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Chirurgie
Chirurgie du sinus maxillaire en dehors des traumatismes et des tumeurs
Cours de Chirurgie
 

 

 

Anatomie chirurgicale :

Le sinus maxillaire est une cavité aérienne, de forme pyramidale quadrangulaire, située sous la cavité orbitaire.

Ses abords chirurgicaux les plus courants intéressent ses faces antérieure et/ou médiale.

A - PAROI ANTÉRIEURE :

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Cette face, quadrilatère, est limitée en haut par le rebord orbitaire inférieur et en bas par l’os alvéolaire, de la canine à la première molaire. L’orifice piriforme constitue sa limite médiale.

Elle présente deux repères chirurgicaux importants :

– le foramen infraorbitaire, situé 5 à 10mm sous le rebord orbitaire d’où émergent les nerfs et vaisseaux infraorbitaires ;

– la fosse canine, dépression située latéralement au-dessus de la racine de la canine ; à ce niveau, la paroi est mince.

B - PAROI MÉDIALE (PAROI INTERSINUSONASALE) :

C’est la voie d’abord de la chirurgie endonasale du sinus maxillaire.

L’attache du cornet inférieur, qui s’accroche par son processus maxillaire sur le maxillaire, la sépare en deux régions :

– le méat inférieur, situé sous le cornet inférieur ;

– le méat moyen, situé au-dessus du cornet inférieur.

1- Méat inférieur :

Pour la chirurgie endonasale, trois repères sont importants à connaître :

– l’orifice lacrymonasal : il siège dans la région antérosupérieure du méat ; il correspond à l’extrémité inférieure du canal lacrymonasal ;

– le quadrant postéro-supérieur : la paroi, à ce niveau, est mince, fragile, formée uniquement par le processus maxillaire du cornet inférieur ; c’est le lieu privilégié pour la ponction sinusienne ou pour débuter une méatotomie inférieure ;

– l’extrémité postérieure du méat : les artères nasales postérolatérales, branches de l’artère sphénopalatine, se divisent à ce niveau ; elles peuvent être blessées lors de la méatotomie inférieure ou d’une turbinectomie.

2- Méat moyen :

Il est situé sous le cornet moyen.

D’avant en arrière, trois reliefs sont identifiables :

– la bosse lacrymale correspond à la saillie du conduit lacrymonasal ; elle siège en avant de l’attache supérieure du cornet moyen ;

– l’apophyse, ou processus unciforme (processus unciné), est visible dès l’entrée dans le méat moyen, sous la forme d’une saillie courbée vers l’arrière ; elle se termine sous la paroi bullaire ; des variations, sous la forme d’hypertrophie ou de pneumatisation, sont parfois rencontrées ; c’est le repère clé de la méatotomie moyenne et de l’ethmoïdectomie ;

– la paroi bullaire est le relief le plus constant et le plus facile à identifier ; elle correspond à la paroi antérieure de la cellule intrabullaire ; elle marque la limite supérieure du champ opératoire maxillaire ;

– un quatrième relief est parfois visible juste en avant de l’attache supérieure du cornet moyen : l’agger nasi ; il masque souvent la partie haute du conduit lacrymonasal.

Il correspond à la pneumatisation importante d’une ou plusieurs cellules unciformiennes antérieures.

C’est fréquemment une découverte tomodensitométrique alors même que la pneumatisation n’entraîne aucun relief endonasal.

Entre ces reliefs, on décrit des gouttières :

– la gouttière uncibullaire (hiatus semi-lunaire) siège entre l’apophyse unciforme et la paroi bullaire ; l’ostium des cellules ethmoïdales antérieures (méatiques et unciformiennes) et du sinus maxillaire s’ouvre à ce niveau ;

– la gouttière rétrobullaire est formée par la paroi médiale de la bulle ethmoïdale et la paroi latérale du cornet moyen ; les cellules bullaires se drainent à ce niveau.

C - VASCULARISATION DU SINUS MAXILLAIRE :

Les risques vasculaires dans la chirurgie du sinus maxillaire sont liés à la présence de vaisseaux dans la partie postérieure du méat moyen.

Le trou (foramen) sphénopalatin siège à ce niveau, sous la queue du cornet moyen.

Il livre passage à l’artère sphénopalatine qui se divise, dès sa sortie, pour se distribuer au cornet inférieur (artères postérolatérales) et au méat moyen (artères turbinale moyenne et ostiale).

C’est le principal risque vasculaire de la chirurgie endonasale du sinus maxillaire.

Exploration radiologique du sinus maxillaire :

A - ÉCHOGRAPHIE SINUSIENNE :

L’échographie sinusienne est, pour certains, utile au diagnostic de collection intrasinusienne.

Elle est peu employée.

B - RADIOGRAPHIE STANDARD :

* Incidence nez-front-plaque (Blondeau) :

C’est la plus utilisée pour l’exploration du sinus maxillaire.

Elle permet d’apprécier la taille du sinus (en dehors de certaines agénésies qui peuvent prendre l’aspect d’une opacité complète).

Le principal écueil de cet examen est la non-spécificité des images obtenues, en dehors du classique niveau hydroaérique ou du corps étranger ; elle reste néanmoins un bon examen de « débrouillage ».

* Incidence de profil :

Elle complète l’incidence de Blondeau pour évaluer le volume sinusien ou confirmer la présence d’un corps étranger intrasinusien.

C - TOMOGRAPHIES :

Le développement de la tomodensitométrie (TDM) a fait disparaître ses indications.

D - TOMODENSITOMÉTRIE :

Elle permet une estimation correcte de la taille du sinus et précise l’anatomie du méat moyen. Elle est surtout utile pour la pathologie tumorale, mais son emploi est de plus en plus fréquent pour la pathologie inflammatoire, en particulier lorsqu’on envisage une chirurgie fonctionnelle.

La technique d’exploration doit être adaptée à la pathologie suspectée.

Une préparation des fosses nasales est souhaitable pour les maladies inflammatoires ou infectieuses nasosinusiennes.

L’instillation de vasoconstricteurs, immédiatement avant l’examen, réduit l’oedème muqueux.

Elle est suivie, quelques instants après, d’un mouchage pour éliminer les sécrétions.

* Incidences :

+ Coupes axiales :

Elles sont particulièrement utiles pour l’étude des parois antérieure et postérieure du sinus ainsi que du conduit lacrymonasal.

+ Coupes coronales :

Elles permettent l’exploration de la face supérieure du sinus et de la cloison intersinusonasale.

Cette paroi est divisée par l’insertion du cornet inférieur ; l’ostium du sinus maxillaire siège dans la partie supérieure. Sa forme, sa taille et les éléments qui le constituent (bulle, apophyse, cellule sous-orbitaire) sont aisément analysés.

* Technique :

Elle doit mettre en évidence, lors des affections malignes, les limites exactes de la tumeur et ses extensions extraosseuses, en particulier orbitaires.

L’injection de produit de contraste est utile pour les tumeurs vascularisées.

Dans les maladies inflammatoires, la muqueuse et les structures osseuses doivent être parfaitement visibles ; des coupes fines, de 2 mm d’épaisseur, tous les 2 ou 5 mm, avec de larges fenêtres d’exploration de 250 à 3 000 UH, sont nécessaires.

E - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE (IRM) :

Elle est moins performante que la TDM pour l’analyse des structures osseuses dont le repérage est indispensable avant toute décision chirurgicale.

En revanche, elle aide à différencier les opacités tissulaires de celles dues à un épanchement.

Elle est surtout utile pour l’exploration des tumeurs.

F - TOMODENSITOMÉTRIE TRIDIMENSIONNELLE :

Elle s’adresse surtout aux malformations craniofaciales et aux traumatismes.

En dehors de ces domaines, elle n’apporte pas actuellement de données supplémentaires par rapport aux examens précédents.

Exploration endoscopique du sinus maxillaire :

Largement utilisée dans les années 1980, elle l’est nettement moins depuis la facilité d’accès à la TDM.

Elle est parfois nécessaire avant la décision opératoire.

L’examen direct du contenu sinusien permet, par exemple, de confirmer la présence d’un corps étranger ou d’une balle fongique dont le traitement purement « endoscopique » est parfois possible grâce à une double voie d’accès (fosse canine et méat inférieur).

Un chapitre de cette encyclopédie est consacré à la technique de l’endoscopie maxillaire qui n’est donc pas détaillée ici.

Il faut simplement souligner l’intérêt du contrôle endoscopique par voie méatale inférieure et par la fosse canine pour guider certains gestes d’exérèse, en particulier dans le bas-fond sinusien.

Anesthésie dans la chirurgie du sinus maxillaire :

Beaucoup d’interventions peuvent être réalisées sous anesthésie locale, accompagnée ou non d’une neuroleptanalgésie.

Toutefois, la durée de l’intervention, le confort opératoire, les souhaits du patient et du chirurgien peuvent faire préférer l’anesthésie générale.

A - ANESTHÉSIE LOCALE :

Elle doit insensibiliser la face antérieure et/ou médiale (cloison intersinusonasale) du sinus maxillaire.

La sensibilité de la face antérieure est sous la dépendance des branches du nerf infraorbitaire.

Ce nerf, après avoir cheminé dans la paroi supérieure du sinus maxillaire, émerge sur sa face antérieure, à environ 1 cm sous le rebord orbitaire, et se distribue ensuite aux téguments de la joue.

Une injection de quelques centimètres cubes (5 ± 2) de Xylocaïne, associée ou non à de l’adrénaline, en regard du trou infraorbitaire, assure une anesthésie jugale de 30 à 60 minutes.

L’aiguille est introduite dans le vestibule gingival supérieur et enfoncée parallèlement à la face antérieure du sinus, jusqu’au point d’émergence du nerf, situé 8 à 10mm sous le rebord orbitaire, en évitant d’injecter dans le canal infraorbitaire pour ne pas léser le nerf.

L’anesthésie de la cloison intersinusonasale comprend, dans un premier temps, l’introduction dans la fosse nasale d’une mèche imbibée de Xylocaïne à 5 % naphazolinée.

Après 10 à 15 minutes, on peut mettre un nouveau méchage en place, soit sous le cornet moyen à l’aide d’un guidage optique (endoscope, microscope), soit sous le cornet inférieur (un éclairage frontal est souvent suffisant).

Ce second méchage n’est pas toujours indispensable.

Quel que soit le nombre de méchages, l’anesthésie peut être complétée par une injection sous-muqueuse de Xylocaïne, avec ou sans adrénaline, au niveau du site opératoire (méat inférieur et/ou méat moyen).

L’intervention peut commencer quelques minutes plus tard.

B - ANESTHÉSIE GÉNÉRALE :

La chirurgie du sinus maxillaire ne nécessite aucune technique spécifique.

Le patient doit être mis dans les conditions optimales pour réduire le saignement local.

Cet objectif est d’ailleurs le plus souvent atteint par une technique minutieuse et une préparation médicale de la muqueuse nasale.

Une hypotension contrôlée est exceptionnellement nécessaire pour améliorer les conditions locales.

L’utilisation d’un nouveau morphinique, le rémifentanil (Ultiva), beaucoup plus maniable, permet d’obtenir, dans des conditions de sécurité très appréciables, un excellent contrôle de la pression artérielle en peropératoire.

Techniques :

A - MÉATOTOMIE INFÉRIEURE :

1- But :

Elle donne accès au bas-fond sinusien et favorise le drainage déclive du sinus maxillaire.

2- Indications :

Extraction de corps étranger, sinusite chronique lors d’akinésie ciliaire acquise ou congénitale, plus exceptionnellement sinusite maxillaire chronique (en association à une méatotomie moyenne).

3- Anesthésie :

Anesthésie locale ou générale.

L’infiltration muqueuse du plancher nasal, du méat inférieur et de la tête du cornet inférieur complète le méchage.

4- Matériel :

– Une pince de Politzer (méchage).

– Une pointe coagulante.

– Un trocart de 4 mm de diamètre et son mandrin.

– Une pince emporte-pièce.

– Une aspiration droite et une courbe.

– Une ou plusieurs pinces coudées.

– Un endoscope 0° ou 25° à 30° ou 45° ou un microscope selon l’habitude de l’opérateur pour le contrôle optique.

5- Technique :

Après préparation par méchage et infiltration de la fosse nasale, le cornet inférieur est doucement luxé vers le septum.

Le méat inférieur doit être aisément accessible pour l’instrumentation.

La vision de l’orifice lacrymonasal dans le quadrant antérosupérieur du champ opératoire traduit une bonne exposition.

La trépanation débute dans la zone postérosupérieure du méat inférieur, sous la queue du cornet inférieur : c’est la région de la ponction du sinus maxillaire.

On la réalise, soit avec le classique trocart à ponction, soit avec un aspirateur coudé, soit avec une curette coudée ou encore, d’emblée, avec une pince à l’emportepièce (punch pince).

Cet orifice est ensuite agrandi aux dépens de ses berges inférieure et antérieure.

Une fenestration d’un diamètre de 20 à 35 mm est souvent suffisante pour introduire une optique ou extraire un corps étranger du bas-fond sinusien.

La lame perpendiculaire du palatin marque la limite postérieure de la fenestration.

La régularisation de la muqueuse, au niveau des berges de la méatotomie, facilite sa cicatrisation.

La section de la tête turbinale inférieure est parfois nécessaire pour prévenir une synéchie entre le cornet inférieur et la paroi latérale.

En effet, le cornet remis en place s’accole parfois à la paroi latérale et ferme l’accès à la méatotomie.

Le méchage du méat inférieur prévient également cet incident.

Les suites opératoires sont simples.

Seuls des lavages de la cavité nasale sont prescrits pendant une dizaine de jours.

La mise en place d’un drain intrasinusien ne se justifie que dans les formes très inflammatoires ou purulentes.

6- Complications et séquelles :

* Hémorragie peropératoire :

Elle peut se produire lorsque la trépanation a été trop postérieure, sous la queue du cornet inférieur.

La blessure des artères postérolatérales en est la cause.

Une coagulation monopolaire en vient facilement à bout ; en cas d’échec ou de récidive, un tamponnement postérieur est parfois nécessaire.

* Blessure de l’orifice lacrymonasal :

Bien qu’elle ait été décrite, elle reste exceptionnelle.

Elle est due à une trépanation trop haute, dans le quadrant antérieur du méat inférieur.

Le repérage de l’orifice, dès l’inspection du méat inférieur, en est la meilleure prévention.

Un saignement peropératoire mal contrôlé est fréquemment rapporté lors de cet incident, d’où la règle d’interrompre l’intervention lorsque l’hémostase ne peut être effectuée.

Si la blessure n’est pas repérée en peropératoire, un larmoiement apparaît dans les jours suivant l’intervention.

Cela doit inciter l’opérateur à vérifier la perméabilité de la voie lacrymale, au besoin radiologiquement dans les cas douteux.

Le lavage avec une solution anti-inflammatoire, ou la mise en place d’une sonde de calibrage, évite le plus souvent le recours à la dacryorhinostomie.

* Synéchies :

Elles siègent préférentiellement entre la tête du cornet inférieur et la paroi latérale, ou entre la méatotomie et le cornet inférieur.

Elles sont favorisées par des blessures muqueuses en « vis-à-vis » et peuvent être prévenues par divers moyens : un méchage du méat, la section de la tête du cornet ou des lavages par un drain intrasinusien.

Leur présence est le plus souvent totalement asymptomatique.

* Fermeture :

Ce fait est signalé par plusieurs auteurs, quelles que soient les dimensions initiales de la trépanation.

Aucun des procédés proposés pour la prévenir n’est assuré du succès.

La fréquence de cet incident et l’inefficacité de la méatotomie inférieure pour assurer le drainage physiologique de la cavité sinusienne réduisent ses indications à un geste d’extraction ou de drainage mécanique lorsque la fonction mucociliaire est abolie.

* Paresthésies dentaires :

Elles surviennent surtout lorsque la méatotomie a été élargie jusqu’au plancher nasal, en particulier dans la région antérieure.

À ce niveau, se distribuent les rameaux nerveux alvéolaires postérieurs issus du nerf infraorbitaire.

* Obstruction nasale :

La non-reposition, en fin d’intervention, du cornet inférieur luxé vers le septum en est la cause ou une synéchie entre le cornet inférieur et le septum nasal.

B - MÉATOTOMIE MOYENNE :

1- But :

C’est l’ouverture du sinus maxillaire dans le méat moyen, à partir de son orifice de drainage physiologique (ostium).

Elle a pour objectif le rétablissement du drainage mucociliaire et des échanges ventilatoires nasosinusiens.

Elle autorise également des manoeuvres d’extraction (corps étrangers, balle fongique).

2- Indications :

Sinusites maxillaires à répétition, résistantes au traitement médical, associées éventuellement à des variations anatomiques du méat moyen : sinusite maxillaire chronique associée à une dysfonction ostiale ; mycose sinusienne ; polypose nasoethmoïdale, en complément d’un évidement ethmoïdal.

3- Anesthésie :

On peut proposer une anesthésie locale ou générale.

Le choix est guidé par les habitudes du chirurgien, les souhaits du patient et son état général.

Quelle que soit la méthode retenue, la préparation locale de la fosse nasale est indispensable.

Après le méchage endonasal, l’injection sous-muqueuse d’anesthésique doit intéresser tout le méat moyen (processus unciforme, bulle ethmoïdale, cornet moyen).

4- Matériel :

– Un couteau falciforme.

– Une pince de Blakesley droite avec ou sans canule d’aspiration.

– Une pince de Blakesley courbe avec ou sans canule d’aspiration.

– Une pince d’Oström à mors rétrogrades.

– Une aspiration droite et une courbe.

– Une pointe coagulante.

– Une paire de ciseaux droits pour chirurgie endonasale.

– Un jeu d’endoscopes 0° ou 25° à 30° et 70° ou un microscope.

5- Technique :

Quel que soit le guidage optique choisi, les principes de l’intervention sont identiques : incorporer l’ostium à la fenestration, prévenir les synéchies et permettre des soins postopératoires et un accès aisé à la méatotomie.

Cette intervention, connue depuis le début du siècle, a été, faute de moyens optiques, abandonnée jusque dans les années 1960.

Elle a été réintroduite par Prades et Rouvier pour la microchirurgie, et par Messerklinger, Terrier, Wigand pour la chirurgie endoscopique. On en décrit deux variantes techniques : méatotomie d’avant en arrière ou d’arrière en avant.

* Méatotomie moyenne « d’avant en arrière » :

Le repérage des éléments du méat moyen : bosse lacrymale, apophyse unciforme, bulle ethmoïdale, cornet moyen, est indispensable avant le moindre geste chirurgical.

L’unciformectomie est réalisée à partir de la jonction entre ses portions verticale et horizontale.

L’incision au couteau falciforme, en dehors de cette fine lamelle osseuse, est prudente afin de prévenir toute blessure orbitaire.

Le tracé préalable de l’incision à la pointe coagulante est un bon moyen pour réduire le saignement muqueux.

L’introduction préalable d’un palpateur coudé à extrémité mousse dans l’ostium permet d’identifier le lieu exact où doit débuter l’unciformectomie.

La section est poursuivie vers le bas, jusque dans la région sousbullaire.

À partir de ce temps opératoire, l’apophyse unciforme est décollée prudemment vers le dedans.

Ce geste permet de contrôler le plan de dissection et prévient une incision trop superficielle, uniquement muqueuse, ou trop profonde, dans le périoste orbitaire.

Dès que le contact osseux est obtenu, le mors d’une pince de Blakesley droite est introduit de part et d’autre de la portion verticale de l’unciforme. Un léger mouvement de rotation permet la section haute de l’unciforme.

Le fragment sectionné est basculé vers le bas et le dedans.

Ce geste dégage la vision sur l’ostium maxillaire qui est fréquemment repéré dès ce temps opératoire.

Cette manoeuvre faite, la pince est glissée vers le bas et vers l’arrière, pour atteindre la portion horizontale de l’apophyse unciforme.

Ses mors sont placés de part et d’autre de la cloison intersinusonasale.

La section de ce fragment libère toute la portion de l’apophyse unciforme préalablement sectionnée à sa partie supérieure.

Le fragment ostéomuqueux est retiré.

Avec une canule d’aspiration courbe, on vérifie l’ouverture de la cavité sinusienne et l’on évalue le volume sinusien.

La méatotomie est ensuite agrandie aux dépens de ses berges antérieure, postérieure et inférieure, en fonction de l’indication opératoire.

* Méatotomie moyenne « d’arrière en avant » :

Après inspection du méat moyen, la région de la fontanelle postéroinférieure est repérée. Elle siège sous la bulle ethmoïdale.

C’est une zone dépressible qui correspond à l’accolement des muqueuses nasale et sinusienne.

Cette région, dépourvue de structure osseuse unciformienne, est facilement trépanée par l’extrémité d’un aspirateur courbe.

Cette première ouverture effectuée, la méatotomie est agrandie vers l’avant.

L’ostium, situé en haut et en avant, doit être incorporé à la fenestration.

Le morcellement de la cloison intersinusonasale et la résection de la partie basse du processus unciforme sont réalisés avec une pince d’Oström à mors rétrograde.

La taille de l’ouverture est adaptée au but poursuivi par l’intervention : extraction, ventilation ou drainage.

6- Pansement postopératoire :

Plusieurs attitudes sont possibles.

Certains n’utilisent aucun méchage et guident la cicatrisation par des soins effectués sous contrôle optique, en consultation.

D’autres préfèrent la mise en place d’un tampon ou d’une mèche grasse, avec ou sans antiseptique et/ou corticoïde, ou encore comblent le méat moyen avec une pommade antiseptique et anti-inflammatoire (corticoïdes).

Aucune de ces techniques n’a été évaluée de manière satisfaisante, et le choix demeure empirique mais aucune ne dispense du contrôle régulier, en consultation, de la cicatrisation, pour prévenir les synéchies.

7- Variantes techniques :

Pour prévenir les synéchies, il est possible, voire indispensable, d’éliminer toute structure rétrécissant l’accès au méat moyen, tels un cornet moyen pneumatisé, un cornet moyen à courbure inversée ou une déviation septale interdisant le passage des instruments.

Il est parfois utile, dans certaines sinusites anciennes, nécrotiques ou mycosiques, d’agrandir la méatotomie moyenne (en morcelant le dos du cornet inférieur) ou d’y associer une méatotomie inférieure.

8- Suites opératoires :

Elles sont simples.

Des lavages de la cavité nasale et le contrôle endoscopique de la méatotomie suffisent le plus souvent à obtenir une cicatrisation de bonne qualité.

Lorsqu’une mèche ou une pommade est mise en place, son retrait est effectué 2 à 7 jours après l’intervention.

Le méat est ensuite nettoyé avec une aspiration douce pour retirer les croûtes et les sécrétions.

Un dépôt hématique est souvent présent dans la cavité sinusienne lors du premier soin ; il doit être aspiré.

La cicatrisation définitive est obtenue en 4 à 6 semaines.

9- Complications et séquelles :

* Brèche orbitaire :

Elle doit être reconnue dès sa survenue pour éviter d’aggraver les lésions. Pour la prévenir, deux règles doivent être respectées :

– vérifier, par un examen TDM, la hauteur du plafond sinusien, le volume sinusien, la présence d’une cellule ethmoïdale sousorbitaire (cellule de Haller) ;

– proscrire toute trépanation au-dessus de la face inférieure de la bulle ethmoïdale.

Si la paroi orbitaire osseuse est franchie, le périoste protège encore les structures orbitaires.

Si le périoste est franchi, la graisse orbitaire fait saillie dans la cavité opératoire, sa résistance à la traction doit alerter l’opérateur.

La brèche repérée, deux attitudes sont possibles : soit l’intervention peut être poursuivie car la hernie graisseuse est modérée et ne gêne pas la vision opératoire, soit la graisse obstrue le méat moyen et empêche toute progression, il faut la refouler prudemment, proscrire toute traction et la maintenir, par un méchage glissé dans le méat moyen, durant 4 à 8 jours.

* Hémorragie peropératoire :

Un saignement muqueux diffus est souvent la conséquence d’une inflammation importante ou d’une chirurgie traumatisante.

Un tamponnement de quelques minutes avec un vasoconstricteur en vient fréquemment à bout et l’intervention peut être reprise quelques instants plus tard.

Si le saignement persiste, il est préférable d’interrompre l’intervention et de la reprendre ultérieurement, avec une meilleure préparation de la cavité nasale.

Les blessures vasculaires sont plus rares.

Elles peuvent survenir si la méatotomie est trop agrandie en arrière, sous la queue du cornet moyen où les branches de l’artère sphénopalatine pénètrent dans la cavité nasale.

Une coagulation ou un tamponnement avec un vasoconstricteur permet le contrôle du saignement et la poursuite de l’intervention.

* Blessure du conduit lacrymonasal :

Le repérage de son relief, dès le début de l’intervention, est la meilleure mesure préventive. Le risque de blessure est plus grand avec la technique d’arrière en avant, notamment lorsqu’on utilise la pince d’Oström à mors rétrograde.

Toute augmentation de la résistance, lors de la progression antérieure de la résection osseuse unciformienne, doit alerter le chirurgien.

En cas de blessure, un examen minutieux de la voie lacrymale permet de distinguer la simple ouverture du conduit osseux de la section du canal lacrymonasal proprement dit.

Dans ce dernier cas, une dacryorhinostomie ou un calibrage par sonde intracanalaire s’impose parfois.

La blessure peut être méconnue lors de l’intervention et se traduire, dans les jours suivant la méatotomie, par un larmoiement unilatéral. Une vérification par lavage s’impose.

En cas d’obstacle, une reperméabilisation par sondage ou chirurgie est réalisée.

* Synéchies :

Elles s’observent en particulier lorsque l’intervention a été très hémorragique ou en cas de muqueuse très inflammatoire.

Plusieurs mesures peuvent les éviter.

Une chirurgie minutieuse réduit le risque de blessure muqueuse sur la face latérale du cornet moyen, à l’origine de synéchies avec la paroi nasale latérale.

La correction d’une pneumatisation ou d’une courbure inversée du cornet moyen élargit l’accès au méat moyen et améliore le passage des instruments vers le champ opératoire.

La section de la tête du cornet moyen est parfois nécessaire pour conserver un accès correct à la méatotomie en postopératoire.

La régularisation des berges de l’unciformectomie évite le comblement de la fente préméatique par des lambeaux muqueux.

Enfin, les lavages postopératoires et le contrôle optique de la cicatrisation sont les meilleurs garants d’une méatotomie fonctionnelle et accessible aux examens postopératoires.

* Fermeture :

Elle survient plus exceptionnellement que lors d’une méatotomie inférieure.

Il est néanmoins fréquent d’observer une diminution de la taille de la fenestration dans les semaines suivant l’intervention.

Une inflammation importante et la non-incorporation de l’ostium à la méatotomie semblent favoriser sa survenue.

Une large nasalisation est souhaitable pour prévenir cet incident en cas d’infection ou d’inflammation ancienne et diffuse.

* Court-circuit muqueux :

Il s’observe lorsque l’ostium n’a pas été incorporé à la méatotomie.

La persistance d’une rhinorrhée postérieure doit le faire rechercher en postopératoire. Le traitement est simple : il suffit de réunir les deux ouvertures.

C - CHIRURGIE TRANSANTRALE PAR VOIE ENDONASALE :

La région rétromaxillaire peut également être abordée chirurgicalement, soit de façon limitée, pour une biopsie dans la fosse ptérygopalatine ou la région infratemporale, soit comme un temps opératoire lors d’une exérèse tumorale (angiofibrome).

L’emploi de l’endoscope, soit isolément, soit en complément d’une voie sous-labiale ou externe améliore la vision de cette région et son accessibilité.

La technique de l’abord isolé de cette région consiste à réaliser, au début de l’intervention, une large méatotomie moyenne qui donne une vue complète sur la paroi postérieure.

À partir de cette méatotomie, la paroi postérieure osseuse est trépanée dans la région postérosupérieure où l’os est le plus fin.

La résection extrapériostée de l’os se fait latéralement, à l’aide d’une curette mousse ou d’une pince emporte-pièce.

La surface de périoste dénudée dépend de la pathologie en cause et de l’acte envisagé.

Elle doit néanmoins permettre de contrôler tous les éléments vasculonerveux de cette région (artère maxillaire).

Le périoste est ensuite incisé, entraînant l’issue de graisse dans laquelle se trouvent l’artère maxillaire et ses branches de division et le nerf maxillaire.

La dissection prudente, à l’aide d’instruments à extrémités mousses, permet d’isoler chaque élément et de réaliser l’acte prévu : clipage de l’artère maxillaire, biopsie tissulaire par exemple.

Aucune fermeture du périoste n’est nécessaire ; un simple tampon résorbable, placé dans la cavité maxillaire, sur la paroi postérieure, peut parfois s’avérer utile pour faciliter la cicatrisation qui est obtenue en 3 à 6 semaines.

Cet abord de la paroi postérieure peut aussi être complémentaire lors de l’exérèse d’une tumeur rhinopharyngée ou du foramen sphénopalatin.

Quel que soit l’abord, endonasal, sous-labial ou externe, l’approche est identique à celle décrite précédemment.

Seuls les temps de fermeture diffèrent selon la taille de la tumeur et son extension vers la région infratemporale.

D - MAXILLECTOMIE MÉDIANE PAR VOIE ENDONASALE :

Si la cloison intersinusonasale peut être abordée pour réaliser une méatotomie moyenne ou inférieure, de nombreux auteurs soulignent la difficulté d’accéder à la paroi antérieure ou au plancher du sinus maxillaire.

Un abord sous-labial, par la fosse canine, est alors souvent proposé en complément.

L’essor de l’endoscopie a permis d’envisager une alternative : la maxillectomie médiane qui consiste en la résection complète de la cloison intersinusonasale par voie endonasale.

L’ablation complète de cette cloison donne un bon accès à la totalité de la cavité maxillaire et réduit l’intérêt d’une voie sous-labiale.

La muqueuse est incisée sur le processus frontal du maxillaire, puis réclinée vers l’arrière jusqu’à la hauteur de l’insertion de la tête du cornet inférieur qui est sectionnée.

Un fraisage prudent est ensuite entrepris pour entrer dans la partie inférieure du sinus maxillaire et dénuder le conduit lacrymonasal dans sa portion supérieure.

Le conduit lacrymonasal est totalement disséqué et, à l’aide d’un décolleur, la muqueuse est repoussée et sectionnée d’avant en arrière.

La progression, dans la portion supérieure, oblige à sectionner le conduit lacrymal.

Une section franche, aux ciseaux, libère la portion supérieure de la cloison intersinusonasale qui est suivie en arrière jusqu’à la queue du cornet inférieur.

Dans la portion inférieure, le fraisage est continué parallèlement au plancher nasal, jusqu’à la queue du cornet inférieur.

Une hémostase soigneuse, avec une pointe coagulante, prévient toute hémorragie pouvant survenir lors de la section de la portion postérieure qui comporte la résection totale du cornet inférieur.

Tout ou partie de la muqueuse du sinus maxillaire peut être retirée dans le même temps ou après l’exérèse de la cloison.

Un fraisage antérieur complémentaire est parfois nécessaire pour obtenir une vision directe sur la paroi antérieure du sinus.

En fin d’intervention, en fonction des gestes endosinusiens effectués, la mise en place d’un tampon résorbable ou un méchage de la cavité maxillaire est parfois utile.

La mise en place d’un méchage dans la cavité nasale n’est pas indispensable.

Lorsqu’une exérèse complète de la muqueuse sinusienne a été faite, la cicatrisation est souvent longue (4 à 6 semaines) avec formation de croûtes.

La cavité sinusienne est souvent comblée par un tissu fibreux dont la surveillance ne pose guère de problème.

Les douleurs sont rares et souvent transitoires. Une antibiothérapie, associée à des lavages de la fosse nasale, semble utile lorsqu’une grande surface osseuse a été dénudée.

Le calibrage du conduit lacrymal ne paraît pas indispensable, et dépend plus des habitudes de l’opérateur.

E - TECHNIQUE DE CALDWELL-LUC :

1- But :

C’est l’extraction des lésions et de la muqueuse sinusienne à partir d’un abord antérieur du sinus.

2- Indications :

L’amélioration des systèmes optiques et les progrès de nos connaissances sur la physiologie sinusienne ont réduit les indications de Caldwell-Luc au profit d’une chirurgie endonasale fonctionnelle.

Elle doit toutefois rester dans l’arsenal du chirurgien otorhinolaryngologiste, en particulier en cas d’échec de la microchirurgie endonasale.

Bien effectuée, l’intervention de Caldwell-Luc n’entraîne que des séquelles réduites.

La réalisation d’une contre-ouverture au niveau du méat moyen, et non dans le méat inférieur, paraît susceptible d’obtenir des conditions postopératoires plus physiologiques, tout en améliorant les conditions de la surveillance postopératoire.

Cette méatotomie moyenne va en effet rester perméable et permettre un contrôle visuel direct de la cicatrisation endosinusienne.

3- Anesthésie :

Si l’anesthésie locale est possible, beaucoup lui préfèrent l’anesthésie générale.

4- Technique :

Le principe est la réalisation d’un abord du sinus par la fosse canine et d’une contre-ouverture méatale inférieure.

* Abord de la fosse canine :

On commence par une infiltration sous-muqueuse du vestibule jugal supérieur avec de la Xylocaïne adrénalinée.

L’incision doit permettre un accès large sur la face antérieure du sinus.

Elle débute à la base de l’orifice piriforme, suit la ligne parallèle au collet dentaire et se termine au niveau de la console maxillomalaire.

Le décollement sous-périosté du lambeau muqueux est poursuivi vers le haut jusqu’à l’émergence du nerf infraorbitaire.

Le nerf ainsi repéré doit être protégé de toute traction excessive.

La trépanation osseuse débute au niveau de la fosse canine à l’aide d’une gouge ou d’un trocart à ponction.

L’ouverture est ensuite agrandie avec une pince emporte-pièce (pince de Citelli).

La fenestration doit permettre le passage d’une optique et de curettes.

Elle doit respecter en haut l’émergence du nerf infraorbitaire et, en bas et en dedans, le nerf dentaire antérieur.

Lorsqu’un abord plus important est nécessaire, il est souhaitable d’effectuer une trépanation avec conservation du volet ostéopériosté.

Le sinus ouvert, l’inspection intracavitaire permet de décider de la conservation ou de l’éradication de la muqueuse sinusienne. Une muqueuse épaissie, nécrotique, couverte de sécrétions purulentes est souvent enlevée.

Ce temps est contrôlé aisément avec des optiques (25°-70°).

Le curetage du bas-fond sinusien nécessite des instruments malléables permettant des courbures variées.

La contre-ouverture méatale inférieure est réalisée en fin d’intervention.

Une aspiration de gros diamètre ou un trocart courbe sont fréquemment employés pour perforer la paroi.

L’orifice est ensuite agrandi avec une pince emporte-pièce pour atteindre un diamètre d’environ 15 mm.

Une sonde de Petzer est alors introduite par cette ouverture, à partir de la cavité sinusienne.

Une pince, glissée dans la cavité nasale, saisit l’extrémité endonasale de la sonde qui est ressortie à l’extérieur, par l’orifice narinaire.

Après nettoyage de la cavité opératoire et mise en place du drainage, la voie d’abord antérieure est refermée.

Si le volet osseux a été conservé, sa remise en place précède la fermeture du lambeau jugal.

Une contention avec un fil résorbable est le plus souvent suffisante et évite l’emploi de fil d’acier.

Si l’ouverture est réalisée à os perdu, il faut éviter la rétraction des tissus mous dans l’orifice créé (diamètre inférieur à 15 mm).

Cela nécessite le respect du périoste et sa reconstitution aussi correcte que possible lors de la fermeture.

5- Soins postopératoires :

La mise en place du drain a pour objectif de prévenir l’infection de l’hémosinus secondaire à l’intervention. Une antibiothérapie est souvent instituée pour 8 à 10 jours.

Deux à 3 jours plus tard, le drain est retiré, et seuls des lavages de la cavité nasale sont prescrits durant une dizaine de jours.

Le patient est prévenu du risque d’emphysème sous-cutané jugal en cas d’éternuement bloqué ou de mouchage forcé.

6- Suites opératoires :

Un oedème jugal est fréquent dans la semaine suivant l’intervention.

Il disparaît habituellement sans séquelles.

Des paresthésies dans les territoires maxillaires et dentaires homolatéraux ont été également rapportées.

Des douleurs peuvent être dues à un étirement du nerf infraorbitaire ou à la section de filets nerveux dentaires lors de l’incision vestibulaire.

Les traitements médicaux ou chirurgicaux sont souvent peu efficaces dans ces suites douloureuses.

7- Complications et séquelles :

Ce sont essentiellement un oedème jugal ou des paresthésies dentaires déjà évoquées.

La rétraction des tissus mous dans la fenestration maxillaire antérieure peut, dans certains cas, entraîner une gêne jugale, susceptible de faire discuter une réintervention.

Le plus souvent, ce phénomène reste asymptomatique et ne se traduit que par une opacité sur le cliché de sinus en incidence de Blondeau.

L’interprétation peut en être difficile lorsqu’il persiste une symptomatologie nasale (rhinorrhée postérieure, obstruction nasale) même modérée.

Une étude tomodensitométrique peut, dans de tels cas, apporter des renseignements très précieux sur l’état de la cavité opératoire.

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