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Chirurgie
Chirurgie des sténoses laryngotrachéales de l’adulte (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Indications thérapeutiques :

Les indications thérapeutiques des sténoses laryngotrachéales de l’adulte dépendent schématiquement de quatre paramètres : l’évolutivité de la sténose, le degré d’obstruction de la sténose, le siège de la sténose (qui conditionne la mobilité laryngée), la complexité de la sténose.

L’âge, l’état général, l’état pulmonaire et neurologique (état de la conscience, agitation, coopération, autonomie), l’étiologie entrent toujours en ligne de compte.

A - ÉVOLUTIVITÉ DE LA STÉNOSE :

Une sténose laryngotrachéale évolutive ne relève pas d’un traitement chirurgical curatif.

L’existence d’une sténose inflammatoire, granulomateuse doit faire différer l’intervention avec mise en oeuvre de procédés d’attente, permettant une ventilation correcte.

L’intervention chirurgicale doit, selon nous, être réalisée au stade de sténose constituée, fibreuse, non évolutive, à distance de la phase aiguë.

L’indication d’une résection-anastomose de trachée est rarement posée en urgence.

B - DEGRÉ D’OBSTRUCTION DE LA STÉNOSE :

Il est indispensable d’évaluer correctement le degré de la sténose.

Une sténose bien tolérée au plan respiratoire ne nécessite pas d’intervention chirurgicale. Schématiquement, une dyspnée de repos traduit une sténose sévère nécessitant une intervention chirurgicale.

L’évaluation la plus simple d’une dyspnée d’effort consiste en l’analyse de son importance et son retentissement après la montée de deux étages par escalier.

Si le patient ne souffre d’aucune dyspnée, la sténose n’est pas invalidante et ne requiert aucun traitement spécifique.

Certains examens permettent de quantifier le degré de l’obstruction.

Il faut distinguer les examens permettant de visualiser la sténose et la filière respiratoire de ceux qui évaluent le retentissement fonctionnel du rétrécissement sur le plan ventilatoire.

– La naso-vidéo-fibroscopie ou l’examen aux optiques rigides à 90° ou à 70° sont très utiles.

L’interprétation doit cependant être prudente car ils fournissent parfois un aspect trompeur de la filière laryngée en surestimant l’importance de la sténose.

– L’imagerie permet de visualiser la surface de la filière respiratoire.

La tomodensitométrie hélicoïdale permet d’obtenir une reconstruction en trois dimensions.

– L’endoscopie, toujours prudente en l’absence de trachéotomie, sous anesthésie générale, permet de quantifier le degré de la sténose par rapport au diamètre externe de différents bronchoscopes.

Elle permet également de mesurer la hauteur de la sténose, ses limites supérieure et inférieure par rapport au plan glottique et à la carène.

En présence d’une trachéotomie, la sténose peut être visualisée de façon rétrograde à l’aide d’un fibroscope, permettant de mesurer la hauteur du segment sténotique.

L’appréciation du degré d’obstruction de la sténose peut faire appel à la classification de Cotton :

– grade 1 : inférieure à 70 % ;

– grade 2 : entre 70 et 90 % ;

– grade 3 : supérieure à 90 % avec filière laryngotrachéale visible ;

– grade 4 : sténose complète.

– Le retentissement fonctionnel de la sténose est mieux évalué par la réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) avec courbes débit-volume et mesure du volume expiratoire maximalseconde (VEMS) et du volume inspiratoire maximal-seconde (VIMS).

Cet examen simple, non invasif, permet de mettre en évidence des lésions fixées extrathoraciques avec l’aspect inspiratoire et expiratoire en plateau et une obstruction variable extrathoracique avec plateau inspiratoire caractéristique dans les lésions purement laryngées.

La réalisation de gaz du sang artériel permet d’évaluer indirectement la tolérance de la sténose sur le plan ventilatoire.

Dans le cas de sténose glottique antérieure, les EFR ont moins d’intérêt, la sténose étant développée aux dépens de la glotte phonatoire.

L’évaluation de la qualité de la voix peut alors être réalisée à l’oreille ou à l’aide de logiciels d’analyse spécifiques.

C - SIÈGE DE LA STÉNOSE ET CLASSIFICATION :

La classification la plus répandue des sténoses laryngées distingue les sténoses supraglottiques, glottiques, sous-glottiques et trachéales.

Les sténoses sous-glottiques isolées sont rares et s’intègrent habituellement dans le cadre de sténoses laryngotrachéales plus étendues.

Cette classification repose sur la division du larynx en trois étages et ne prend pas en compte les structures anatomiques atteintes.

Or, le choix de la technique chirurgicale dépend essentiellement de l’évaluation du siège de la sténose.

C’est parfois facile dans le cadre des sténoses simples mais les sténoses plus étendues sont d’évaluation souvent difficile.

C’est pourquoi Laccourreye a proposé une classification tenant compte des structures anatomiques atteintes par le processus sténotique et du caractère simple ou complexe de la sténose.

Il distingue quatre grands types de sténoses laryngotrachéales :

– les sténoses laryngotrachéales simples : vestibulaire, glottique, aryténoïdienne, cricoïdienne, trachéale ;

– les sténoses associées regroupant plusieurs sténoses simples : aryténocricoïdienne, cricotrachéale, aryténo-crico-trachéale, aryténotrachéale ;

– les sténoses complexes échappant à toute systématisation ;

– les sténoses totales.

Pour Brasnu, cette classification peut être simplifiée.

On distingue alors les sténoses supraglottiques, glottiques antérieures et postérieures (appelées aryténoïdiennes par Laccourreye), cricoïdiennes, trachéales en sachant qu’une sténose peut être isolée ou associée par contiguïté ou par atteinte à distance.

Enfin, Laccourreye distingue :

– les sténoses à mobilité cordale et aryténoïdienne conservée correspondant aux sténoses glottiques antérieures, aux sténoses cricoïdiennes pures, trachéales pures et cricotrachéales ;

– les sténose avec fixité cordale et aryténoïdienne regroupant les sténoses glottiques postérieures, les sténoses glottiques postérieures et cricoïdiennes (aryténocricoïdienne), les sténoses glottiques postérieures et cricotrachéales (aryténo-crico-trachéales) et les sténoses glottiques postérieures et trachéales (aryténotrachéales).

L’association de la localisation anatomique du processus sténotique et de l’analyse de la dynamique laryngée permet d’orienter les indications thérapeutiques ; c’est l’immense intérêt de cette classification.

D - CLASSIFICATION ET INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES :

1- Sténoses simples :

Elles atteignent un étage de l’axe laryngotrachéal : supraglottique, glottique antérieur, glottique postérieur ou aryténoïdien, cricoïdien, trachéal.

* Sténoses supraglottiques :

Elles sont rares, secondaires soit à un traumatisme externe du larynx fermé (ceinture de sécurité) ou ouvert, soit à un traumatisme interne par intubation ou à une brûlure par ingestion de produits caustiques.

Selon l’étendue des lésions et leur retentissement sur la filière laryngée, différents traitements peuvent être utilisés.

Le traitement par voie endoscopique avec résection de brides cicatricielles, épiglottectomie, vestibulectomie donne de bons résultats.

Il doit être proposé en première intention.

Le calibrage n’est pas nécessaire mais doit être discuté en cas de brûlure caustique.

Dans certains cas, notamment en présence d’un échec après traitement endoscopique, on peut réaliser une laryngectomie partielle supraglottique, une laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie type Kambic-Tucker ou même une laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie si le plan glottique est atteint.

Le calibrage n’est alors jamais utilisé.

* Sténoses glottiques antérieures :

Les aryténoïdes sont mobiles, la sténose correspond à une synéchie glottique antérieure, congénitale ou acquise (phonochirurgie, chirurgie laryngée externe...).

Les sténoses congénitales sont fines et translucides.

Leur traitement endoscopique au laser CO2 par simple incision comporte un taux de récidive relativement élevé.

La technique par voie endoscopique au laser CO2 utilisant des microlambeaux de muqueuse cordale permettrait d’obtenir de meilleurs résultats.

Les synéchies glottiques antérieures, épaisses et rigides, s’étendant à la sous-commissure antérieure, ne relèvent pas du traitement par voie endoscopique.

Leur traitement, par voie externe, a été codifié par Montgomery : une laryngofissure strictement médiane est réalisée, une quille (keel) en silicone est introduite en endolaryngé et fixée en extralaryngé.

Le matériel est enlevé après un délai variable, habituellement 14 à 21 jours, sous anesthésie locale par une courte incision cervicale.

Plus récemment, Rahbar a proposé l’application locale de mitomycine sur les synéchies glottiques antérieures avec des résultats encourageants mais contestés par Hartnick.

* Sténoses glottiques postérieures (aryténoïdiennes) :

Elles sont le plus souvent dues à un traumatisme par intubation laryngotrachéale prolongée.

L’examen met en évidence une immobilité laryngée bilatérale souvent interprétée comme une paralysie récurrentielle bilatérale en fermeture, mais l’immobilité laryngée est mécanique et liée au blocage des aryténoïdes.

Le traitement « idéal » a pour but de permettre la récupération de la mobilité des aryténoïdes.

Pour Laccourreye, ces sténoses sont liées à trois facteurs qui peuvent être associés :

– une synéchie interaryténoïdienne ;

– une fibrose sous-aryténoïdienne ou interaryténoïdienne s’étendant sur la face antérieure du chaton cricoïdien ;

– une ankylose aryténoïdienne ou cricoaryténoïdienne.

Bogdasarian a proposé une classification distinguant quatre formes de sténoses glottiques postérieures :

– type I : fibrose glottique et interaryténoïdienne avec commissure postérieure normale ;

– type II : fibrose interaryténoïdienne et commissurale postérieure ;

– type III : fibrose commissurale postérieure étendue à une articulation cricoaryténoïdienne ;

– type IV : fibrose bilatérale de l’articulation cricoaryténoïdienne.

Le traitement des sténoses glottiques postérieures bilatérales par voie endoscopique doit être selon nous entrepris en première intention.

Ce n’est qu’en cas d’échec que l’on réalise un traitement par voie externe.

La simple section au laser CO2 d’une synéchie interaryténoïdienne, sans calibrage endolaryngé, permet d’obtenir une récupération complète de la mobilité aryténoïdienne et cordale en l’absence de fibrose associée de l’articulation cricoaryténoïdienne.

Si la synéchie n’est pas isolée, la section simple de la bride conduit habituellement à la récidive de la synéchie.

La cordotomie transverse postérieure (CTP) par voie endoscopique au laser CO2, décrite par Dennis et Kashima dans le traitement des paralysies laryngées bilatérales en fermeture, est pour nous la technique à utiliser de première intention.

La CTP permet d’augmenter la surface de la glotte respiratoire, « préserve » la qualité de la voix et ne génère pas de fausses routes à la déglutition.

Il s’agit d’un acte simple, facile à réaliser, rapide, ne nécessitant pas de calibrage laryngé.

En cas d’échec, la réalisation d’une autre technique par voie endoscopique ou par voie externe reste toujours possible.

D’autres techniques ont été décrites.

– Par voie endoscopique :

– résection de la fibrose par incision interaryténoïdienne au laser CO2, dissection sous-muqueuse et couverture par un lambeau muqueux ; – aryténoïdectomie au laser CO2 dont l’inconvénient est de réséquer le processus vocal ;

– aryténoïdectomie médiale pour Crumley qui préserve le processus vocal évitant ainsi une altération de la qualité vocale.

– Les traitements par voie externe ne sont entrepris qu’en cas d’échec des traitements par voie endoscopique. Plusieurs techniques ont été proposées :

– incision de la commisssure postérieure et résection de la fibrose jusqu’à obtenir une remobilisation des aryténoïdes par thyrotomie médiane qui permet de bien visualiser la commissure postérieure et la sous-glotte initiale postérieure et latérale.

Récemment, un abord translaryngé antérieur par une « fenêtre » créée au bord inférieur du cartilage thyroïde a été proposé.

La couverture par un lambeau muqueux est nécessaire, de même que, le plus souvent, un calibrage endolaryngé ;

– laryngotrachéoplastie type Réthi avec section du chaton cricoïdien, du muscle interaryténoïdien et calibrage endolaryngé.

* Sténoses cricoïdiennes :

Elles sont traitées par agrandissement-calibrage.

Les aryténoïdes et bien sûr les cordes vocales sont mobiles.

La section du chaton cricoïdien s’accompagne toujours d’une section strictement médiane et totale du muscle interaryténoïdien.

Ne pas sectionner ce muscle est cause de récidive à l’ablation du calibrage.

Le laser peut être utilisé à titre palliatif pour élargir la filière laryngée, mettre en place un tube en T de Montgomery.

* Sténoses trachéales :

La résection-anastomose est le traitement idéal des sténoses fixées. Les sténoses annulaires, très limitées, peuvent être traitées au laser avec des dilatations répétées ou mise en place d’un calibrage, mais les suites sont beaucoup plus longues, avec risque d’échec si les lésions cartilagineuses sont importantes.

Les résections-anastomoses trachéales s’adressent aux sténoses trachéales à cordes vocales mobiles, limitées en hauteur.

Quatre à cinq anneaux peuvent habituellement être réséqués.

Sept à huit anneaux apparaissent un maximum réalisable.

Dans les sténoses trop étendues, il faut se contenter selon l’âge, l’état général, soit d’un calibrage, soit d’une canule parlante transsténotique, soit d’une trachéoplastie avec interposition de cartilage.

2- Sténoses associées :

Elles atteignent plusieurs étages de l’axe laryngotrachéal.

Elles sont cricoïdiennes et glottiques postérieures, cricoïdiennes et trachéales, cricotrachéales et glottiques postérieures ou glottiques postérieures et trachéales.

* Sténoses cricoïdiennes et glottiques postérieures :

La sténose cricoïdienne s’accompagne d’une immobilité aryténoïdienne.

L’indication est une laryngoplastie d’agrandissement par voie externe avec calibrage.

Le laser peut être utilisé à titre palliatif pour élargir la filière laryngée et mettre en place un calibrage.

* Sténoses cricotrachéales :

Les aryténoïdes sont mobiles.

Si l’atteinte trachéale n’excède pas deux anneaux trachéaux, une laryngotrachéoplastie peut être réalisée, avec éventuellement résection-anastomose secondaire en cas d’échec.

Dans les sténoses laryngotrachéales étendues au-delà des deux premiers anneaux trachéaux, la seule solution chirurgicale curative est une résection-anastomose cricotrachéale (si la sténose atteint partiellement la partie inférieure du cricoïde).

Elle peut parfois être réalisée en deux temps après laryngotrachéoplastie.

L’indication dépend de l’âge, l’état général, l’étendue des lésions, la taille et la conformation cervicale du patient.

* Sténoses cricotrachéales et glottiques postérieures :

Les aryténoïdes sont fixés.

La fixité des cordes vocales est secondaire à la sténose glottique postérieure.

Le traitement repose sur une laryngotrachéoplastie d’agrandissement avec calibrage complétée éventuellement dans un deuxième temps par une résectionanastomose cricotrachéale.

* Sténoses trachéales et glottiques postérieures :

Elles sont exceptionnelles et associent, à une immobilité aryténoïdienne, une sténose trachéale.

Quelle que soit l’importance des lésions, il faut traiter en premier l’immobilité aryténoïdienne.

Si un calibrage est nécessaire, la trachéotomie est faite au niveau de la zone sténosée de la trachée. Secondairement, la sténose trachéale pourra éventuellement être traitée par résection-anastomose.

E - CAS PARTICULIERS :

1- Sténoses totales :

Elles peuvent être trachéales ou cricotrachéales.

Le meilleur traitement est la résection-anastomose, surtout si la sténose est limitée.

Si la résection est impossible du fait de l’étendue de la sténose, il faut, en fonction de l’âge, de l’état général, se contenter, soit d’une trachéotomie définitive, soit de la mise en place d’un calibrage après avoir réséqué la zone sténosée.

Autour de ce tube peut être envisagée une reconstruction trachéale au résultat bien aléatoire.

2- Sténoses complexes :

Elles sont avant tout secondaires aux traumatismes externes (armes à feu, armes blanches).

Leur description échappe à toute systématisation.

Les éléments anatomiques suivants peuvent être atteints : le larynx supraglottique, le plan glottique, les aryténoïdes, le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde, la trachée.

Des lésions cutanées, pharyngées, oesophagiennes, nerveuses (récurrent ou autres paires crâniennes) sont souvent associées.

Rappelons que l’immobilité laryngée peut être en rapport avec l’intubation, avec une lésion des récurrents ou une lésion de la dixième paire crânienne apparue après une intervention neurochirurgicale ou un coma.

Enfin, fibrose et paralysie peuvent être associées.

Le plus souvent, le patient a déjà été traité et est porteur d’une trachéotomie.

Certaines sténoses en rapport avec des brûlures par caustiques entrent aussi dans le cadre des sténoses complexes.

Dans ces lésions, il n’existe pas d’indication thérapeutique vraiment précise.

Il apparaît cependant que la majorité d’entre elles nécessite une laryngotomie, prolongée souvent sur la trachée, une résection de la fibrose et un procédé d’agrandissement avec calibrage maintenu longtemps.

Dans les lésions les plus complexes, ce n’est souvent qu’au prix de plusieurs interventions, de retouches, de traitements au laser, que l’on peut parfois obtenir un résultat à peu près satisfaisant.

3- Sténoses avec fistule trachéooesophagienne :

Elles nécessitent dans le même temps la résection de la sténose et le traitement de la fistule oesophagienne.

4- Traitement des échecs :

Les différents traitements précédemment décrits peuvent parfois aboutir à un échec (décanulation impossible) : 24 % des cas pour McCaffrey.

Il s’agit alors, le plus souvent, de sténoses complexes où aux lésions initiales s’ajoutent les séquelles de l’intervention ou des interventions précédentes.

Ces sténoses sont difficilement systématisables et atteignent volontiers tout l’axe laryngotrachéal.

Il est parfois possible de réaliser une nouvelle intervention d’agrandissement avec calibrage laryngé en utilisant un greffon d’interposition différent, mais ailleurs, seul un traitement par voie endoscopique au laser est possible avec vaporisation des granulomes ou du tissu cicatriciel sténotique.

Ceci permet parfois, après plusieurs retouches, d’obtenir une filière laryngée satisfaisante et stable.

La laryngomalacie et la trachéomalacie, réalisant un collapsus de la filière respiratoire par défaut de charpente, sont des causes très fréquentes d’échec.

Un traitement palliatif est la seule possibilité : traitement par voie endoscopique avec élargissement au laser de la filière respiratoire ou dilatation au bronchoscope et mise en place d’un tube en T de Montgomery ou d’une prothèse trachéale largable.

Ce tube de calibrage, à condition d’être maintenu en place pendant plusieurs années, peut dans un certain nombre de cas donner de bons résultats et être enlevé définitivement.

Conclusion :

Le traitement des sténoses laryngotrachéales repose sur une évaluation précise de l’évolutivité de la sténose, de son siège et de ses extensions, de son retentissement fonctionnel.

L’évolutivité de la sténose intervient en premier. L’idéal est d’opérer une sténose constituée, non évolutive.

En présence d’une sténose évolutive, il faut retarder l’intervention en utilisant les traitements médicaux (antibiotiques, aérosols, corticostéroïdes...), l’exérèse ou lasérisation de granulomes, les dilatations (encore que ces dernières entretiennent souvent l’inflammation).

Ce traitement médical peut conduire à la guérison et éviter le passage au stade de sténose constituée.

La mise en place d’un calibrage peut être une solution d’attente mais la trachéotomie risque de majorer les lésions préexistantes.

L’étendue de la sténose, son siège, sa complexité, la mobilité laryngée, le degré d’obstruction, les lésions cartilagineuses interviennent directement dans le choix de la technique chirurgicale.

Quel que soit le traitement utilisé, il ne doit pas majorer les lésions initiales.

Une trachéotomie complique toujours le traitement, que le malade soit trachéotomisé d’emblée ou après intubation ou qu’un calibrage impose cette trachéotomie.

Elle majore toujours les lésions, même pratiquée en zone sténotique.

Le laser isolé ou en association avec un calibrage permet le traitement d’une sténose simple. Il ne majore pas les lésions initiales à condition de ne pas étendre la vaporisation aux structures cartilagineuses saines.

En cas d’échec, il ne complique pas les techniques d’agrandissement ou de résection-anastomose.

Dans les sténoses à larynx fixé, l’indication opératoire est classiquement une laryngotrachéoplastie d’agrandissement avec calibrage qui pourra, si nécessaire, être ultérieurement complété par une résection-anastomose un fois réglé le problème de la filière laryngée.

Dans certains cas, l’association CTP-résection anastomose peut être proposée.

Dans les sténoses à larynx mobile, il faut, dans la mesure du possible, préférer une résection-anastomose trachéotrachéale ou cricotrachéale, technique simple évitant une trachéotomie, à une laryngotrachéoplastie d’agrandissement avec calibrage laryngé qui doit être maintenu en place 6 mois ou plus et n’obtient jamais le même taux de succès et la même qualité vocale.

L’âge, l’état général, l’insuffisance respiratoire, les séquelles neurologiques doivent toujours être pris en compte, mais ne constituent pas des contre-indications formelles.

Devant la multiplicité des techniques décrites dont les résultats sont variables, on ne peut que recommander d’employer les techniques les plus simples et celles dont on possède une bonne expérience.

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