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Gynécologie
Spatules de Thierry
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Description :

Ce sont deux leviers indépendants, terminés par les spatules proprement dites.

Les spatules ne présentent ni articulation, ni vis de serrage, ni perforation pour passage de lacs.

Chaque spatule pèse 620 g, sa longueur totale est de 39,5 cm, et les cuillères mesurent 16 cm de long sur 6 cm de large.

 

 

 

 

 

 

 

L’instrument se compose de trois parties.

A - CUILLÈRES OU SPATULES PROPREMENT DITES :

Elles n’ont pas de courbure céphalique, à court rayon, qui s’appliquerait sur le crâne en même temps que sur la face, mais une courbure à plus grand rayon, qui s’applique sur la face par ses deux tiers distaux (courbure faciale).

La tête n’est pas serrée, ce qui ne peut que réduire le nombre des traumatismes foetaux ; la tête a la possibilité d’évoluer spontanément.

Le tiers proximal, côté poignée, se sépare du crâne dont le rayon est plus petit, et lui sert de « parechocs ».

Ce tiers proximal s’applique sur les tissus maternels, et ainsi se constitue un levier de premier ordre.

L’instrument est presque rectiligne.

La cuillère est pratiquement dans l’axe du manche : si l’on prolonge son bord antérieur, la ligne théorique tombe sur le cran des poignets.

Il n’y a pas de courbure pelvienne vraie : le bord antérieur est presque droit et le bord postérieur modérément courbe.

La face externe est légèrement convexe et la face interne légèrement concave (courbure faciale).

Ce caractère morphologique explique que la spatule n’est pas un instrument de préhension de la tête foetale.

Les cuillères ne sont pas épaisses, mais elles sont pleines.

B - POIGNÉES :

Chaque poignée des spatules de Thierry présente sur le bord inférieur quatre crans pour les quatre derniers doigts de la main.

Sur le bord supérieur, un petit décrochage est prévu pour le pouce, et une partie légèrement concave épouse le relief de l’éminence thénar.

C - MANCHE :

Il est plat et mince et relie la poignée à la cuillère.

Principes :

Les spatules ne sont pas un instrument de préhension, mais elles se comportent comme deux leviers indépendants du premier ordre.

Elles prennent appui par l’extrémité de leurs faces internes légèrement concaves sur la partie postérieure du malaire foetal.

Elles sont placées selon l’axe occipitomentonnier.

Le couple de déflexion qu’elles créent est ainsi de faible importance.

Le point d’application du levier se fait spontanément au tiers moyen de la face convexe des spatules.

L’appui du levier sur la face pelvienne n’est pas fixe, mais varie puisque les spatules suivent la progression de la tête.

En effet, dès que la traction commence en écartant légèrement les manches, l’extrémité des spatules propulse la présentation, sans que la résistance des tissus maternels gêne, puisque les tissus maternels sont écartés ; les instruments, prenant appui sur les parties molles maternelles et le rebord pelvien augmentent la force de traction, toujours réduite, d’une force de propulsion due à un effet de levier.

L’extrémité foetale n’est pas tenue : son évolution entre les cuillères est absolument libre.

Cette évolution se fait, le plus souvent, vers la réduction des diamètres, c’est-à-dire dans le sens d’une flexion et d’une rotation spontanées.

Manuel opératoire :

A - CONDITIONS GÉNÉRALES :

L’utilisation des spatules répond aux mêmes impératifs techniques et aux mêmes conditions strictes que l’utilisation des forceps.

Le bassin doit être suffisant, la tête foetale doit se situer dans l’excavation sacrée. Ici se place la première difficulté.

Jusqu’à quelle altitude peut-on mettre en place des spatules ?

L’absence totale de courbure pelvienne fait qu’on ne peut correctement mettre en place des spatules que sur une tête engagée partie haute.

Lorsque l’on procède à des spatules d’essais, le fait que l’on puisse ou non mettre en place correctement les spatules indique sans doute que la tête est ou non engagée à la partie haute.

Si l’on ne peut mettre correctement en place les cuillères, il y a contre-indication à poursuivre la manoeuvre, et il faut avoir recours à une voie haute.

Il y a dans ce fait une sorte de sécurité.

Il faut, bien sûr, connaître l’orientation de la tête foetale (intérêt, dans les cas difficiles, d’une échographie en salle de travail), son degré de déflexion et d’asynclitisme.

Mais une erreur, ici, est moins grave qu’avec le forceps, car si l’on ne met pas en place les cuillères symétriquement, on ne peut pas poursuivre l’application, la traction fait qu’une spatule « dérape ».

Une anesthésie adéquate doit toujours être utilisée.

On peut certes faire des spatules sans anesthésie, comme on peut faire des forceps sans anesthésie si l’on est très habile et si l’on a une grande habitude, et si l’on est rapide ; mais cela fait mal.

Dans les 431 applications que nous rapportions en 1988, nous avions 80 % de péridurales, 25 % d’analgésies des nerfs honteux et 15 % d’anesthésies générales.

Dans les années récentes, le pourcentage d’anesthésies péridurales augmente.

En 1998, 96,2 % sont réalisées sous anesthésie locorégionale, 0,9 % sous anesthésie générale, 1,3 sous anesthésie locale ; dans 1,6 %, une anesthésie générale a suivi une péridurale.

La procédure opératoire doit être aisée ou abandonnée.

B - MISE EN PLACE :

Les spatules doivent se mettre en place de manière symétrique et être, à la fin de la mise en place, parallèles à la structure sagittale.

La spatule postérieure est mise en place la première. Si c’est la spatule droite (présentation occipito-iliaque gauche antérieure [OIGA]) par exemple, elle est tenue par la main gauche.

Si c’est la spatule gauche (présentation en occipito-iliaque droite antérieure [OIDA]) par exemple, elle est tenue par la main droite. Il est dit que l’introduction des spatules se fait comme l’introduction des forceps.

Cela ne nous paraît pas tout à fait vrai.

La spatule est présentée parallèlement au bord postérieur de la vulve, et est poussée doucement au contact de la tête foetale, cependant que la main controlatérale écarte les parties molles, et maintient le bec de la spatule au contact de la présentation.

Une fois que la spatule est suffisamment introduite (amenée presque à l’horizontale), commence le tour de spire de Madame de Lachapelle, qui est ainsi plus décomposé que dans la mise en place du forceps.

On introduit d’abord la spatule, on réalise ensuite le tour de spire de Madame de Lachapelle.

Dans l’introduction du forceps, les deux mouvements sont simultanés. Ce tour de spire amène la spatule parallèle à la grande suture.

On change de main et l’on met en place la spatule controlatérale, de la même manière.

Insistons sur le fait que la mise en place demande une grande décomposition des gestes, et un tour de spire de bonne amplitude.

Cette manière de mettre en place les spatules avec un tour de spire ample fait que la cuillère contourne l’épine sciatique (cela apparaît bien dans le travail sur mannequin).

Une fois en place, les cuillères prennent la face foetale.

Leurs axes correspondent à l’axe occipitomentonnier (ou susoccipitomentonnier).

Les manches sont bien parallèles, symétriques par rapport à la structure sagittale.

Les tractions peuvent alors commencer, la spatule droite prolongeant la main droite de l’accoucheur, la spatule gauche prolongeant la main gauche (« spatule droite = main droite, spatule gauche = main gauche »).

Les tractions sont contemporaines des effets expulsifs maternels, si ceux-ci sont conservés, ou contemporaines des contractions.

Les poignées sont légèrement écartées dans ces tractions.

L’axe global des manches doit se situer dans l’axe de l’excavation : pour les prises hautes, l’axe de traction est très oblique en bas.

Dès cette traction et l’écartement des poignées, les spatules ne peuvent fuir vers l’extérieur, mais elles entrent en contact avec la paroi pelvienne.

L’effet de levier apparaît alors.

L’axe de traction se modifie avec la descente de la présentation , les manches, obliques vers le bas quand la tête est à la partie haute, se redressent vers l’horizontale cependant que la tête progresse.

La traction peut s’exercer par de petits mouvements alternés, pour laisser la tête évoluer entre les spatules.

Lorsque le périnée commence son ampliation, les manches sont relevés et l’on peut ensuite, très simplement, quand la tête distend bien l’anneau vulvaire, après épisiotomie, guider la sortie de la tête en tenant les deux cuillères dans la même main, des oscillations dans le sens transversal faisant progresser une bosse pariétale puis l’autre, cependant que la seconde main contrôle le périnée postérieur.

Le contrôle total du dégagement du pôle céphalique permet une sortie « tempérée » de la tête foetale.

Le périnée est moins allongé que dans les applications de forceps, car les spatules écartent les parties molles maternelles.

On peut aussi retirer les spatules, par un mouvement inverse à celui réalisé pour la mise en place, et terminer l’accouchement normalement.

C - APPLICATIONS EN OIGA :

La première traction ou la seconde traction s’accompagne du passage de la tête en occipitopubienne, et les cuillères viennent naturellement dans le même plan.

D - APPLICATIONS DANS LES VARIÉTÉS TRANSVERSES ET POSTÉRIEURES :

La mise en place des spatules suit le protocole, mais la rotation spontanée va se faire en occipitosacrée (OS).

Dans les expulsions en OS, l’axe de traction reste longtemps vers le bas.

Le redressement à l’horizontale des branches de spatules n’est pas possible, ou est inefficace : la présentation ne progresse pas ; l’impossibilité de redresser l’axe de traction doit donner l’alerte quant à une variété postérieure et à une rotation en occipitosacré méconnue.

La manoeuvre du toboggan a pour but d’amener en présentation occipitopubienne (OP) une variété postérieure ou transverse.

« Cette manoeuvre est à l’utilisateur des spatules ce qu’est la grande rotation à l’opérateur du forceps : douceur et expérience sont les meilleures garanties » (Thierry).

1- Dans les variétés transverses :

L’introduction se fait comme nous l’avons décrit plus haut : dans la présentation occipito-iliaque droite transverse (OIDT) par exemple, la spatule postérieure est la spatule gauche.

On met ensuite la spatule antérieure, qui est la spatule droite, et qui se retrouve horizontale, entre le pubis et la présentation, parallèle à la suture sagittale.

La manoeuvre du toboggan demande que l’on ne maintienne plus les spatules dans les mêmes plans parallèles.

La spatule postérieure sert de plan de glissement.

La spatule antérieure fait tourner la tête sur le plan de glissement représenté par la spatule postérieure et aidé par elle. Dans un premier temps, on écarte le manche de la spatule antérieure vers l’extérieur, du côté de la fontanelle lambdatique, c’est-à-dire vers la cuisse droite de la patiente, ce qui va amener le bec de la cuillère légèrement plus bas que la région malaire.

En redressant vers la verticale le manche, le bec de la cuillère pousse la région malaire vers le bas, ce qui amorce une rotation de la tête.

Le mouvement est recommencé plusieurs fois, et la tête tourne sur la spatule postérieure.

De petits mouvements sur cette spatule, en sens inverse mais moins amples, aident cette rotation.

Entre chaque manoeuvre, les spatules sont parallèles à la suture sagittale, qui devient oblique avec la rotation de la présentation.

Pour que la rotation s’effectue, il faut exercer sur les cuillères une traction légère (manoeuvre de descente-rotation-flexion, disait Thierry).

La procédure est la même, que l’on ait affaire à une gauche postérieure ou à une droite postérieure, seule la spatule active et son orientation changent.

Le toboggan amène la présentation en variété antérieure puis en OP.

2- Dans les variétés postérieures :

Dans les variétés postérieures, le toboggan peut être fait de deux manières.

La première est la méthode classique.

Si l’on suit la procédure décrite plus haut, la spatule postérieure est introduite la première : dans une présentation occipito-iliaque droite postérieure (OIDP), c’est la spatule droite.

La spatule gauche, supérieure est amenée en dehors, vers la cuisse droite, puis relevée.

La tête amorce sa rotation, et des mouvements comparables amènent la tête en OIDT-OIDA, mais alors, une fois la rotation effectuée, les spatules se trouvent inversées puisque les poignées sont dirigées vers le haut.

Il faut donc les remettre en place et réaliser ensuite une application comme on la réalise dans les variétés antérieures.

Une autre procédure, qui est celle décrite par Thierry, est de mettre de manière délibérée les spatules non parallèles.

Dans les OIDP par exemple, la spatule postérieure est délibérément la spatule gauche ; elle est laissée à l’horizontale.

La spatule antérieure est la spatule droite ; elle est mise entre pubis et présentation, parallèle à la suture sagittale, et effectue la manoeuvre du toboggan : manche de la spatule vers la cuisse droite, puis manche relevé.

La présentation est amenée en transverse, puis le mouvement de toboggan se poursuit, sans changer les cuillères de côté, jusqu’au passage en OP.

La réalisation de ces manoeuvres sur mannequin aide à la compréhension du mécanisme.

Résultats :

Les spatules sont l’instrument exclusivement utilisé dans les services de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Claude de Viguier (ancien hôpital de la Grave), à Toulouse.

Ces services sont des services de formation, et les spatules sont faites par des seniors, ou par des internes sous contrôle du senior.

Les spatules représentent environ 16 % des accouchements de grossesses uniques.

Nous rapportons ici les indications principales et les complications relevées par l’expérience de ces services.

Les résultats de 1998, relevés pour les Journées du Collège des Gynécologues Obstétriciens Français, sont comparés aux résultats de 1988, déjà publiés.

La réduction des complications passe par un meilleur encadrement.

Les épisiotomies qui se compliquent de déchirures du sphincter sont en général mal réalisées : lorsque le périnée n’est pas amplié, l’incision doit être peu oblique en bas et en dehors, presque horizontale, pour couper perpendiculairement le faisceau puborectal du releveur, qui n’est pas étiré encore.

Les principales indications restent identiques, ce qui est logique puisque la spatule est l’instrument employé exclusivement dans les services de Paul de Viguier.

Le fait que l’épisiotomie est plus hémorragique que dans les accouchements spontanés s’explique par le fait que les épisiotomies des applications instrumentales sont plus larges.

Les hémorragies de la délivrance sont plus rares, puisque la délivrance artificielle est faite plus précocement dans les applications de spatules (si la délivrance assistée n’est pas couronnée de succès très vite, on réalise une délivrance artificielle et une révision utérine).

Le taux de déchirures complètes est comparable, en 1998, avec celui des accouchements spontanés, sans doute parce que les épisiotomies sont mieux pratiquées.

La définition des déchirures vaginales a changé, car en 1988, les déchirures peu étendues, demandant deux ou trois points, n’étaient pas répertoriées.

Les déchirures du col sont des lésions commissurales, ne remontant pas au cul-de-sac vaginal.

Notons qu’en 1988, nos complications étaient comparables à celles relevées par RC Rudigoz, à Lyon, dans un service formateur où l’instrument d’extraction était le forceps de Tarnier.

Selon Thierry, l’écartement des tissus maternels, et non leur étirement comme cela est observé dans les applications de forceps, protègerait les voies génitales maternelles, et limiterait les risques de prolapsus.

Cela n’a pas été prouvé, et un travail, méthodologiquement bien difficile, reste à faire.

Aucun travail ne compare, dans le même établissement, l’emploi de forceps et de spatules, ou de ventouse et de spatules.

Comparer les résultats des spatules à des accouchements spontanés est fallacieux, lorsque l’application de spatule a une indication vraie.

L’apprentissage des spatules, la maîtrise médiocre de la technique de l’épisiotomie (angle d’incision, variable avec la hauteur de la présentation, importance de celle-ci, contrôle strict du dégagement) expliquent beaucoup de lésions périnéales observées dans un service universitaire, malgré la vigilance des seniors.

Conclusion :

En conclusion, les spatules nous paraissent répondre aux exigences de l’obstétrique moderne, de moindre traumatisme foetal, cela est évident, mais aussi maternel, quand on a bien compris leurs principes et leur procédure.

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