la gratuité dans le cadre de programmes de coopération.

Des industriels de pays émergents fabriquent des antirétroviraux génériques.

Plusieurs schémas de prévention utilisant des antirétroviraux ont fait la preuve de leur efficacité et de leur applicabilité dans des pays pauvres : AZT ou bithérapie AZT-3TC à partir de 36 semaines d’aménorrhée, névirapine en dose unique à l’accouchement et chez le nouveau-né.

Le bénéfice de ce type de prévention persiste en cas d’allaitement au sein, même si le taux de transmission global est plus élevé qu’en cas d’allaitement artificiel.

La place de l’allaitement artificiel est un aspect crucial, qui diffère selon la région et la population concernées.

Lorsque les conditions sanitaires et socioéconomiques permettent l’allaitement artificiel, celui-ci doit être soutenu.

En revanche, chez la plupart des femmes africaines pauvres ou modestes, l’allaitement artificiel, même subventionné, peut entraîner une augmentation de la morbidité et de la mortalité infantiles.

Ainsi, dans l’essai de Nairobi, alors que le taux de transmission était plus faible, la mortalité globale n’était pas diminuée dans le groupe d’enfants nourris artificiellement par rapport à ceux qui ont été allaités au sein.

Lorsque l’allaitement artificiel n’est pas réalisable, une réduction du risque de transmission par l’allaitement peut être envisagé par diverses interventions : sevrage précoce, allaitement maternel exclusif, plutôt que mixte, correction des déficits en vitamine A, traitement des infections (galactophorite, abcès), voire en diminuant la charge virale dans le lait par un traitement antirétroviral chez la mère.

La place de la césarienne programmée diffère également selon l’infrastructure disponible.

Lorsque celle-ci est faible, la césarienne n’est pas une option raisonnable en raison du coût et de la mortalité maternelle.

La condition nécessaire à toute prévention est l’accès au dépistage.

Hormis le coût, les obstacles sont les mêmes que ceux qui ont été rencontrés il y a quelques années dans les pays industrialisés : tabou du sida, crainte de l’absence de confidentialité, absence de thérapeutiques.

Un personnel formé au conseil pré- et post-test est indispensable.

La mise en place de systèmes assurant la fiabilité des tests et le secret médical est réalisable, mais nécessite une volonté de la part des acteurs localement.

L’absence de thérapeutique encourage le fatalisme et le déni.

Des progrès réalistes sont nécessaires pour modifier la perception des populations par rapport au VIH, et encourager la prévention, tant de la transmission sexuelle que de la transmission mère-enfant.

Conclusion :

La transmission mère-enfant du VIH tend à devenir exceptionnelle, sans toutefois disparaître complètement.

Aujourd’hui, la majorité des cas de transmission sont dus à l’absence de dépistage ou de traitement.

L’incertitude primordiale est la nature, la fréquence et les conséquences des effets secondaires chez le foetus exposé aux antirétroviraux, à court terme mais aussi à long terme.

L’ère des traitements virologiquement efficaces ne fait que débuter, et on ne connaît pas encore l’avenir à long terme des personnes infectées par le VIH.

Pour toutes ces raisons, la prise en charge de la grossesse chez une femme infectée par le VIH est d’une complexité croissante, car elle doit être individualisée en tenant compte des rapports risques/bénéfices pour la mère et pour l’enfant, qui sont encore mal connus.

L’évolution des connaissances est rapide mais suscite sans cesse de nouvelles interrogations.

Le suivi ne nécessite pas forcément une service très spécialisé, mais il s’agit de grossesses à risque nécessitant une attitude cohérente entre l’interniste ou l’infectiologue, l’équipe obstétricale et l’équipe pédiatrique, fondée sur le dialogue avec la femme.

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