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Gynécologie
Rubéole
Cours de Gynécologie
 
 
 

1- Généralités :

La rubéole est une virose transmise par voie respiratoire (virus à ARN) , dont l’infection est répandue dans la petite enfance.

Les campagnes de vaccination n’ont pas atteint le seuil minimal permettant la disparition du virus.

Cela est lié à l’insuffisance de couverture (et du ciblage) de la vaccination chez les femmes ou les petites filles.

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Le taux de protection dans la population féminine est de 85 % en France.

L’incidence de la rubéole en cours de grossesse est estimée à 10/100 000.

L’incidence des cas de rubéole congénitale est estimée à 1,3/100 000 naissances.

La sérologie rubéolique est obligatoire en début de grossesse (au moment de la déclaration) et sa pratique systématique lors de l’examen prénuptial permet de clarifier bien des situations.

L’atteinte clinique par la rubéole est inapparente dans 50 % des cas.

L’éruption apparaît 15 jours après le contage, il s’agit d’un exanthème ; celui-ci est accompagné d’une polyadénopathie et d’un syndrome fébrile.

La totale non-spécificité du tableau clinique rend le diagnostic sérologique indispensable.

La période de contagiosité s’étend de 8 jours avant à 8 jours après l’éruption.

2- Circonstances de réalisation d’une sérologie de la rubéole :

En cours de grossesse, il faut la pratiquer : de façon systématique en début de grossesse (obligatoire) ; de façon répétée à 4 mois de grossesse en cas de sérologie au préalable négative; devant toute notion de contage, ou d’atteinte maternelle (si la sérologie est négative, ou en l’absence de connaissance de celle-ci).

3- En cas de suspicion d’infection :

En cours de grossesse, l’anamnèse retrouve : la date de contage ; la date des dernières règles (on s’efforce de bien la préciser) associée à l’échographie précoce permet de bien préciser le terme ; antécédent de rubéole ; vaccination antérieure (date?) ; sérologie antérieure ; date d’éruption éventuelle.

L’examen clinique (souvent asymptomatique) tente de retrouver des signes (exanthème, signe associé…).

Une sérologie est pratiquée dès que possible, au mieux dans les 15 premiers jours (d’où l’intérêt de la visite prénuptiale ou au minimum préconceptionnelle).

4- Interprétation de la sérologie :

Elle se fait de la manière suivante :

• titre O 20 : immunité ancienne, s’il existe une incertitude sur la date de contage ou s’il remonte à plus de 15 jours, il faut faire un second prélèvement à 15 jours d’intervalle ;

– ascension (x 4) : fractionnement IgM

– titre stable : . très élevé >1 280 : fractionnement IgM, . modérément élevé (40 à 320) confirme l’ancienneté ;

• titre < 20 : pas d’immunité :

– prophylaxie par gammaglobuline spécifique (10 mL intra-musculaire pendant 4 jours puis 10 mL/semaine pendant 3 semaines ; cette prophylaxie doit être précoce, dans les 24 heures, elle peut cependant prolonger la phase d’incubation, et son efficacité n’est pas prouvée) ;

– sérologie 15 jours plus tard : . stable, pas de rubéole, cependant il faut surveiller la sérologie tous les 15 jours lors du 1er trimestre, . augmentation du titre : séroconversion rubéolique .

La sérologie repose sur l’inhibition de l’hémagglutination et plus récemment sur le dosage immuno-enzymatique (ELISA).

Les taux seuils peuvent varier en fonction des laboratoires.

Les IgM peuvent persister à des taux faibles très longtemps voire même au cours de réinfections ou d’infections à d’autres virus (Parvovirus B19, Ebstein Barr ).

Dans ces situations, la présence d’IgA spécifiques signerait une primo-infection, et la mesure de l’avidité des IgG, si elle est élevée, témoigne plutôt d’une infection ancienne.

Devant une éruption, la conduite à tenir est identique mais avec 15 jours de décalage.

5- Conséquences de la séroconversion :

Une infection maternelle prouvée expose au risque de passage viral transplacentaire.

On rappelle que seule la primo-infection est dangereuse pour le foetus.

En périconceptionnel immédiat, le risque de transmission est quasiment nul, puis il est de 80 % jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée puis diminue jusqu’à 25 % à la fin du 2e trimestre.

Le risque redevient très important au cours du 3e trimestre (~ 90 %).

Ce passage transplacentaire inconstant peut entraîner certaines pathologies :

• Embryopathie rubéolique : jusqu’à la fin du 1er trimestre, au moins 90 % des embryons sont infectés avec les conséquences suivantes :

– coeur : persistance du canal artériel et du foramen ovale ; plus rarement communication interauriculaire, communication interventriculaire, coarctation de l’aorte , sténose pulmonaire ;

– oeil : microphtalmie, cataracte, glaucome, choriorétinite ;

– oreille interne : atteinte cochléaire, hypoacousie, surdité, surdimutité si bilatérale et non rééduquée ;

– microcéphalie et retard mental ;

– retard de croissance intra-utérin.

• À partir du second trimestre il s’agit d’une foetopathie (infection plus tardive), le système nerveux central peut être gravement touché avec microcéphalie et retard mental ; un retard de croissance intra-utérin peut survenir aussi, mais on retrouve le plus souvent une surdité congénitale.

L’atteinte survient dans 35 % des cas.

En général, après la seconde moitié du 2e trimestre, on retrouve plus rarement une foetopathie simple sans atteinte congénitale ; elle peut se traduire par un avortement tardif, une mort foetale in utero, un retard de croissance intra-utérin.

L’enfant peut naître porteur du virus et rester virémique (source de dissémination), pouvant présenter les maladies suivantes : hypotrophie, purpura thrombopénique, anémie hémolytique, atteinte des os longs, hépatite.

6- Attitude pratique en cas de séroconversion :

• Avant 11 semaines d’aménorrhée compte tenu du risque élevé de transmission et de malformation, trois attitudes sont envisageables :

– l’interruption médicale de grossesse ;

– attendre sous couvert d’une surveillance échographique : . 20-22 semaines d’aménorrhée, pour un prélèvement de sang foetal permettant la recherche d’IgM et IgA, un syndrome biologique d’infection foetale (anémie, érythroblastose, thrombopénie, élévation des gamma GT, interféron élevé) ; en pratique, le prélèvement de sang foetal n’est plus nécessaire, sauf exception, pour affiner un diagnostic en cas de PCR (polymerase chain reaction) positive sur liquide amniotique ; . ou pratiquer une amniocentèse précoce (14-15 semaines d’aménorrhée) avec recherche du génome viral par PCR. En cas de positivité du prélèvement, une interruprion médicale de grossesse est proposée aux parents.

• Entre 11 et 18 semaines d’aménorrhée : prélèvement de sang foetal et ponction du liquide amniotique peuvent montrer :

– signes directs : IgM ( fabriquée seulement à partir de 20 semaines d’aménorrhée par le foetus) et recherche de virus par culture et (ou) PCR ;

– signes indirects : érythroblastose, anémie, thrombopénie, augmentation des gamma GT et des transaminases.

• Après 20 semaines, compte tenu du faible taux de transmission et de la moindre gravité des séquelles, l’attitude commune est de ne pas proposer de diagnostic anténatal ; cependant, une surveillance échographique rapprochée est indispensable.

7- Prévention :

Cette maladie éruptive bénigne peut être facilement évitée par la vaccination.

Il s’agit d’un vaccin vivant atténué (Rudivax).

• Vaccination dans le post-partum (pour les femmes séronégatives) avec protection contraceptive pendant 3 mois (1 mois avant, 2 mois après).

• Prévention par programme de santé publique :

– vaccination des enfants des 2 sexes entre 12 et 15 mois ;

– vacciner toutes les filles à 11 ans (prépubère) ;

– au moment de l’examen prénuptial ou en cas de désir de grossesse lorsque le sérodiagnostic est négatif (< 20 UI/mL).

La vaccination doit être accompagné chez la femme en âge de procréer d’une contraception efficace.

La vaccination est contre-indiquée pendant la grossesse, mais ne constitue pas une indication d’interruption de celle-ci si elle est effectuée par mégarde dans les semaines précédents la grossesse ou au cours de celle ci.

Si la femme n’est pas immunisée (en cours de grossesse), il faut qu’elle évite le moindre contage (école, crèche...) et qu’elle consulte s’il s’en produit un ; répéter le sérodiagnostic tous les mois jusqu’à 20 semaines d’aménorrhée pour dépister les infections inapparentes.

Actuellement, le taux de couverture vaccinale est insuffisant et devrait concerner tous les enfants quel que soit le sexe dans la petite enfance avec un rappel entre 11 et 13 ans.

Il revient à Gregg (en 1941) la découverte d’une rubéole maternelle associée à une cataracte congénitale, soulignant ainsi l’effet malformatiof de certaines infections virales in utero.

On décrit alors la triade de Gregg (cataracte, cardiopathie et surdité.

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