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Médecine Dentaire
Restauration fonctionnelle par ajustement occlusal
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Introduction :

Dans la pratique quotidienne, il est courant d’observer des patients qui présentent de nombreux désordres occlusaux non associés à des altérations de la cinématique articulaire ou à des altérations de l’activité musculaire ou encore à des lésions parodontales.

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A priori, l’adaptation à ces conditions n’imposerait donc pas de traitement occlusal. Toutefois, cette considération ne peut être retenue comme règle car la plus petite restauration peut déclencher un processus pathologique jusqu’alors asymptomatique.

Il est donc indispensable d’identifier et de corriger les défauts occlusaux avant d’entreprendre une réhabilitation unitaire ou plurale, de même qu’il est nécessaire de rectifier une courbe occlusale altérée en regard de la reconstruction envisagée.

L’ajustement occlusal consiste à modifier, par soustraction ou par addition, le relief des faces occlusales afin d’obtenir une occlusion stable et fonctionnelle.

Indications :

L’indication du traitement occlusal semble s’imposer lorsque le patient consulte pour des douleurs musculaires, articulaires, alors qu’elle est encore discutée dans les pathologies parodontales.

Actuellement, la majorité des auteurs semblent considérer que le traumatisme occlusal ne provoque ni n’aggrave la gingivite marginale, pas plus qu’il ne provoque, à lui seul la parodontite, mais qu’il peut accélérer la lyse osseuse et la formation des poches si une inflammation due à la plaque bactérienne est préalablement établie : Saito et al. notent la surproduction de médiateurs de l’inflammation stimulant l’ostéoclasie, en présence de traumatisme occlusal.

Seymour admet difficilement que la seule infection du parodonte marginal puisse expliquer l’invasion du parodonte profond, même s’il retient la particulière susceptibilité de certains hôtes.

Jin et Cao observent une augmentation de la largeur de l’espace desmodontal en présence de contacts non travaillants.

Pour Keough, en présence d’une atteinte parodontale, il semble qu’il y ait coalition destructrice de l’inflammation et des forces occlusales.

Burgett et al. remarquent que le gain d’attache parodontale est significativement plus élevé chez les patients traités par ajustement occlusal.

Aussi, chez un patient qui présente une parodondite associée à des troubles occlusaux, la règle à adopter est l’élimination et le contrôle de la plaque et de l’inflammation suivie d’un ajustement occlusal.

Toutefois, que ce soit dans le cadre d’une restauration prothétique d’une dysfonction craniomandibulaire (DCM) d’étiologie occlusale, encore appelée temporo-mandibular disorders (TMD) ou d’une occlusion traumatisante en parodontie, la thérapeutique occlusale est exécutée après avoir examiné les paramètres occlusaux du patient.

Les défauts occlusaux sont éliminés soit par addition soit par soustraction de matériau dentaire : la décision thérapeutique n’est prise qu’après l’examen anatomofonctionnel qui doit être exécuté avec méthode.

Cet examen occupe une place importante dans la résolution des problèmes auxquels l’omnipraticien se trouve quotidiennement confronté.

Il est déterminant puisque la recherche d’une occlusion stable, esthétique et fonctionnelle en dépend.

Pour les cas complexes, il est conseillé de monter les modèles d’étude sur un articulateur semiadaptable ou adaptable.

Cette opération facilite l’étude des rapports anatomiques et met en évidence les caractéristiques individuelles des trajets occlusaux du patient.

Elle offre la possibilité de réaliser les différentes étapes de l’ajustement occlusal, par meulage des modèles de plâtre, et par là même d’en objectiver les résultats.

Il faut toutefois rappeler que la thérapeutique occlusale est effectuée directement en bouche et, par conséquent, il est nécessaire de s’entraîner à la lecture directe des arcades du patient, savoir identifier les contacts et les trajets occlusaux et être en mesure d’apporter les corrections nécessaires pour obtenir une occlusion fonctionnelle.

Examen occlusal anatomique :

A - Examen de la position d’intercuspidation maximale :

Cet examen est essentiel pour connaître les paramètres individuels que présente le patient et les mettre en relation avec d’éventuelles altérations fonctionnelles.

L’examen de la position d’intercuspidation maximale (PIM) ne se réduit pas à la seule observation de la distribution des points de contacts dentaires.

Il doit informer sur le caractère fonctionnel ou dysfonctionnel de l’intercuspidation au travers de la lecture visuelle directe :

• des surplombs (overjet) et recouvrements (overbite) ;

• des profondeurs cuspidiennes ;

• des courbes occlusales ;

• d’éventuelles facettes d’usure.

Il s’agit donc d’effectuer une lecture anatomofonctionelle de l’occlusion en PIM.

B - Examen des points de contacts en PIM :

L’observation des contacts en PIM est effectuée par le contrôle des surfaces d’appui.

Le nombre des dents en contact influe directement sur la stabilité occlusale, c’est pourquoi les béances et inocclusions dentaires sont soigneusement repérées.

La surface, l’intensité et la distribution spatiale des points de contact sont donc examinées.

La stabilité occlusale est obtenue au travers de la répartition bilatérale de points de contacts punctiformes et d’intensité égale : l’irrégularité peut expliquer une instabilité de l’occlusion.

Toutefois, l’évaluation de la PIM est sujette à discussion car elle peut être le résultat d’une adaptation de la position mandibulaire.

Il est donc indispensable de réévaluer la distribution des points de contacts, l’aspect des courbes occlusales et la valeur des overjet et overbite après avoir retrouvé une PIM physiologique.

En revanche, les résultats sur la profondeur cuspidienne et sur les facettes d’usure sont des valeurs anatomiques indépendantes de la position mandibulaire anatomique.

C - Examen des surplombs et des recouvrements :

L’examen des secteurs incisifs et latéraux est réalisé à travers l’observation des surplombs immédiats (overjet immédiat) et des recouvrements (overbite).

Alors que le surplomb terminal (overjet terminal), habituellement utilisé, est identifié au niveau du bord occlusal, le surplomb immédiat (overjet immédiat) est observé au plus près de la PIM.

Il correspond à l’angle formé par la face palatine de la dent supérieure et la face vestibulaire de son antagoniste, au niveau de la PIM.

Il permet l’identification immédiate de l’aspect fonctionnel d’une dent. En effet, pour qu’une dent conduise la fonction, il faut qu’elle présente un contact en PIM et un surplomb immédiat (overjet immédiat) le plus faible possible, associé à un recouvrement suffisant, assurant la continuité du trajet fonctionnel.

Cet examen permet de distinguer :

• la ou les dents qui assurent le trajet fonctionnel au plus près de la PIM ;

• les dents qui ne jouent qu’un rôle de fonctionrelais ;

• les dents qui n’entrent pas dans la fonction mais sont exclusivement le siège des points de contacts d’intercuspidation.

D - Examen de la profondeur cuspidienne :

Il est indispensable de confronter les valeurs des surplombs immédiats et des recouvrements antérieurs (overjets immédiats et overbites antérieurs) à la profondeur cuspidienne des dents cuspidées.

Dans le cas d’un déterminant antérieur faible associé à une profondeur cuspidienne marquée, il est probable que les dents postérieures entrent en interférence lors des mouvements de latéralité.

Ce cas est fréquent dans les parodontopathies avec migration des dents antérieures, qui, de ce fait, perdent leur valeur fonctionnelle, ou bien dans le cas de béance secondaire à des traitements dentaires.

Alors, seule l’observation d’éléments anatomiques, en l’occurrence des profondeurs cuspidiennes, permet de retrouver les caractéristiques anatomofonctionnelles individuelles du patient et de guider le praticien dans l’exécution des traitements dentaires, y compris des corrections occlusales.

E - Examen des courbes occlusales :

Les courbes de Spee dans le sens sagittal, et la courbe de Wilson dans le sens frontal, conditionnent l’harmonie des trajets occlusaux.

Les égressions et les versions mésiodistales modifient les courbes de Spee et provoquent des interférences non travaillantes protrusives, rétrusives et latérales.

Les versions vestibulaires des molaires supérieures et linguales des molaires inférieures accentuent la courbe de Wilson et provoquent essentiellement des interférences non travaillantes latérales, lorsque le guidage antérieur n’est pas suffisant et en particulier en présence d’inocclusion antérieure.

F - Examen des facettes d’usure :

Les facettes d’usure sont recherchées méthodiquement en faisant coapter la facette de la dent mandibulaire sur la facette de la dent maxillaire concernée.

Leur localisation permet de caractériser le bruxisme : en PIM, sur les trajets fonctionnels ou en dehors des trajets fonctionnels.

Leur direction permet de distinguer le sens du mouvement mandibulaire : protrusif, rétrusif, latéral, antérolatéral, travaillant ou non travaillant.

Parfois, il n’existe pas de coaptation parfaite des facettes d’usure en raison d’habitudes nocives qui consistent à interposer les ongles, les moustaches, un crayon, une pipe, un instrument à vent, un embout... provoquant une abrasion spécifique.

Dans ce cas, le patient est interrogé pour identifier l’habitude et sa localisation.

On peut distinguer deux types de facettes d’usure.

1- Facettes correspondant à l’abrasion physiologique :

Elles s’établissent progressivement au cours des cycles de mastication (centripètes) et de façon bilatérale : l’abrasion se situe sur les sommets des cuspides inférieures (groupe l et 2 d’Abjean-Korbendau), sur les sites maxillaires qui reçoivent les cuspides mandibulaires et les trajets sur lesquels elles glissent.

Cette usure est le témoin de l’activité fonctionnelle écoulée.

2- Facettes d’abrasion pathologique :

Elles traduisent différents bruxismes.

* Bruxisme en PIM :

Encore appelé crispation ; les facettes d’usure sont situées sur les cuspides supports, dans les fosses ou sur les crêtes marginales des dents maxillaires et mandibulaires.

* Bruxisme sur les trajets fonctionnels :

Les facettes d’usure sont provoquées par le déplacement des cuspides supports inférieures (groupes l et 2) sur les faces occlusales supérieures dans les mouvements centripète et centrifuge.

Les facettes d’usure en rétrusion se rencontrent en général sur le versant mésial interne des cuspides palatines supérieures.

Les facettes protrusives travaillantes se localisent sur le versant palatin et sur le bord libre des incisives supérieures.

Les facettes protrusives non travaillantes se rencontrent sur le versant distal interne des cuspides vestibulaires supérieures.

Les facettes en latéralité travaillante se situent sur le versant mésial interne et le sommet des cuspides vestibulaires supérieures.

Les facettes en latéralité non travaillante se trouvent sur le versant distal interne et le sommet des cuspides palatines supérieures.

* Bruxisme sur des trajets parafonctionnels :

Les limites de tels trajets sont données par l’enveloppe des mouvements mandibulaires.

Les facettes d’usure peuvent se situer au sommet ou à l’angle d’une cuspide : la similitude de morphologie de deux facettes d’usure antagonistes en permet une superposition exacte.

L’examen des facettes d’usure permet d’identifier les muscles responsables des excursions centrifuges et centripètes : la coaptation des dents maxillaires et mandibulaires impose toujours l’activité des muscles élévateurs.

Elle est conjuguée à l’hyperfonction des muscles directionnels et à l’activité des antagonistes et des compensateurs.

Les causes du bruxisme sont recherchées au travers :

• de la crispation provoquant l’usure en PIM, avec participation émotionnelle ;

• des interférences travaillantes ou non travaillantes, dues à la réduction des cycles de mastication par la prothèse, l’orthodontie ou la dentisterie restauratrice, induisant un bruxisme sur les trajets fonctionnels pour diminuer ou éliminer les obstacles occlusaux ;

• des habitudes nocives, imposant une hyperfonction musculaire en dehors des trajets fonctionnels (par exemple onychophagie).

3- Facettes d’usure situées au niveau vestibulocervical des dents (abfraction lesions) :

Ces lésions non carieuses sont dues à des trauma occlusaux.

Il est donc important d’intégrer une évaluation occlusale et un éventuel traitement chez les patients qui présentent ce type d’abrasion cervicale.

Examen occlusal fonctionnel :

A - Identifier la position mandibulaire :

La première partie de l’examen occlusal fonctionnel consiste à identifier la position de la mandibule et donc à vérifier la validité du rapport occlusal maxillomandibulaire.

Au cours des années, diverses positions mandibulaires ont été proposées comme référence.

Pour Gysi la référence est dans la position la plus reculée des condyles.

Pour Atwood, la plus reculée, non forcée.

Pour Schuyler, elle est superposable à la position d’intercuspidation maximale.

Pour Gillings l’enregistrement de la position centrée peut varier d’un opérateur à l’autre et les patients ainsi traités présentent un déplacement antérieur progressif de la mandibule.

Lucia propose son joint incisal guidance (JIG) qui permet de transmettre la pression occlusale au niveau des condyles et d’obtenir leur élévation dans la position la plus haute de la cavité glénoïde.

Pour Dawson, la relation centrée est obtenue sans tenir compte des rapports dentodentaires, par manipulation manuelle de la mandibule.

Jankelson adopte la relation musculaire comme référence et propose son myo-monitor : par stimulation électrique transcutanée il obtient la décontraction musculaire et la contraction isotonique des muscles élévateurs.

Pour Weinberg, la position physiologique de repos mandibulaire est définie au travers de l’activité minimale électromyographique des muscles masticateurs.

Dans cette position physiologique de repos, seuls les temporaux antérieurs conservent une activité qui s’oppose à l’effet de gravité sur la mandibule.

Cette position de repos mandibulaire est la plus fréquente lorsque le sujet est dans un état de passivité relative impliquant un rythme respiratoire lent, et une tranquillité émotionnelle.

De la position physiologique de repos à la position d’intercuspidation, la mandibule effectue un trajet de fermeture physiologique guidé par la contraction isotonique et symétrique de tous les muscles élévateurs avec prédominance d’action des fibres antérieures du temporal.

Dans le plan sagittal médian, le point interincisif décrit une légère courbe dirigée de bas en haut et d’arrière en avant. Dans le plan frontal, son trajet est vertical.

Durant ce mouvement, les condyles effectuent essentiellement un mouvement de rotation.

Chez un sujet présentant une occlusion équilibrée et aucune contracture musculaire, l’intercuspidation maximale est obtenue au moment du contact initial des dents mandibulaires et maxillaires : elle s’accompagne d’une contraction optimale et symétrique de tous les muscles élévateurs.

Cette intercuspidation est en harmonie avec la position physiologique de repos : c’est la position physiologique d’intercuspidation.

Au contraire, en présence d’un contact prématuré, l’intercuspidation maximale est obtenue après déviation mandibulaire sur ce premier contact occlusal.

Le trajet de fermeture mandibulaire est un trajet d’adaptation pour éviter le contact prématuré : les muscles conservent une légère contracture résiduelle qui détermine une position de repos mandibulaire non plus physiologique mais clinique.

L’activité musculaire qui guide ce chemin de fermeture d’adaptation dépend du réflexe proprioceptif dû à la présence du contact prématuré.

Le premier contrôle de l’occlusion est donc l’évaluation de la position mandibulaire pour identifier si le patient présente une position mandibulaire physiologique ou bien d’adaptation.

Abjean et Bodin proposent l’utilisation d’une butée occlusale incisive comme moyen clinique pour obtenir le relâchement musculaire nécessaire à l’analyse du chemin de fermeture physiologique et à l’analyse de la position mandibulaire de repos physiologique.

Cette butée occlusale incisive d’Abjean induit une déprogrammation musculaire en l à 4 minutes.

Elle permet alors à la mandibule de se situer dans l’espace sous la seule dépendance d’une activité musculaire minimale qui conditionne la position des condyles dans les cavités glénoïdes.

1- Butée occlusale incisive :

La butée occlusale d’Abjean et le JIG de Lucia sont deux entités différentes : la butée occlusale a pour but d’obtenir une activité électromyographique minimale.

Elle présente une forme palatine qui épouse le relief des incisives supérieures recouvertes.

Il n’existe qu’un seul contact entre sa face palatine et l’incisive mandibulaire la plus médiane.

La butée impose un léger mouvement d’abaissement mandibulaire qui se situe sur le chemin de fermeture physiologique : le mouvement condylien qui en résulte est un mouvement de rotation sans translation antérieure.

Le JIG de Lucia a pour but d’obtenir une élévation des condyles dans les cavités glénoïdes grâce à la pression occlusale effectuée sur son plan palatin qui présente une marche inclinée du bas vers le haut et d’avant en arrière sur laquelle plusieurs incisives inférieures viennent prendre appui.

2- Réalisation de la butée :

La butée occlusale incisive est confectionnée en résine autopolymérisable sur les incisives centrales supérieures qu’elle englobe aux deux tiers.

Sa stabilité doit être soigneusement contrôlée.

Une fenêtre est aménagée sur sa face vestibulaire pour permettre une lecture du trait de repère vertical sous-jacent, précédemment tracé alors que le patient se situe en PIM clinique.

Sa face palatine reproduit l’anatomie des incisives recouvertes et ne supporte qu’un point de contact avec l’incisive centrale mandibulaire la plus médiane.

L’épaisseur de la butée assure une désocclusion molaire de 1 mm quel que soit le type d’occlusion antérieure, pour éviter les interférences occlusales au niveau des dents cuspidées et permettre l’interposition d’une cire occlusale d’enregistrement.

Dans les cas de béance, l’épaisseur de la face palatine de la butée est augmentée en respectant l’anatomie des dents recouvertes et en assurant une même désocclusion postérieure de l mm.

Dans les cas de bout à bout incisif ou d’inversion occlusale (cross bite antérieur), la face palatine de la butée est prolongée de façon légèrement concave et inclinée en bas et en avant. De ce fait, la désocclusion molaire est souvent légèrement supérieure à l mm.

3- Utilisation de la butée :

L’utilisation de la butée occlusale permet de réaliser le test d’élévation, test clinique qui permet d’observer ou non un relâchement musculaire.

Si le test d’élévation est positif on peut identifier un éventuel décalage entre les positions d’intercuspidation et de repos physiologique, noter le sens du décalage et enregistrer les contacts occlusaux prématurés, responsables du glissement mandibulaire de la position de repos physiologique à la PIM.

Avant l’introduction de la butée et l’examen de la position de repos physiologique, une ligne verticale est tracée sur l’incisive centrale supérieure au plus près de la ligne médiane.

Elle est prolongée sur l’incisive inférieure alors que le patient est en PIM clinique.

La butée, positionnée sur les incisives centrales supérieures, laisse donc apparaître le trait vertical dans la fenêtre vestibulaire réalisée à cet effet.

Le patient est installé en position allongée, la tête dans l’alignement du corps.

Sa respiration est lente et il positionne ses bras le long du corps pour participer à la détente.

Il est invité, pendant quelques instants, à se détendre sans serrer sur la butée.

Il peut toutefois avaler sa salive.

Après 1 à 3 minutes, le praticien réalise le test d’élévation mandibulaire pour contrôler l’établissement du relâchement musculaire.

Ce test clinique s’effectue à l’aide de la partie dorsale de l’index par tapotement de la partie antéroinférieure de la mandibule qui s’élève librement en émettant un son clair à chaque contact avec la butée.

Ce test est effectué avec douceur et sans manipulation : le praticien ne doit jamais imprimer de force ou de guidage.

Il est réalisé pour contrôler la libre élévation de la mandibule.

Si le test d’élévation est négatif, le port d’une plaque occlusale transitoire est indiqué.

La recherche de la position de repos physiologique à l’aide de la butée occlusale ne s’effectue qu’après la disparition des signes de contractures et l’obtention d’un test d’élévation positif.

Si le test est positif, la recherche du décalage entre PIM clinique et PIM physiologique peut être exécutée, de même que la situation et l’enregistrement des contacts prématurés : le patient est invité à entrouvrir très légèrement la bouche de sorte que la butée puisse être retirée par le praticien.

Le patient referme la bouche lentement jusqu’au premier contact occlusal qu’il perçoit.

Le praticien observe alors le décalage transversal et/ou sagittal qui sépare la PIM clinique de la PIM physiologique.

Cette observation est essentielle pour mettre en corrélation les éventuelles tensions, raideurs, gênes, voire douleurs musculaires dont le patient peut se plaindre ; pour identifier le sens du glissement qui amène la mandibule de la PIM physiologique à la PIM clinique ; pour choisir le type d’ajustement occlusal qui corrigera les contacts prématurés :

• lorsque le décalage entre PFR et PIM est inférieur ou égal à 1 mm : l’équilibration occlusale simple peut être retenue comme voie thérapeutique.

La PIM du patient est conservée et le chemin de fermeture est en harmonie avec la PIM dès lors que le (ou les) contact(s) prématuré(s) est (sont) effacé(s) ;

• lorsque le décalage entre PFR et PIM est supérieur à 1 mm, la PIM du patient doit être changée, mais il est conseillé de tester la nouvelle PIM, de façon réversible, par le port d’une plaque occlusale réalisée sur le chemin de fermeture physiologique ou par l’adjonction de composites, ou encore par la réalisation de prothèses provisoires.

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