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Chirurgie
Choix de la stratégie chirurgicale dans les lésions oblitérantes aorto-iliaques
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Le développement des thérapeutiques endovasculaires au cours de ces deux dernières décennies a considérablement modifié la prise en charge thérapeutique des lésions oblitérantes aorto-iliaques.

C’est en effet dans cette localisation que les dilatations et recanalisations artérielles, éventuellement associées à la mise en place d’endoprothèses, donnent les meilleurs résultats en termes de faisabilité technique et de durabilité.

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Elles sont considérées actuellement par beaucoup d’auteurs non pas comme une alternative thérapeutique, mais comme le choix thérapeutique prioritaire, réservant à ses complications évolutives et à ses contreindications les autres modalités de revascularisations.

Elles réduisent les séquelles, notamment pariétales et génitales, des revascularisations chirurgicales conventionnelles.

Elles ne sont cependant pas dénuées de complications postopératoires précoces, parfois mortelles et leur impact économique est controversé.

Nous éviterons de prendre partie et nous nous efforcerons de décrire les différentes modalités de revascularisations envisageables pour chaque type lésionnel, en soulignant les avantages et les inconvénients respectifs de chaque technique.

Ces modalités de revascularisations sont représentées par :

– les endartériectomies ;

– les pontages directs, anatomiques, le plus souvent prothétiques à l’échelon aorto-iliaque, mais parfois veineux chez des malades jeunes ou dans un contexte septique, réalisés par laparoscopie par certaines équipes ;

– les pontages extra-anatomiques, privilégiés chez les malades à haut risque chirurgical (pontage superficiel de type axillofémoral ou fémorofémoral), ou chez les malades en bon état général mais ayant une contre-indication au trajet de tunnellisation anatomique (pontage implanté sur l’aorte thoracique ou sur l’aorte sus-rénale) ;

– les revascularisations endovasculaires, que nous illustrerons par commodité sur nos schémas par la mise en place d’endoprothèses, même si leur utilisation systématique est controversée ;

– les revascularisations mixtes enfin, associant deux techniques différentes pour chaque axe iliaque (par exemple pontage aortofémoral unilatéral associé à une dilatation de l’axe iliaque controlatéral), ou deux techniques complémentaires sur un même axe (par exemple endartériectomie du trépied fémoral associée à une dilatation de l’axe iliaque sus-jacent).

Le choix de la stratégie chirurgicale dépend de la symptomatologie, du bilan lésionnel, ainsi que du bilan du terrain et des autres localisations artérielles de la maladie athéromateuse.

Le bilan lésionnel complet reste indispensable.

Il est idéalement effectué par échodoppler, aortoartériographie des deux membres inférieurs et examen tomodensitométrique des axes aorto-iliaques.

Il a pour but de préciser :

– l’importance des lésions aortiques, qu’elles soient anévrismales ou sténosantes ;

– l’existence de lésions associées des artères viscérales ;

– l’importance des lésions associées des trépieds fémoraux et du lit d’aval ;

– la nature, le siège et l’étendue des lésions iliaques, notamment par rapport au carrefour aortique, à l’ostium de l’artère iliaque interne, et à la jonction iliofémorale ;

– le caractère uni- ou bilatéral des lésions iliaques.

Stratégie chirurgicale en fonction de la topographie des lésions :

A - LÉSIONS AORTIQUES ASSOCIÉES :

Les lésions aortiques peuvent être de deux types : anévrismal ou sténosant.

1- Lésions aortiques anévrismales :

Ces lésions peuvent être négligées lorsqu’elles ne représentent pas par elles-mêmes une indication opératoire (diamètre inférieur à 40 mm, absence d’évolutivité, thrombus mural régulier...).

Elles ne contre-indiquent pas le traitement d’une occlusion iliaque par un pontage axillofémoral.

Elles ne contre-indiquent pas non plus formellement le traitement d’une lésion iliaque sous-jacente par angioplastie transluminale ou pontage court iliofémoral, mais majorent cependant le risque de complications évolutives, notamment thromboemboliques.

En revanche, elles contre-indiquent formellement l’implantation d’un pontage sur l’aorte sous-rénale, exposant au double risque de complications thromboemboliques lors du clampage de l’aorte anévrismale, et de survenue d’un faux anévrisme au niveau de l’anastomose proximale aortique.

La cure simultanée des lésions aortiques et iliaques peut alors être effectuée de plusieurs façons :

– soit par prothèse aorto-bi-iliaque ou fémorale, implantée en terminoterminal sur l’aorte sous-rénale, technique privilégiée en cas de revascularisation bi-iliaque ;

– soit par prothèse aortique, sur laquelle est implanté un pontage complémentaire aortofémoral, technique privilégiée lorsque l’on veut effectuer une revascularisation antérograde d’une ou des deux artères iliaques internes, ou lorsque les lésions iliaques sont unilatérales ;

– soit, enfin, traitement de l’anévrisme aortique par endoprothèse couverte, à condition que les conditions anatomiques l’autorisent (et notamment que les collets supérieur et inférieur soient suffisamment longs), et que la revascularisation iliaque soit également accessible à une angioplastie transluminale.

Les résultats à moyen terme de cette modalité thérapeutique, séduisante car peu agressive, sont cependant inconnus.

2- Lésions aortiques sténosantes :

Le traitement chirurgical de lésions aortiques sténosantes s’impose dès qu’elles deviennent hémodynamiquement significatives.

Leur traitement chirurgical est varié et dépend de l’existence de lésions sus- ou sous-jacentes.

L’endartériectomie trouve là une des ses meilleures indications, lorsque les lésions sont strictement limitées à l’aorte sous-rénale.

Une suture directe de l’aortotomie est préférable à la mise en place d’un patch, pour prévenir la survenue tardive de faux anévrismes.

La revascularisation par prothèse aortique ou bifurquée, selon l’étendue des lésions sur les axes iliaques, est la modalité de revascularisation la plus réalisée.

Une implantation proximale terminoterminale est techniquement plus facile à réaliser qu’une anastomose terminolatérale, lorsque les parois aortiques sont très calcifiées.

Lorsque l’abord direct de l’aorte sous-rénale n’est pas souhaitable, soit pour des raisons locales (dialyse péritonéale, décompensation ascitique sur terrain éthylique, lésions postradiques...), soit du fait d’une extension des lésions à l’aorte sus-rénale, et notamment si celles-ci sont calcifiées, la revascularisation peut être effectuée :

– par dilatation et mise en place d’endoprothèses, qui donnent parfois des résultats tout à fait acceptables, même en cas de volumineux bourgeons calcaires ;

– par pontage extra-anatomique implanté sur l’aorte thoracique, lorsque l’état général l’autorise, ou sur l’artère axillaire, lorsque l’état général est plus précaire.

B - LÉSIONS ASSOCIÉES DU TRÉPIED FÉMORAL :

D’importantes lésions associées du trépied fémoral peuvent contreindiquer certaines options thérapeutiques, telles les revascularisations endovasculaires percutanées ipsilatérales, et surtout, être source d’échecs symptomatiques et de complications évolutives lorsqu’elles ont été négligées ou méconnues.

Lorsque ces lésions sont en continuité avec des lésions étendues aorto-iliaques, elles ne modifient pas la technique de revascularisation, l’anastomose distale devant porter en zone saine, c’est-à-dire habituellement sur l’artère fémorale profonde.

En revanche, lorsque ces lésions du trépied fémoral sont segmentaires et associées à des lésions sus-jacentes distinctes, soit aortiques, soit de l’iliaque commune, un traitement simultané mais distinct peut parfaitement être envisagé, et ce d’autant plus volontiers que les lésions proximales sont accessibles à un traitement endovasculaire.

Dans ce cas, la chirurgie du trépied fémoral se fait de façon conventionnelle, soit par pontage, soit par endartériectomie, soit, beaucoup plus exceptionnellement, par endoprothèse.

La revascularisation endovasculaire des lésions aorto-iliaques sus-jacentes est habituellement effectuée après que la chirurgie du trépied fémoral a été achevée, afin d’éviter les complications liées au cathétérisme d’un trépied fémoral pathologique (dissection) et de contrôler la qualité de la chirurgie du trépied.

C - LÉSIONS ILIAQUES UNILATÉRALES :

Elles sont des localisations électives à une revascularisation endovasculaire, d’autant plus que certains critères classiques sont réunis : lésion isolée, limitée en longueur, centrée, peu calcifiée, siégeant sur l’iliaque commune, à distance des deux extrémités.

En fait, depuis l’avènement des endoprothèses, mises en place de première intention ou en cas de résultats insuffisants d’une simple dilatation, les indications de revascularisation endovasculaire d’un axe iliaque se sont élargies, en soulignant cependant les limites de cette technique :

– risque de rupture en cas de surdilatation d’un axe de petit calibre, notamment de l’iliaque externe : il est impératif, en cas de recanalisation d’une thrombose d’un axe iliaque, d’effectuer préalablement des mesures précises du diamètre externe de l’artère, par l’échodoppler et au besoin le scanner.

La constatation d’une thrombose ancienne, avec rétraction de l’axe artériel, réduit à un petit cordon fibreux comme cela se voit de temps en temps, notamment au niveau de l’iliaque externe, représente une contreindication absolue à une revascularisation endovasculaire ;

– risque d’échec (thrombose à court ou à long terme) en cas de revascularisation endovasculaire d’une lésion étendue de tout l’axe iliaque, intéressant non seulement l’iliaque commune, mais également l’iliaque externe, et ce d’autant plus qu’il s’agit d’une recanalisation ;

– nécessité d’une dilatation en kissing en cas de lésion ostiale (afin de protéger l’axe iliaque controlatéral) ;

– risque évolutif de resténose en cas de dilatation de la jonction iliofémorale, la mise en place d’une endoprothèse n’étant pas souhaitable dans cette localisation ;

– risque évolutif de thrombose de l’iliaque interne en cas de couverture de son ostium par une endoprothèse, même si les mailles de l’endoprothèse sont larges ;

– contre-indication à une revascularisation endovasculaire unilatérale isolée lorsque les lésions s’étendent sur le carrefour aortique, ou au contraire sur la fémorale commune.

La revascularisation endovasculaire peut se faire soit par voie fémorale ipsilatérale rétrograde, soit par voie fémorale controlatérale (cross-over), soit par voie haute.

Nous sommes alors volontiers partisans de manipulations à partir d’un introducteur long positionné dans l’aorte abdominale sous-rénale à partir de l’artère axillaire droite, abordée chirurgicalement dans le sillon deltopectoral, ce qui permet une hémostase parfaite en cas d’utilisation de cathéters de gros calibre (7 F ou plus).

Quelle que soit la voie d’abord, et même dans les cas a priori faciles à traiter, le champ opératoire doit inclure au minimum les deux Scarpa et l’abdomen. Les autres alternatives thérapeutiques sont :

– l’endartériectomie iliaque, dont les indications se sont considérablement raréfiées, mais qui peut être discutée en cas de volumineux bourgeon calcaire très localisé ;

– le pontage aortofémoral, qui ne reste plus indiqué qu’en cas de complications de la procédure endovasculaire, ou lorsque les lésions débordent sur l’aorte, ou encore s’il existe des lésions associées de l’iliaque externe et de la fémorale commune ;

– le pontage extra-anatomique, non tant le pontage axillofémoral qui, dans ce schéma lésionnel, n’a quasiment aucune indication, que surtout le pontage croisé interfémoral, pouvant être préféré à un pontage aortofémoral chez un malade âgé, ou au contraire chez un malade jeune, afin d’éviter de disséquer le plexus nerveux hypogastrique.

Lésions iliaques unilatérales étendues :

L’existence de lésions diffuses de l’artère iliaque commune et de l’artère iliaque externe ne constitue pas une contre-indication à une revascularisation endovasculaire, mais plutôt une limitation, car les résultats sont alors plus aléatoires : risques majorés d’échecs techniques et surtout de resténoses et d’échecs à distance.

La revascularisation par pontage anatomique peut alors être préférée, d’autant plus volontiers que les lésions débordent sur l’aorte, s’étendent au-delà de la jonction iliofémorale, ou encore s’il s’agit d’une thrombose chronique dont les chances de recanalisation semblent faibles (absence de moignon proximal perméable, calcifications majeures, tortuosité, occlusion ancienne, axe iliaque de petit calibre...), encore que les seuls critères qui représentent une contre-indication absolue à une tentative de recanalisation artérielle isolée soient la rétraction fibreuse de la paroi artérielle et l’extension des lésions à la fémorale commune.

La nécessité de conserver la perméabilité de l’artère iliaque interne peut faire modifier la stratégie :

– le respect des lésions, lorsqu’elles sont modérées et non significatives, est possible, se réservant la possibilité de les traiter ultérieurement ;

– l’endartériectomie intéressant le trépied iliaque expose, au même titre que les autres techniques de revascularisation directe de l’artère iliaque interne, à des troubles génitaux postopératoires, à type d’éjaculation rétrograde, mais également de troubles de l’érection ;

– le pontage aortofémoral, avec revascularisation rétrograde par l’iliaque externe de l’artère iliaque interne, reste la solution préférable lorsque les lésions iliaques externes sont modérées et si les lésions de l’iliaque commune ne sont pas propices à une revascularisation endovasculaire (ou en cas d’échec de celle-ci) ;

– le pontage aorto-hypo-gastrique, avec réimplantation directe ou indirecte de l’iliaque externe, nécessite que les lésions de l’iliaque interne ne s’étendent pas trop loin dans ses branches de bifurcation ;

– une revascularisation complète de l’iliaque interne et du trépied fémoral est possible, sans dissection du trépied iliaque, en combinant une revascularisation par pontage (anatomique ou extraanatomique) du trépied fémoral et une dilatation de l’iliaque interne et de l’iliaque commune.

La mise en place d’une endoprothèse est alors quasi inéluctable, car les lésions prédominent en règle au niveau de l’ostium de l’iliaque interne.

Il est préférable d’utiliser une endoprothèse autoexpansible, pouvant s’adapter aux différences de calibre entre l’iliaque interne et l’iliaque commune.

Cette technique est d’autant plus séduisante que les lésions de l’iliaque externe sont importantes, n’autorisant pas une revascularisation rétrograde de l’iliaque interne.

D - LÉSIONS ILIAQUES BILATÉRALES :

1- Lésions bilatérales limitées au carrefour aortique :

Les lésions limitées du carrefour aorto-bi-iliaque sont classiquement des indications électives à une endartériectomie , qui expose cependant, au même titre qu’un pontage aortobi- iliaque, aux séquelles pariétales et génitales d’une revascularisation chirurgicale directe.

Ces lésions limitées sont également accessibles à une revascularisation endovasculaire bilatérale, soit par réfection de la bifurcation à l’aide d’endoprothèses aortiques et iliaques, soit par création d’une néobifurcation aortique par endoprothèses iliaques abouchées en « canon de fusil » et débordant largement dans l’aorte, au-dessus de l’ancienne bifurcation.

Les revascularisations plus complexes, soit directes, passant à distance du carrefour aortique, à type de pontage aortofémoral associé à un pontage interfémoral, soit indirectes à type de pontage axillo-bi-fémoral, peuvent paraître disproportionnées par rapport au caractère limité des lésions du carrefour aortique, et sont donc surtout réservées aux contre-indications ou aux complications évolutives des précédents types de revascularisations.

2- Lésions bi-iliaques étendues :

Les lésions bi-iliaques étendues restent les meilleures indications des pontages aorto-bi-fémoraux.

Les pontages extra-anatomiques trouvent là également leurs meilleures indications, à type de pontage axillo-bi-fémoral chez les malades fragiles, ou de pontage implanté sur l’aorte thoracique, en cas de contre-indication locale à un abord de l’aorte abdominale sous-rénale, chez un malade en bon état général.

Là encore, cependant, les revascularisations endovasculaires peuvent se discuter selon plusieurs modalités de réalisation :

– revascularisations endovasculaires multiples de toutes les lésions dont les principaux écueils sont : le taux d’échec technique plus élevé, les risques évolutifs de resténose (accessible habituellement à une nouvelle angioplastie transluminale) et surtout, le devenir évolutif d’une artère iliaque interne siège de lésions étagées mais encore perméable, s’il a été nécessaire de positionner une endoprothèse au niveau de son ostium ;

– revascularisation endovasculaire d’un axe iliaque, associée à une revascularisation conventionnelle par pontage aortofémoral de l’autre axe iliaque.

Cette stratégie a plusieurs intérêts : adapter les modalités de revascularisation les plus appropriées aux lésions, planifier les interventions en fonction du terrain (le pontage axillofémoral peut être préféré au pontage aortofémoral chez un malade fragile ; pontage et dilatation peuvent ne pas être effectués simultanément...) ; effectuer des revascularisations distinctes des deux axes iliaques, qui ne coupent pas les ponts en cas de complications d’une des deux revascularisations ;

– à cette stratégie peut être préférée une revascularisation par pontage croisé interfémoral, associée à une revascularisation endovasculaire de l’axe iliaque donneur.

Cette modalité thérapeutique est préférable lorsque l’on veut éviter, pour des raisons locales, un abord direct de l’aorte (lésions postradiques notamment).

Elle nécessite que les lésions de l’axe iliaque donneur soient franchement segmentaires et non diffuses, et siègent, de préférence, au niveau de l’iliaque commune plutôt qu’au niveau de l’iliaque externe (évolutivité lésionnelle plus importante).

Conclusion :

Les revascularisations endovasculaires occupent actuellement une place prépondérante dans la prise en charge thérapeutique des lésions aortoiliaques.

Elles permettent de minimiser les séquelles postopératoires chez les malades jeunes, et de réduire les risques opératoires chez les malades ayant un facteur de risque général ou local, intra-abdominal.

Elles ne dispensent néanmoins pas d’un bilan préopératoire exhaustif dans un triple but : d’adaptation de la stratégie thérapeutique la plus adéquate aux lésions ; de prévention d’une complication vasculaire dans un autre territoire ; de prise de conscience par le malade de la gravité de sa pathologie et de l’importance d’un contrôle strict de ses facteurs de risque, quelle que soit l’option thérapeutique.

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