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Chirurgie
Rhinoplastie esthétique et réparatrice
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les principes de base de la rhinoplastie ont peu changé ces dernières années.

Cependant, les techniques se sont affinées grâce à une connaissance accrue des corrélations entre l’anatomie et la morphologie nasales, de l’équilibre facial et de la physiologie respiratoire.

La chirurgie est devenue plus conservatrice : ainsi les importantes résections aboutissant à des nez sans caractère, voire affaissés par manque de charpente ostéocartilagineuse, ont été abandonnées.

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L’utilisation de greffes cartilagineuses ou osseuses est beaucoup plus fréquente, notamment dans les nez post-traumatiques et malformatifs.

Afin de donner au visage un aspect harmonieux et agréable, le chirurgien doit respecter certaines mensurations géométriques.

Un examen soigneux de l’anatomie artistique et des éléments de soutien du nez est indispensable à l’élaboration d’un projet de correction nasale.

Les techniques décrites ici doivent être au service de l’indication pour concrétiser le projet réalisé avec le patient sur photographies.

Aucun geste opératoire ne doit être réalisé de façon systématique, comme, par exemple, la résection antérosupérieure des crus latérales des cartilages alaires.

En effet, chaque section, résection ou suture a une répercussion sur la morphologie nasale.

Ce n’est qu’à ce prix que le chirurgien aura l’espoir d’obtenir un résultat « naturel » et non le classique surgical look.

Ainsi, après avoir établi un projet et analysé la structure et l’architecture nasales, le praticien doit se poser les questions suivantes et en informer clairement le patient :

– quel type d’anesthésie adopter ?

– quelle voie d’abord utiliser ?

– s’agit-il d’une chirurgie de réduction de la pointe et/ou du dorsum ? quelles quantités faut-il réséquer ?

– s’agit-il d’une chirurgie d’harmonisation ? faut-il utiliser des greffes cartilagineuses ? – s’agit-il d’une chirurgie d’augmentation nasale ? si oui, quelle technique et quelle greffe faut-il choisir ?

Nous décrirons les techniques chirurgicales par unité esthétique nasale, tout en sachant que ces unités ou volumes doivent être en harmonie entre eux pour aboutir à un équilibre nasal et facial.

Les reconstructions nasales par lambeaux tissulaires et la chirurgie de la cloison ne sont pas abordées dans cet article.

Rappel anatomique et artistique :

La morphologie du nez est en rapport intime avec l’anatomie des éléments qui le composent, c’est-à-dire la charpente ostéocartilagineuse et les tissus cutanéoadipomusculaires.

L’anatomie de surface du nez est subdivisée en sous-unités en fonction des points lumineux, des ombres et des lignes accentuées par la lumière.

Classiquement, le nez est composé de deux unités, le dos et la base, qui sont elles-mêmes subdivisées en sous-unités : la racine, le dorsum, les parois latérales, le lobule avec sa pointe, le triangle mou de Converse, la columelle et le lobule de l’aile narinaire.

La pointe est divisée en deux triangles, sus- et sous-apical, dont les bases sont formées par une ligne tendue entre les dômes.

Les reflets lumineux des dômes, de l’encoche sus-lobulaire et de la jonction apicocolumellaire définissent de façon plaisante cette pointe.

Toutes ces unités et sous-unités doivent être en harmonie les unes avec les autres pour aboutir à un nez « esthétique » s’intégrant dans le visage du patient.

La forme du nez est alors définie en fonction de critères géométriques (angles, courbes, dimensions), de dépressions, d’encoches et de sillons.

L’étude de ces données géométriques doit tenir compte de l’équilibre du visage, des angles nasofrontal et surtout nasolabial.

En effet, l’angle nasofrontal dépend de l’orientation du dorsum, mais aussi du front.

Il en est de même pour l’angle nasolabial qui dépend de la columelle, mais aussi de la position de la lèvre supérieure : la lèvre ouvre l’angle en cas de rétromaxillie ou rétroalvéolie et, inversement, le ferme en cas de promaxillie ou proalvéolie.

Si la plupart des mensurations sont faites de profil, l’anatomie de surface s’analyse aussi de face et de trois quarts par le jeu des ombres et des reflets lumineux.

Sheen insiste sur deux lignes symétriques « harmonieuses » qui suivent le rebord orbitaire interne, l’arête nasale latéralement, et s’écartent pour se terminer sur les dômes.

Aussi, la largeur de la racine du nez n’est-elle pas modifiable par la rhinoplastie, au risque de briser cette ligne.

Seule la contraction des cadres orbitaires peut réduire cette largeur sans rompre la continuité de ces lignes.

Le résultat d’une rhinoplastie esthétique dépend de la connaissance des structures anatomiques nasales : os propres, branches montantes des maxillaires, cartilages latéraux supérieurs (ou triangulaires) et inférieurs (ou alaires), septum, revêtement cellulograisseux, musculaire et cutané.

Nous n’insisterons que sur quelques points anatomiques permettant une meilleure compréhension des éléments de soutien du nez et donc des répercussions des gestes chirurgicaux.

La charpente osseuse est formée par l’échancrure frontale (racine du nez), les branches montantes des maxillaires et les os propres (parois latérales et arête nasale).

Les cartilages latéraux supérieurs ou triangulaires s’insèrent sous les os propres, les branches montantes des maxillaires formant l’orifice piriforme.

Ils prolongent le bord supérieur du septum cartilagineux pour former les parois latérales du dorsum.

Leur désinsertion des os propres ou leur section de la cloison peut être responsable de l’aspect de V inversé, typique du surgical look.

Les cartilages latéraux inférieurs ou alaires forment le soutien essentiel de la base du nez avec le septum cartilagineux et les lobules narinaires.

Le chirurgien peut façonner, réséquer, repositionner les cartilages alaires, ou leur apposer des greffons cartilagineux.

On décrit trois segments au cartilage alaire : la crus mésiale, la crus intermédiaire et la crus latérale.

De profil

– La crus latérale est orientée horizontalement ou obliquement vers le haut ou le bas. Cette disposition influe sur la projection de la pointe et l’angle nasolabial.

Elle est modifiée par de nombreux facteurs anatomiques.

Par exemple, une largeur excessive, associée à un prolongement postérieur puissant et long, entraîne une chute de la pointe.

– La crus intermédiaire forme la partie basse du lobule avec son dôme et son triangle sous-apical.

– La crus mésiale lui fait suite et forme la columelle en décrivant un angle de rotation améliorant la définition de la pointe.

Sa déformation peut donner, à l’extrême, l’aspect de columelle pendante.

De base

Le cartilage alaire forme une véritable arche dont le sommet est représenté par la crus intermédiaire.

Les crus mésiales, appuyées sur l’épine nasale, décrivent un angle dièdre vers le bas et un angle divergent vers l’avant, responsable de l’écartement des dômes.

Cette divergence peut être modifiée chirurgicalement.

La longueur et la rigidité des crus mésiales sont des facteurs importants de projection de la pointe.

De face

Les crus intermédiaires ont une orientation variable, divergente ou convergente.

La distance séparant les dômes, responsable de la largeur de la pointe, est fonction de l’angle formé par les crus intermédiaires et de leur taille.

La forme, les dimensions, la rigidité, la topographie et l’axe des cartilages alaires ont une répercussion variable sur la morphologie nasale en fonction de la consistance et de la texture du revêtement cutané.

En effet, le revêtement cutané et celluloadipeux joue un rôle important dans la morphologie du nez. Son épaisseur limite les possibilités chirurgicales.

En cas de peau épaisse, le chirurgien s’oriente vers une amélioration de la définition nasale afin de mieux l’harmoniser avec le visage.

Au contraire, une peau fine laisse beaucoup plus de possibilités chirurgicales, notamment de réduction.

Principes généraux :

A - Instrumentation :

L’instrumentation est variable selon les habitudes du praticien, mais une boîte de rhinoplastie comporte, au minimum, les instruments suivants : ciseaux courbes à bouts mousses type Ragnell, ciseaux courbes à bouts pointus, ciseaux coudés type Heyman, ciseaux de Mayo droits, bistouri lame 15, pinces à disséquer à griffes et sans griffes, pince de Politzer, écarteur, crochets de Gillies, double crochet, décolleur, rugine type Joseph, rugine courbe, spéculum, ostéotomes droits, ostéotome latéral boutonné, masse, râpes, écraseur à greffe de Jost.

B - Installation du patient :

Le patient est placé sur une table opératoire en proclive d’environ 20 à 30° et la tête défléchie afin que le plan de Francfort soit approximativement perpendiculaire à l’horizontale.

La tête est à peu près à l’horizontale. Un rond placé sous la tête la stabilise.

La tête du patient est alors drapée par un champ laissant le visage découvert afin que le chirurgien puisse contrôler, à tout moment de l’intervention, l’harmonie du visage, notamment du profil.

Le patient est le plus souvent intubé. La sonde est alors placée au centre de la bouche de manière à ne pas tracter la commissure labiale et les ailes narinaires.

Outre la sonde à ballonnet, l’inhalation du sang est prévenue par un packing oropharyngé.

La source de lumière du scialytique est suffisamment focalisée et orientée obliquement vers les narines pour permettre un éclairage endonasal.

Certains chirurgiens s’aident d’une lumière frontale.

L’utilisation d’une optique à 0° ou 30° de 4 mm de diamètre est particulièrement intéressante pour la chirurgie du septum et des cornets. L’irrigation de l’optique facilite son utilisation.

C - Anesthésie  :

Elle fait le plus souvent appel à l’association d’une anesthésie générale et d’une anesthésie locale.

1- Anesthésie générale :

Il faut tenir compte des contraintes chirurgicales et des impératifs anesthésiques.

Contraintes chirurgicales :

– difficulté d’accès à la tête du patient pendant l’intervention ;

– épistaxis chirurgical, d’abondance variable mais permanent (risque d’inhalation) ;

– ostéotomies entraînant stimuli douloureux, chocs et vibrations, responsables de mouvements de la tête.

Impératifs anesthésiques :

– appréciation préopératoire des difficultés éventuelles d’intubation ;

– contrôle absolu de la liberté des voies aériennes et de la ventilation ;

– surveillance clinique rigoureuse et monitorage permanent et adapté, tensionnel et ventilatoire, avec maîtrise constante du saignement ;

– contrôle de l’aréactivité réflexe lors des stimulations pharyngées ou trachéales (par sonde, par accumulation de sang, de salive) ;

– contrôle d’un réveil calme et tranquille, notamment à l’extubation alors que les fosses nasales sont méchées et obturées.

La consultation préanesthésique, médicolégale et indispensable, permet de choisir les moyens anesthésiques, c’est-à-dire contrôler les problèmes d’intubation, maîtriser la profondeur de l’anesthésie, le saignement, la normocapnie, le réveil.

L’intervention fut longtemps pratiquée sous anesthésie locale (Xylocaïnet adrénalinée), voire complémentée par un protocole classique de neuroleptanalgésie.

Les impératifs de sécurité en salle d’intervention, comme en salle de surveillance postinterventionnelle, amènent à choisir désormais un protocole qui allie le maximum de sécurité ventilatoire et hémodynamique à la meilleure sécurité du réveil.

Il nous paraît désormais licite d’adopter comme protocole, avant la réalisation de l’anesthésie locale anatomique :

– anesthésie générale avec intubation orotrachéale ;

– sonde d’intubation que l’on pourra fixer sur l’arcade dentaire ;

– ventilation contrôlée, ce qui accroît la sécurité et la protection de la liberté des voies aériennes. Plusieurs types d’anesthésie sont proposés :

– anesthésie balancée avec inhalation d’agents halogénés, en circuit avec réinhalation ;

– anesthésie balancée avec anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC).

Les deux techniques apportent, par la stabilité des concentrations-cibles qu’elles permettent, un contrôle adapté de l’anesthésie et de sa profondeur (niveau tensionnel peropératoire).

L’AIVOC permet de plus un contrôle fin de l’induction et une gestion précise du temps de réveil tout en diminuant de façon sensible les risques de frissons et de vomissement.

2- Anesthésie locale :

Elle nécessite la connaissance de la distribution nerveuse sensitive du nez.

L’anesthésie locale peut débuter par une anesthésie de contact à la Xylocaïnet, au niveau du ganglion sphénopalatin situé en arrière du cornet moyen.

L’infiltration est poursuivie par voie vestibulaire endobuccale vers le nerf sous-orbitaire et le trajet des ostéotomies. Enfin, elle est complétée par voie endonasale au niveau de l’épine nasale, de l’espace interseptocolumellaire, du dorsum et du septum.

On utilise généralement de la Xylocaïnet à 1 % adrénalinée.

L’infitration facilite la dissection. De plus, par son effet vasoconstricteur, l’adrénaline diminue la vascularisation du nez et prolonge l’effet anesthésique.

Un délai d’environ 10 à 15 minutes est nécessaire avant l’incision.

D - Voies d’abord et exposition de la charpente ostéocartilagineuse :

Une rhinoplastie nécessite toujours une exposition correcte de la charpente ostéocartilagineuse afin de réaliser des gestes précis et adaptés.

Cependant, la voie d’abord doit être la plus discrète possible, tout en sachant qu’une rhinoplastie sans cicatrice visible ne doit pas être un dogme.

La voie externe transcolumellaire est de plus en plus utilisée, malgré la rançon cicatricielle qui reste très discrète.

Il faut toujours privilégier le résultat morphologique aux minimes séquelles cicatricielles dont le patient doit être, de toutes les façons, informé.

1- Voie d’abord endonasale :

La voie d’abord endonasale fut la première utilisée par Joseph quand il décrivit la technique de rhinoplastie.

Le principe consiste à isoler la charpente ostéocartilagineuse des tissus de recouvrement afin de la modifier.

Ainsi, la morphologie du nez est-elle transformée par la redistribution des tissus de recouvrement qui vont épouser la nouvelle charpente avec ses propres capacités de cicatrisation.

En fonction des techniques, la muqueuse est sectionnée sans décollement (technique transmuqueuse) ou, au contraire, séparée du squelette ostéocartilagineux (technique extramuqueuse).

* Incision classique interseptocolumellaire et latérale :

Elle est faite au bistouri lame n° 15, se décompose en deux segments et est le plus souvent pratiquée en trois temps.

– L’incision interseptocolumellaire passe au bord inférieur du septum cartilagineux marqué par un instrument mousse qui refoule la crus mésiale.

Elle sépare le septum cartilagineux du septum membraneux solidaire de la columelle.

Cette incision est prolongée vers l’épine nasale en fonction de l’exposition nécessaire et de l’effet recherché.

Ce geste bilatéral est complété aux ciseaux de Ragnell, permettant de libérer les crus mésiales.

Une libération large du septum membraneux et un décollement sous-périosté des insertions musculaires de l’épine nasale entraînent un recul de pointe et un abaissement de la lèvre supérieure, ce qui est souhaitable en cas d’hyperprojection nasale à angle nasolabial ouvert.

– L’incision latérale, effectuée de bas en haut, est d’emblée muqueuse et cartilagineuse.

– Ces deux incisions sont réunies dans la région des dômes par un angle plutôt aigu, afin d’éviter une bride.

Le siège de l’incision latérale peut être intercartilagineux ou transcartilagineux :

– l’incision intercartilagineuse longe le bord supérieur de la crus latérale dans la plica nasi et sépare le cartilage alaire du cartilage triangulaire.

Située entre le cartilage triangulaire et le bord supérieur de la crus latérale du cartilage alaire, elle est réalisée après avoir retroussé la pointe du nez vers le haut à l’aide d’un crochet double ou d’un instrument mousse.

L’incision est prolongée latéralement en fonction de la résection cartilagineuse prévue et de la dissection éventuelle du prolongement postérieur du cartilage alaire.

Cette incision entraîne un recul et une élévation de la pointe par rotation du cartilage alaire.

Cet effet secondaire est d’autant plus important que l’incision intercartilagineuse est étendue en arrière ;

– l’incision transcartilagineuse intéresse les crus latérale et intermédiaire du cartilage alaire, permettant d’emblée une résection de l’excès de cartilage.

Elle est indiquée en cas de peau épaisse, d’orifice narinaire étroit et de cartilage alaire très ferme.

* Dissection endonasale des cartilages alaires :

Elle se fait par voie rétrograde ou par voie directe.

La voie rétrograde consiste à éverser les crus latérale et intermédiaire après un décollement entre le revêtement musculocutané et le cartilage alaire.

Le décollement se fait à l’aide de ciseaux à pointe mousse type Ragnell, tout en plaçant un crochet double sur le rebord narinaire dont la contre-pression digitale permet de contrôler la dissection.

Les ciseaux sont introduits par la narine controlatérale au cartilage disséqué.

Le décollement peut être prolongé latéralement vers le prolongement postérieur de la crus latérale, tandis que les ciseaux sont introduits par la narine homolatérale pour décoller, en totalité, la crus intermédiaire et le dôme. Puis la crus latérale est éversée à l’aide d’un crochet de Gillies.

La face endonarinaire du cartilage alaire est alors séparée de sa muqueuse de façon plus ou moins étendue en fonction de la résection cartilagineuse prévue.

Le décollement se fait d’autant plus près du cartilage que la peau est fine.

Une contreincision muqueuse, dans l’angle de la crus intermédiaire, peut favoriser son exposition.

En cas de crus mésiale haute, il est préférable de faire une incision transcartilagineuse en tenant compte de la quantité de cartilage à réséquer.

Certains auteurs exposent la crus intermédiaire et le début de la crus latérale par la narine opposée, mais cette technique nécessite des narines suffisamment larges.

La voie d’abord directe comporte une incision soit transcartilagineuse, soit intercartilagineuse associée à une incision marginale.

L’incision transcartilagineuse permet d’emblée la résection d’une partie du cartilage alaire qui est disséqué par un abord direct jusqu’au cartilage triangulaire et aux sésamoïdes.

L’incision marginale longe le bord inférieur de la crus latérale et, associée à une incision intercartilagineuse, extériorise la crus intermédiaire et une partie des crus latérale et mésiale.

Cette extériorisation en « anse de seau » est surtout intéressante pour symétriser les cartilages alaires et/ou suturer les dômes.

Il est important, au niveau des dômes, que l’incision soit faite à environ 3 mm du bord narinaire et qu’elle respecte le récessus antérieur du vestibule.

Au niveau de la columelle, l’incision se situe à 1 mm du rebord narinaire et se poursuit jusqu’au bord inférieur de la crus latérale.

L’incision est réalisée à la lame de bistouri n°15 puis aux ciseaux pointus.

L’extériorisation de l’anse de seau est maintenue par un crochet de Gillies.

* Dissection et exposition de la charpente ostéocartilagineuse :

Le décollement musculocutané de la charpente ostéocartilagineuse débute au bistouri lame n° 15 afin de repérer le bord inférieur du cartilage triangulaire au niveau de l’incision latérale.

Il est alors prolongé aux ciseaux à pointe mousse type Ragnell vers la racine du nez, c’est-à-dire sur la face externe des cartilages latéraux supérieurs ou triangulaires et des os propres du nez.

La profondeur du décollement dépend de l’épaisseur cutanée.

Si les tissus sont minces, le plan de dissection passe au ras des cartilages triangulaires et, si possible, dans le plan sous-périosté au niveau des os propres du nez.

Le périoste est sectionné au bord inférieur de l’orifice piriforme et, à l’aide de la rugine de Joseph, le décollement sous-périosté est prolongé vers le haut.

Les irrégularités sont ainsi masquées par un meilleur recouvrement de la charpente ostéocartilagineuse.

Si, au contraire, les tissus cutanés sont épais, les ciseaux passent dans la couche celluloadipeuse.

Ainsi, le tissu adhérent au cartilage triangulaire, c’est-à-dire le système musculoaponévrotique superficiel (SMAS), est réséqué.

La rugine, dont l’extrémité est recourbée, ramène vers le bas le tissu périosté de la racine nasale dans un mouvement de va-et vient.

Ce geste atténue le comblement de l’angle frontonasal. Le décollement est d’autant plus large latéralement que la bosse est importante.

La redistribution tissulaire est ainsi facilitée.

Les plans de dissection se rejoignent, permettant de soulever, à l’aide d’un écarteur en Z, la couverture musculocutanée.

La face superficielle de la charpente ostéocartilagineuse est alors exposée.

La technique extramuqueuse consiste à déshabiller de sa muqueuse la face profonde des cartilages triangulaires, du septum et des os propres du nez en passant dans le plan sous-périchondral et sous-périosté : ainsi, la charpente ostéocartilagineuse est-elle complètement squelettisée avant le geste de rhinoplastie.

La dissection débute au niveau du septum cartilagineux près de l’arête nasale, afin de repérer le plan de décollement au bistouri ou avec la pointe des ciseaux.

Ce décollement sous-périchondral est prolongé en sous-périosté jusqu’à la racine du nez à l’aide de la rugine de Joseph ou d’un décolleur.

Il s’étend plus ou moins en bas et en arrière, en fonction de la résection ostéocartilagineuse et d’une septoplastie associée.

Puis le cartilage triangulaire est séparé de la muqueuse en débutant par son bord inférieur à l’aide d’un bistouri tout en tractant vers le bas la muqueuse.

Le décollement est poursuivi vers le haut à l’aide d’une rugine.

Enfin, la rugine est placée dans le dièdre ostéocartilagineux et, par un mouvement de rotation, le dôme muqueux est abaissé.

Cette technique respecte la muqueuse en passant dans un plan exsangue et autorise les réinclusions, en isolant le greffon osseux ou cartilagineux des fosses nasales.

La technique transmuqueuse consiste à sectionner d’emblée, sans décollement, la muqueuse et la charpente ostéocartilagineuse.

L’inconvénient est l’établissement d’une communication avec les fosses nasales, ce qui limite l’utilisation de greffons.

De plus, le risque de rétraction muqueuse endonasale n’est pas négligeable.

2- Voie d’abord externe :

Décrite par Réthi, elle consiste en une incision transcolumellaire se prolongeant latéralement par une voie marginale au bord inférieur des cartilages alaires.

L’incision transcolumellaire siège à la jonction du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs.

La forme de l’incision transcolumellaire est variable selon les habitudes du chirurgien. Nous pratiquons une simple incision horizontale.

L’incision marginale doit passer à au moins 3 mm du bord narinaire en laissant libre le récessus antérieur du vestibule.

La dissection sous-cutanée est la plus proche possible des cartilages alaires, permettant à l’opérateur de soulever le tissu de recouvrement musculocutané.

Cette incision discrète peut inquiéter le patient quand il s’agit d’une rhinoplastie « esthétique », mais présente certains avantages :

– elle ne compromet pas la vascularisation de la pointe du nez et de la columelle, puisque celle-ci provient de l’artère nasale externe située à quelques millimètres au-dessus du sillon alaire ;

– elle donne une vue d’ensemble sur la pointe nasale.

En effet, les structures anatomiques cartilagineuses ne sont pas toujours aisées à percevoir, notamment lorsque la peau est épaisse ou le nez posttraumatique ou multiopéré.

Elle permet une chirurgie mieux adaptée dans les cas de pointes difficiles.

Les effets secondaires des décollements, sections ou résections sont immédiatement appréciés.

Son indication est très fréquente lors de rhinoplastie secondaire, quand la pointe doit être reprise, ou lors de rhinoplastie primaire avec pointe difficile.

Elle peut être associée à une technique extramuqueuse permettant la dissection du septum et la squelettisation de l’auvent ostéocartilagineux.

En définitive, toutes les voies d’abord sont bonnes, pourvu qu’elles permettent de réaliser les résections, les sections, les sutures ou les greffes avec le maximum d’assurance suivant le projet établi initialement.

E - Contention et pansement :

Les incisions muqueuses sont suturées aux fils résorbables.

Le méchage au Tulle Grast ou au tissu résorbable réapplique la muqueuse contre les structures ostéocartilagineuses, limitant ainsi les risques d’hématome et de saignement.

Il ne doit pas être trop épais en haut, dans l’angle dièdre ostéocartilagineux antérieur, car il serait alors responsable d’une valgisation des volets osseux et donc d’un diastasis médian.

Si toute la muqueuse septale est décollée, des attelles semirigides sont apposées et suturées de part et d’autre de la cloison.

Elles sont retirées en même temps que la contention externe.

La contention externe est faite à l’aide d’un plâtre ou d’une attelle métallique après avoir redistribué et immobilisé le plan cutané à l’aide de Steri-stripTM ou MicroporeTM de 1 cm.

Pour notre part, nous confectionnons l’attelle dans une bande de plâtre orthopédique à la mesure du nez.

Ainsi, elle modèle le nez et maintient les volets ostéocartilagineux dans la position désirée durant la consolidation.

Cette contention est donc importante et ne devra pas être trop serrée afin d’éviter un dorsum en « lame de couteau ».

La durée de contention est d’environ 8 à 10 jours.

Les suites opératoires sont généralement indolores.

L’hémorragie est très rare. Les mèches sont enlevées le lendemain de l’intervention, ou 48 à 72 heures plus tard, en fonction de l’importance des décollements muqueux.

Une antibiothérapie est prescrite pendant 8 jours en cas de réinclusion ou greffe.

Des gouttes nasales antiseptiques et huileuses sont recommandées pendant une dizaine de jours.

Le patient présente le plus souvent une gêne respiratoire durant 8 à 15 jours et des ecchymoses préorbitaires dont l’importance est très variable.

Certains patients conservent des cernes pendant plusieurs semaines.

Techniques spécifiques :

A - Chirurgie de réduction du profil :

Toute chirurgie de réduction ou résection de la charpente ostéocartilagineuse doit être soigneusement réfléchie lors du projet.

Les résections doivent être parcimonieuses afin d’éviter, à long terme, le nez trop pincé ou trop court par perte du soutien de l’enveloppe musculocutanée.

Notamment, la résection systématique de la partie antérosupérieure des crus latérales ou intermédiaires, destinée à affiner toujours plus la pointe nasale, doit être abandonnée : la pointe peut devenir trop fine, en dysharmonie avec le reste du nez ; même si le résultat immédiat peut être satisfaisant, un défaut manifeste de soutien peut apparaître à long terme.

Aussi, toute réduction de la projection, qu’il s’agisse du dorsum ou de la pointe, doit-elle être bien appréciée afin d’obtenir un nez stable et harmonieux dans le temps. Dans certains cas, notamment de nez à peau épaisse, des greffes peuvent être proposées pour harmoniser ou redéfinir la pointe.

Il faut alors faire abandonner au patient toute idée de réduction de la projection.

Évidemment, toute réduction de la charpente ostéocartilagineuse doit tenir compte des répercussions sur les autres structures, unités ou sousunités, qui constituent le nez.

1- Réduction de la projection du dorsum :

Qu’il s’agisse d’une bosse ostéocartilagineuse ou d’une exagération de la ligne de profil, elle comporte plusieurs gestes.

Après avoir exposé le dorsum à l’aide d’un écarteur en Z, la résection de la bosse est réalisée en deux temps, cartilagineux et osseux.

– Les chondrotomies sont faites à l’aide de ciseaux contre-coudés.

Les cartilages triangulaires sont sectionnés dans l’axe du dorsum jusqu’au bord inférieur des os propres du nez.

La chondrotomie septale est faite au même niveau que celle des cartilages triangulaires.

– L’ostéotomie des os propres et de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde prolonge les chondrotomies jusqu’à l’échancrure frontale.

L’utilisation d’un ostéotome fin évite l’éclatement des os propres.

La résection est effectuée idéalement en monobloc comprenant une partie du septum, des cartilages triangulaires et des os propres de nez.

La résection osseuse peut être complétée et régularisée à la râpe.

La résection osseuse peut être effectuée seulement à la râpe si la bosse est discrète ou les os propres courts.

Pour certains auteurs, elle est systématique.

Il faut alors se méfier d’une désinsertion osseuse du cartilage triangulaire, voire d’une déchirure cartilagineuse.

L’ostéotomie latérale est réalisée à l’ostéotome boutonné, le plus souvent par voie endonasale, voire vestibulaire.

Après une incision en regard de la partie basse de l’orifice piriforme, une rugine de Joseph dépérioste, partiellement ou complètement, la branche montante du maxillaire sur le trajet de l’ostéotomie.

Celle-ci débute à la partie basse de l’orifice piriforme dans la branche montante du maxillaire pour s’infléchir et passer en avant du canthus interne.

Elle remonte classiquement dans l’os dense de la racine du nez, mais peut se faire au-dessous de celui-ci, notamment lorsque la racine du nez est étroite.

Dans ce dernier cas, un ostéotome courbe est généralement utilisé.

L’ostéotomie médiane peut être réalisée au burin, fragilisant la partie haute du volet osseux.

Le volet osseux est mobilisé en-dehors de la ligne médiane : c’est l’outfracture.

Deux triangles osseux sont ensuite réséqués dans l’échancrure frontale à l’aide d’une pince gouge.

Cette résection de l’échancrure frontale ne doit pas être trop importante afin de ne pas « casser » la courbe harmonieuse de Sheen à la racine du nez.

Les volets osseux sont alors ramenés vers la ligne médiane par pression bidigitale.

À l’inverse, les volets osseux peuvent être rapprochés d’emblée par cette pression digitale sur la ligne médiane : c’est l’in-fracture.

La résection des triangles osseux frontaux à la pince gouge fine précède alors cette fracture.

Le choix du type de facture varie selon les opérateurs. Nous réservons, quant à nous, la technique de l’ in-fracture aux nez étroits, surtout si l’os propre est court et fin.

Dans ce dernier cas, l’indication d’ostéotomie latérale n’est pas systématique.

Le diastasis du dorsum est alors fermé par une greffe cartilagineuse écrasée d’apposition.

À l’inverse, la technique de l’out-fracture est utilisée en cas de nez large à os propres épais.

Le rapprochement des os propres sur la ligne médiane entraîne les cartilages triangulaires.

Il peut être responsable du classique aspect en V inversé de la partie moyenne du dorsum si les cartilages triangulaires s’appuient trop sur la cloison.

Une gêne inspiratoire peut s’ensuivre.

La suture des bords antérieurs des cartilages triangulaires au-dessus de la cloison atténue cet effet néfaste.

Certains auteurs préconisent une ostéotomie latérale plus haute au niveau de l’orifice piriforme.

La réduction de projection du dorsum dépend du projet fait avec le patient.

La quantité de résection est donc fonction de l’effet recherché.

Elle doit tenir compte de l’âge du patient, car l’élasticité de la peau diminue à partir de 35 ans.

Au-delà de cet âge, la redistribution tissulaire est aléatoire en cas de diminution trop importante de la projection.

Le recul de la projection nasale peut faire apparaître une cloison déviée.

Un nez « droit » deviendra alors dévié.

Sa correction nécessite une septoplastie ou une greffe d’apposition du dorsum dans le même temps opératoire.

En pratique, la correction d’un nez dévié est plus facile si la déformation est essentiellement osseuse.

2- Réduction de la projection de la pointe :

La projection de la pointe du nez est fonction de son armature cartilagineuse, c’est-à-dire des cartilages alaires et de la cloison.

Une épine nasale antérieure très développée peut participer au soutien de la pointe.

Cependant, une peau épaisse est souvent, à elle seule, l’« armature » du nez, et donc responsable de la forme et de la projection du nez.

Dans ces cas, les cartilages de pointe sont mous et sans consistance.

Une résection partielle des alaires est inefficace, voire inesthétique.

En revanche, l’apport de greffes est généralement souhaitable.

Le recul de la pointe est donc provoqué par la section et la résection appropriées des éléments qui soutiennent cet « appendice » nasal.

La section, dans la plica nasi, de l’articulation du cartilage triangulairecartilage alaire et l’incision interseptocolumellaire, lors de la voie d’abord endonasale, vont entraîner une rotation en haut et en arrière de la pointe.

La section complète de cette articulation cartilagineuse augmente encore le recul de pointe.

Cet effet ne doit pas être méconnu lors d’une modification isolée de la base du nez : le risque est alors de faire apparaître une cyphose.

La résection de la partie supérieure de la crus latérale et/ou intermédiaire du cartilage alaire accentue la rotation postérosupérieure de la pointe.

La section-résection du prolongement postérieur de la crus latérale du cartilage alaire entraîne un recul de pointe limité par la rigidité des ailes narinaires.

L’importance de cet effet dépend de la consistance et de l’élasticité de la crus latérale.

La résection cartilagineuse doit alors être très postérieure pour éviter l’altération de la valve narinaire, dont la correction secondaire est toujours difficile.

Son association à la section-résection de la partie supérieure de la crus latérale accentue la rotation supérieure de la pointe.

La section-résection de la crus mésiale provoque un recul, voire un abaissement de la pointe.

Cette résection se fait à la jonction de la crus intermédiaire et de la crus mésiale du cartilage alaire.

Elle emporte généralement le tissu cutané en regard de la chondrectomie.

L’orientation des traits de section cartilagineuse peut modifier l’angle apicocolumellaire.

La résection de l’épine nasale, associée à la désinsertion des muscles orbiculaires, entraîne un recul sans rotation postérosupérieure de la pointe.

Ce recul s’accentue très souvent avec la cicatrisation.

La résection de la partie antérosupérieure du cartilage septal entraîne un recul en masse de la base du nez.

Les crus latérales des cartilages alaires viennent prendre appui sur les maxillaires, ce qui explique le retentissement nasal des déplacements du maxillaire supérieur.

La modification de la projection nasale dépend alors de la consistance et de l’élasticité des cartilages alaires.

En fin d’intervention, le bord antérosupérieur du cartilage septal doit être en retrait de 2 à 3mm en moyenne de la pointe, c’est-à-dire des dômes.

La résection cartilagineuse s’infléchit dans sa partie inférieure faisant apparaître l’encoche sus-lobulaire.

Si la résection du cartilage septal n’est pas suffisante, l’aspect du nez risque de prendre l’allure du classique « bec-de-corbin » ; sa correction secondaire est toujours facile.Àl’inverse, une résection trop importante du septum peut faire apparaître aussi un aspect de bec-de-corbin si la peau du nez est épaisse ; certains auteurs évoquent la responsabilité de la fibrose cicatricielle ; sa correction nécessite l’apport de greffes.

B - Chirurgie des angles nasolabial et nasofrontal :

1- Angle nasolabial :

Il dépend de la position de la lèvre et de la columelle.

Il varie théoriquement de 90° à 100°.

Un examen clinique précis est nécessaire avant tout geste chirugical pour définir la position de la lèvre et de la columelle.

L’angle nasolabial est fermé :

– par une lèvre supérieure trop oblique en bas et en avant.

Il s’agit généralement d’un patient présentant une « face courte » secondaire à une rétromaxillie.

Le sourire est « déficitaire », c’est-à-dire découvrant peu ou pas les dents.

La correction nécessite une ostéotomie d’avancée et d’abaissement du maxillaire supérieur, entraînant une ouverture de l’angle nasolabial.

Dans les cas de sourire « déficitaire » discret, où l’exposition des incisives au repos est normale, une résection du bord inférieur de la cloison et de l’épine nasale est suffisante ;

– par la position horizontalisée de la columelle :

– soit le bord inférieur de la cloison cartilagineuse abaisse la columelle : dans ce cas, où le sourire et l’exposition des incisives au repos sont normaux, la correction de l’angle nasolabial nécessite une résection du bord inférieur du septum sans modifier le point d’insertion du cartilage septal à l’épine nasale ;

– soit la position et la forme de la crus mésiale donnent l’aspect d’une fermeture de l’angle nasolabial : la correction cherche à produire une rotation supérieure de la pointe et nécessite le plus souvent, non seulement la section de la jonction cartilage triangulaire-cartilage alaire, mais aussi la section-résection du prolongement postérieur de la crus latérale.

L’ouverture de l’angle apicocolumellaire s’obtient par une chondrotomie de la crus mésiale.

Cette crus peut être renforcée par une greffe cartilagineuse ;

– soit la partie postérieure des crus mésiales est abaissée par une greffe.

L’angle nasolabial est ouvert :

– par une rétrusion labiale, donc une lèvre supérieure trop verticalisée : la correction nécessite une avancée de l’arcade dentaire, généralement par une ostéotomie d’avancement du maxillaire ;

– par une rotation supérieure de la columelle.

Il s’agit, le plus souvent, d’un nez projeté par la cloison, voire l’épine nasale ; la correction nécessite une résection de la cloison et, éventuellement, de l’épine nasale.

2- Angle nasofrontal :

Il dépend de l’obliquité du front et du dorsum.

Il est bien évident que seul un bandeau frontal modifie la pente frontale.

L’indication est essentiellement posée en cas de craniosténose.

L’encoche de la racine du nez siège en regard de la paupière supérieure quand le patient regarde à l’horizon.

Elle est fonction de la saillie glabellaire et de l’épaisseur du revêtement cutané.

Un nez cyphotique donne une impression d’encoche marquée.

La modification de cette encoche est facile quand elle est très profonde, mais plus délicate dans le cas contraire.

Le comblement se fait par l’apport d’un greffon cartilagineux ou osseux.

L’ablation d’une bosse ostéocartilagineuse atténue cet aspect de racine creuse.

Une résection osseuse de l’échancrure frontale à l’aide d’un burin frappé, voire à la râpe, creuse la racine du nez.

Elle doit être évitée en cas d’aspect d’exophtalmie.

Le revêtement cutané se rétracte peu après cette ostectomie, surtout si l’épaisseur est importante.

C - Chirurgie d’harmonisation de la pointe :

L’harmonisation de la pointe a recours aux techniques de résection, de suture et d’apposition cartilagineuse.

D’une façon générale, il est fortement déconseillé de rompre la continuité des dômes.

Le risque est de trop affiner la pointe et de voir saillir, sous la peau, la section des cartilages des crus intermédiaires.

L’utilisation de greffes cartilagineuses est de plus en plus fréquente.

En revanche, les implants synthétiques sont, à notre avis, à éviter.

La voie d’abord externe semble la plus favorable pour modifier une pointe difficile et placer les greffes.

L’objectif est d’obtenir une pointe bien définie, harmonieuse avec l’ensemble du nez et du visage.

La recherche d’une pointe fine n’est cependant pas une nécessité absolue.

1- Harmonisation de la pointe par résection et/ou sutures cartilagineuses :

– La pointe large nécessite le plus souvent une résection antérosupérieure des crus latérales, voire intermédiaires des cartilages alaires.

Cependant, l’importance et l’étendue de la résection doivent tenir compte de l’angle nasolabial et de la morphologie du lobule apical.

Dans le cas d’une pointe large avec un angle nasolabial quasi normal et un lobule apical normal : la résection intéresse la zone antérosupérieure des crus latérales et des dômes.

Cette résection limitée entraîne une discrète ascension et un affinement de la pointe.

La rétraction cicatricielle rapproche les crus intermédiaires, faisant disparaître, dans certains cas, le sillon médian de la pointe.

Dans le cas d’une pointe large avec un angle nasolabial moyennement fermé et un lobule apical normal : la résection des crus latérales est prolongée en arrière.

Ce geste entraîne une rotation postérosupérieure, ainsi qu’un affinement de la pointe, et une rétraction supérieure de l’aile narinaire, bénéfique si la columelle est peu visible de profil.

Cette résection doit être prudente afin d’éviter un affaiblissement de la valve narinaire et un nez trop pincé.

Dans le cas d’une pointe tombante et large avec un lobule apical normal : à la résection antérosupérieure des crus latérales, plus ou moins importante en fonction de la largeur de la pointe, s’associe l’ablation d’un triangle cartilagineux à la base supérieure de la crus latérale, sans rupture du bord inférieur.

Ce geste est fait par voie externe.

Dans le cas d’une pointe large avec défaut de projection du nez : la suture rapprochant les dômes ferme l’angle de divergence des crus intermédiaires et entraîne un affinement et une projection de la pointe .

Si les crus mésiales manquent de rigidité, une greffe cartilagineuse columellaire est apposée entre ces cartilages.

Les crus intermédiaires peuvent être striées afin de les affaiblir et leur faire perdre leur mémoire.

Dans le cas du nez en « bouchon de champagne », c’est-à-dire du nez large avec un lobule apical hypertrophié, il est souvent difficile de modifier la longueur du lobule, surtout si la peau est épaisse.

La résection de la partie antérosupérieure des crus latérales s’associe à une sectionrésection et suture, à la jonction de la crus intermédiaire et de la crus mésiale.

Le résultat dépend de l’élasticité de la peau.

– L’absence d’angle apicocolumellaire : cet angle peut être recréé par une résection d’un triangle à base supérieure, à la jonction de la crus intermédiaire et mésiale.

Il faut éviter de sectionner le bord inférieur du cartilage alaire.

La suture des bords de la résection provoque un recul de la pointe et crée l’angulation du double break.

– L’asymétrie de projection des dômes peut être corrigée par une résection unilatérale d’un prolongement postérieur de la crus latérale.

– La base d’une columelle large est affinée par une résection-suture des pieds des crus mésiales.

2- Harmonisation de la pointe par apport de greffons cartilagineux :

Il peut s’agir d’une malformation congénitale, d’une séquelle de rhinoplastie ou de traumatisme.

– Greffon de Sheen Décrit par Sheen en 1975, il est indiqué en cas de :

– pointe asymétrique associée à un défaut de projection ;

– pointe ronde ou bifide dont la largeur est normale.

L’objectif est de projeter la pointe, de mieux définir le lobule apicocolumellaire et de recréer l’angle entre les crus intermédiaire et mésiale.

La technique consiste à placer, dans le segment apicocolumellaire, une greffe cartilagineuse par une voie marginale.

La greffe a la forme d’un triangle tronqué à base antérosupérieure dont les angles pointent sous la peau, permettant de redéfinir les reflets lumineux des dômes.

La largeur de la greffe est, en moyenne, de 8 mm, mais d’autant plus étroite et rigide que le revêtement cutané est épais.

La hauteur est équivalente à celle du lobule apicocolumellaire.

Les angles sont émoussés si la peau est fine. Le lit de la greffe est suffisamment large mais pas trop pour obtenir sa stabilisation, parfois amarrée par un monofilament transcutané.

Cette greffe peut être placée par une voie d’abord externe transcolumellaire.

– Greffon cartilagineux en onlay Décrit par Peck, il permet, en apposant un greffon sur les dômes, de projeter et d’affiner la pointe sans modifier la région apicocolumellaire.

Une variante a été décrite par Aiach sous le nom de greffon en « hirondelle ».

La technique consiste à se servir de la résection de la bosse ostéocartilagineuse et de la modeler en forme d’ailes d’hirondelle placées sur les dômes.

Ce greffon donne un effet de projection, à condition d’avoir des crus mésiales suffisamment rigides. Dans le cas contraire, les crus mésiales doivent être renforcées par un étai columellaire cartilagineux.

– Greffon en « fleur de lys » de Tessier

Il permet de projeter la pointe en reconstituant les dômes : prélevé dans le septum, il est dédoublé, à son extrémité, en forme d’aile d’hirondelle.

– De multiples greffons cartilagineux apposés en onlay sur les crus latérales des cartilages alaires permettent de corriger les asymétries narinaires ou les crus latérales concaves.

– La rétraction d’aile narinaire acquise peut être corrigée par un greffon cartilagineux septal ou osseux provenant de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, placé dans un dédoublement de l’aile narinaire.

Une greffe composée chondromuqueuse endonasale peut corriger cet aspect inesthétique en palliant les défauts cartilagineux et muqueux.

– La position trop basse du lobule narinaire peut être corrigée par une rotation de 180° de la crus latérale.

D - Chirurgie d’harmonisation et d’augmentation du dorsum :

1- Harmonisation du dorsum :

Elle nécessite des réinclusions cartilagineuses ou osseuses dans les cas présentant un aspect de « rails » médian ou une déviation sous-jacente de cloison difficile à corriger.

Ces greffons, placés directement sur le dorsum ostéocartilagineux, doivent être fins et écrasés, surtout si la peau est fine.

Ces réinclusions utilisent le plus souvent la bosse réséquée ou un greffon septal.

2- Aspect étroit du tiers moyen du dorsum ou de « V » inversé après rhinoplastie :

Il peut être corrigé par l’apposition de cartilage prenant en sandwich le bord antérieur de la cloison.

Les cartilages triangulaires peuvent être suturés sur ces greffons.

La voie externe facilite ces gestes.

3- Augmentation de la projection du dorsum :

Elle nécessite l’utilisation de greffes.

Le ch  oix du greffon et de son montage dépend de la projection de la pointe et de l’angle nasolabial.

Schématiquement, nous différencions :

– le nez « ensellé » à pointe projetée et angle nasolabial ouvert témoignant de la persistance d’un soutien cartilagineux de pointe.

Le defect ostéocartilagineux du dorsum est responsable de l’élévation de la pointe.

Sa correction requiert une greffe de comblement sans nécessiter d’étai columellaire.

La voie d’abord transcartilagineuse et extramuqueuse bilatérale permet la mise en place du greffon ;

– le nez « effondré » à pointe rétruse et angle nasolabial fermé témoignant d’une perte des structures de soutien de la pointe.

Sa correction nécessite une projection du dorsum et de la pointe, associée à un abaissement de la base de la columelle.

Le greffon de l’arête nasale doit être maintenu par un étai columellaire.

Une voie d’abord externe de type Réthi est très souvent préférable pour la facilité du montage.

E - Chirurgie des lobules narinaires :

Les lobules narinaires sont constitués de tissu cellulograisseux recouverts, de part et d’autre, d’épithélium.

Ils forment la partie postérieure des ailes du nez.

L’aile du nez participe à la mimique et surtout à la respiration.

Un lobule mou et sans consistance s’effondre lors d’un recul important de la pointe et est alors responsable d’une fermeture de l’orifice narinaire et d’un épatement de la base du nez.

Au contraire, un lobule épais et consistant limite le recul de la pointe. Une correction est parfois nécessaire d’emblée ou après recul de la pointe du nez, voire encore dans les nez ethniques.

Le lobule narinaire, trop long ou mal enroulé, est responsable d’un nez large.

L’insertion du lobule est plus ou moins haute.

L’indication et la technique de résection du lobule dépendent de l’anomalie anatomique de la base du nez.

Le siège et l’importance de la résection doivent être appréciés avant l’intervention et constituent toujours le dernier geste de la rhinoplastie.

La technique est conditionnée par la nécessité de dissimuler la cicatrice.

Il faut être prudent dans la résection car toute erreur de jugement est difficile à récupérer secondairement.

L’anatomie et les rapports esthétiques sont donc importants à connaître.

– Sur une vue inférieure, la base du nez est divisée en trois parties séparées par une ligne passant au sommet des orifices narinaires et une autre passant par le point de divergence de la columelle.

L’aile narinaire, armée en avant par la crus latérale, se prolonge en arrière par le lobule en changeant de direction.

La largeur narinaire est égale à la distance intercanthale interne.

– Sur une vue de profil, le bord du lobule est convexe en bas, alors que la moitié de l’aile narinaire est concave.

Le bord inférieur de l’aile narinaire doit laisser la columelle apparente d’environ 2 mm.

Il existe schématiquement trois types de résection :

– en fuseau, au pied du lobule, et s’étendant sur le seuil narinaire, dans les cas de nez large ;

– en croissant, au pied du lobule, et remontant le long du sillon alogénien, dans les cas d’ailes trop longues ;

– en fuseau, le long du bord inféro-interne du lobule, généralement associé à une résection dans le sillon alogénien, ne modifiant pas la largeur de l’orifice narinaire.

La résection, généralement effectuée au bistouri lame n°15, est purement cutanée.

La fermeture est faite en deux plans.

F - Greffes cartilagineuses et osseuses :

Les greffes osseuses, et surtout cartilagineuses, sont très utilisées au cours des rhinoplasties secondaires mais aussi primaires.

Elles ont pour but le comblement d’une perte ou d’un manque tissulaire, le renforcement de la charpente ostéocartilagineuse et l’harmonisation du nez.

Les greffes autologues, seules envisageables aujourd’hui, sont toujours préférables aux biomatériaux dont la fiabilité à long terme est souvent décevante.

1- Techniques et sites de prélèvement :

* Greffes cartilagineuses :

La greffe septale est la plus facile à prélever lors d’une septorhinoplastie.

Cependant, il faut se méfier des effets secondaires néfastes sur la forme et le maintien du nez.

Classiquement, un fragment en forme de L, d’une largeur de 15 mmenviron, est conservé afin d’éviter un enfoncement du dorsum cartilagineux en « coup de hache ».

Cet enfoncement peut n’apparaître que plusieurs mois après la rhinoplastie.

Le greffon cartilagineux est épais vers le pied de cloison et mince vers la lame perpendiculaire de l’ethmoïde.

En fin d’intervention, les muqueuses sont accolées et souvent maintenues par deux lames de Silastict placées de part et d’autre de la cloison.

Un méchage au Tulle Grast ou au tissu résorbable est laissé en place pendant 2 à 8 jours.

Ces greffons sont droits et rigides, d’où leur intérêt.

La greffe auriculaire est souvent utilisée car son prélèvement est facile et laisse très peu de séquelles.

Elle a d’autant plus d’intérêt lorsque le prélèvement septal est impossible, en cas d’absence de cartilage ou d’adhérences septales.

Le prélèvement de la conque est le plus classique ; il est cependant possible de prélever le cartilage du scapha ou de la cymba conchae.

L’abord du prélèvement peut être, soit antérieur avec le risque d’une cicatrice discrètement visible, soit rétroauriculaire invisible.

L’unité cartilagineuse circonscrite entre les reliefs du pavillon est prélevée en totalité.

Le décollement est souspérichondral.

La surface cutanée est repositionnée à l’aide d’un conformateur maintenu en place pendant la contention nasale.

Le siège du prélèvement dépend de la forme du greffon nécessaire.

Ces greffons sont généralement affinés à l’aide d’un écraseur.

La greffe chondrocostale a l’intérêt d’être rigide et facilement façonnable.

Elle est prélevée en regard du sillon sous-mammaire chez la femme.

Le décollement est sous-périchondral et doit se garder d’une brèche pleurale.

Une radiographie pulmonaire est systématique afin de rechercher un pneumothorax.

Toutes les greffes cartilagineuses doivent être placées soigneusement et stabilisées afin d’éviter les déplacements, les rétractions, les irrégularités et les infections.

Le lit de la greffe doit comporter un bon recouvrement cutané et un plan profond sans communication avec les fosses nasales.

La voie d’abord externe est souvent préférable.

Un traitement antibiotique préventif d’une durée de 8 jours est indiqué.

* Greffes osseuses :

Le prélèvement est réalisé sur l’os iliaque ou, mieux, sur le crâne.

En effet, l’os cortical crânien, membraneux, est moins résorbable que l’os spongieux.

La greffe crânienne pariétale présente de nombreux avantages mais est de prélèvement délicat et contre-indiquée chez l’homme dégarni ou chauve.

Le crâne est rasé a minima, en regard de la cicatrice longue de 7 à 10 cm.

Le prélèvement est tracé à la fraise, sous irrigation, puis les greffons sont soulevés à l’aide d’un ostéotome.

Il faudra s’assurer de l’absence de brèche dure-mérienne après le prélèvement.

Après hémostase soigneuse, la fermeture du cuir chevelu se fait en deux plans, généralement sans drainage. Les suites sont habituellement simples et indolores.

La cicatrice est dissimulée dans le scalp, mais laisse apparaître une légère dépression.

2- Indications et choix des greffons :

Ils sont fonction de l’importance du defect, du lit du greffon, de l’épaisseur cutanée et des habitudes du chirurgien.

* Nez effondrés :

– Les greffons osseux iliaques ou crâniens sont le plus souvent utilisés.

Cependant, ils ont une tendance à la résorption et ne sont pas toujours très modelables.

Ils peuvent être recouverts d’aponévrose temporale afin d’éliminer les aspérités du dorsum en regard d’une peau fine.

– Les greffes chondrocostales ou ostéochondrocostales ont tendance à se déformer avec le temps.

Elles ont l’intérêt d’être facilement modelables, non résorbables, souples pour la pointe et parfaitement lisses pour l’arête nasale.

* Ensellures discrètes :

La greffe cartilagineuse auriculaire suffit.

* Harmonisation nasale (pointe, ailes, dorsum) :

On utilise généralement des résections faites au cours de la rhinoplastie (alaire, septum) ou un prélèvement auriculaire.

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