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Gynécologie
Sein
Cours de Gynécologie
 
 
 

Rappel anatomo-physiologique :

A - ANATOMIE :

Trois parties :

•La peau

•La glande

•La graisse

 

 

 

 

 

 

 

a) La peau :

Seul système de soutien du sein.

Plaque aréolo-mamelonnaire.

Mamelon : 15 à 20 orifices : pores des canaux galactophores.

b) La glande :

Acini : canaux alvéolaires galactophores du 3ème ordre

Canaux lobulaires qui drainent un lobule (2ème ordre)

Canal galactophore draine un lobe (1er ordre) 15 à 20 canaux convergent vers le mamelon, drainant 15 à 20 lobes indépendants du sein.

c) La graisse :

•Couche préglandulaire

•Couche rétroglandulaire

•Ligament de Cooper

B - HISTOLOGIE :

1) GENERALITES :

Glande sudoripare modifiée dont la fonction est d'assurer l'apport nutritionnel au nouveau né.

Développement et fonctionnement sont sous contrôle hormonal :

* Estrogènes : système canalaire

* Progestérone : système lobulaire

* Axe hypothalamo-hypophysaire :

•Prolactine

• GH

•HL

Placentaire : sécrétée par le placenta de la femme enceinte

Chaque canal est tapissé par une double assise cellulaire :

•Couche épitéliale interne

•Couche discontinue de cellules myoépithéliales

Les lobules sont formés

2) VARIATIONS DURANT LA VIE GENITALE DE LA FEMME :

a) Cycle menstruel :

* Phase proliférative (J3 à J7) dépend des estrogènes

•Lobules petits

•Canicules à lumière étroite

•Mitoses rares

* Phase sécrétoire (J21 à J27) dépend de la progestérone

•Augmentation du nombre de canalicules

•Augmentation du nombre des mitoses cellulaires épithéliales

•Augmentation des micro-organites

• Micro-villosités

•RE granuleux

•Vacuoles sécrétoires

b) Modification de la glande pendant la grossesse :

Corps jaune et placenta produisent des hormones :

•Estrogènes

•Progestérone

• PRL

•HLP

D'où croissance de la glande mammaire :

•Prolifération des acini

•Accumulation du matériel sécrétoire : 2ème trimestre

•Apparition de la sécrétion lactée : 2 à 5 jours post-partum

À l'arrêt de la lactation

Retour au repos en 3 à 4 mois : involution progressive des lobules par phagocytose (macrophages).

c) La ménopause :

Atrophie des structures épithéliales :

•Rétrécissement de la lumière des canalicules

•Le tissu basal s'épaissit

•Le tissu palléal se myélinise

Disparition complète de certains lobules.

Atrophie kystique des canaux

Perte du tissu conjonctif de soutien au profit de la graisse

Examen clinique :

A - INTERROGATOIRE :

a) Facteurs de risques :

•Antécédents familiaux maternels et paternels

• Hyperœstrogénie relative : vie génitale longue (puberté précoce, ménopause tardive.

•1ère grossesse tardive

•Absence d'allaitement : immaturité des glandes

b) Antécédents gynéco-obstétricaux :

• Mastodynies

c) Traitement hormonal :

•En particulier contraceptif oral

•Traitement hormonal substitutif de la ménopause

d) Mode de vie :

•Tabagisme

•Alimentation

•Obésité

B - EXAMEN EN DEBUT DE CYCLE :

a) Inspection :

•Patiente assise, bras levés

•Buste droit, puis penché en avant

Signes cutanés :

•Voussure

•Rétraction

•Ulcération

•Inflammation

b) Palpation :

Patiente couchée.

On palpe les 2 seins, main à plat, cadran par cadran.

Indications du cadran, du rayon horaire et de la distance au mamelon en cas de découverte d'une tumeur.

Revêtement granuleux.

Pincement du mamelon pour vérifier si écoulement anormal.

Palpation des aires sous-axillaires et sus-claviculaires.

Recherche de ganglions d'aspect anormal.

On fait un schéma des anomalies, que l'on date.

Tumeur bénigne

Tumeur maligne

Bien limitée

Contours réguliers

Mobile peau et plan profond

Rénitente

Rétraction du mamelon

Ganglion axillaire de plus d'1 cm, peu mobile, dur

Mal limitée

Irrégulière

Adhérente peau /muscle pectoral

Placard de mastose

Kystes plus ou moins douloureux

Écoulement multipore verdâtre fluctuant avec le cycle

C - CYTOPONCTION :

1) L’EXAMEN :

Trépied diagnostic en pathologie mammaire : clinique, mammographie, cytoponction

Facile pour un opérateur entraîné.

Peu coûteux, peu douloureux, pas de contre-indications

* Matériel

•Seringue 5 ou 10 ml

•Aiguille 6 ou 7

•Lames

•Produits fixatifs : alcool, éther

•Tubes secs

* Technique

•Décubitus dorsal

•Désinfection à l'alcool

•Tumeur maintenue entre 2 doigts d'une main

•Aiguille introduite obliquement de l'autre main

•Va et viens en rayon de roue

•Aspiration douce

•Aiguille retirée, seringue désolidarisée

•Projection sur une lame du contenu de l’aiguille

•Étalement et fixation

•Liquide de ponction dans tube sec

•Envoyer au labo avec renseignements cliniques

2) INDICATION DE LA CYTOPONCTION :

a) Pour toute anomalie palpatoire :

•Confirmation du diagnostic évoqué.

•Prévoir un geste chirurgical : mastectomie.

•Surveiller les lésions bénignes chez les femmes jeunes, par sécurité.

•Évacuer des kystes sous tension douloureux

b) Doute clinique ou mammographique :

Chez les femmes jeunes, la mammographie est souvent illisible.

c) Redressement d'un diagnostic :

•Tumeurs faussement bénignes : kyste colloïde médullaire

•Tumeurs faussement malignes : tumeur phyllode

d) Cas particuliers :

•Kyste au sein inflammatoire

•Sein non opérable : femme enceinte ou âgée : traitement non chirurgical

•Surveillance des seins cicatriciels : opérés, irradiés

•Ganglions axillaires ou sus-claviculaires de plus d'1 cm.

•Lésions multipolaires

3) FIABILITE :

•Faux positifs < 2%

•Faux négatifs < 5%

D - BIOPSIE :

Recueil d'une carotte de tissu mammaire.

Sous anesthésie locale : XYLOCAÏNE spray.

Asepsie.

Incision cutanée au bistouri.

1) DEUX PROCEDES :

a) Biopsie par forage : Drill biopsie

•Aiguille creuse

•Coût ++

•Traumatisant : bruit du moteur

Carotte de très bonne qualité.

b) Biopsie à l'aiguille : Tru-CUT

•Aiguille creuse + trocart actionné par pistolet

•Facile, indolore, pansement compressif

Prélèvement de petite taille.

2) INTERET :

•Cytologie douteuse ou en désaccord avec la clinique ou la mammographie

•Tumeur inflammatoire

•Pour les diagnostics difficiles

Conduite a tenir devant un nodule mammaire :

Tout nodule mammaire solide doit être biopsé.

Cette règle doit être nuancée par :

a) Les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein

b) L'âge de la patiente :

*< 35 ans : fibro-adénome

Mais 1% des cancers surviennent avant 30 ans.

* 35 à 5O ans : mastose fibro-kystose

Plus grande incidence du cancer du sein

* > 50 ans : régression incomplète d'une mastose existant avant la ménopause au entretenu par traitement hormonal substitutif (THS)

Augmentation importante de l'incidence du cancer du sein

c) La clinique :

Uni ou multifocal Distinguer un cancer d'une mastose : une seule boule isolée est plus évocatrice de cancer.

Faux positifs : cytostéatose post-traumatique ou chirurgicale

Faux négatifs : cancers colloïdes et médullaires (fibro A)

d) La mammographie :

* Faux positifs : opacités stellaires

• Adénose sclérosante

•Nodule d'Aschoff

•Cytostéatonécrose

* Faux négatifs : cancers lobulaires

La mammographie :

1) LES CALCIFICATIONS INTRAMAMMAIRES :

a) Macrocalcifications > 0,5 mm :

Toujours bénignes

Souvent anciennes

b) Microcalcifications :

Toujours pathologique

Bénigne ou maligne

Classification de Le Gall

c) Polymorphisme :

Plus elles se ressemblent, plus on a de chances que ce soit bénin.

d) Groupement :

En foyers : cancer

Éparpillées : bénin

e) Foyer triangulaire à un sommet mamelonnaire : cancer intracanalaire

f) Nombre :

Le risque de cancer s’accroît avec le nombre

2) OPACITE :

À contours réguliers : bénin

Contour irrégulier : malin

3) DESORGANISATION ARCHITECTURALE :

Si l'architecture de la trame du tissu mammaire est désorganisée, c'est évocateur de cancer.

4) IMAGES CLAIRES :

Plages sombres à la radiographie : tissu à forte composante graisseuse ==> bénin

5) MODIFICATION DES TEGUMENTS :

Épaississement localisé ou diffus de la peau :

•Œdème intramammaire

Maladies fibro-kystiques :

Mastose, maladie de Reclus, dystrophie mammaire polykystique.

1% des femmes consultant en gynécologie.

35/50 ans surtout

Association au fibrome utérin

Contexte psychologique particulier

1) SEMIOLOGIE :

a) Symptômes :

•Silencieuse : découverte à l'examen systématique

•Nodules plus ou moins douloureux

• Mastodynies prémenstruelles

•Écoulements mamelonnaires lactescents pluri-orificiels

•Évolution capricieuse

b) À l'examen :

•Nodules

•Placards diffus, bilatéraux, prédominant dans les cadrans supéro-externes

•Granulations idem

c) Mammographie :

•Pas d'aspect spécifique

•Images micro ou macro-nodulaires localisées ou diffuses

d) Échographie :

Le kyste a une image anéchogène à renforcement postérieur

•Paroi fine et régulière

•Grand axe parallèle à la surface cutanée

2) ORIGINE :

a) Déséquilibre œstroprogestatif :

Facteur favorisant.

Non prouvé comme cause directe.

b) Facteurs psychogènes :

Femmes anxieuses.

Problèmes familiaux.

c) Exposition solaire intempestive :

3) PATHOLOGIE :

a) Définition :

Kyste : obstruction d'un canal galactophore, avec stase des produits de sécrétion et distension progressive des acini.

b) Kyste et cancer :

•Liquide sanglant : hémorragie

•Subsistance d'une zone dure après évacuation du kyste

•Reproduction rapide après ponction

•Végétations intrakystiques à l'échographie.

Aspect hétérogène.

Axe parallèle à la surface cutanée.

Paroi mal définie sur une partie du contour.

Pour certains auteurs, le risque relatif de développer un cancer est 3 fois plus grand en cas de MFK.

Ce ne sont pas les kystes eux-mêmes qui dégénèrent, mais des foyers d'hypertrophie atypique, avec adénomatose et dysplasie associées.

Pour d'autres auteurs, il faut qu'il y ait des antécédents familiaux associés.

c) Justifie une surveillance particulière :

•Clinique : 6 mois

•Mammographie : tous les 18 mois à 2 ans.

d) Traitement :

Ponction des kystes volumineux et douloureux

AINS pour les poussées mastosiques inflammatoires

Applications locales d’antiflogistine pour décongestionner

Dérivés de vitamine P : œdème en augmentation du fait de la perméabilité capillaire

Psychothérapie : sédatifs légers

Progestatifs de synthèse

* DANAZOL (dérivé de testostérone)

•Endométriose

•Effets secondaires androgéniques

•Coût ++

* PARLODEL (Bromocriptine : anti PRL)

•5 mg/j

•Doses progressives : hypotension, troubles neurovégétatifs, vertiges

* Chirurgie

•Exceptionnel

•Si doute clinique ou mammographie évocatrice de malignité

•Seins difficiles à surveiller

Amélioration spontanée à la ménopause.

Adenofibrome :

1) DEFINITION :

Hyperplasie d'un ou plusieurs lobules mammaires.

Tumeur solide bénigne.

Femmes jeunes : de la puberté à 40 ans.

2) CLINIQUE :

•Tumeur arrondie ou ovalaire

•Bien circonscrite

•Mobile, ferme, indolore

•Sans ganglions axillaires satellites

3) EXAMENS :

a) Mammographie :

•Opacité régulière, homogène

•Liseré clair, souvent calcifié avec le temps

b) Échographie :

•Lacune hypo-échogène homogène

c) Cytoponction :

•Caractère solide

•Amas de cellules épithéliales régulières

•Pas de cellules malignes

4) ÉVOLUTION :

L'adénome ne dégénère pas en cancer.

Rarement, un cancer se développe au sein d'un adénofibrome.

Attention si hyperplasie atypique associée.

Justifie l'exérèse chirurgicale

•D'un adénofibrome développé avant 25 ans : tumorectomie simple

•Pas de traitement médical

Abcès du sein :

1) CLINIQUE :

•AEG (altération de l'état général)

•Fièvre 38/39°

•Sein douloureux, chaud, inflammatoire

Le plus souvent une complication d'un allaitement maternel mal conduit : nécrose négligée du mamelon.

2) TRAITEMENT :

•Arrêt de l'allaitement

•Drainage chirurgical de l'abcès

•Antibiotique antistaphylocoque

Abcès infectieux rares en dehors du post-partum

•Souvent un abcès périphérique à distance de l'aréole

Cytostéatonécrose :

1) DEFINITION :

Lésion du tissu adipeux intramammaire.

Le plus souvent femme ménopausée.

Post-traumatique ou post-chirurgical.

2) CLINIQUE :

Tumeur mal limitée, succédant à une ecchymose, superficielle, parfois adhérente à la peau.

Aspect de rétraction suspect.

3) EXAMENS :

a) Mammographie :

Image radiotransparente arrondie finement cerclée en "bulle de savon".

Rarement image pseudo-stellaire suspecte.

b) Cytoponction :

Sérosité plus ou moins huileuse.

Riche en macrophages Absence de cellules malignes

4) ÉVOLUTION :

Résorption spontanée bénigne.

Chirurgie si doute de malignité ou but esthétique.

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