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Chirurgie
Principes du traitement des sarcomes des tissus mous de l’adulte (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Facteurs pronostiques :

Les sarcomes des tissus mous ont un potentiel évolutif à la fois local et métastatique conditionné essentiellement par les facteurs pronostiques suivants : la taille de la lésion, le caractère profond ou superficiel de la lésion, le développement intra- ou extracompartimental, le grade histologique et le caractère complet ou incomplet de l’exérèse chirurgicale.

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L’établissement de facteurs pronostiques reproductibles permet de sélectionner des sousgroupes de patients susceptibles de bénéficier d’un traitement adjuvant.

A - RECHUTE LOCALE :

La qualité de l’exérèse chirurgicale lors du traitement initial est le seul facteur retrouvé de façon constante et significative dans toutes les études comportant une analyse multivariée.

L’exérèse large (taux de rechute locale de 5 à 15 %) doit être privilégiée au détriment des exérèses marginales toujours inadéquates (50 à 90 % de rechute locale), et a fortiori des exérèses intracapsulaires qui ne sont autres que de simples biopsies chirurgicales.

Les traitements adjuvants actuels ne rattrapent en aucun cas une chirurgie de mauvaise qualité, et une reprise systématique du lit tumoral doit être proposée si la tumeur a été ouverte pendant l’intervention, si l’opérateur n’a pas envisagé qu’il pouvait s’agir d’un sarcome en préopératoire, et si l’exérèse est incomplète ou marginale.

B - RISQUE MÉTASTATIQUE :

Le facteur pronostique le plus important est le grade histologique (90, 60 et 35 % de survie à 5 ans respectivement pour les grades 1, 2 et 3).

L’influence de la rechute locale sur la survie globale est diversement appréciée dans la littérature.

Dans de nombreuses séries rétrospectives récentes et portant sur un nombre important de patients, la rechute locorégionale est un facteur pronostique indépendant défavorable pour la survie.

Technique chirurgicale :

A - EXTENSION LOCORÉGIONALE DES SARCOMES DES TISSUS MOUS :

La connaissance du mode d’extension locale des sarcomes des tissus mous est indispensable pour comprendre les principes qui régissent l’exérèse chirurgicale.

L’extension locorégionale des sarcomes des tissus mous a été particulièrement étudiée par Bowden et Enneking.

Les sarcomes des tissus mous croissent par poussée centrifuge à l’encontre des tissus adjacents.

Contrairement aux carcinomes, l’aspect macroscopique d’une tumeur primitive est rarement infiltrant, ce qui donne une fausse impression de bénignité.

Cette poussée entraîne, en périphérie de la tumeur, une compression des tissus, d’où l’apparence d’une délimitation nette.

La pseudocapsule est donc constituée de cellules tumorales densifiées.

La tumeur est d’ailleurs habituellement clivable au niveau de cette stroma-réaction (on parle d’énucléation).

En périphérie de cette pseudocapsule, l’examen microscopique retrouve des éléments tumoraux.

On comprend que l’énucléation simple en passant dans le plan de clivage naturel laisse en place des reliquats tumoraux microscopiques sources de récidives.

Des nodules satellites tumoraux peuvent migrer à distance de la tumeur primitive (skip métastases), surtout en cas de haut grade de malignité tumorale.

Un autre mode de propagation locorégionale, indépendant du grade de malignité, est la migration des cellules tumorales le long de plans anatomiques de résistance, tels les fascias et aponévroses musculaires, les cloisons intermusculaires, les gaines vasculaires et nerveuses, le périoste, le trajet constitué par un drain chirurgical.

Les barrières anatomiques ne sont que rarement et tardivement traversées ; elles déterminent des compartiments et sont à la base de la classification d’Enneking.

L’existence de ces barrières anatomiques est l’une des raisons qui rendent difficile d’apprécier la qualité de l’exérèse chirurgicale uniquement sur des marges données en centimètres ou millimètres.

La texture du tissu constituant la marge chirurgicale est probablement un facteur important mais cela n’a pas été démontré

La classification d’Enneking est avant tout chirurgicale.

Elle désigne le compartiment comme cible du traitement.

Cette notion de compartiment s’applique essentiellement aux sarcomes des membres où des loges anatomiques bien délimitées sont décrites.

Un sarcome situé dans une loge musculaire est intracompartimental, en revanche, un sarcome situé dans la graisse qui entoure le nerf sciatique est extracompartimental.

Les sarcomes rétropéritonéaux sont également extracompartimentaux.

L’extension ganglionnaire est rare dans les sarcomes des tissus mous de l’adulte (inférieure à 5 %).

L’incidence d’envahissement ganglionnaire est plus élevée pour certaines formes histologiques : sarcome épithélioïde, sarcome synovial, sarcomes à cellules claires, rhabdomyosarcome.

B - DÉVELOPPEMENT DES TECHNIQUES MÉDICOCHIRURGICALES :

Même en cas de chirurgie radicale (amputation de membre), environ 30 % des patients développent des métastases conduisant au décès dans la majorité des cas.

Cela explique que depuis 25 ans, on assiste à une diminution du caractère mutilant de la chirurgie des sarcomes de membres rendue possible grâce au développement des techniques chirurgicales et aux associations thérapeutiques médicochirurgicales.

En 1975, Suit obtenait des taux de survie équivalents chez des patients irradiés après chirurgie extracompartimentale (c’est-à-dire en enlevant toute la ou les loges musculaires sièges de la tumeur et en sectionnant les insertions tendineuses) et chez des patients amputés.

Ces résultats ont été confirmés en 1983 par Rosenberg dans une étude randomisée.

En 1986, Collin et Henneking ont démontré qu’une exérèse large (fonctionnellement moins mutilante : exérèse de la tumeur entourée d’une marge de tissu sain) suivie d’une irradiation systématique assurait les mêmes taux de contrôle local qu’une chirurgie extracompartimentale associée à une irradiation systématique.

La chirurgie doit cependant être impérativement carcinologique et répondre à des règles strictes afin d’éviter aux patients des exérèses itératives pouvant aboutir à des gestes mutilants qui auraient pu être évités.

Les facteurs de risque de récidive locale liés au traitement et au fait qu’il s’agit déjà d’une récidive sont des marges chirurgicales insuffisantes.

L’objectif chirurgical est donc double : d’une part obtenir des marges histologiques saines et éviter toute effraction tumorale et d’autre part maintenir la fonction.

Le développement récent de l’utilisation de lambeaux de reconstruction permet de respecter ce contrat et d’éviter des indications d’amputation sur les tumeurs localement évoluées ou les récidives, en particulier en territoire irradié.

En effet, la possibilité d’apporter un lambeau de couverture musculocutané sur le site d’exérèse permet au chirurgien oncologue d’effectuer d’emblée l’exérèse optimale (R0) même dans le cas de tumeurs localement évoluées ou de reprise après un geste initial inadéquat (par exemple : drainage tumoral pour un diagnostic supposé d’hématome avec envahissement secondaire de la peau, liposuccion avec envahissement des zones décollées et des orifices de trocart, cicatrices étagées ou transversales à l’axe du membre).

C - TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA TUMEUR PRIMITIVE :

Le traitement chirurgical ne doit pas se décider sans un bilan d’extension complet (scanner thoracique ++).

L’essaimage est hématogène : métastases pulmonaires essentiellement, plus métastases dans les tissus mous et l’abdomen dans certains soustypes histologiques (liposarcomes myxoïdes, sarcomes à cellules claires).

Les métastases ganglionnaires sont rares et concernent le plus souvent certains sous-types histologiques : synovialosarcomes, sarcomes épithélioïdes, sarcomes à cellules claires, rhabdomyosarcomes.

Il ne faut pas faire un traitement chirurgical mutilant si le patient est métastatique.

1- Règles générales de l’exérèse chirurgicale :

La voie d’abord doit se faire dans l’axe des membres, de façon à pouvoir repérer en premier les structures éventuellement limitantes que sont les vaisseaux et les nerfs et à pouvoir sectionner le ou les muscles en amont et en aval de la tumeur.

Dans le cas des sarcomes de la paroi thoracique, l’incision doit être faite dans l’axe des côtes de façon à pouvoir les réséquer si nécessaire.

La cicatrice doit être axiale sauf dans les plis de flexion, de façon à pouvoir être reprise facilement en cas de récidive.

Il faut donc proscrire les plasties types plasties en Z.

La chirurgie doit être effectuée en un bloc, tumeur entourée de tissu sain d’emblée.

Les zones de section étant bien définies sur l’imagerie préopératoire en fonction des contraintes anatomiques, il n’est donc pas indiqué de faire des recoupes musculaires (qui sousentendent que l’on a d’abord énucléé la tumeur puis effectué les recoupes pour réséquer le « coquetier » de la tumeur, ce qui expose en pratique à une contamination du champ opératoire même si les marges définies in fine sur les recoupes par l’anatomopathologiste sont saines).

Lors de l’intervention, des clips de repérage sont placés au niveau des sites où les marges sont minimales.

On effectue le moins de décollements cutanés possible afin de limiter les sites opératoires susceptibles de récidives.

Dans les cas d’envahissement musculocutané important, il faut prévoir en préopératoire la mise en place d’un lambeau musculocutané de couverture.

Dans certains cas, il existe des envahissements vasculaires pouvant amener à la réalisation de pontages.

Le curage ganglionnaire n’est pas systématique.

Les drainages sont systématiquement placés dans l’axe et à proximité de la cicatrice afin de pouvoir être repris facilement en cas de récidive et limiter les champs d’irradiation postopératoire.

La pièce d’exérèse est envoyée à l’anatomopathologie fixée sur un liège avec schéma permettant de parfaitement orienter la pièce et en ayant repéré les marges minimales par des fils.

2- Types d’exérèses chirurgicales :

* Généralités :

Les différentes modalités d’exérèse sont définies par rapport aux notions anatomiques d’extension tumorale énoncées préalablement et en fonction de la marge minimales d’exérèse.

Toutes ne sont pas carcinologiques.

Les anciennes publications comparaient traitement conservateur versus amputation.

Depuis, il est clairement apparu que ce sont les marges histologiques qui sont le facteur thérapeutique essentiel.

Or, une amputation peut être marginale sur le plan histologique et une chirurgie conservatrice peut être large avec des marges saines.

Le standard actuellement est d’effectuer une exérèse large avec des marges histologiques saines de manière circonférencielle.

La quantité de cette marge n’est pas encore définie de manière précise.

C’est la marge minimales qui compte.

Le caractère « large » de la chirurgie ne préjuge pas du type d’intervention mais de l’étude anatomopathologique des marges chirurgicales.

Les techniques de reconstruction par lambeaux et pontages vasculaires ont élargi les possibilités de chirurgie large mais conservatrice du membre dans les cas de tumeurs localement évoluées ou anatomiquement mal placées.

Dans les séries récentes, les taux d’amputation pour des tumeurs primitives sont inférieurs à 10 %.

* Exérèse intracapsulaire (effraction tumorale) :

Elle correspond à une exérèse par fragmentation de la tumeur ou à un drainage de la tumeur (sur un diagnostic préopératoire erroné le plus souvent, par exemple d’hématome ou d’abcès).

Lorsqu’il n’est pas explicite dans le compte rendu opératoire, ce type d’exérèse peut être suspecté si l’anatomopathologiste décrit dans son compte rendu plusieurs fragments tumoraux.

Une effraction tumorale expose à une poursuite évolutive plus ou moins rapide en fonction du grade de la tumeur.

Il est important de la définir, car il s’agit d’une indication formelle de reprise chirurgicale et la radiothérapie ne pallie pas une chirurgie inadaptée (mais peut compliquer la reprise).

* Exérèse marginale (ou énucléation ou biopsie-exérèse) :

L’exérèse marginale correspond à l’ablation de la tumeur sans tissu sain en périphérie en passant dans le plan de clivage naturel.

Le plan de clivage se situe au niveau de la pseudocapsule, laissant toujours en place un reliquat tumoral microscopique dans les tissus adjacents.

Pratiquée seule, l’énucléation expose le patient à un risque de rechute locale de 50 à 93 % (Yang, 1993).

Techniquement, la difficulté est de ne pas énucléer la tumeur qui, spontanément, glisse le long des plans musculaires.

* Exérèse large : c’est le standard chirurgical

La tumeur est emportée en bloc avec une marge de tissu sain sur toute sa surface, sans être vue au cours de la dissection.

Le caractère « large » de la chirurgie ne dépend pas de ce qu’on enlève, mais de la qualité des marges chirurgicales définie par l’anatomopathologiste sur l’ensemble de la périphérie de la tumeur.

Ce n’est donc pas parce que la pièce est volumineuse que l’exérèse est large.

L’exérèse large a donc une définition clinique et anatomopathologique.

Paradoxalement, une désarticulation iliaque peut être marginale si la tranche de section est envahie.

La quantité de tissu sain à obtenir autour de la tumeur varie largement selon les auteurs.

Par ailleurs, aucune publication ne tient compte de la nature du tissu qui constitue cette marge.

L’exérèse large consiste à emporter 1 à 2 cm de tissu sain dans tous les plans et/ou une barrière anatomique (par exemple, l’aponévrose).

Réaliser une exérèse large est évidemment plus simple et plus facilement fonctionnel lorsque la tumeur est petite ou intracompartimentale, située dans le chef musculaire d’un muscle volumineux comme le quadriceps que lorsqu’elle est extracompartimentale (par exemple rétropéritonéale) ou située à proximité de structures limitantes (vaisseaux, nerfs).

Lorsqu’on réalise une exérèse large, on ne va pas « disséquer » la tumeur, on passe d’emblée à distance à des niveaux préalablement définis sur l’imagerie.

De plus, disséquer la tumeur à son contact expose au risque de l’ouvrir car ces lésions, souvent nécrotiques, peuvent être friables.

Ouvrir la tumeur ensemence le champ opératoire de cellules tumorales, et faire des recoupes musculaires dans le même temps opératoire à la suite d’une effraction n’évite donc pas les reliquats microscopiques.

* Exérèse extracompartimentale :

Décrite par Bowden et développée par Enneking, elle vise à enlever la totalité d’un compartiment avec ses structures anatomiques limitantes et la totalité du contenu, emportant les muscles et leurs aponévroses de leur origine à leur terminaison et emportant les troncs vasculonerveux et le squelette inclus ou au contact.

Comme les tendons sont désinsérés au niveau des articulations, les champs d’irradiation qui incluent la cicatrice d’exérèse sont plus larges et comprennent les articulations.

Les inconvénients de ce type d’exérèse sont donc l’importance des séquelles fonctionnelles.

Ce type d’intervention ne correspond plus au standard chirurgical.

* Amputations ou désarticulations :

Il s’agit d’un type d’intervention qui ne préjuge pas de son caractère large ou non.

Des marges larges passant en tissu sain sont plus facilement obtenues par amputation (surtout si la lésion est distale) expliquant un taux de rechute locale de 0 à 20 %.

Mais une désarticulation carcinologique (marges saines) n’est pas toujours possible car la tumeur peut s’étendre au niveau de section théorique (en particulier dans des cas de récidive) (par exemple, une tumeur de la racine de la cuisse s’étendant au-dessus du niveau de section iliaque d’une désarticulation).

Lorsque l’on réalise un traitement conservateur pour une récidive proximale de sarcome de membre, il faut faire attention de ne pas compromettre une amputation carcinologique ultérieure par des prolongations inadaptées d’incisions chirurgicales.

3- Reconstructions :

L’apport du lambeau évite des décollements cutanés excessifs qui sont le site potentiel de récidive locale et permet l’exérèse de cicatrices initiales inadaptées en particulier perpendiculaires à l’axe du membre ou à la suite de plastie en Z (la reprise d’exérèse dans ces cas impose la double contrainte d’effectuer l’exérèse de la cicatrice précédente et des zones de décollement et d’effectuer l’exérèse élargie dans l’axe du membre).

L’apport de tissu sain sur ces sites d’exérèse étendus permet une cicatrisation rapide en évitant une fermeture sous tension ou un espace mort qui sont sources de désunions cutanées et qui retardent l’irradiation postopératoire si elle est nécessaire.

Les lambeaux permettent des exérèses en territoire irradié.

Les récidives en territoire irradié nécessitent l’apport de tissus bien vascularisés pour éviter le risque de désunion de la cicatrice en particulier lorsqu’elles exposent des axes vasculaires majeurs ou des pontages.

Le prélèvement du lambeau doit être effectué avec une instrumentation différente de celle de l’exérèse en séparant les champs s’il s’agit d’un lambeau libre.

Par rapport aux lambeaux pédiculés sur leur axe vasculaire, l’utilisation de lambeaux libres (micro-anastomose de l’axe vasculaire du lambeau pris à distance avec un pédicule vasculaire situé à proximité du site d’exérèse) apporte plusieurs avantages qui doivent être discutés au moment du choix de la technique de couverture.

Les lambeaux libres sont toujours réalisables même dans des régions où les lambeaux pédiculés ne seraient pas disponibles ou bien lorsque les interventions précédentes ont éliminé cette solution locorégionale.

Ils permettent de ne pas aggraver (par la prise du lambeau elle-même s’il est pédiculé) la fonction d’un membre déjà altérée par l’exérèse chirurgicale.

Ils évitent de mettre en contact le site d’exérèse et le site de prélèvement, ce qui diminue l’aire de la cicatrice et permet de diminuer le champ d’irradiation.

Par ailleurs, cela évite de devoir reprendre les deux en même temps en cas de récidive.

D - REPRISES D’EXÉRÈSES ÉLARGIES :

1- Geste initial :

Fréquemment, les patients sont opérés sans imagerie ni diagnostic histologique, sur des diagnostics d’hématomes ou d’abcès, ce qui entraîne des gestes inadaptés tels que drainage ou parfois liposuccion, ce qui favorise l’essaimage local et le risque de récidive.

Dans l’ensemble des séries de reprises systématiques après chirurgie première inadaptée, la fréquence des reliquats tumoraux microscopiques visibles à l’examen microscopique est de 50 %.

L’irradiation ne pallie pas une chirurgie inadaptée et on s’expose aux récidives précoces en territoire irradié.

La survie sans récidive locale est améliorée après reprise systématique.

Lorsqu’il n’existe pas de reliquats tumoraux sur la pièce de reprise après une chirurgie inadaptée, cela ne signifie pas qu’il n’y en a pas, mais que les coupes de l’anatomopathologiste ne sont pas passées dessus ceci d’autant que les reliquats, lorsqu’ils sont microscopiques, sont difficiles à identifier dans la fibrose inflammatoire de l’intervention précédente.

2- Indications de la reprise :

Pour porter l’indication d’une reprise d’exérèse, il est indispensable d’avoir le compte rendu opératoire et le compte rendu anatomopathologique.

Si le patient a été opéré d’emblée sans penser à une lésion maligne et qu’il a été effectué une énucléation (exérèse type R1) sans ouverture de la pièce, on sait que l’on a 60 % de risques de récidives locales si on ne fait pas de reprise élargie.

Il ne faut pas attendre la récidive locale car elle peut être multifocale ou comportant des clones cellulaires plus indifférenciés et imposer des chirurgies plus mutilantes qu’une reprise systématique.

La radiothérapie ne supplée pas une chirurgie inadéquate. Deux situations se présentent :

– soit la tumeur était au contact de structures vasculonerveuses et, dans ce cas, une reprise élargie serait difficile et on ne fait pas des résections « systématiques » de structure nobles comme les vaisseaux ou les troncs nerveux majeurs ;

– soit la tumeur n’était pas au contact de structures vasculonerveuses et, dans ce cas-là, il faut envisager une reprise chirurgicale.

S’il y a eu une ouverture de la pièce, ou bien un drainage sur le diagnostic d’hématome ou d’abcès, ou bien une « liposuccion » (qui peuvent être objectivés par la fragmentation de la pièce à l’anatomopathologie) il faut envisager systématiquement une reprise chirurgicale suivie de radiothérapie.

Dans ces cas pourrait se discuter une perfusion de membre avant la reprise. On peut faire une IRM avant d’envisager la reprise chirurgicale qui peut montrer un reliquat macroscopique.

Dans tous les cas, si une reprise d’exérèse systématique est envisagée, il faut attendre la cicatrisation de l’intervention précédente pour éviter de mettre en contact l’ancien site d’exérèse et le nouveau.

La cicatrice précédente et les orifices de drainage doivent être réséqués.

S’il y a eu une IRM avant la première intervention, on résèque les muscles situés initialement autour de la tumeur.

S’il n’y avait pas eu d’imagerie avant la première intervention, la reprise est difficile car il faut empiriquement définir la topographie présumée de la tumeur en fonction de sa taille et de la description de la première intervention.

Une IRM postopératoire effectuée avant la reprise chirurgicale peut aider s’il existe un reliquat macroscopique.

E - APPRÉCIATION DE LA QUALITÉ DE LA CHIRURGIE : ÉVALUATION DES MARGES CHIRURGICALES PAR L’ANATOMOPATHOLOGISTE

Les marges chirurgicales sont appréciées de façon circonférentielle.

Le mieux est d’avoir un schéma sur le liège de manière à orienter l’anatomopathologiste.

C’est la marge minimum qui compte.

L’anatomopathologiste définit la qualité de l’exérèse selon les critères de l’Union internationale de lutte contre le cancer (UICC) (R classification de l’UICC dans la quatrième édition TNM) :

– R0 : marge microscopique saine, la marge minimale est définie en millimètres en précisant la qualité du tissu la constituant et le chirurgien a précisé dans le compte rendu opératoire le facteur limitant à ce niveau l’exérèse (structure vasculaire, nerveuse) ;

– R1 : existence d’un résidu microscopique, il existe une marge envahie sur le plan microscopique, c’est typiquement ce que l’on obtient après une énucléation ;

– R2 : existence d’un résidu macroscopique, c’est le chirurgien qui doit l’indiquer dans son compte rendu opératoire.

Radiothérapie :

Le facteur essentiel de risque de rechute locale est la qualité de l’exérèse chirurgicale, définie par la marge finale de résection.

L’adjonction d’une radiothérapie après chirurgie inadéquate peut améliorer le contrôle local, mais sans pouvoir atteindre celui obtenu après chirurgie adéquate.

En cas de chirurgie inadaptée ou non programmée, il faut systématiquement discuter en milieu spécialisé une reprise d’exérèse.

A - HISTORIQUE :

Dans les années 1970, la radiothérapie a progressivement trouvé sa place dans une approche conservatrice des sarcomes des membres avec possibilité de préserver une bonne fonction des membres dans près de 80 % des cas.

Même si les marges de résection et les modalités de l’irradiation (dose, volume) ne sont pas toujours précisées dans ces premières études, le taux de récidive locale varie entre 10 et 30 %.

Une première étude randomisée a validé l’approche conservatrice même si elle était petite, incluant 43 patients.

Elle a montré ainsi que le taux de contrôle local (100 versus 85 %), ainsi que le taux de survie sans maladie (81 versus 78 %) des patients amputés étaient équivalents à ceux des patients ayant eu un traitement conservateur.

Dès lors, la chirurgie conservatrice suivie d’irradiation s’est donc imposée comme le traitement de référence des sarcomes des membres.

Trois études randomisées ont confirmé depuis que la radiothérapie diminuait le risque de récidive locale.

B - QUELLES MODALITÉS DE RADIOTHÉRAPIE ?

1- Radiothérapie postopératoire externe : volume et dose :

* Volume :

Classiquement, le volume d’irradiation est compartimental correspondant à la loge anatomique musculaire où siège la tumeur, mais cette radiothérapie compartimentale n’apporte pas d’avantages significatifs en termes de contrôle local par rapport à une radiothérapie plus localisée et la tendance actuelle est donc de réduire celui-ci.

En effet, les complications sont fonction du volume de la lésion, du volume d’irradiation, de la dose totale, et elles surviennent plus fréquemment aux membres inférieurs.

De toute façon, tout le lit opératoire et donc la cicatrice ainsi que les orifices et trajets de drainage doivent être inclus dans le volume d’irradiation.

Les marges autour du lit opératoire sont variables selon les auteurs, mais il semble que celles-ci doivent être au moins de 5 cm.

Ainsi les patients traités avec des faisceaux incluant une marge de sécurité minimale de 5 cm ont un taux de contrôle local de 93 contre 30 % en cas de marge plus faible.

En cas d’hématome postopératoire, celui-ci devrait être inclus dans le volume d’irradiation initial.

* Dose :

Aucune étude randomisée n’a cherché à définir la dose optimale après chirurgie.

L’étude de la littérature montre une tendance à la réduction de la dose totale.

Le traitement le plus fréquent actuellement est une dose de 50 Gy plus ou moins un complément sur un volume réduit de 10-15 Gy.

Certains modulent la dose sur le volume réduit selon l’état des marges ou selon le grade de différenciation.

2- Radiothérapie préopératoire :

Plusieurs équipes, en particulier nord-américaines, ont publié des résultats encourageants obtenus avec une radiothérapie (RT) préopératoire suivie d’une chirurgie pour des lésions localement avancées. D’après Suit et al., les résultats sont d’autant plus intéressants que les lésions sont volumineuses.

Les avantages et inconvénients font l’objet de controverses.

Une étude randomisée a été conduite au Canada comparant une radiothérapie préopératoire à la dose de 50 Gy à une radiothérapie postopératoire (50 ± 10-16 Gy).

Les complications aiguës sont plus fréquentes avec la radiothérapie préopératoire.

Les complications à long terme sont plus fréquentes dans le bras radiothérapie externe (RTE) postopératoire (fibrose et oedème).

Avec un suivi médian de 3,3 années, le taux de rechutes locales est identique dans les deux bras (7 %).

Cette étude a été récemment publiée.

Une étude sur cette population de patients s’est plus particulièrement intéressée aux conséquences fonctionnelles après RT préopératoire ou RT postopératoire.

Le timing a peu d’impact sur la qualité de vie et les conséquences fonctionnelles avec un recul de 2 ans.

Ce sont surtout les problèmes de cicatrisation et les caractéristiques de la tumeur (exérèse incomplète préalable, résection d’un nerf, taille de la lésion) qui ont des conséquences sur le résultat fonctionnel.

3- Curiethérapie :

La curiethérapie peropératoire est généralement faite à bas débit de dose, par iridium 192.

Elle peut être utilisée seule avec des résultats intéressants en termes de contrôle local (67 à 90 %).

Elle nécessite une bonne coordination entre chirurgien et curiethérapeute.

Elle ne peut être proposée dans tous les cas selon la taille ou la localisation.

Les résultats sont particulièrement intéressants chez des patients ayant une récidive locale ou en cas d’envahissement vasculonerveux, le contrôle local étant supérieur à 60 % et permettant d’éviter l’amputation.

4- Association curiethérapie et radiothérapie externe :

L’association curiethérapie-RTE semble particulièrement intéressante chez les patients ayant des marges histologiques positives (si une reprise chirurgicale n’est pas possible).

Les avantages de la curiethérapie sont multiples : le lit tumoral reçoit une dose élevée alors que les tissus sains sont bien épargnés.

La mise en place des tubes plastiques vecteurs en cours d’intervention permet de très bien localiser le lit tumoral.

Ce dernier serait mieux oxygéné en phase postopératoire immédiate et l’on connaît la possible importance de l’oxygénation comme facteur pronostique.

C - PEUT-ON ÉVITER LA RADIOTHÉRAPIE ?

Si l’association radiochirurgicale avec exérèse large et radiothérapie reste le traitement local de référence pour les sarcomes des extrémités, un sous-groupe de patients ayant un faible risque de récidive locale peut être dégagé.

Ainsi parmi les patients ayant une lésion de moins de 5 cm, le risque de rechute locale varie entre 7 et 10 %.

Ils peuvent donc être traités par chirurgie exclusive à condition que les marges soient suffisantes (plus de 1 cm).

Il en va de même des patients ayant un sarcome superficiel ou strictement intracompartimental où le risque de rechute locale après chirurgie exclusive est de 6,5 %.

Pour les sarcomes supérieurs à 5 cm, les attitudes ne sont pas univoques.

Une chirurgie conservatrice exclusive peut donc être discutée d’après des études rétrospectives mais cela reste à valider par une étude prospective (chirurgie large adaptée d’emblée pour des sarcomes des tissus mous superficiels, de petite taille et de faible grade).

Chimiothérapie :

A - CHIMIOTHÉRAPIE NÉOADJUVANTE SYSTÉMIQUE :

Les objectifs de la chimiothérapie néoadjuvante, première ou d’induction, visent à diminuer le volume tumoral initial afin de faciliter le temps opératoire, agir précocement sur les métastases infracliniques, mais surtout tester la chimiosensibilité tumorale in vivo afin de mieux sélectionner des patients pouvant bénéficier d’une éventuelle chimiothérapie adjuvante.

Les patients présentant un sarcome des tissus mous localement évolué et/ou de haut grade de malignité sont des candidats potentiels à une chimiothérapie première.

Une seule étude randomisée a posé l’intérêt d’une chimiothérapie première.

Coordonnée par l’Organisation européenne de recherche sur le traitement des cancers (EORTC) et ouverte en 1985, cette étude, portant sur 150 patients, comparait trois cycles de chimiothérapie (AI-50) suivis de la chirurgie, à la chirurgie seule sur des sarcomes localement avancés, considérés cependant comme techniquement opérables.

Malgré un taux de réponse objective de 28 % dans le bras chimiothérapie, le nombre d’amputations, la survie sans récidive et la survie globale sont identiques dans les deux bras thérapeutiques.

Ces résultats décevants doivent être interprétés prudemment compte tenu de la nature de la chimiothérapie (anthracycline administrée à des doses considérées aujourd’hui comme insuffisantes), du nombre de cycles de celle-ci et des caractéristiques cliniques hétérogènes de la population étudiée (tumeur [T] > 8 cm, T < 8 cm de grade 2 et 3, rechute locale, chirurgie initiale incomplète, T toutes opérables d’emblée).

B - PERFUSION DE MEMBRE ISOLÉ SOUS CIRCULATION EXTRACORPORELLE :

Malgré les associations médicochirurgicales classiques, un petit pourcentage de patients gardait une indication d’amputation en particulier lorsqu’il s’agissait de récidive itérative.

Lorsqu’il s’agit de récidives de sarcomes distaux des membres inférieurs ou d’un doigt autre que le pouce, la qualité des résultats fonctionnels d’un bon appareillage en cas d’amputation reste concurrentielle d’un traitement à tout prix conservateur mais qui peut être fonctionnellement mutilant.

En revanche, les amputations proximales du membre inférieur ne supportent pas la comparaison avec un traitement conservateur.

De même, aucune prothèse n’a jamais remplacé un bras.

C’est donc en particulier dans les cas où la chirurgie conservatrice apporte un avantage certain que se discutent des traitements combinés associant à présent la perfusion de membre isolé sous circulation extracorporelle (CEC) avec du tumour necrosis factor (TNF) et du melphalan.

1- Principe :

Des canules artérielles et veineuses sont mises en place à un niveau qui dépend de la topographie tumorale.

Pour le membre inférieur, on effectue une perfusion iliaque ou fémorale.

Pour le membre supérieur, on effectue une perfusion axillaire ou sous-claviaire.

Un garrot est placé à la racine du membre avant que la CEC ne soit mise en route puis les canules sont reliées à une ligne artérielle et à une ligne veineuse, reliées elles-mêmes à la pompe de circulation extracorporelle.

Le bloc pompe de CEC/oxygénateur est relié à un bloc thermique permettant d’atteindre une température dans les tissus de 38 °C.

Les médicaments sont directement injectés dans la ligne artérielle de la pompe de CEC.

Comme le membre est isolé du reste de la circulation générale, il est possible de dépasser les doses possibles en systémique, contrairement à de l’intra-artériel simple.

2- Historique de la perfusion de membre sous circulation extracorporelle :

La technique de perfusion de membre isolé par un garrot a été décrite initialement par Creech en 1958.

Son objectif est d’administrer des concentrations de médicaments dix fois supérieures aux doses systémiques tolérables afin de diminuer au maximum le volume tumoral tout en minimisant les effets généraux secondaires.

Jusqu’en 1990, différents antimitotiques ont été évalués selon ce mode d’administration mais ont tous été arrêtés dans les indications de sarcome en raison de taux de réponses objectives inférieurs à 10 %.

Cette technique a donc été abandonnée dans des indications de sarcome mais est restée utilisée dans des indications de métastases en transit de mélanome où l’administration de melphalan seul à la dose de 10 mg l–1 de membre perfusé permettait d’obtenir des taux de réponse objective de l’ordre de 70 % tout en évitant la neurotoxicité des autres médicaments.

Le tumour necrosis factor a (TNFa) a été découvert en 1975. Plusieurs études de phase I ont permis de déterminer la dose maximum tolérable (DMT) située entre 150 et 200 µg m–2.

Plusieurs études de phase II ont été réalisées de 1985 à 1990 sur différents types tumoraux.

Les taux de réponses objectives ne dépassant pas 10 %, ce médicament a été progressivement abandonné par voie générale en monothérapie.

En 1992, Lejeune et Lienard rapportent sur des mélanomes et des sarcomes localement évolués 89%de réponses objectives en utilisant le TNFa à fortes doses associé à du melphalan et initialement à de l’interféron gamma par voie sous-cutanée.

L’idée était d’utiliser le TNFa à fortes doses en utilisant la technique de perfusion de membre isolé sous circulation extracorporelle et en l’associant au melphalan qui était le médicament le plus efficace et le mieux toléré par cette voie d’administration.

De façon empirique, la dose de TNFa a été fixée à 4 mg pour le membre inférieur et 3 mg pour le membre supérieur, c’est-à-dire 10 fois la DMT.

L’interféron gamma a été secondairement abandonné car il majorait la toxicité sans augmenter les taux de réponse.

L’utilisation du TNFa à hautes doses impose (en raison de la cardiotoxicité) un contrôle instantané isotopique des fuites de médicaments du membre vers la circulation générale afin de corriger les paramètres de la CEC si nécessaire.

En 1996, Eggermont rapporte les résultats d’une étude multicentrique européenne portant sur 186 patients (10 centres pendant 5 ans d’inclusion) atteints d’un sarcome de membre et dont l’indication initiale avant perfusion était une amputation.

Le taux de réponse objective était de 75 %, dont 28 % de réponses complètes.

Ces réponses objectives ont permis une conservation des membres dans des proportions équivalentes, ce qui a contribué à l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du TNFa en avril 1999.

Ces résultats ont été confirmés par d’autres équipes.

Depuis juin 2000, des perfusions de membre avec du TNFa sont effectuées en France dans des indications de sarcomes localement évolués.

En juin 2003, il a été montré dans une étude randomisée comparant quatre doses de TNFa qu’une dose de 1 mg était suffisante et donnait les mêmes taux de réponses complètes que les doses fortes (4 mg pour le membre inférieur et 3 mg pour le membre supérieur).

Le retentissement des fuites de TNFa à pourcentage équivalent est moindre.

Dans cette étude, le taux de réponses complètes radiologiques est de 36 % et le taux de réponses complètes histologiques (0 % cellules viables) est de 13 % avec 14 % de très bons répondeurs (moins de 10 % de cellules viables).

3- Indications de la perfusion de membre isolé :

Les patients qui relèvent de ce traitement médicochirurgical néoadjuvant sont ceux dont l’exérèse serait susceptible d’entraîner des séquelles fonctionnelles importantes (perte de plusieurs muscles ou de nerfs), voire de nécessiter une amputation.

Les patients dont la topographie initiale de la tumeur ne permettrait pas, dans l’immédiat, d’avoir des marges suffisantes, par exemple en cas de localisation à proximité d’un axe artériel, sont également des candidats à ce type de prise en charge.

La rétraction ou la nécrose de la tumeur après perfusion de membre permet secondairement d’améliorer la qualité des marges ou d’avoir des marges correspondant à de la nécrose et non de la tumeur, et donc de diminuer le risque de récidive.

Certains sous-types histologiques comme les angiosarcomes répondent particulièrement bien à ce type de traitement.

L’objectif de ce nouveau traitement est donc d’améliorer la qualité de vie des patients en permettant un traitement conservateur et carcinologique.

C - CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE :

La chimiothérapie adjuvante a pour but de diminuer l’incidence des récidives locales et des métastases, et donc d’améliorer théoriquement la survie sans récidive (SSR) et la survie globale (SG).

Les schémas thérapeutiques adjuvants les plus utilisés sont la doxorubicine seule (A) ou en association avec l’ifosfamide (AI), le cyclophosphamide, le déticène et la vincristine (Cyvadict).

Sur les 13 études randomisées comparant l’abstention thérapeutique à une chimiothérapie après l’exérèse d’un STM de haut grade de malignité (grade 2 et 3), deux montrent une amélioration significative de la SG en faveur de la chimiothérapie adjuvante et quatre une amélioration de la SSR par le biais principalement d’une diminution du taux de récidive locale.

Une méta-analyse sur données individuelles des patients inclus dans ces 13 études randomisées a confirmé l’impact de la chimiothérapie sur l’incidence de la rechute locale (bénéfice de 5 % à 5 ans) et métastatique (bénéfice de 9 % à 5 ans), mais ne modifie pas significativement la SG, même si le bénéfice escompté de la chimiothérapie est voisin de 4 % à 5 ans.

Cette méta-analyse autorise encore la poursuite d’études randomisées comparant une chimiothérapie adjuvante à une simple surveillance.

Ces résultats doivent être pondérés par les résultats préliminaires d’une étude randomisée italienne menée de 1992 à 1996 et portant sur des patients présentant exclusivement un STM des extrémités.

Cette étude, qui comparait une chimiothérapie adjuvante associant des fortes doses de 4-épiadriamycine (120 mg m–2 sur 2 jours) et d’ifosfamide (1,8 mg m–2 j–1 du J1 au J5) à une simple surveillance, a dû être prématurément interrompue après l’inclusion de 104 patients, devant une amélioration très significative de la SSR (p < 0,001) et de la SG (p = 0,007) des patients inclus dans le bras « chimiothérapie ».

Ces résultats, qui méritent bien entendu d’être validés sur un suivi plus long des patients, peuvent être expliqués par deux paramètres non forcément indépendants l’un de l’autre :

– un groupe de patients très homogène avec des STM développés exclusivement au niveau des membres ;

– une chimiothérapie adjuvante comportant pour la première fois des fortes doses d’ifosfamide (dose totale de 9 g m–2) administrée selon un schéma fractionné (5 jours).

Nul doute que la réactualisation prochaine de la méta-analyse qui tiendra compte des études plus récentes (la dernière citée et celle en cours de l’EORTC) permettra certainement de mieux définir la place de la chimiothérapie adjuvante.

Conclusions :

L’amélioration de la qualité de vie des patients atteints d’un sarcome des tissus mous dépend d’abord d’un traitement d’emblée carcinologique afin de diminuer le risque de récidive locale et les chirurgies itératives pouvant aboutir à un geste mutilant, et en second lieu d’une chirurgie de plus en plus fonctionnelle devenue possible grâce à une prise en charge multidisciplinaire en milieu spécialisé.

La chirurgie d’exérèse ne doit être effectuée que par un chirurgien entraîné à cette pathologie.

Aucun geste ne doit être effectué avant une imagerie adaptée.

La biopsie préopératoire réalisée après une IRM permet d’engager à bon escient un traitement lourd dont la pierre angulaire est le plus souvent une chirurgie de qualité confirmée par l’anatomopathologiste.

Les décisions thérapeutiques sont prises sur un résultat histologique définitif car l’examen extemporané est grevé d’un risque élevé d’erreurs.

Le principe de la chirurgie carcinologique est l’exérèse large avec des marges de résection histologiquement saines.

Le choix a priori d’une amputation est obsolète, d’autant que celle-ci ne garantit pas toujours des marges saines.

L’abord chirurgical est orienté dans l’axe du membre.

La cicatrice de biopsie, la tumeur et une marge circonférentielle de tissu non tumoral (une épaisseur de muscle de 2 cm ou une barrière anatomique fibreuse comme un fascia) doivent être réséquées en bloc, sous peine d’une effraction tumorale et d’un essaimage tumoral.

Les progrès de la chirurgie de reconstruction permettent d’atténuer les conséquences fonctionnelles d’une exérèse large.

La qualité du résultat de la chirurgie est déterminée par l’examen histologique des marges de la pièce opératoire, c’est-à-dire de la quantité de tissu sain péritumoral.

C’est d’elle que dépend la suite du traitement, notamment la nécessité d’une reprise chirurgicale.

La chirurgie est associée à la radiothérapie.

Cependant, sur la base d’études rétrospectives, l’exérèse chirurgicale carcinologique de certaines tumeurs de bas grade, de petite taille et de siège superficiel pourrait suffire, ce qui reste à valider par des études prospectives.

Une chimiothérapie adjuvante se discute chez les patients jeunes dont le sarcome est de haut grade de malignité.

Enfin, la perfusion de hautes doses de chimiothérapie grâce à la technique du membre isolé par une circulation extracorporelle permet d’améliorer le résultat carcinologique et fonctionnel de la chirurgie effectuée dans un second temps pour certaines tumeurs localement évoluées ou en situation de récidive.

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