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Chirurgie
Chirurgie des sténoses laryngotrachéales de l’adulte
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La prise en charge des sténoses laryngotrachéales est difficile.

Leur complexité explique la multiplicité des techniques chirurgicales décrites.

Celles-ci se résument cependant à des procédés d’agrandissement, de calibrage, de résection-anastomose.

Ces techniques s’adressent généralement à des lésions de siège anatomique bien précis, laryngé et/ou trachéal.

Il faut connaître les différentes techniques, leurs indications, leurs avantages, leurs inconvénients, leurs associations possibles en gardant à l’esprit qu’un échec chirurgical est toujours responsable de nouvelles lésions, de plus en plus délicates à traiter.

Le but du traitement est de permettre en priorité une ventilation normale par les voies naturelles sans trachéotomie.

Le résultat immédiat est souvent satisfaisant, mais il existe une tendance à la récidive, surtout après les laryngoplasties.

Peu d’articles dans la littérature analysent les résultats à long terme, ce qui rend encore plus difficile le choix entre les différentes techniques chirurgicales.

L’élargissement de la filière laryngée se fait souvent aux dépens de la fonction phonatoire.

Il s’agit toujours d’un compromis entre la respiration et la phonation.

Le patient doit toujours être prévenu de cet inconvénient, d’autant qu’une amélioration secondaire de la qualité de la voix est en général bien difficile à obtenir.

Rappel physiopathologique :

Les lésions responsables des sténoses laryngotrachéales sont de nature cicatricielle.

La constitution d’une sténose est directement en rapport avec la perte de la charpente cartilagineuse laryngée ou trachéale.

Elle a pour origine une surinfection puis une fonte cartilagineuse.

L’atteinte du cartilage peut être primitive comme dans les traumatismes externes où l’apparition d’une sténose est consécutive à une méconnaissance du traumatisme ou à un traitement inadapté.

Elle peut être secondaire comme dans les traumatismes internes : l’intubation, qu’elle soit de courte durée ou qu’elle soit prolongée, et la trachéotomie constituent un traumatisme constant à l’égard du larynx et de la trachée.

Elles occupent la première place des étiologies des sténoses laryngotrachéales.

Les lésions laryngées sont directement liées au conflit sonde d’intubation ou canule de trachéotomie-muqueuse laryngée ou trachéale et surtout à la pression exercée par les ballonnets.

Supérieure au pouls muqueux laryngé ou trachéal, elle détermine des lésions muqueuses ischémiques qui ont une répercussion directe sur la vascularisation du cartilage.

Les lésions laryngées siègent préférentiellement au niveau de la partie postérieure du larynx : commissure postérieure, aryténoïdes, tiers postérieur des cordes vocales et au niveau du cricoïde.

Les lésions trachéales secondaires à une intubation intéressent plus volontiers les deuxième, troisième et quatrième anneaux trachéaux.

Les lésions secondaires à une trachéotomie sont potentiellement plus complexes et plus sévères, associant des lésions liées au siège et au type d’ouverture trachéale à des lésions liées au ballonnet et/ou au bec de canule.

Les lésions évoluent en trois stades :

– stade 1 : l’oedème et l’hyperhémie muqueuse sont très précoces avec des lésions histologiques dès la 2e heure d’intubation ;

– stade 2 : des ulcérations macroscopiques se voient dès la 7e heure d’intubation, pouvant intéresser la muqueuse et la sous-muqueuse ;

– stade 3 : atteinte du cartilage (chondrite).

Toute ulcération muqueuse, toute dénudation du cartilage entraîne la formation d’un tissu granulomateux dont la cicatrisation peut d’autant plus aboutir à une sténose qu’il existe une surinfection.

Réduire l’infection est donc essentiel dans le traitement préventif de la sténose.

Une atteinte muqueuse isolée peut évoluer vers une sténose cicatricielle réduisant la filière respiratoire, mais elle est en général limitée et de traitement facile, réversible sous traitement médical ou accessible aux traitements endoscopiques.

L’atteinte cartilagineuse, lyse ou nécrose purulente, est à l’origine des sténoses sévères liées à la perte de l’armature laryngotrachéale, permettant aux tissus inflammatoires endoluminaux et pariétaux d’évoluer en quelques semaines à quelques mois vers une sténose rétractile plus ou moins serrée et étendue, relevant le plus souvent d’un traitement chirurgical.

Au niveau trachéal, la perte de la charpente cartilagineuse peut aboutir à une sténose fibreuse ou à une trachéomalacie par aplatissement des anneaux trachéaux.

Cependant, si les lésions anatomiques sont constantes après intubation, leur évolution vers la sténose reste rare.

Méthodes :

L’agrandissement, le calibrage, la résection-anastomose sont les trois grands moyens utilisés dans le traitement chirurgical des sténoses laryngotrachéales.

A - TECHNIQUES D’AGRANDISSEMENT :

Elles sont de deux types :

– l’agrandissement par voie endoscopique utilisant les dilatations, le laser, la microchirurgie endolaryngée ;

– l’agrandissement chirurgical par voie externe.

Ces techniques sont fréquemment associées à un calibrage endolaryngé.

1- Agrandissement par voie endoscopique :

* Dilatations :

L’examen endoscopique est une étape importante du bilan des sténoses laryngotrachéales.

Il constitue également un moyen thérapeutique : en présence d’une sténose serrée ou inflammatoire, les dilatations constituent souvent le premier geste réalisé.

Elles doivent toujours être pratiquées sous anesthésie générale.

Elles peuvent être associées à d’autres techniques endoscopiques : microchirurgie aux instruments froids ou au laser, mise en place d’un calibrage endolaryngé.

+ Moyens :

– Les bougies en gomme.

Elles dérivent de celles mises au point par Schroetter.

Il en existe de différents calibres.

Elles sont introduites dans la sténose en utilisant des diamètres croissants.

Elles sont pleines et ne peuvent donc être laissées en place que quelques secondes.

Elles permettent cependant une dilatation rapide de la filière laryngée, éventuellement avant dilatation par d’autres moyens. – Les sondes dilatatrices creuses.

Ce sont des sondes en matière plastique, creuses, percées d’orifices latéraux à l’extrémité inférieure.

L’extrémité inférieure est conique afin de faciliter la mise en place.

Les dilatations s’effectuent par passages successifs de sondes de diamètre croissant.

Elles ont l’avantage de permettre leur raccord à un respirateur ce qui permet de les laisser en place plus longtemps avec potentiellement un résultat plus durable.

– Les bronchoscopes ont l’avantage d’être rigides.

Leur extrémité inférieure est biseautée et mousse, permettant une introduction plus facile. Ils sont largement ouverts à leur extrémité inférieure.

Seuls les bronchoscopes dotés d’un système permettant leur raccordement à un respirateur par un canal latéral doivent être utilisés.

Ils permettent la ventilation du patient sous anesthésie générale et laissent à l’opérateur la possibilité de poursuivre parallèlement son examen.

On utilise habituellement des bronchoscopes de diamètre croissant jusqu’au 6,5 ou 7.

Celui-ci peut alors être laissé en place.

La durée de la dilatation ne dépasse en général pas 30 à 45 minutes.

+ Résultats :

Ces dilatations ne constituent habituellement qu’un traitement palliatif ou d’attente, la sténose se reconstituant plus ou moins rapidement.

Elles sont largement utilisées dans le cadre de l’urgence.

Elles permettent d’une part chez un patient dyspnéique, d’obtenir une respiration satisfaisante et d’autre part, un bilan plus complet avant de choisir une indication thérapeutique curatrice.

Elles évitent dans ce cas une trachéotomie en urgence, source de surinfection trachéale, de péritrachéite et de chondrite compliquant un éventuel geste ultérieur.

Dans certaines sténoses inflammatoires granulomateuses, les dilatations, isolées ou associées à d’autres traitements endoscopiques, permettent d’attendre l’heure d’un éventuel traitement chirurgical. Parfois, le calibre laryngotrachéal est satisfaisant, autorisant la mise en place d’un tube de calibrage : tube en T de Montgomery ou encore prothèse endotrachéale largable.

Rarement, elles peuvent avoir un effet curatif dans les sténoses limitées en diaphragme muqueux sans altération de la structure cartilagineuse sous-jacente.

* Laser et microchirurgie par voie endoscopique :

Deux sources de laser (CO2 et YAG) sont couramment utilisées dans le traitement des sténoses laryngotrachéales.

Le laser CO2 est un laser à gaz qui émet dans l’infrarouge.

Son rayonnement est invisible et n’est pas transmis par des fibres optiques.

Cette absence de transmission par des fibres optiques rend son utilisation délicate dès lors que la sténose siège sous le plan des cordes vocales.

La laser YAG (ytrium-aluminium-néodyme) a un rayonnement invisible.

Sa transmission par fibre optique à quartz ou en silice permet de l’utiliser dans un bronchoscope ou dans un fibroscope.

Quel que soit le laser utilisé, l’effet thermique obtenu dépend de la puissance utilisée, du mode d’utilisation (continu ou pulsé), de la durée d’émission et de la focalisation du rayon au point d’impact.

Les lasers permettent l’exérèse de granulomes, la vaporisation des oedèmes, l’agrandissement de la sténose par incisions radiaires endoluminales, l’aryténoïdectomie, la cordotomie partielle postérieure initialement proposée dans le traitement des paralysies récurrentielles bilatérales et proposée aussi dans les sténoses glottiques postérieures, l’épiglottectomie, la vestibulectomie, la section de brides cicatricielles.

Les lasers sont associés à la microchirurgie lors de la confection de lambeaux muqueux de recouvrement au niveau des sténoses glottiques postérieures interaryténoïdiennes, au niveau des synéchies glottiques antérieures.

Les lasers peuvent intervenir à différents stades du traitement des sténoses laryngotrachéales de l’adulte.

Ils ne compromettent pas un traitement ultérieur.

Il n’existe malheureusement pas de résultats publiés à long terme sur un nombre suffisant de patients. L’effet curatif du laser peut être envisagé :

– dans les sténoses glottiques postérieures avec immobilité aryténoïdienne bilatérale où la cordotomie partielle postérieure semble être la technique la plus simple et la plus séduisante ;

– dans les sténoses glottiques postérieures avec une synéchie interaryténoïdienne isolée ;

– et en présence d’un diaphragme muqueux ou glottique isolé (synéchie).

À l’opposé, l’effet curatif du laser est limité :

– si la sténose laryngotrachéale est complexe ;

– si la sténose est étendue (supérieure à 1 cm) et/ou circonférentielle ;

– s’il existe une ankylose cricoaryténoïdienne bilatérale et/ou des lésions fibreuses interaryténoïdiennes associées (stade IV de Bogdasarian) ;

– s’il existe une surinfection associée ;

– et si des tentatives thérapeutiques préalables ont échoué.

Le laser peut être aussi utilisé comme temps complémentaire.

Il permet la section d’une synéchie avant la mise en place d’une quille (keel) laryngée et l’agrandissement d’une sténose avant la mise en place d’une prothèse de calibrage.

* Traitement médical :

Il ne constitue qu’une thérapeutique d’appoint dans les sténoses encore évolutives ou en postopératoire.

Il occupe une place majeure dans les stades précoces des sténoses où il vise à réduire l’inflammation et la surinfection locale et à éviter l’évolution vers une sténose fixée invalidante.

– Les corticostéroïdes sont les plus utilisés pour leur action antiinflammatoire et pour prévenir la fibrose sous-muqueuse.

Ils agiraient en inhibant la synthèse du collagène et la multiplication des fibroblastes.

Cependant, il n’y a aucun consensus dans la littérature sur leur emploi.

Ils peuvent réduire un oedème mais leur action reste hypothétique en cas de granulomes.

Certains arguments cliniques et expérimentaux laissent supposer une action défavorable sur la cicatrisation et sur la charpente cartilagineuse ainsi qu’un rôle possible d’aggravation de l’infection sous-jacente.

Ils peuvent être utilisés par voie générale, en aérosols, in situ lors du traitement endoscopique ou associés à des dilatations.

– Les antibiotiques sont la base du traitement médical.

Une antibiothérapie contre les germes aérobies et anaérobies apparaît nécessaire dans tous les cas où il existe une réaction inflammatoire granulomateuse ou une dénudation cartilagineuse.

– Le traitement antireflux gastrooesophagien semble indispensable de principe bien que sa place ne soit pas encore bien définie.

– La mitomycine : récemment, Rahbar a proposé l’application locale de mitomycine (pour diminuer le potentiel évolutif sténogène) sur les incisions muqueuses en fin de traitement endoscopique ou sur les zones vaporisées au laser.

Il rapporte des résultats encourageants mais contestés par Hartnick.

Il n’existe cependant pas de consensus quant aux doses utilisées et à la durée d’application.

2- Laryngotrachéoplasties par voie externe :

Ces interventions ont pour but d’agrandir la filière laryngotrachéale.

Elles comportent toutes, schématiquement, trois temps.

* Exposition et bilan des lésions :

La voie d’abord doit permettre la ligature de l’isthme thyroïdien et l’accès à l’axe laryngotrachéal, de l’os hyoïde au manubrium sternal.

Elle est arciforme ou verticale médiane.

Le bilan des lésions s’effectue après section strictement médiane de la membrane cricothyroïdienne, du cartilage thyroïde et du cartilage cricoïde (cricotomie antérieure).

Cet abord permet l’exposition de la glotte postérieure et le bilan exact des lésions après avoir mis en place, soit des écarteurs autostatiques, soit des écarteurs de Farabeuf, soit des crochets de Gillies.

* Résection des tissus sténosants :

L’attitude à adopter vis-à-vis des tissus sténosants est extrêmement variable d’une équipe à l’autre.

L’exérèse des granulomes est soigneuse.

La résection du tissu fibreux et/ou des hypertrophies cartilagineuses n’est pas systématique.

Elle doit toujours préserver au maximum la muqueuse.

Réthi a souligné que seuls les tissus cicatriciels qui réduisaient significativement le diamètre laryngotrachéal devaient être excisés.

Pour Simon, les interventions d’élargissement laissant en place la zone sténogène au potentiel évolutif inconnu, il convient d’associer un geste de résection, soit segmentaire, soit endoluminal.

Les brides interaryténoïdiennes sont toujours sectionnées.

Divers auteurs ont proposé de recouvrir les zones cruentées par une greffe muqueuse (jugale, septale) ou cutanée libre (dermoépidermique de 0,5 mm d’épaisseur).

En réalité, ces greffes risquent de nécroser au contact du calibrage endoluminal et peu d’équipes les pratiquent.

* Agrandissement :

Plusieurs techniques ont été décrites.

Elles reposent sur la combinaison de trois éléments : la cricotomie postérieure, l’interposition de tissus de soutien pour maintenir l’agrandissement et divers procédés de calibrage endoluminal.

– La cricotomie postérieure médiane est toujours effectuée avec section complète du muscle interaryténoïdien jusqu’à la muqueuse pharyngée qui doit être respectée et faire hernie entre les deux berges du chaton cricoïdien.

Elle bénéficie d’une section associée de la membraneuse trachéale sur la ligne médiane, verticale, sur plusieurs centimètres.

Le cricoïde est ainsi séparé en deux parties qui s’écartent l’une de l’autre, augmentant ainsi la surface de la lumière cricoïdienne.

L’interposition de tissu de soutien n’est pas systématique chez l’adulte.

Les cricotomies antérieure et postérieure associées à un calibrage endoluminal telles qu’elles ont été initialement décrites par Réthi peuvent à elles seules corriger la sténose.

– Pour éviter la fermeture de l’anneau cricoïdien, de nombreux procédés ont été proposés.

– Pour Laccourreye, la cricotomie antérieure en biseau avec résection d’un coin de cartilage à base antérieure permet à elle seule le maintien de l’agrandissement cricoïdien postérieur lors de la suture.

– De nombreux procédés d’interposition ont été décrits.

Les interpositions postérieures sont rarement pratiquées en raison du manque de stabilité des fragments interposés et du risque d’asphyxie lié à leur possible déplacement secondaire.

Les interpositions antérieures peuvent être cartilagineuses, ostéomusculaires ou myocutanées :

– l’interposition de cartilage costal, prélevé aux dépens de la jonction chondrocostale de la sixième ou septième côte, taillé en navette, est largement utilisée, sa face périchondrale doit être placée en endoluminal ;

– les interpositions de fragments cartilagineux prélevés au niveau du septum nasal ou de l’épiglotte sont des procédés anciens, rarement employés à l’heure actuelle.

Des greffons de cartilage auriculaire ont également été utilisés.

Weisberger a proposé le maintien d’une greffe de cartilage de la conque par des miniplaques de vitallium ;

– l’interposition de l’os hyoïde a été pratiquée par de nombreux auteurs.

Cette interposition peut être constituée aux dépens du corps de l’os hyoïde pédiculé sur les muscles soushyoïdiens , à partir d’un montage utilisant les différentes parties de l’os hyoïde ou simplement en utilisant le corps de l’os hyoïde ;

– l’interposition d’un lambeau myocartilagineux de cartilage thyroïde a été proposée par Fry dans les sténoses trachéales étendues ;

– l’interposition d’un lambeau myopériosté prélevé aux dépens des insertions sternoclaviculaires du muscle sterno-cléido-mastoïdien a été décrite par Tovi et Friedman.

Cette technique a été modifiée par Schuller qui inclut dans le lambeau un fragment d’os claviculaire ;

– l’interposition d’un lambeau microanastomosé de crête iliaque ou d’un lambeau ostéocutané microanastomosé de péroné a également été proposée ;

– la mise en place d’un lambeau myocutané de grand pectoral a été proposée par Fleischer dans les sténoses trachéales tandis que Casiano utilise un procédé de trachéoplastie d’agrandissement par lambeaux de muscles sous-hyoïdiens maintenus en place par des miniplaques en titane ;

– Eliachar a décrit un lambeau myocutané de rotation qui utilise le plan des muscles sous-hyoïdiens et la peau en regard.

Ce lambeau n’apporte pas de tissu de soutien osseux mais l’auteur considère que le maintien du diamètre trachéal est assuré par la contraction active du muscle sterno-cléido-hyoïdien lors de l’inspiration ;

– plusieurs auteurs ont préconisé une interposition antérieure de cartilage épiglottique.

Cette intervention s’inspire de l’intervention décrite par Sedcassek puis Kambic et popularisée par Tucker pour reconstruire le defect laryngé existant après laryngectomie partielle verticale de type frontal antérieur.

À côté de ces interpositions diverses et variées, Evans a décrit une intervention séduisante pour traiter les sténoses sous-glottiques congénitales de l’enfant.

Cette laryngotrachéoplastie réalise un élargissement antérieur.

Elle comporte une thyrotomie verticale médiane, une incision en créneaux du cricoïde et des trois premiers anneaux trachéaux, la mise en place d’un calibrage endoluminal par un rouleau de Silastict et la suture bout à bout au fil monobrin résorbable des fragments cartilagineux sectionnés.

Cette intervention a été proposée chez l’adulte dans les sténoses secondaires à une chondroradionécrose cricoïdienne.

Enfin, en 1989, Gates et Tucker ont décrit une technique comportant une résection cricotrachéale antérieure reconstruite par un lambeau de translation trachéal.

* Techniques de renforcement trachéal :

L’atteinte sténotique trachéale (chondrite) peut aboutir à la lyse complète de plusieurs anneaux trachéaux et à une trachéomalacie étendue.

Divers procédés dont le but est de compenser cette perte de rigidité ont été décrits.

Kohler et Rehn ont préconisé la mise en place de greffons costaux suturés longitudinalement à la trachée malacique.

McComb a proposé un lambeau deltopectoral renforcé par un cartilage costal.

Gebauer a utilisé un greffon dermoépidermique renforcé par un fil d’acier.

Kyrzeck et Kirchner ont décrit un lambeau bipédiculé présternal armé par un greffon cartilagineux septal. Hirano a proposé d’utiliser des anneaux d’hydroxyapatite préformés pour assurer un soutien rigide.

Les nombreux procédés chirurgicaux décrits pour obtenir un calibre laryngotrachéal satisfaisant traduisent les difficultés des indications liées à la variété des lésions sténosantes et aux limites de chacun de ces procédés.

B - CALIBRAGE ENDOLUMINAL :

Il peut être utilisé dans trois circonstances :

– dans les sténoses inflammatoires après dilatation ;

– dans les sténoses inopérables ;

– après laryngotrachéoplastie d’agrandissement.

Sa place reste discutée.

Il a pour but :

– le maintien et la stabilisation de la zone reconstruite ;

– la lutte contre le processus sténotique postopératoire.

Le calibrage doit respecter la ventilation, pouvoir être retiré rapidement et facilement, éviter toute compression des parois laryngotrachéales pour ne pas favoriser la récidive de la sténose et être toléré pendant plusieurs mois.

Pendant longtemps, le tube en Téflon d’Aboulker et le tube en T, en silicone de Montgomery ont été les plus utilisés.

Le tube en Téflon d’Aboulker présente un risque de migration et d’asphyxie mortelle.

Il nécessite un maintien externe.

Le tube en T de Montgomery a plusieurs avantages :

– mise en place aisée ;

– bon degré de rigidité (inférieure cependant au tube en Téflon d’Aboulker) et bonne tolérance ce qui permet de le maintenir en place pour une période prolongée (6 à 12 mois).

Il est disponible en différents diamètres et longueurs, peut être facilement retaillé aux dimensions voulues. Il permet un calibrage de sténoses laryngées et/ou trachéales. Il peut être positionné en transglottique.

Il impose toujours une trachéotomie associée.

Il joue à la fois le rôle d’une canule de trachéotomie et d’un calibrage endolaryngé et/ou trachéal.

Son risque de migration est très réduit chez l’adulte grâce à la présence d’anneaux de sécurité.

Il peut être fermé par un obturateur permettant la phonation.

La durée du calibrage reste controversée.

Les auteurs anglo-saxons recommandent un calibrage de durée limitée : quelques semaines à quelques mois.

Nous pensons qu’il doit être maintenu en place au moins 6 mois, voire 1 an.

Certes, la cicatrisation muqueuse est obtenue en quelques semaines, mais le but est d’obtenir une fibrose suffisante qui servira de charpente au larynx et à la trachée, assurant une filière satisfaisante et stable lors de l’ablation du calibrage, ce qui ne peut être obtenu qu’après plusieurs mois.

Depuis une quinzaine d’années, les progrès se situent dans le développement et l’utilisation de prothèses largables endotrachéales, d’abord en silicone et plus récemment métalliques.

Elles permettent un calibrage endotrachéal sans trachéotomie.

Les prothèses métalliques, type Ultraflex ou Ducic présentent l’avantage d’être incluses dans la paroi trachéale, d’être recouvertes par un épithélium respiratoire fonctionnel ce qui évite la constitution de bouchons muqueux et le risque d’obstruction aiguë.

Ce risque était important avec les prothèses en silicone.

De plus, à cause de leur paroi pleine, elles avaient l’inconvénient de pouvoir entraîner une obstruction aiguë des voies respiratoires en cas de migration.

Ces prothèses sont utilisées dans les sténoses trachéales lorsque la laryngotrachéoplastie et/ou la résection-anastomose ne sont pas réalisables du fait des caractéristiques de la sténose, de l’état général du patient, de l’existence de facteurs de comorbidité.

C - RÉSECTIONS-ANASTOMOSES TRACHÉALES ET CRICOTRACHÉALES :

Les résections-anastomoses trachéales consistent en une résection circulaire d’un fragment de trachée cervicale avec anastomose terminoterminale.

Elles s’adressent aux sténoses trachéales pures, sans atteinte du bord inférieur du cricoïde, situées au-dessus du tiers inférieur de la trachée.

La résection peut être plus ou moins importante et plus ou moins basse, selon la configuration anatomique cervicale des patients.

Elle peut intéresser deux à huit anneaux sans entraîner de retentissement important sur la vascularisation pulmonaire.

Si la sténose est étendue au cricoïde, il est possible de réséquer le cricoïde partiellement ou en totalité.

L’anastomose peut être trachéotrachéale, cricotrachéale ou thyrotrachéale.

1- Techniques opératoires :

* Résection-anastomose trachéotrachéale :

L’intervention est menée sous anesthésie générale, le patient en décubitus dorsal, la tête en hyperextension.

Elle comporte trois temps :

– un temps d’exposition ;

– un temps de résection en trachée saine ; – un temps d’anastomose terminoterminale.

+ Abord :

L’incision cutanée est le plus souvent verticale, médiane, de l’os hyoïde à la partie basse du cou, environ 1 cm sous l’échancrure sternale, de façon à bien exposer l’espace triangulaire de Sébilleau.

Cette incision longue est nécessaire pour permettre une large exposition du bord interne des muscles sterno-cléido-hyoïdiens, de leurs insertions hyoïdiennes à la fourchette sternale.

Une incision cutanée arciforme médiocervicale (type Kocher) a été proposée.

Elle est, certes, plus esthétique, mais le décollement sous-cutané est plus important, source de surinfection locale.

La face profonde des muscles sterno-cléido-hyoïdiens doit être soigneusement dégagée de la face superficielle des muscles thyrohyoïdiens et sternothyroïdiens de l’os hyoïde à la clavicule, afin de permettre une bonne mobilisation de l’axe laryngotrachéal.

La libération large des muscles sterno-cléido-hyoïdiens est une notion fondamentale.

Elle permet d’abaisser le larynx et de lui faire parcourir la moitié de la longueur réséquée et évite la section des muscles sus-hyoïdiens ou d’autres manoeuvres d’abaissement du larynx, à l’origine de troubles de la déglutition secondaires.

L’isthme thyroïdien est libéré, lié et sectionné.

Les deux fils de ligature sont gardés sur pince ; ils serviront de tracteur pour libérer la zone sténotique qui se situe, le plus souvent, en regard du lobe thyroïdien.

+ Exposition de la sténose :

Elle comporte la libération de la trachée et la libération de la sténose.

– Libération de la trachée médiastinale sous-sténotique : elle consiste en la libération des faces antérieure et latérales de la trachée en disséquant au contact du périchondre trachéal.

Cette dissection doit être douce, menée au doigt et aux ciseaux.

Elle descend jusqu’à la bifurcation trachéale.

Cette libération trachéale facilite l’ascension ultérieure lors de l’anastomose et comble la moitié de la distance à parcourir.

– Libération de la sténose : à ce stade de l’intervention, l’aspect extérieur de la trachée permet le plus souvent d’apprécier le siège exact de la sténose : la trachée apparaît généralement comme effondrée.

Dans certains cas, l’aspect extérieur de la trachée n’est pas déterminant, on utilise les éléments fournis par les données de l’endoscopie et de l’imagerie.

On peut également s’aider de la palpation transtrachéale de la sonde d’intubation qui bute sur la limite supérieure de la sténose.

La libération de la zone sténotique au bistouri ou aux ciseaux se fait au contact de la zone sténosée en libérant progressivement les deux lobes thyroïdiens et/ou le tissu péritrachéal pour arriver progressivement aux angles postérolatéraux de la trachée.

Cette libération peut être rendue difficile par la péritrachéite, surtout chez le patient trachéotomisé ou ayant été trachéotomisé.

L’utilisation du bistouri électrique facilite ce temps de libération.

– Ouverture de la trachée : elle se fait au bistouri lame n° 11, habituellement au bord inférieur de la sténose.

La ventilation du patient se poursuit en ventilation haute fréquence à l’aide d’une sonde descendue en transsténotique au travers de la sonde d’intubation ou à l’aide d’une sonde de Montandon.

Le niveau de la section trachéale inférieure doit être évalué avec précision afin d’éviter toute exérèse inutile de trachée saine.

Il vaut mieux faire une recoupe plutôt que de réséquer d’emblée trop de trachée.

Un fil est passé au niveau de la trachée saine pour éviter qu’elle ne descende dans le médiastin.

La libération des angles postérolatéraux de la trachée est le temps délicat, surtout à gauche, pour éviter une blessure du nerf récurrent.

Il vaut mieux libérer la sténose de bas en haut et de droite à gauche.

On libère en premier l’angle postérolatéral droit, loin du récurrent droit, on sectionne la face postérieure membraneuse de la trachée, puis on libère l’espace trachéooesophagien (ce qui est en général facile) et on termine par l’angle postérolatéral gauche de la trachée.

+ Anastomose :

La suture trachéotrachéale, réalisée sans tension, commence par le plan postérieur, après la mise en place de points d’angle extramuqueux à droite et à gauche, à la jonction entre la pars membranacea et l’anneau cartilagineux.

Cinq points extramuqueux postérieurs éversants sont nécessaires.

Actuellement, on utilise des fils tressés à résorption lente, type Vicryl n° 3 (anc 00) sur aiguilles courbes triangulaires de petit diamètre.

Ces fils sont passés avant d’être noués. Ils doivent tous être noués vers l’extérieur.

Ils sont repérés sur pinces de sorte que les fils les plus proches de la ligne médiane en arrière soient noués plus profondément que les fils plus externes et soient donc noués en dernier.

Les fils liés en premier sont les angles postérolatéraux.

Ils sont gardés sur pince : ils permettent de basculer la trachée pour lier les fils les plus médians, alternativement à droite et à gauche.

À la fin de la suture postérieure, la sonde de Montandon peut être enlevée et la sonde d’intubation est descendue sous la zone d’anastomose.

Si le patient est ventilé en ventilation haute fréquence, l’intervention se poursuit sous ce mode afin d’éviter la remise en place d’une sonde d’intubation sur la zone anastomosée.

La suture trachéale antérieure nécessite six à huit points de Vicryl n° 3 (anc 00), extramuqueux, noués vers l’extérieur, en cerclant un anneau cartilagineux supérieur et inférieur.

Ces fils sont également passés et repérés avant d’être noués. Pour d’autres auteurs, l’anastomose peut être réalisée à l’aide de trois surjets au fil non résorbable type PDS.

L’affrontement des deux extrémités de la trachée doit être soigneux afin d’éviter toute déhiscence ou tout chevauchement muqueux ou cartilagineux qui rétrécirait secondairement le diamètre trachéal.

Pour certains, l’étanchéité de la suture peut être vérifiée en remplissant la cavité opératoire de sérum physiologique puis en faisant ventiler le patient ballonnet dégonflé. Une fuite d’air se traduit par une issue de bulles.

Cette technique permet de localiser la fuite et de fermer la brèche par un point supplémentaire ou la confection d’un petit lambeau musculaire de rotation aux dépens des muscles sous-hyoïdiens.

Après contrôle de l’hémostase, l’intervention se termine par la résection de la ligne blanche sur un drain aspiratif et une suture sous-cutanée en un plan avec mise en place de Stéri-Strip sur la peau.

Un pansement non compressif est utilisé par certains.

* Résection-anastomose cricotrachéale :

Il s’agit d’une intervention préservant le cricoïde ou le réséquant partiellement ou en totalité avec les premiers anneaux trachéaux.

L’incision cutanée, le temps d’abord et le temps d’exposition de la sténose sont identiques à ceux décrits pour la résection-anastomose trachéotrachéale.

Le temps d’exérèse débute comme dans la résection-anastomose trachéotrachéale par la libération de bas en haut de la sténose trachéale jusqu’au bord inférieur du cartilage cricoïde, en restant strictement au contact de la trachée.

Une section médiane, verticale de la sténose trachéale et la section horizontale au bord inférieur du cricoïde permettent de faire le bilan des lésions cricoïdiennes.

+ Le cartilage cricoïde est sain :

Dans cette éventualité, l’anastomose est cricotrachéale.

La suture est réalisée entre l’extrémité de la trachée et le bord inférieur du cricoïde intact.

+ Le cartilage cricoïde participe à la sténose :

Selon l’importance de la résection cricoïdienne réalisée, quatre types de sutures peuvent être envisagés.

– La moitié inférieure du cricoïde a été réséquée : la partie supérieure du cricoïde est conservée, circonférentielle, gardant toute sa rigidité.

La suture est cricotrachéale, réalisée selon la même technique que celle décrite précédemment.

– Une résection partielle et limitée de l’arc antérieur cricoïdien a été pratiquée : la suture est cricotrachéale.

On peut, si nécessaire, interposer un fragment d’anneau trachéal pour combler la perte de substance au niveau de l’arc antérieur de cricoïde et maintenir ainsi une filière respiratoire satisfaisante.

– La résection cricoïdienne est subtotale : seul un pont cricoïdien postérieur, servant d’assise aux aryténoïdes, a pu être conservé.

La suture est cricotrachéale en arrière, mais thyrotrachéale en avant.

– La résection du cricoïde est totale (éventualité plus rare) : l’anastomose est thyro-aryténo-trachéale.

En arrière, les aryténoïdes sont écartés et suturés aux angles postérolatéraux de la trachée.

La commissure postérieure est suturée à la fibreuse trachéale postérieure. Latéralement, la trachée est suturée au cartilage thyroïde et à la partie inférieure des cordes vocales.

En avant, enfin, la trachée est suturée au cartilage thyroïde et à la région sous-commissurale antérieure ou à la membrane thyrocricoïdienne si cette dernière a été conservée en totalité ou en partie.

Dans ces résections cricoïdiennes, la libération du cricoïde est plus ou moins importante en fonction du type d’anastomose réalisé.

Elle est sans risque particulier lorsqu’il s’agit de l’anneau cricoïdien.

Elle est beaucoup plus délicate lorsqu’il faut libérer les parties latérales et postérieures du chaton cricoïdien.

Cette libération souspérichondrale externe se fait au bistouri simple, au bistouri électrique, à la rugine, en désinsérant les muscles cricothyroïdiens, cricoaryténoïdiens latéraux et postérieurs.

L’importance de cette libération est fonction de l’importance de la résection du cricoïde.

Elle peut être facilitée, si nécessaire, par la résection des petites cornes thyroïdiennes.

La résection subtotale ou totale du cricoïde entraîne une immobilité laryngée liée aux désinsertions musculaires.

Dans les suites opératoires, une trachéotomie est toujours nécessaire.

Dans un second temps, il faut pratiquer une cordotomie partielle postérieure au laser pour traiter l’immobilité cordale bilatérale en position paramédiane.

Certains auteurs recommandent de repérer et de libérer les nerfs récurrents jusqu’à leur entrée dans le larynx à la face postérolatérale du cricoïde.

Cette libération est toujours difficile, surtout en présence d’une péritrachéite associée.

Pour notre part, nous pensons que ce repérage n’est pas nécessaire dès lors que la résection trachéale est réalisée strictement au contact de la trachée. Lors des résections cricoïdiennes, les insertions cricoïdiennes des muscles cricoaryténoïdiens et cricothyroïdiens sont désinsérées et refoulent en dehors les nerfs récurrents.

Le risque est certes important pour les nerfs récurrents ; il est minimisé si le périchondre cricoïdien externe est respecté lors du fraisage de la partie postérieure du cricoïde ; mais l’immobilité laryngée est, en réalité, mécanique et secondaire à la désinsertion des muscles cricoaryténoïdiens et à la perte de soutien des cartilages aryténoïdes.

* Cas particuliers :

+ Sténoses étendues :

Divers procédés de mobilisation de l’axe laryngotrachéal ont été décrits dans les sténoses nécessitant une résection étendue.

La libération de la trachée thoracique dans le médiastin jusqu’à la carène et la libération des muscles sous-hyoïdiens, telles qu’elles ont été décrites ci-dessus, permettent la résection d’un total de six à huit anneaux trachéaux selon les dimensions de la trachée.

On peut y associer la section des muscles thyrohyoïdiens.

D’autres procédés ont été proposés : la section des muscles soushyoïdiens, la section de la membrane thyrohyoïdienne, la section des grandes cornes hyoïdiennes, la section des muscles sushyoïdiens et du corps de l’os hyoïde, la transposition de la bronche souche gauche et la libération des hiles (section des ligaments triangulaires des plèvres).

La section des muscles sous-hyoïdiens permet l’abaissement du larynx par abaissement du cartilage thyroïde. Selon nous, seuls les muscles thyrohyoïdiens doivent être sectionnés.

La section des muscles sterno-cléido-hyoïdiens n’a aucun intérêt.

Il n’est pas recommandé de libérer les constricteurs inférieurs et la grande corne du cartilage thyroïde, ce qui risquerait d’entraîner des troubles de déglutition.

La section des muscles sus-hyoïdiens permet l’abaissement de l’ensemble du larynx.

Plusieurs possibilités peuvent être combinées : la section des muscles géniohyoïdiens, la section des muscles mylohyoïdiens, la section du corps de l’os hyoïde, la libération des poulies des muscles digastriques.

Les muscles de la base de langue doivent être respectés.

+ Sténoses à trachée ouverte :

L’intervention comporte une résection de la zone sténosée et de l’orifice de trachéotomie, imposant une résection plus étendue et une anastomose plus délicate en tissu inflammatoire.

La péritrachéite associée gêne en effet la mobilisation de l’axe laryngotrachéal.

Ceci nous amène à rappeler que, lorsqu’une trachéotomie est nécessaire chez un patient porteur d’une sténose trachéale, elle doit être toujours pratiquée en transsténotique (ou au moins le plus près possible de la sténose).

+ Sténoses basses :

Si la sténose est étendue assez loin vers le bas, une manubriotomie peut être nécessaire.

Il s’agit alors d’une intervention à double équipe otorhinolaryngologique et thoracique.

Il est recommandé de faire pratiquer la manubriotomie en début d’intervention.

Elle comporte :

– la dissection du médiastin antérieur au doigt ;

– l’agrandissement de l’incision cutanée vers le bas ;

– la section du manubrium à la scie oscillante (sternotomie partielle), et mise en place d’un écarteur autostatique de sternotomie ;

– il faut alors récliner les culs-de-sac pleuraux, disséquer le tronc artériel brachiocéphalique (TABC) et le tronc veineux innominé avant de réaliser la résection-anastomose.

2- Suites opératoires :

Un simple pansement non compressif est mis en place pour certains sur la cicatrice cutanée jusqu’à cicatrisation. Le drain aspiratif est habituellement retiré au troisième jour postopératoire ou dès que la quantité de liquide aspiré est inférieure à 10 mL/24 h.

Il est conseillé au patient de garder la tête en flexion, pendant la durée de la cicatrisation, afin de limiter les tractions au niveau des sutures.

Une antibiothérapie à large spectre, active sur les germes aérobies et anaérobies, est débutée en peropératoire.

Elle est poursuivie une dizaine de jours. Une aérosolthérapie est systématiquement prescrite.

La corticothérapie n’a pas d’indication en dehors de la période périopératoire immédiate.

L’alimentation per os peut être reprise dès le lendemain de l’intervention.

Un contrôle de la zone d’anastomose par simple fibroscopie ou par trachéoscopie sous anesthésie générale est habituel vers le 15e jour postopératoire.

Les suites opératoires sont habituellement simples. Cependant, un certain nombre de complications ont été décrites :

– rupture du TABC (surtout après manubriotomie et dissection vasculaire) : une dissection à distance du TABC et la réalisation de myoplasties de protection en ont fait diminuer la fréquence ;

– emphysème sous-cutané : il ne doit pas se produire si l’anastomose est étanche, sa persistance doit faire redouter un lâchage de suture ;

– hématome suppuré : il est évoqué devant l’association d’un fébricule et d’un état inflammatoire local.

Il nécessite un drainage après réouverture des plans superficiels ;

– réapparition secondaire d’une dyspnée qui peut être liée :

– à la formation de granulomes sur la suture survenant plus fréquemment lorsque les sutures sont faites avec du fil non résorbable ou si les fils n’ont pas été noués vers l’extérieur.

Il nécessite leur exérèse sous fibroscopie ou sous trachéoscopie sous anesthésie générale, et l’ablation du fil responsable ;

– à la reconstitution de la sténose liée à une résection trop limitée ou à un épaississement secondaire d’une zone malacique laissée en place qui nécessitent des dilatations.

Si la sténose se constitue malgré les dilatations, il faut discuter, en fonction de son aspect, une reprise chirurgicale ou la mise en place d’un calibrage ;

– à la rupture de l’anastomose : urgence vitale qui conduit le plus souvent à une trachéotomie définitive.

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