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Angéiologie
Techniques de revascularisation endovasculaire artérielles
Cours de Angéiologie
 


 

Introduction :

Au cours des 25 dernières années, les méthodes de revascularisation endovasculaire se sont peu à peu imposées comme une alternative à la chirurgie dans un grand nombre d’indications.

Depuis les premiers cathéters d’angioplastie, les progrès des matériels sont constants et les indications s’élargissent de plus en plus.

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Le but de cet article est de présenter les matériels disponibles, les indications et les résultats actuels des différentes techniques, en s’attachant à présenter leur intérêt théorique, leurs limites et leur place actuelle dans l’arsenal des outils dont dispose le radiologue interventionnel.

On décrira donc successivement l’angioplastie par ballonnet, les endoprothèses, les méthodes de désobstruction des occlusions artérielles aiguës et les méthodes de revascularisation mécanique dans le cadre de l’obstruction chronique.

Les artères rénales et les troncs supra-aortiques ont été exclus de cette revue.

Angioplastie par ballonnet :

A - RAPPEL HISTORIQUE :

L’idée originale d’intervenir par voie percutanée sur une lésion athéroscléreuse obstructive revient à Dotter en 1964.

Le père de l’angioplastie utilisait une méthode de dilatateurs de calibre croissant pour réaliser l’équivalent d’un bouginage.

Cette méthode initialement popularisée par Van Andel et Zeitler en Europe fut ensuite modifiée de façon radicale par l’invention du cathéter à ballonnet par Gruntzig.

Après des débuts difficiles où les indications étaient limitées aux lésions simples, c’est à partir de 1983 que de nouveaux progrès technologiques (numérisation, petits cathéters, ballonnet en polyéthylène), et la victoire sur le scepticisme de certains, permirent l’accès à des lésions de plus en plus complexes.

Enfin, l’invention des premières endoprothèses reprenant là encore une idée originale de Dotter a permis d’étendre encore les indications des techniques endovasculaires, si bien qu’actuellement, en pathologie artérielle périphérique comme en pathologie coronaire, l’angioplastie est une technique qui doit être discutée par principe dans la plupart des situations anatomocliniques.

B - MATÉRIELS ACTUELS :

Le premier cathéter d’angioplastie type Gruntzig était fabriqué en polychlorure de vinyle (PVC).

Ce matériel compliant supportait mal les hautes pressions entraînant un haut risque de rupture traumatique de l’artère traitée.

Rapidement, les ballons ont été modifiés en utilisant du polyuréthanne ou du polyéthylène, et actuellement on distingue les cathéters type Gruntzig (double lumière) et les cathéters type Olbert (gaine externe constituant le ballon lorsqu’elle se dilate).

Le deuxième type de ballon n’est que rarement utilisé.

Signalons quelques innovations comme les ballons recouverts de substance hydrophile (type « hydrogel » qui peuvent adsorber des drogues de différents type et les relarguer au site de dilatation), et les ballons de délivrance locale (channel ballon, Wolinski,..) au travers desquels on peut perfuser, dans la paroi artérielle, certaines substances (oligonucléotides, héparine ou donneur de NO...).

C - PLACE ACTUELLE DE L’ANGIOPLASTIE PAR BALLONNET :

Les résultats cliniques de l’angéoplastie endoluminale percutanée (AEP) varient en fonction d’un certain nombre de facteurs, au sein desquels les plus importants sont le type de la lésion traitée et surtout l’artère considérée.

En première approche, on peut considérer que les résultats sont meilleurs si l’artère est de gros calibre et si le flux est important.

Cela vient du fait que le flux élevé réduit l’hyperplasie intimale par réduction des forces de cisaillement, et qu’une croissance cellulaire myo-intimale comparable aura moins de retentissement hémodynamique sur une artère de gros calibre.

Après un bref rappel technique nous exposerons successivement les résultats publiés territoire par territoire.

Généralités sur la technique de l’angioplastie :

La procédure d’angioplastie suit toujours les étapes suivantes : cathétérisme prudent de la sténose par un guide souple, montée du ballon sur le guide et inflation en regard de la sténose.

Après déflation, guide en place, on réalise le premier contrôle angiographique.

On fait ensuite un nouveau contrôle en retirant le guide et la procédure est terminée.

S’il existe une irrégularité pariétale à type de dissection, une inflation prolongée à basse pression sera tentée. Enfin, on discute la pose d’une endoprothèse s’il existe une dégât pariétal important (dissection) ou une sténose résiduelle hémodynamique (gradient).

La place des endoprothèses sera discutée territoire par territoire dans les paragraphes suivants.

Il faut savoir, qu’actuellement, la tendance est de plus en plus à réaliser l’angiographie diagnostique et le traitement endovasculaire dans le même temps, ce qui est possible grâce à l’échodoppler préartériographie qui guide le geste diagnostique et thérapeutique.

* Étage iliaque :

C’est certainement là que la technique d’angioplastie donne les meilleurs résultats et qu’elle est le plus souvent pratiquée.

2- Résultats immédiats :

Le taux de succès angiographique est de 89 à 97 %, avec un succès clinique immédiat entre 70 et 95 %, actuellement plus proches des valeurs hautes grâce à d’importants progrès sur les matériels (cathéters souples et de petits calibres, guides hydrophiles...), et à une meilleure expérience des opérateurs. Ce dernier élément est particulièrement sensible en matière de recanalisation d’occlusion chronique.

La qualité du résultat clinique immédiat est liée d’une part à la qualité du succès hémodynamique au site dilaté, mais aussi à la perméabilité des artères d’aval, et cela quel que soit le stade clinique préthérapeutique.

Les quelques cas d’échecs initiaux qui persistent à cet étage sont certaines occlusions longues et anciennes surtout si elles sont calcifiées.

Les complications sont évaluées à environ 6 %, représentées par les hématomes, fistules artérioveineuses ou faux anévrysme au point de ponction, et par les exceptionnelles embolies distales.

La mortalité est très faible, le décès étant lié en général à une complication au point de ponction, ou à une allergie grave à l’iode.

* Résultats à long terme, facteurs pronostiques et aspects économiques :

La perméabilité à 2 ans est de 81 %.

La perméabilité à 5 ans varie en fonction du type de lésion traité entre 70 et 85 %.

À plus long terme, des taux de perméabilité primaire de 85 à 90 % à 7 ans ont été rapportés.

Les facteurs prédictifs de succès à long terme sont le siège (60 % à 5 ans pour une sténose en iliaque primitive contre 47 % en iliaque externe) pour Johnston et le stade clinique initial.

Nous avons déjà souligné le rôle que la qualité du lit d’aval joue sur les résultats immédiats et à long terme.

En terme de coût, l’angioplastie est reconnue comme moins coûteuse que la chirurgie de revascularisation (moindre durée d’hospitalisation, moindre immobilisation, moindre morbimortalité) comme cela a été démontré par Doubilet ou Kinnison.

En particulier, l’étude de Doubilet a parfaitement mis en évidence l’intérêt économique d’une stratégie angioplastie première, chirurgie en cas d’échec primaire ou secondaire.

* Indications en 1998 :

On peut considérer que la très grande majorité des lésions iliaques sont techniquement accessibles à l’angioplastie : sténoses de tout type, occlusions, lésions iatrogènes postcathétérisme, plaques emboligènes, et il faut plutôt garder en mémoire certaines contreindications.

On retiendra les occlusions longues et anciennes, les sténoses tubulaires longues, d’artérite engainante iliaque externe, du sujet jeune fumeur, les bourgeons calcaires disséminés qui sont plus volontiers des indications de pontage car l’angioplastie, même avec les endoprothèses, donne des résultats décevants à long terme.

Il faut savoir aussi tenir compte de la diffusion des lésions, et en particulier de l’état de l’axe controlatéral pour proposer, dans certains cas, un traitement chirurgical qui traitera les deux côtés en même temps.

3- Étage fémoropoplité :

C’est dans ce territoire que la première angioplastie a été faite par Dotter en 1964.

Avant de présenter les résultats et les indications de l’angioplastie à cet étage, rappelons que l’artère fémorale superficielle est une artère de passage, qu’elle est aussi une des artères les plus longues de l’organisme et qu’elle présente la particularité de pouvoir être très bien compensée par la fémorale profonde.

Le traitement des lésions fémorales superficielles au stade de claudication est encore sujet à controverse, car certains pensent, qu’à ce stade, la rééducation par la marche et la suppression des facteurs de risque peuvent à eux seuls permettre une augmentation du périmètre de marche.

Par conséquent, actuellement, un traitement invasif endovasculaire n’est proposé qu’en cas de claudication intermittente invalidante après un essai de rééducation, sur une durée d’au moins 3 mois.

Lorsque la clinique est plus sévère (troubles trophiques, douleur de décubitus) les indications sont plus larges.

En respectant cette conduite thérapeutique, c’est environ chez 25 % des patients que l’on va finalement être amené à faire une artériographie pour discuter un geste invasif chirurgical ou radiologique.

* Résultats immédiats et à long terme :

La mortalité est de 0,5 %, la morbidité est de 5 à 10%, dont 2,4 % de complications nécessitant un traitement chirurgical.

Les études publiées font état de taux de perméabilité différents parce que les patients inclus sont différents d’une étude à l’autre (stade de Leriche, diabète, caractéristiques morphologiques des lésions), mais aussi pour des raisons méthodologiques (critères de perméabilité).

À titre d’exemple, on peut citer l’étude de Matsi qui, dans une série de 140 angioplasties fémoropoplitées consécutives, montre que la perméabilité à 3 ans varie de 42 à 82 % en fonction des critères utilisés pour l’apprécier...

Dans la littérature, la perméabilité à 1 an varie entre 48 et 81 % et la perméabilité à 5 ans entre 40 et 67 %.

Pour essayer de s’affranchir de ce problème méthodologique, Adar réalise une méta-analyse basée sur 12 articles de la littérature, et trouve ainsi des chiffres de perméabilité qui sont probablement les plus fiables : à 3 ans, la perméabilité est de 62 % ± 9 % pour les patients claudicants et de 43 % ± 7 % pour les patients en sauvetage de membre.

* Facteurs pronostiques et indications en 1998 :

On a souligné la perméabilité obtenue à cet étage en fonction du stade clinique.

En résumé, l’expérience clinique et l’analyse de la littérature montrent que les meilleurs candidats à l’angioplastie fémoropoplitée sont les patients claudicants non diabétiques, ayant une sténose courte, avec peu d’atteinte athéromateuse et un bon lit d’aval.

Par exemple, les lésions de moins de 5 cm évoluent mieux que les lésions de plus de 10 cm, les lésions de plus de 10 cm ayant seulement une perméabilité de 20 % à 1 an.

Si l’on compare, à cet étage, les résultats de l’angioplastie à ceux de la chirurgie de pontage, en intégrant les avantages des méthodes endovasculaires (moindre morbi-mortalité, moindre coût immédiat), mais aussi ses inconvénients (traitement d’une ou deux lésions cibles, alors que les pontages « traitent » tout l’axe), un consensus que nous suivons quotidiennement peut être proposé (recommandations 1991 de la Society of cardiovascular and interventional radiology (SCVIR) et 1994 de l’American heart association).

Chez les patients symptomatiques, il est raisonnable de proposer une angioplastie en première intention en cas de lésion courte isolée avec un bon lit aval, ainsi qu’aux patients qui ont de « moins bonnes » lésions mais qui sont à haut risque de chirurgie.

On réservera la chirurgie de première intention aux lésions diffuses chez les patients opérables.

Enfin signalons le cas de l’ischémie critique, dans lequel le consensus européen a prescrit l’utilisation des méthodes percutanées de première intention avant les méthodes chirurgicales.

4- Étage sous-poplité :

Grâce aux ballonnets de petite taille, il est possible de réaliser des angioplasties au niveau des troncs jambiers.

Il faut d’emblée souligner que ces interventions ne se conçoivent que pour des patients cliniquement sévères, en particulier pratiquement uniquement en cas d’ischémie critique.

Rappelons aussi qu’il s’agit le plus souvent de patients diabétiques dont on connaît la gravité des lésions artérielles jambières.

Sivanathan rapporte les résultats du suivi de 38 patients (73 artères de jambes dilatées), et retrouve un taux d’amélioration clinique de 58 % à 13 mois, Wack suit 42 patients et rapporte un taux de sauvetage de membre de 82 % à 2 ans.

En revanche, Treiman qui suit 25 patients rapporte un taux de succès clinique à 59 % à 1 an et seulement de 20% à 3 ans.

Il recommande une grande prudence dans les indications à cet étage, et préfère la chirurgie de pontage le plus souvent possible.

En fait, l’angioplastie permet le plus souvent d’obtenir la cicatrisation d’un trouble trophique, mais ses résultats sont parfois temporaires, en rapport avec la petite taille des vaisseaux concernés, leur faible flux et la diffusion des lésions.

En pratique, ces patients doivent être discutés avec le radiologue et le chirurgien, car chaque cas est particulier.

En fonction de l’état général, du capital veineux et de la diffusion des lésions, les méthodes percutanées doivent être proposées en première intention en ayant conscience du fait que la chirurgie sera réalisable en cas de récidive ou d’échec clinique.

Endoprothèses :

A - RAPPEL HISTORIQUE :

Dotter, en 1964, en analysant les premiers échecs de l’angioplastie, a pu poser les jalons d’une autre avancée majeure dans le domaine : les endoprothèses artérielles.

Il écrit en effet : « une fois qu’un passage a été créé à travers le segment artériel occlus, une redilatation ou l’emploi d’un implant temporaire endovasculaire pourrait maintenir un chenal adéquat jusqu’à ce que la fibrose naturelle et la réintimalisation se fassent ».

Il ajoute aussi « nous pensons que la réintimalisation se produira grâce aux tissus propres du patient, comme sur les fibres d’une prothèse plastique ». Après une première expérimentation animale décevante (un fort taux de thromboses aiguës était lié au caractère non ajouré des tubes implantés), une longue période de latence s’est écoulée entre 1969 et 1982, et ce n’est finalement qu’en 1983 que le transfert de technologie de l’industrie militaire vers le biomédical a permis à Dotter et à Cragg de disposer d’un alliage métallique à mémoire thermique de forme qui avait été développé par l’US naval ordinance laboratory dans les années 1950.

B - BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES D’UTILISATION :

On sait que l’angioplastie peut être obérée par l’échec immédiat et la resténose à moyen terme. L’échec immédiat postangioplastie est lié, par ordre de fréquence, à la dissection occlusive, au retour élastique de la paroi artérielle (elastic recoil) et plus rarement au spasme artériel.

Dans les artères périphériques, on estime la survenue d’une occlusion aiguë entre 1 et 2 % des cas. Pour l’angioplastie iliaque en particulier, il semble que le taux de dissection extensive compromettant le flux représente 4 à 5% des cas au maximum.

Lors des angioplasties coronaires, l’occlusion aiguë représenterait 2 à 8% des cas, et serait liée pour moitié aux dissections extensives.

La dissection extensive occlusive est en fait l’exagération du mécanisme de base de l’angioplastie (fracture de la plaque, dissection médiale localisée et augmentation du diamètre luminal).

La resténose tardive (de quelques semaines à 6 mois) est, elle, en relation avec le retour élastique, la reprise d’une fonction contractile des cellules musculaires lisses et la réponse restructurante pariétale à la dilatation, incluant la réponse proliférative fibrocellulaire et le remodelage (hyperplasie myointimale).

Cette réaction de la paroi artérielle est comparable à celle que l’on connaît depuis longtemps après traumatisme chirurgical (endartériectomie, suture).

En résumé, le stent s’oppose au retour élastique de la paroi (meilleur gain initial en diamètre) et « réaccole » les dégâts pariétaux obstructifs.

Ces deux effets sont partiellement obérés par leur thrombogénicité (risque d’occlusion aiguë) et par une certaine potentialisation de la croissance néo-intimale dans certains territoires (coronaires, fémorales superficielles).

Le bénéfice en terme de resténose s’explique donc, là où il est démontré, par un meilleur gain luminal immédiat que la réponse hyperplasique ne réduit que partiellement.

C - CLASSIFICATION :

Un grand nombre de stents différents sont aujourd’hui disponibles : certains sont encore en phase d’étude expérimentale, d’autres sont couramment utilisés en pratique clinique.

La seule constante que l’on puisse retenir aujourd’hui est que tous les stents utilisés en clinique sont métalliques, car seul le métal peut offrir des constantes mécaniques suffisantes sans nécessiter l’utilisation d’un implant de trop grosse taille. Les stents peuvent être classés de différentes manières.

Selon le métal utilisé (acier chirurgical 316 L pour le Palmazt, le Perflext ou le Gianturcot ; Tantale pour le Streckert ; stents Nitinol pour le Craggt, le Memothermt ; aciers au cobalt pour le Wallstentt) selon le mode de largage du stent (stents largables sur ballon type Palmazt, Perflext ou Streckert ; ou stent autoexpansibles comme le Craggt stentt, le Memothermt...).

On peut aussi distinguer les stents en fonction de leurs caractéristiques physiques, comme la rigidité ou leur ferromagnéticité.

On distingue alors les stents très rigides (Palmazt) des stents semi-souples (Perflext, Streckert, Gianturcot) ou très souples (Wallstentt).

Les stents ferromagnétiques sont ceux qui sont en acier, les non ferromagnétiques sont les stents en Tantale ou en Nitinol.

D - RÉSULTATS, INDICATIONS ET LIMITES EN 1998 :

1- À l’étage iliaque :

La pose de stent à l’étage iliaque s’est révélée, ces dernières années, comme donnant d’excellents résultats tant en ce qui concerne le taux de resténose faible que le taux d’occlusion aiguë.

Par exemple, avec le Wallstentt la resténose atteint un taux de 17 % dans notre expérience, au cours d’un suivi angiographique moyen de 29 mois, et l’on retrouve des chiffres compris entre 8 et 13 % à 2 ans.

Avec d’autres stents, les taux sont comparables : 16 % sur un suivi angiographique moyen de 17 mois dans notre expérience avec le Streckert et 8 % à 9 mois avec le Palmazt.

Le taux de réocclusion est environ égal à 10 %.

Le succès clinique prolongé est obtenu chez 70 à 86 % des patients à long terme (4 ans), et l’on sait maintenant clairement que les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients ayant une atteinte proximale isolée, les diabétiques ayant une mauvais évolution à long terme.

Les facteurs prédictifs de succès angiographique sont la longueur de la lésion initiale, comme après angioplastie simple, la qualité du lit d’aval comme cela est connu sur des modèles animaux.

La taille du stent implanté est également importante. Parmi les facteurs de risques d’athérosclérose, seul le tabac joue un rôle net sur l’évolution morphologique après pose de stent iliaque, comme c’est le cas pour la chirurgie de pontage.

Enfin, soulignons le rôle de la combinaison des facteurs de risques : les patients présentant la réunion des cinq facteurs de risque ont une perméabilité seulement de 25 % à 6 mois, alors que ceux qui n’en ont aucun ont une perméabilité de 90 % à 6 ans.

En termes d’indication, les endoprothèses ont une place à la fois en cas d’échec d’angioplastie (dissection, retour élastique), mais aussi devant certaines lésions où leur mise en place est indiquée systématiquement (occlusion chronique).

Dans le premier cas la pose du stent est décidée au cours de la procédure, alors qu’aucun argument clinique ou morphologique ne permet de prévoir qu’un échec d’angioplastie va survenir.

Dans le deuxième cas, au contraire, la pose de stent est prévue d’emblée, et la sélection des patients reposant sur les critères prédictifs de succès à long terme peut être avantageusement utilisée.

Enfin, la question de savoir si toute angioplastie iliaque doit entraîner la pose de stent a été tranchée récemment dans une étude néerlandaise.

Les auteurs ont étudié deux stratégies par tirage au sort : angioplastie et stenting systématique versus angioplastie et pose de stent seulement si un gradient significatif de pression translésionnelle persiste après l’angioplastie.

La perméabilité clinique est équivalente à 1 an dans les deux groupes, mais dans le deuxième, seuls 40 % des patients sont « stentés », et on épargne ainsi six poses de stent sur dix, ce qui représente une économie substantielle.

La question de la prévention de la resténose par pose de stent à l’étage iliaque n’est aujourd’hui pas tranchée.

La principale raison est certainement le fait que la resténose à cet étage n’est pas au premier plan des préoccupations parce qu’elle n’est pas fréquente.

Au contraire c’est plutôt l’évolution de la maladie sur d’autres sites qui obère, chez certains patients, des résultats qui localement sont très bons.

En résumé, il est évident que l’angioplastie iliaque a été transformée depuis que les endoprothèses sont disponibles, et l’on ne peut concevoir de pratiquer ces techniques en 1998 sans avoir à sa disposition ce type de matériel.

2- Résultats à l’étage fémoropoplité :

Au contraire de l’axe iliaque, la pose d’un stent dans l’artère fémorale superficielle est beaucoup moins satisfaisante, car elle entraîne un taux important de thrombose aiguë et de resténose à moyen terme.

La thrombose aiguë est vraisemblablement liée à la thrombogénicité propre du métal, au faible flux et au petit calibre de l’axe fémoropoplité.

Son incidence varie selon les auteurs et le type de stent utilisé entre 15 et 19 % pour le Wallstentt, entre 3 et 6 % pour le Palmazt et 6 % pour le Streckert. Les résultats à moyen terme donnent une perméabilité primaire à 1 an comprise entre 49 et 61 % pour le Wallstentt et de 80 % avec le Palmazt et le Streckert.

La perméabilité secondaire à 1 an est de 67 à 84% avec le Wallstentt, de 96 % avec le Palmazt, de 80 % à 1 an avec le Streckert

Les facteurs prédictifs de perméabilité sont des paramètres anatomiques et lésionnels.

Pour Henry, dans une série de 126 patients, elle est moins bonne pour les occlusions que pour les sténoses, comme c’est connu pour l’angioplastie fémorale superficielle.

Pour notre part, nous avons démontré que les artères de moins de 5 mm resténosent plus que les artères plus larges, et cet élément est en accord avec nos résultats à l’étage iliaque.

Là aussi, cette différence est probablement liée à la différence de force de cisaillement.

Le rôle du nombre de stents implantés est aussi retrouvé par Henry pour qui un stent unique donne une meilleure perméabilité.

De même, la longueur de la lésion est elle-même corrélée au pronostic, sachant qu’une lésion longue resténosera plus qu’une lésion courte, ce qui est connu en angioplastie fémoropoplitée.

Un mauvais lit d’aval est aussi un facteur de mauvais pronostic.

Le rôle du régime anticoagulant et antiagrégant est très important à ce niveau. Strecker a démontré que les patients sous antivitamine K (AVK) ont une perméabilité de 93 % alors que les patients sous aspirine seule n’ont une perméabilité que de 70 %. Malheureusement, dans notre expérience comme dans la littérature, il est clair que la prise d’AVK entraîne un nombre non négligeable de complications hémorragiques graves, et il ne nous paraît pas fondé de prescrire ce type de drogue en routine.

Seul dans des cas sélectionnés (ischémie critique et mauvais lit d’aval), une telle attitude peut tout de même être proposée.

En revanche, une des voie d’avenir est probablement une association type aspirine Ticlidt, qui semble avoir résolu le problème des thromboses aiguës des stents coronaires. En résumé, à l’étage fémoropoplité, le fort taux d’occlusion aiguë et de resténose incite à une grande prudence dans l’utilisation des endoprothèses.

On réserve la pose de stent aux situations de sauvetage après angioplastie (bail-out), tant que des implants moins thrombogènes et entraînant moins d’hyperplasie n’auront pas été mis au point.

Méthodes de désobstruction des thromboses aiguës :

A - FIBRINOLYSE LOCALE :

1- Contexte clinique et bases d’utilisation :

L’occlusion artérielle aiguë est une pathologie grave, compromettant le pronostic fonctionnel d’aval, et le pronostic vital à court terme par les troubles métaboliques (hyperkaliémie, acidose métabolique, insuffisance rénale), et la décompensation de tares viscérales sur ces terrains souvent fragiles.

Le traitement doit être rapidement efficace, en restaurant une perméabilité artérielle satisfaisante et en traitant la cause pour éviter la récidive.

La cause peut siéger au site même de l’occlusion (thrombose in situ), celle-ci étant alors en général favorisée par un bas débit ou, au contraire, provenir d’une lésion d’amont (embolie d’origine cardiaque ou aortique).

La fibrinolyse locale proposée en 1974 par Dotter consiste à administrer une drogue fibrinogénolytiques en perfusion locale pour éviter la fibrinolyse générale.

La technique employée dépend des habitudes de l’opérateur, de l’indication anatomique et de critères pratiques.

Tous les fibrinolytiques utilisés sont des activateurs du plasminogène et entraînent la formation de plasmine, enzyme protéolytique ayant la propriété de dégrader les mailles de la fibrine en produits de dégradation. Par ailleurs, différents systèmes de perfusions locales sont disponibles.

2- Drogues utilisées :

On distingue les drogues naturelles et les drogues obtenues par génie génétique.

La streptokinase est dérivée du streptocoque â hémolytique du groupe C, c’est un activateur exogène du plasminogène dont les inconvénients sont une faible spécificité pour la fibrine du caillot, et un caractère fortement antigénique (risque de choc anaphylactique, réutilisation impossible).

L’urokinase est un activateur endogène du plasminogène, produit par génie génétique. Elle n’est pas antigénique, mais son prix est beaucoup plus élevé que celui de la streptokinase, tout en n’ayant pas plus de spécificité pour le caillot.

L’activateur tissulaire du plasminogène (rTPA) est une sérine protéase recombinante non antigénique obtenue par génie génétique.

Elle possède une grande affinité pour la fibrine du thrombus, ce qui réduit a priori les risques de fibrinogénolyse générale.

Son coût était très élevé jusqu’à maintenant même par rapport à l’urokinase, ce qui a réduit son application en pratique clinique. Une réduction récente des coûts pourrait faire reconsidérer son intérêt.

3- Cathéters et techniques d’administration :

On peut perfuser le fibrinolytique soit de façon continue, soit en technique pulsée dite pulse-spray.

Dans le premier cas, on peut utiliser un protocole sur 1 à 4 jours, ou un protocole dit haute dose initié par Mac Namara où, par exemple, une dose de 1 million d’unités d’urokinase est administrée sur 4 à 6 heures. Nous avons l’expérience du protocole à haute dose qui est réalisé sur une journée et donne de bons résultats avec très peu d’accidents.

La technique pulsée grâce à des cathéters multiperforés consiste à injecter, sous pression au sein du thrombus, de petits flushs de fibrinolytique.

Cette technique est réputée réduire le temps de procédure et les doses totales de fibrinolytiques, mais elle implique l’utilisation de cathéters plus coûteux que les techniques standards.

4- Indications et résultats :

Il est à noter que l’absence de fibrinolyse générale réduit le risque de complication hémorragique, et donc permet d’assouplir certaines de ces contre-indications.

Les contre-indications cliniques sont l’absence de symptomatologie sévère après traitement médical, et surtout l’ischémie sensitivomotrice, car ce type de traitement n’agit pas assez vite pour éviter la nécrose tissulaire.

Le taux de reperméabilisation est équivalent dans les thromboses in situ et dans les embolies, et est évalué entre 80 et 90 % avec l’urokinase. Les résultats à long terme sont liés aux lésions sous-jacentes, et il est démontré que la découverte d’une lésion causale qui peut être dilatée est un facteur de bon pronostique.

Dans les pontages, la fibrinolyse locale est pour nous la méthode de choix, et les critères pronostiques sont l’existence d’un moignon visible et la découverte d’une lésion causale accessible à un traitement.

Les complications hémorragiques sont évaluées entre 3 et 6 % avec l’urokinase, en protocole à haute dose.

L’emploi de streptokinase ou d’urokinase à faible dose entraîne des complications plus fréquentes. Le risque d’embolie distale est compris entre 11 et 14 %, mais est le plus souvent résolu par poursuite de la fibrinolyse ou l’association à la thromboaspiration.

Dans notre expérience, depuis plus de 5 ans d’emploi du protocole à haute dose à l’urokinase, aucun décès par complication hémorragique n’a été enregistré.

B - MÉTHODES DE DÉSOBSTRUCTION MÉCANIQUES :

Plusieurs méthodes mécaniques d’usage percutané sont venues concurrencer la classique technique chirurgicale de Fogarty ces dernières années. La plus simple est certainement la thromboaspiration décrite initialement par Starck et appliquée couramment dans notre expérience pour les occlusion artérielles aiguës, qu’elles soient liées à une embolie sur artère saine ou par thrombose in situ.

Cette technique consiste à venir aspirer le thrombus au site occlus, grâce à une sonde à large lumière et à bout mousse.

On ramène ainsi, en plusieurs passages, la totalité du thrombus à l’extérieur, tout en se guidant sous scopie et en utilisant pour rendre les manipulations peu traumatiques des guides et des cathéters angulés.

Dans notre expérience, les occlusions récentes (datant de moins de 10-15 jours) et courtes (inférieures à 10 ou 15 cm) sont celles dans lesquelles les meilleurs résultats sont obtenus, au moyen d’une procédure qui dure en général 20 à 30 minutes.

Dans les occlusions in situ les résultats sont moins bons, au prix de procédures souvent plus difficiles, mais les techniques concurrentes type Fogarty sont très limitées dans ces occlusions.

En ce qui concerne les complications, le plus important à retenir pour le clinicien est l’importance du point de ponction.

Les hématomes diagnostiqués trop tard sont à la fois plus fréquents et plus graves chez les patients âgés qui tolèrent mal la spoliation sanguine et l’instabilité hémodynamique, mais qui ont aussi des artères rigides et calcifiées difficiles à comprimer et des troubles des fonctions supérieurs qui empêchent le respect des consignes de décubitus.

La technique de thromboaspiration doit être proposée devant toute occlusion artérielle sévèrement symptomatique, ni trop longue ni trop ancienne.

Si la symptomatologie s’est franchement amendée sous héparine, et que la situation angiographique n’apparaît pas très favorable, ou pourra surseoir à la revascularisation.

D’autre méthodes mécaniques ont été proposées soit basées sur l’effet Venturi, soit sur l’effet vortex.

Ces systèmes sont coûteux et n’ont pas clairement fait la preuve de leur supériorité par rapport à la thromboaspiration ou à la fibrinolyse.

À titre d’exemple on peut décrire l’hydrolysert (Cordis) qui est un cathéter de 7 F qui fonctionne sur la création d’un effet Venturi en bout de cathéter, et qui permet de réaspirer les débris de caillot.

Son avantage est un coût relativement faible car ne nécessitant pas une console spéciale, son inconvénient principal est le risque d’embolies distales.

C - SYNTHÈSE SUR LES INDICATIONS RESPECTIVES DES DIFFÉRENTES TECHNIQUES :

L’occlusion artérielle aiguë doit être traitée en urgence ou en semiurgence.

Il est certain que les stratégies sont variables en fonction des équipes.

Nous donnerons notre expérience constituée sur plus de 15 ans de pratique quotidienne au sein d’une équipe multidisciplinaire.

Les occlusions aiguës de pontages sont au mieux traitées par fibrinolyse en protocole à haute dose.

Les thromboses in situ ou les embolies récentes (de moins de 15 jours) et courtes (inférieures à15 cm) doivent être traitées par thromboaspiration de première intention.

Si les lésions sont plus longues ou plus anciennes, la fibrinolyse locale première permet d’obtenir de bons résultats en complétant le plus souvent par une thromboaspiration.

Autres méthodes mécaniques de désobstruction des lésions oblitérantes chroniques :

A - ATHÉRECTOMIE DIRECTIONNELLE :

L’athérectomie directionnelle trouve son intérêt théorique dans la résection sélective de la plaque athéroscléreuse, en réduisant le traumatisme pariétal.

Le cathéter de Simpson permet, au moyen d’une fenêtre à guillotine plaquée sur la lésion par un ballon gonflé à basse pression, de réséquer la plaque et de la ramener à l’extérieur.

On n’emploie ce type d’approche qu’à l’étage fémoropoplité ou sur des artères iliaques de petit calibre.

Les résultats de la méthode sont masqués par la nécessité d’angioplastie complémentaire dans de nombreux cas.

Il s’agit d’une technique coûteuse et difficile à mettre en oeuvre, dont les résultats ne sont pas meilleurs, en particulier en terme de resténose que l’angioplastie simple.

Elle n’est donc pas utilisée en routine. Son intérêt clinique actuel reste l’ablation de lésion type hyperplasie, en particulier à l’intérieur de stents précédemment posés.

B - ATHÉRECTOMIE ROTATIONNELLE :

Il s’agit d’une méthode permettant la pulvérisation de la plaque par une fraise diamantée de petit calibre tournant à très haute vitesse.

On recrée donc un chenal utile que l’angioplastie complémentaire va élargir ensuite.

Les complications sont l’hémoglobinurie et le spasme distal (phénomène de no reflow). Les résultats rapportés sont un succès primaire de 95 % et un taux de resténose de 24 %.

Nous réservons cette méthode aux lésions distales calcifiées, en particulier chez le diabétique, car ces lésions sont résistantes à l’angioplastie simple et que le Rotablator donne dans ces indications de bons résultats.

Conclusion :

Il est clair que les thérapeutiques endovasculaires ont pris, ces dernières années, un importance croissante dans la prise en charge des lésions artérielles oblitérantes aiguës et chroniques.

L’approche multidisciplinaire pour la prise en charge de ces patients polyvasculaires est fondamentale et la discussion doit être menée, dans chaque cas particulier, pour permettre un choix rationnel entre traitement médical, traitement chirurgical et revascularisation radiologique endovasculaire.

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