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Angéiologie
Stratégie de prise en charge des accidents ischémiques cérébraux
Cours de Angéiologie
 


 

Introduction :

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent la deuxième cause de mortalité dans le monde, après les affections cardiaques.

En France le nombre de décès par AVC est évalué à 50 000/an.

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Aux États-Unis, en 1991, 500 000 personnes ont eu un AVC ; dans 80 % des cas, il s’agissait d’un accident ischémique cérébral (AIC).

Bien que la mortalité par AVC soit en diminution dans de nombreux pays, les AVC représentent toujours une cause importante de morbidité, et de handicap secondaire, moteur, cognitif et/ou psychologique.

Si en termes de pathologie cardiovasculaire au sens large, il est maintenant prouvé que les mesures de prévention primaire représentent une étape essentielle permettant d’obtenir des bénéfices considérables, la prise en charge des AVC et la prévention secondaire ont été longtemps négligées du fait d’un certain fatalisme.

Les progrès diagnostiques et thérapeutiques récents, l’amélioration de la compréhension des différents facteurs de risque et des mécanismes pouvant favoriser la survenue d’un AVC, doivent conduire, de nos jours, à la définition et la mise en place d’une stratégie globale de prise en charge des AVC, intégrant les résultats les plus récents, en particulier ceux des essais thérapeutiques randomisés.

L’American heart association (AHA) et le groupe européen de consensus ad hoc ont récemment proposé des recommandations pour les grandes lignes de cette stratégie ; elles peuvent être résumées en trois points : éducation, prise en charge, traitement et prévention.

Il est probable que le développement de nouvelles thérapeutiques, au premier rang desquelles se trouve la thrombolyse dont les indications sont actuellement en cours d’évaluation, contribueront à modifier considérablement le panorama dans les années à venir.

Compte tenu de l’étendue du sujet, l’objet de cet exposé sera de tracer les grandes lignes d’une conduite générale face aux AVC de nature ischémique (AIC).

Éducation et reconnaissance des AVC :

Les AVC sont définis par l’« installation d’un déficit neurologique d’origine vasculaire présumé ».

Lorsque le déficit est en rapport avec l’occlusion transitoire ou prolongée d’un vaisseau, on parle d’AIC.

Le diagnostic d’AVC reste un diagnostic de présomption jusqu’à la réalisation des examens d’imagerie cérébrale.

Toutefois, le caractère brutal du mode d’installation doit faire évoquer, en premier lieu et avant toute autre étiologie, le diagnostic d’AVC.

L’existence de certains syndromes bien définis sémiologiquement et de caractéristiques, dont l’identification nécessite souvent un certain degré d’expérience, fournit des arguments supplémentaires, mais en aucun cas formel.

La reconnaissance de l’accident doit être rapide afin de permettre d’instaurer les mesures urgentes adéquates ; elle implique un effort d’éducation et de formation qui doit se faire à deux niveaux complémentaires.

A - À L’ÉCHELLE DU GRAND PUBLIC :

La prise en charge efficace d’un AIC implique que celui-ci soit identifié et signalé rapidement, et probablement dans le plus bref délai possible dans un avenir proche (condition indispensable à la thrombolyse), par le patient, son entourage ou toute autre personne présente lors de la survenue de l’accident.

Des campagnes d’information devraient permettre de divulguer des messages basiques tels les suivants : « Qu’est-ce qu’un AVC ?

Quand le suspecter ?

Qui avertir même en cas de symptômes transitoires ? Pourquoi une prise en charge urgente ? ».

Les bénéfices de telles campagnes ont été étudiés.

B - À L’ÉCHELLE DES MÉTIERS DE SANTÉ :

Les mêmes messages doivent être divulgués parmi les différents métiers de santé (corps médical et paramédical).

Les professionnels pouvant être confrontés à la prise en charge de patients présentant un AVC doivent être capables d’en reconnaître les signes majeurs et de réaliser rapidement une évaluation de base.

Dans un contexte idéal, cette évaluation et les premiers gestes pourraient être faits tandis que le patient est transporté au centre hospitalier, qui pourra d’ailleurs être averti de l’arrivée du patient, afin de programmer les examens nécessaires et de réunir le personnel spécialisé si possible.

Prise en charge d’un patient présentant un accident ischémique cérébral :

Tout patient présentant un tableau compatible avec le diagnostic d’AVC doit être adressé en urgence en milieu hospitalier équipé d’un plateau technique adéquat.

A - UNITÉS CÉRÉBROVASCULAIRES :

La prise en charge des patients présentant un AVC dans des structures spécialisées cérébrovasculaires a été spécifiquement recommandée par l’AHA et le groupe européen de consensus ad hoc ; elles représentent un environnement idéal pour de multiples raisons.

Elles permettent la réalisation rapide et efficace des examens nécessaires grâce à l’infrastructure existante, l’instauration des thérapeutiques adaptées dans des délais brefs, la surveillance des patients dans une structure de type soins intensifs, l’orientation rapide vers des services de neurochirurgie ou des services de chirurgie vasculaire lorsqu’elle est nécessaire.

De plus, grâce à la présence de neurologues expérimentés, elles permettent d’aboutir à une plus grande fiabilité diagnostique ; la présence de personnel paramédical spécialisé (infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, psychologues, assistantes sociales) est un atout considérable de ce type de structure.

Une étude récente a montré que la mortalité à 4 mois après l’accident était réduite de 28 % chez les patients ayant été hospitalisés en unité cérébrovasculaire par rapport aux patients hospitalisés en service médical non spécialisé.

De même, elles permettent d’obtenir une réduction du temps d’hospitalisation et de la sévérité du handicap à moyen terme, d’où des conséquences importantes en termes de coût.

Lorsque le patient peut être adressé dans ce type de structure, cette solution doit être envisagée en priorité.

Malheureusement, en France et en Europe, le nombre de ces unités reste encore trop limité, et leur développement doit être favorisé ; une solution alternative est d’adresser ces patients à des équipes neurologiques spécialisées.

B - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Un certain nombre d’examens sont indispensables et doivent être réalisés le plus rapidement possible car la prise en charge ultérieure dépend étroitement de leurs résultats.

Leur objectif est de :

– reconnaître la nature ischémique et non hémorragique de l’accident ;

– de rechercher des facteurs étiologiques ;

– d’éliminer d’autres cause de déficit neurologique.

1- Scanner cérébral : éliminer une hémorragie avant tout traitement

Le scanner cérébral sans injection est l’examen clé.

Il permet d’éliminer, avant tout, un accident hémorragique.

En cas d’AIC, le scanner sera le plus souvent normal dans les premières heures ; l’hypodensité parenchymateuse dans le territoire artériel ischémié, n’apparaîtra que plus tardivement et pourra être mise en évidence par la réalisation d’un deuxième scanner non injecté de surveillance dans un délai de 48 à 72 heures.

Le scanner permet également d’éliminer une autre cause de déficit neurologique, en particulier une tumeur cérébrale.

La réalisation d’un scanner cérébral sans injection est impérative avant la mise en route de tout traitement : il s’agit d’un dogme, qui aujourd’hui, plus que jamais, à l’époque de l’introduction de nouvelles molécules agressives, ne doit en aucun cas être oublié.

2- Électrocardiogramme :

Systématique, il permet d’identifier un trouble du rythme cardiaque ; il est important de savoir le répéter, ou de le remplacer par une surveillance cardioscopique continue, car il peut s’agir d’un trouble du rythme paroxystique.

Il peut également montrer des signes en faveur d’un d’infarctus du myocarde (IDM) ancien ou en évolution, d’insuffisance cardiaque ou de certaines cardiopathies.

La radiographie thoracique permet également d’obtenir des renseignements importants.

3- Échodoppler des vaisseaux du cou et doppler transcrânien :

Également systématique, il apporte dans de nombreux cas des renseignements intéressants quant au mécanisme impliqué (athérome, mise en évidence d’une occlusion intracrânienne, dissection) et aux perturbations hémodynamiques résultantes.

De plus, ses résultats pouvant avoir des conséquences directes sur la prise en charge thérapeutique, il doit pouvoir être réalisé en urgence : il peut objectiver une sténose serrée ou une occlusion artérielle pour lesquelles une baisse de la tension artérielle induite par un traitement pourrait aggraver l’accident, il peut orienter vers le diagnostic de dissection et justifier la pratique d’une angiographie pour la confirmer.

4- Échographie cardiaque :

Elle ne doit pas être systématique.

L’existence d’un trouble du rythme paroxystique, d’une anomalie à l’auscultation cardiaque (souffle valvulaire), ou un antécédent d’IDM récent faisant suspecter un thrombus intracardiaque, ainsi que la suspicion d’endocardite infectieuse ou la survenue d’AIC récidivants, doivent conduire à la réalisation de l’échographie cardiaque en urgence.

La voie transoesophagienne permet la visualisation de l’oreillette et de l’auricule gauches, du septum interauriculaire et de l’aorte ascendante avec une plus grande sensibilité que la voie transthoracique.

Dans les cas où l’examen cardiologique et l’électrocardiogramme sont normaux, l’échocardiographie doit être discutée au cas par cas, et ne doit être faite systématiquement que dans le cadre de protocoles de recherche, car les conséquences thérapeutiques des anomalies éventuellement dépistées ne sont actuellement pas définies.

5- Biologie :

Un bilan biologique de base incluant numération formule sanguine (NFS), plaquettes, vitesse de sédimentation (VS), hémostase, permettra de dépister une hémopathie ou un état d’hypercoagulabilité ayant pu favoriser l’accident.

Il faudra toujours penser à chercher une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) en cas de cancer connu.

6- Autres examens :

Ils sont à discuter au cas par cas.

* Imagerie par résonance magnétique (IRM) :

Elle peut objectiver des accidents de petite taille et explorer le territoire vertébrobasilaire ; elles est également intéressante dans le diagnostic des dissections artérielles. Il est malheureusement exceptionnel que cet examen soit réalisé en première intention.

On peut prévoir que, dans quelques années, l’examen de première intention face aux AIC, aux urgences, ne sera plus le scanner mais l’IRM de diffusion et de perfusion.

Elle peut être facilement complétée par l’angiographie par résonance magnétique (ARM) qui donne désormais une évaluation non invasive remarquable de la circulation extra- et intracrânienne incluant le polygone de Willis, les artères sylviennes, cérébrales postérieures et le tronc basilaire.

* Angiographie cérébrale par résonance magnétique :

Elle sera non invasive chaque fois que possible, ou invasive (conventionnelle) lorsque l’ARM n’apporte pas toutes les informations nécessaires au traitement du patient. L’indication de cet examen doit être large chez le sujet jeune.

En dehors de ce cas, elle peut être discutée en cas de sténose athéroscléreuse dépistée par l’examen ultrasonore des vaisseaux du cou et pouvant bénéficier d’un geste chirurgical (c’est-à-dire pour les sténoses supérieures à 70), ou également devant des accidents transitoires répétés pouvant faire suspecter une thrombose en cours de constitution.

L’angiographie est également indiquée lorsque l’on suspecte le diagnostic de dissection.

* Ponction lombaire :

Son intérêt est pour le diagnostic différentiel, notamment chez le sujet jeune.

* Électroencéphalogramme :

Cet examen est nécessaire en cas de comitialité secondaire à l’AIC.

* Débit sanguin cérébral (évaluation de l’hémodynamique cérébrale) :

Cet examen perd de son intérêt avec l’avènement de l’évaluation de l’hémodynamique par le doppler transcrânien, et de façon imminente, par l’imagerie de perfusion couplée à la diffusion.

Traitement :

A - À LA PHASE AIGUË :

Son objectif est double. D’une part le traitement spécifique a pour objectif de limiter l’étendue des lésions neuronales en luttant contre l’occlusion vasculaire.

Les thérapeutiques curatives à la phase aiguë restent actuellement peu nombreuses, mais leurs indications sont maintenant mieux définies et le développement de la thrombolyse ouvre des perspectives encourageantes.

La thrombolyse, traitement encore expérimental, est la première grande avancée thérapeutique dans le domaine du traitement de l’infarctus cérébral à la phase aiguë et porte un formidable espoir.

On peut prévoir cependant que ce traitement ne sera pas facilement généralisable, en raison d’indications thérapeutiques particulièrement délicates à poser, et sera réservé à des centres de neurologie vasculaire spécialisés comme le recommande l’AHA.

D’autre part, la prise en charge médicale non spécifique a pour objectif de prévenir ou de traiter les complications de AIC : pneumopathies ou encombrement bronchique pour lesquels la kinésithérapie et l’aspiration bronchique peuvent être nécessaires, comitialité, complications ostéoarticulaires et escarres prévenues par la mobilisation, complications métaboliques, infections urinaires, etc.

Le traitement spécifique des AIC doit être discuté, au cas par cas, en fonction de divers paramètres :

– terrain de survenue (âge, facteurs de risque vasculaires, en particulier hypertension artérielle [HTA]) ;

– mécanisme suspecté (athérome, cardiopathie emboligène, dissection, vascularite, etc) ;

– profil évolutif (accident ischémique ou constitué, répétition rapprochée d’accidents transitoires) ;

– étendue de l’accident (accident limité ou étendu) ;

– délai entre le début de l’accident et le début du traitement.

Les résultats des essais thérapeutiques randomisés permettent de mieux définir les indications respectives des différents traitements à notre disposition.

Si ces traitements sont d’efficacité démontrée sous certaines conditions, ils peuvent également être dangereux lorsqu’ils sont utilisés de manière non adaptée, donnant lieu à des hémorragies massives et accroissant considérablement le nombre de décès.

En raison de ces remarques, il apparaît que les conditions indispensables à une prise en charge thérapeutique correcte des AIC sont :

– d’une part, la classification étiologique facilitée par le développement d’outils diagnostiques ;

– d’autre part, la prise en charge de ces patients dans des structures spécialisées par des équipes expérimentées.

Ces préalables seront d’autant plus stricts à l’avenir, que des molécules nouvelles d’utilisation plus complexe (thrombolytiques) seront prochainement disponibles. Le détail des résultats des essais thérapeutiques dépasse l’objet de cet exposé, et le lecteur souhaitant avoir de plus amples informations pourra se référer aux références suivantes.

Un certain nombre de traitements ne doivent pas être utilisés en raison de leur inefficacité, de leur effet non démontré, voire de leurs effets négatifs ; nous citerons : corticostéroïdes, gangliosides, antagonistes calciques par voie veineuse, glycérol.

B - PRÉVENTION SECONDAIRE :

L’objectif de la prévention secondaire est de diminuer le risque de récidive d’AIC.

Il s’agit d’une étape capitale, dont l’impact socioéconomique est majeur, et pourtant encore bien souvent négligée.

De nombreux essais thérapeutiques randomisés ont permis de mieux en préciser les moyens.

Ici encore, les mesures de prévention sont fonction de la nature de l’accident ; compte tenu de l’étendue du sujet, nous ne ferons qu’en tracer les grandes lignes concernant les AIC liés à l’athérosclérose (AICLA), les AIC d’origine cardiaque et les lacunes.

1- Prévention secondaire des AICLA :

* Traitement des facteurs de risque :

Ce sont essentiellement : HTA, diabète, tabac, hypercholestérolémie.

* Traitement antiagrégant plaquettaire :

Ils ont fait la preuve de leur efficacité.

Quatre molécules principales sont actuellement disponibles. L’aspirine est la plus largement prescrite, réduisant le risque d’AVC, d’IDM ou de mort vasculaire de 25 %.

La dose à utiliser (variant de 30 mg, dose non disponible en France, à plus de 1 g) est encore l’objet de discussions, mais il semble qu’une dose intermédiaire (300 mg), mieux tolérée sur le plan gastrique que les doses plus importantes, ait de nombreux partisans, sans qu’il n’y ait de véritable consensus.

Une étude a démontré une efficacité supérieure de la ticlopidine par rapport au placebo, avec une réduction d’AVC, d’IDM et de mort vasculaire de 30 % ; le risque de neutropénie, parfois très sévère, conduit de nombreux auteurs à ne l’utiliser qu’en deuxième intention après l’aspirine, en cas d’échec, d’effets secondaires ou de contreindication.

En tout état de cause, une surveillance de la numération formule sanguine tous les 10 jours pendant les 3 premiers mois du traitement par ticlopidine est absolument nécessaire.

La persantine a également été montrée supérieure au placebo dans une étude, avec une réduction du risque d’AVC et de décès de 15 %.

La place du clopidogrel, reste à définir. Chirurgie carotidienne (sténose carotidienne symptomatique) Deux études, ECST et NASCET, ont montré le bénéfice de l’endartériectomie pour les sténoses carotidiennes évaluées angiographiquement à plus de 70 %, chez des patients satisfaisant à des critères bien définis (AIC homolatéral à la sténose, non invalidant, survenu de 4 à 6 mois avant, en l’absence de cardiopathie emboligène ou de sténose intracrânienne, ou de réduction de l’espérance de vie à moins de 5 ans), avec une réduction relative de risque d’environ 50 % lorsque la morbidité postchirurgicale est prise en compte. ECST a montré que la chirurgie n’apporte pas de bénéfice pour les sténoses inférieures à 30 %.

Concernant les sténoses modérées (30-69 %), les résultats préliminaires d’ECST ne montrent pas de bénéfice statistiquement significatif de la chirurgie.

Il est à souligner que ces résultats sont valables uniquement pour les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique, conformes aux critères d’inclusion relativement stricts appliqués dans ces études et lorsque l’endartériectomie est réalisée par des équipes ayant une morbidité postchirurgicale inférieure ou égale à celles des deux études (5 à 6 %).

2- Prévention secondaire des AIC d’origine cardiaque :

– Traitement de la cardiopathie emboligène.

– Traitement anticoagulant : le traitement oral (antivitamine K, AVK) est indiqué chez les patients porteurs de cardiopathie emboligène responsable d’AIC, en l’absence de contre-indication.

L’indication est formelle dans le cas de la fibrillation auriculaire secondaire à une valvulopathie.

Dans le cas de la fibrillation auriculaire idiopathique, la prescription d’un traitement par AVK, longtemps controversée, semble maintenant justifiée en cas d’antécédent d’AIC, du fait d’un risque important de récidive, et cela d’autant plus qu’il existe d’autres facteurs de risque de récidive (facteurs de risque vasculaires, insuffisance cardiaque, âge).

L’anticoagulation doit rester modérée (Coumadinet ou Previscant, visant un international normalized ratio [INR] entre 2 et 3).

En cas de contre-indication, un traitement antiplaquettaire représente la solution alternative.

3- Prévention secondaire des lacunes :

Le principal facteur de risque des lacunes est l’HTA ; leur prévention repose donc sur le traitement antihypertenseur, auquel est généralement associé un traitement antiagrégant plaquettaire(les grands essais thérapeutiques ayant de toute façon toujours inclus des lacunes).

Conclusion :

Malgré la fréquence des AIC, leur létalité élevée, la sévérité et la fréquence du handicap qui peut en résulter et la charge socioéconomique qu’ils représentent, les AIC souffrent encore d’une ignorance importante de la part du public et d’une attitude défaitiste, sceptique, voire nihiliste, de la part des métiers de santé.

Ces obstacles doivent être surmontés par la divulgation de messages d’information simples, en particulier auprès des sujets à risque cardiovasculaire (antécédents personnels, HTA, etc), de leur entourage, mais aussi à l’échelle de l’ensemble de la population ; les modalités de ces mesures doivent être discutées dans le cadre d’une véritable stratégie de Santé publique qu’il est nécessaire de mettre en place dans les pays industrialisés.

L’éducation est le préalable aux étapes suivantes de cette stratégie globale (modalités de prise en charge, traitement à la phase aiguë et prévention secondaire) pour lesquelles des recommandations peuvent être faites à partir des résultats d’études scientifiques.

Ces mesures, associées à la prévention primaire, devraient permettre d’obtenir des bénéfices directs aussi bien à l’échelle individuelle, qu’au niveau de la société dans son ensemble.

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