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Gynécologie
Salpingites aiguës
Cours de Gynécologie
 
 
 

Étiologie :

Les salpingites sont pratiquement toujours secondaires à la dissémination par voie ascendante d’une infection génitale basse.

Les contaminations par voie hématogène, au cours de septicémies, sont exceptionnelles.

Environ les trois quarts des salpingites sont polymicrobiennes, associant des pathogènes aéro- et anaérobies.

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Une endocervicite est fréquemment associée.

A - Principaux pathogènes :

1- Germes sexuellement transmissibles :

• Chlamydia trachomatis, germe intracellulaire, est le plus fréquent et le plus délétère par les lésions tubaires qu’il peut entraîner.

• Le gonocoque, très contagieux, est devenu rare.

• Les mycoplasmes (Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum), dont la présence comme commensal est fréquente, ne seraient pathogènes que lorsqu’ils sont associés à d’autres micro-organismes.

2- Germes banals :

Ils proviennent des sphères urinaire ou digestive : entérobactéries (Escherichia coli, Proteus mirabilis…), streptocoques, staphylocoques, Hæmophilus, anaérobies (Bacteroïdes fragilis, Peptococcus, Peptostreptococcus…).

B - Mode de transmission :

La transmission des germes depuis le vagin et le col utérin vers l’utérus et les trompes est favorisée par toutes les manoeuvres endo-utérines.

• En gynécologie, cela concerne la pose de dispositif intra-utérin (DIU), les curetage ou aspiration, les hystérographie ou hystéroscopie, l’insémination…

• En obstétrique, il s’agit de l’accouchement, surtout la césarienne, la révision utérine, la délivrance artificielle…

Ce sont alors des infections nosocomiales.

Diagnostic :

A - Examen clinique :

Le diagnostic clinique des salpingites non compliquées est fréquemment difficile.

Soixante à 70 % des cas de salpingites sont totalement asymptomatiques.

Les formes « classiques », bruyantes, qui associaient syndrome infectieux fébrile et douleurs abdominopelviennes aiguës ont quasi disparu au profit de formes cliniquement atténuées comprenant :

– des douleurs pelviennes qui sont le signe le plus constant.

Elles sont d’intensité modérée et de localisation variable, souvent majorées en fin de journée et au cours des rapports sexuels ;

– des pertes d’origine utérine, leucorrhées ou métrorragies, qui sont habituellement peu abondantes et récidivantes ;

– des signes généraux qui sont rares. La fièvre est inhabituelle dans les formes non compliquées et l’état général est conservé.

• La palpation abdominale est douloureuse dans sa partie basse, sans défense, ni contractures.

• À l’examen au spéculum, on constate des leucorrhées voire des métrorragies distillantes issues de l’utérus. Une endocervicite associée est fréquente se traduisant par un col inflammatoire.

• Au toucher vaginal, on déclenche une douleur au niveau utérin à la palpation et surtout à la mobilisation.

De plus, la palpation annexielle provoque une douleur uni- ou bilatérale qui peut être associée à une infiltration et (ou) un empâtement annexiel.

Dans cette forme, il n’existe pas de masse annexielle.

Au total, l’examen clinique est rarement concluant et doit être complété par d’autres explorations.

B - Examens complémentaires :

1- Prélèvements bactériologiques :

Examen indispensable, les prélèvements bactériologiques sont effectués au niveau de l’endocol voire de la cavité utérine, après stricte désinfection cervico-vaginale.

On recherche systématiquement les germes banals, C. trachomatis, les mycoplasmes et le gonocoque.

Les anaérobies seront recherchés quand un prélèvement pelvien (coelioscopie) est possible.

En cas d’infection sur dispositif intra-utérin, celui-ci sera ôté et mis en culture.

• Au niveau de l’endocol : on isole des germes banals de C. trachomatis, des mycoplasmes et du gonocoque.

• Au niveau du pelvis (si une coelioscopie est réalisée) : on isole des germes banals, du gonocoque et des anaérobies sur le liquide du Douglas ; on isole C. trachomatis dans le liquide (centrifugation) et (ou) par biopsies des adhérences et de la muqueuse tubaire.

• En cas de dispositif intra-utérin, on procède à l’ablation et à la mise en culture.

2- Place des sérologies :

La recherche des anticorps spécifiques (immunoglobulines G) vis-à-vis de C. trachomatis est peu utile car une séropositivité traduit seulement une immunité, parfois ancienne, et l’absence d’IgG est habituelle si l’infection est récente.

Sauf si on observe 2 prélèvements successifs positifs, les sérologies ne permettent pas de faire le diagnostic de salpingite à Chlamydia évolutive.

Le titrage des immunoglobulines A et M qui devrait, en théorie du moins, permettre de distinguer les infections évolutives voire le passage à la chronicité n’a pas d’intérêt en pratique courante.

3- Bilan inflammatoire :

Ce bilan (numération de la formule sanguine, dosage de la protéine C réactive ou de la vitesse de sédimentation ) est peu utile.

Les perturbations observées en cas de salpingite sont inconstantes et non spécifiques.

4- Échographie pelvienne et écho-doppler :

Une échographie, même couplée au doppler, est souvent incapable de confirmer le diagnostic et n’est donc utile que pour chercher une complication à type d’abcès pelvien ou pour éliminer une autre pathologie pelvienne.

5- Coelioscopie :

Examen essentiel, à faire au moindre doute diagnostique, il est le seul capable de confirmer le diagnostic et il peut être réalisé dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.

De nouvelles techniques de microlaparoscopie, faisant appel à de très petits endoscopes, élargissent encore l’utilisation de cette endoscopie.

Il s’agit néanmoins d’une intervention chirurgicale invasive, source potentielle de complications chirurgicales ou anesthésiques. Ses intérêts sont multiples :

– diagnostique, en confirmant ou infirmant le diagnostic initial ;

– pronostique, en précisant l’étendue des lésions pelviennes. Il n’existe aucune corrélation entre l’intensité des signes cliniques et l’importance des lésions pelviennes ;

– bactériologique, en complétant l’enquête effectuée par voie cervicale ;

– thérapeutique, en permettant dans certains cas le traitement initial qui se limite généralement à la destruction sans traumatisme des adhérences et au lavage de la cavité pelvienne.

C - Principaux diagnostics différentiels :

• Les endocervicites peuvent entraîner douleurs et leucorrhées et l’absence de modification annexielle au toucher vaginal peut constituer la seule différence.

En cas de doute ou de récidive, la coelioscopie permet d’établir le diagnostic.

• Une endométrite, infection strictement limitée à l’utérus, est pratiquement impossible à différencier de la salpingite sans l’aide de la coelioscopie.

La prise en charge thérapeutique est globalement la même.

• Une endométriose pelvienne ainsi que les autres pathologies génitales douloureuses conduisent à réaliser une échographie pelvienne et au moindre doute la coelioscopie permettant d’aboutir à un diagnostic précis.

• Les pathologies digestives, en particulier appendicite et colopathie fonctionnelle, sont précisées par l’examen clinique qui permet souvent de faire la distinction en trouvant une douleur abdominale assez haut située (dans une fosse iliaque) alors que le toucher vaginal ne révèle aucune anomalie.

Évolution, complications et séquelles :

A - Complications aiguës :

Parce qu’elles ne sont pas exceptionnelles, elles peuvent constituer le mode de révélation de l’infection utéroannexielle.

1- Abcès pelviens :

Ils prennent la forme de pyosalpinx, d’abcès ovariens ou d’abcès du Douglas.

La symptomatologie est généralement assez caractéristique : il existe des signes généraux avec fièvre et altération de l’état général.

Les douleurs pelviennes, souvent marquées, s’accompagnent habituellement de troubles du transit (nausées, vomissements, diarrhées ou au contraire arrêt des matières et des gaz).

Le toucher vaginal est très douloureux et donc peu concluant. Sous anesthésie générale, on constate l’existence d’une masse pelvienne latéro-utérine, uniou bilatérale, peu mobile par rapport à l’utérus.

L’échographie montre l’existence d’une collection liquidienne pelvienne.

La coelioscopie confirme le diagnostic et constitue un temps thérapeutique essentiel.

2- Pelvipéritonite :

Le tableau clinique ne diffère guère de celui des péritonites d’autres origines.

La difficulté consiste d’ailleurs à éliminer une cause extragénitale

– ce qui justifierait un traitement chirurgical immédiat

– en particulier chez les patientes n’ayant pas subi préalablement une appendicectomie.

Si l’origine gynécologique ne fait pas de doute, le traitement consiste en une antibiothérapie parentérale avec surveillance de l’évolution clinique en milieu chirurgical.

Contrairement aux abcès pelviens, redevables d’un drainage chirurgical malgré l’antibiothérapie, les pelvipéritonites d’origine génitale peuvent habituellement être traitées médicalement.

Cependant, l’absence d’amélioration rapide (24 à 48 h) de l’état pelvien impose la réalisation d’une exploration chirurgicale par laparotomie ou coelioscopie.

3- Autres formes :

Les thrombophlébites pelviennes sont devenues très rares.

B - Passage à la chronicité :

À ce stade, la symptomatologie est généralement absente.

Le diagnostic est habituellement évoqué par la coelioscopie dans le cadre d’un bilan d’infertilité et confirmé par l’examen histologique de prélèvements tubaires.

L’inflammation chronique retrouvée au niveau de la paroi tubaire résulte de phénomènes immunoallergiques déclenchés par les micro-organismes infestant les trompes.

Ceux-ci constituent le point de départ d’une réaction immunitaire locale entraînant destruction cellulaire et transformation scléro-fibrineuse définitive.

Ce phénomène immuno-allergique peut continuer d’évoluer pour son propre compte après l’éradication bactérienne.

C - Séquelles :

Elles sont la conséquence des mécanismes immunoallergiques décrits plus haut qui vont entraîner des lésions tubaires et pelviennes irréversibles.

Au niveau de la trompe, peut survenir une obstruction, le plus souvent distale, uni- ou bilatérale et (ou) des lésions pariétales avec destruction de l’épithélium qui est remplacé par de la fibrose.

Des adhérences peuvent aussi se produire, tant au niveau intratubaire que dans le pelvis.

Ces lésions séquellaires sont responsables : de grossesses extra-utérines (la responsabilité de C. trachomatis en particulier est bien connue) ; de cas de stérilité d’origine tubo-pelvienne ; de douleurs pelviennes chroniques et des troubles de l’ovulation (dystrophie par enfouissement adhérentiel ovarien).

Prise en charge thérapeutique :

A - Salpingites non compliquées :

1- Antibiothérapie :

À l’heure actuelle, les salpingites non compliquées sont redevables d’une prise en charge ambulatoire, mais le repos est indispensable.

Les antibiotiques ont en effet des paramètres cinétiques et une diffusion tissulaire autorisant le recours aux voies orale ou intramusculaire.

Si une coelioscopie est effectuée préalablement à l’instauration du traitement, elle peut aisément être réalisée dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.

Étant donné la difficulté à mettre en évidence tous les pathogènes, on recourt à un traitement probabiliste actif vis-à-vis des principaux pathogènes attendus.

Le traitement doit en outre être accompagné d’une surveillance clinico-biologique qui doit se poursuivre plusieurs mois après la fin du traitement.

De très nombreux protocoles ont été proposés.

Nous en présentons ici 3 qui répondent aux différentes situations rencontrées.

Ils comprennent un anti-Chlamydia efficace : cycline, macrolide ou fluoroquinolone de type ofloxacine, associé à une pénicilline amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin ou Ciblor) ou une céphalosporine à large spectre injectable, par exemple : céfotétan (Apacef) ou à la clindamycine (Dalacine).

Celle-ci peut éventuellement être remplacée par la pristinamycine (Pyostacine).

La conférence de consensus de 1993 préconisait l’association amoxicilline-acide clavulanique + cycline dans le traitement de la salpingite « sans facteurs de risque ».

Un nombre significatif d’entérobactéries (E. coli surtout) est devenu résistant aux nouvelles pénicillines et il est alors nécessaire de substituer une quinolone à la cycline.

2- Traitement associé :

• Anti-inflammatoires : il est logique de prescrire des anti-inflammatoires dans la phase initiale du traitement pour enrayer les phénomènes inflammatoires et immunoallergiques.

Cette prescription s’avère parfois impossible en raison des troubles digestifs entraînés tant par les antibiotiques que par les anti-inflammatoires.

• Traitement coelio-chirurgical des lésions pelviennes : à ce stade, on se contentera d’un traitement qui ne soit pas traumatique, comportant avant tout une adhésiolyse pelvienne associée à un abondant lavage de la cavité pelvienne.

À distance de l’épisode infectieux, plusieurs mois après la fin du traitement antibiotique, un traitement plus complet visant notamment à rétablir la perméabilité tubaire peut être proposé.

• Traitement du ou des partenaires, systématique en cas d’infection à C. trachomatis : le Zithromax (2 g en une prise unique) s’avère adapté à cette indication. On conseille de plus des rapports sexuels protégés jusqu’à la fin du suivi post-thérapeutique.

B - Salpingites compliquées :

• En cas d’abcès pelvien

– et de pelvipéritonite ne s’améliorant pas rapidement

– le traitement doit associer antibiothérapie et chirurgie. Une antibiothérapie est débutée par voie parentérale, associant un dérivé de la pénicilline type amoxicilline : acide clavulanique ou uréido-pénicilline (Pipéracilline, Tazocilline ou une céphalosporine de 3e génération type céfotaxime, une fluoroquinolone ou un aminoside (nétilmicine par exemple), du métronidazole.

• Le traitement chirurgical, par coelioscopie ou laparotomie suivant les situations est réalisé 24 à 48 h plus tard, le temps d’assurer une imprégnation antibiotique suffisante des tissus pelviens.

Cette intervention est destinée à mettre à plat un éventuel abcès et d’assurer le lavage abondant de la cavité, de l’abcès et du pelvis.

L’antibiothérapie sera poursuivie quelques jours par voie parentérale avant d’assurer un relais oral selon les schémas proposés au paragraphe précédent.

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