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Chirurgie
Résections segmentaires hépatiques
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Théoriquement, chacun des huit segments du foie peut être réséqué de façon séparée ou associée aux segments adjacents.

À côté des hépatectomies élargies, majeures et limitées, existent les segmentectomies qui sont désignées en fonction du nombre de segments enlevés (uni-, bi-, tri- ou quadri-) et des numéros des segments.

Il faut noter, cependant, que la résection élective du segment 2 ou du segment 3 n’a que peu de portée pratique, en l’absence d’hépatectomie antérieure et nous ne les décrirons donc que brièvement.

La connaissance de chacune de ces hépatectomies revêt un intérêt croissant dans le traitement des tumeurs du foie, à chaque fois que l’on souhaite conserver le plus de parenchyme possible.

Cela peut être le cas dans le traitement des petits carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose.

Dans le cadre du traitement des métastases hépatiques, et dans un contexte d’hépatectomies itératives possibles, la pratique de résections segmentaires peut aussi trouver une place.

A - Nécessité de l’échographie peropératoire :

Pour chacune de ces exérèses, une utilisation de l’échographie peropératoire du foie est indispensable.

En effet, l’échographie permet de baser la résection envisagée sur la visualisation directe des structures intrahépatiques, c’est-à-dire sur l’anatomie réelle, et non plus, comme dans le passé, sur des repères décrits à la surface du foie, dont la précision n’était que relative et sur une anatomie supposée, théorique et schématique.

Les rapports avec les différentes structures vasculaires sont précisés.

De plus, l’échographie peropératoire permet, par des ponctions directes des branches portes et des injections de colorant, de marquer les territoires anatomiques réels, et donc de faire des exérèses réglées.

Enfin, la possibilité de contrôler la position de la tranche de section par rapport à la lésion et aux structures vasculaires est importante car, dans ces exérèses segmentaires, il est assez facile de dévier an cours de la section parenchymateuse.

B - Contrôle vasculaire au cours des segmentectomies :

Le schéma anatomique du foie, lorsque l’on s’intéresse aux segments ou aux sous-segments, est assez loin de la réalité : les plans scissuraux entre les segments ne sont pas strictement plans. Ils correspondent à une arborisation plus ou moins étendue selon l’hypertrophie ou non de la zone.

La frontière entre deux zones vasculaires est, généralement, contournée et irrégulière et le danger de ne pas réaliser une exérèse anatomique est grand.

Les exérèses segmentaires ont été toutes traitées par Couinaud.

Cependant, il ne décrit leur technique qu’avec un abord vasculaire premier et donc, une recherche, une identification et des ligatures préalables des éléments glissoniens, ce qui peut être difficile (ou nécessiter une importante hépatotomie de préparation) dans certains cas, comme pour le segment 8 ou le segment 1.

Compte tenu des anomalies anatomiques que Couinaud signale lui-même, cette manière de procéder est dangereuse.

En fait, la section parenchymateuse première facilite grandement ces hépatectomies, à condition de respecter (et de bien visualiser) les lignes de scissures.

Le problème essentiel est celui du contrôle vasculaire et plusieurs techniques peuvent être employées.

1- Clampages :

Tous les modes de clampage (sélectif droit ou gauche, pédiculaire et exclusion vasculaire) permettent un bon contrôle vasculaire limité mais ne renseignent pas sur les frontières segmentaires.

Il faut y associer un très bon repérage échographique et/ou l’injection d’un colorant comme le bleu de méthylène dans la branche porte correspondante, par ponction directe sous échographie.

2- Abord hilaire :

L’abord hilaire (comme pour la section des pédicules des segment 3 et 2 lors de la lobectomie gauche, ou du segment 4 lors de l’hépatectomie droite élargie) est la technique la plus anciennement utilisée.

La dévascularisation marque bien les limites du segment et permet la réalisation d’une exérèse anatomique.

Toutefois, cet abord peut être difficile lorsque, ce qui est fréquent, il y a plusieurs pédicules glissoniens pour un même segment.

3- Abord suprahilaire :

L’abord suprahilaire est une très bonne technique pour les exérèses segmentaires du foie droit.

On ne peut réaliser facilement que le clampage de la branche antérieure droite.

Le clampage de la branche postérieure est plus difficle.

Il s’agit, donc, de la technique de choix pour la bisegmentectomie 85.

4- Résections segmentaires par clampage intrahépatique par ballonnet portal :

La mise en place d’un ballonnet portal entraînant l’occlusion complète d’une branche, le clampage artériel de l’hémifoie correspondant et l’injection de colorant en amont, ainsi que nous l’avons décrit, combine bien les différentes nécessités de ce type d’hépatectomie : contrôle vasculaire et repérage anatomique.

C’est une technique de choix pour les sous-segmentectomies, la segmentectomie 8 et pour toutes les exérèses postérieures (segments 6 et 7, en particulier) où le contrôle hilaire ou suprahilaire est difficile à réaliser.

Exérèses unisegmentaires ou segmentectomies :

A - Segmentectomie 1 :

La résection du segment 1 est le plus souvent associée à une hépatectomie majeure, notamment dans le traitement des tumeurs du hile où elle est indiquée pour des raisons cancérologiques. De manière isolée, elle a été décrite par Ton That Tung.

Du fait de la situation particulière du segment 1 reposant sur la veine cave rétrohépatique et des nombreuses veines sus-hépatiques qui se jettent directement dans la veine cave, il existe un risque de plaie cave lors de la section des veines spigeliennes.

Le contrôle de la vascularisation artérioportale ne peut se faire par clampage d’un pédicule bien individualisé dans la mesure où la vascularisation du lobe de Spigel provient de nombreux petits pédicules issus de la face postérieure de la bifurcation portale.

Pour ces deux raisons, il est fréquemment nécessaire, où tout du moins prudent, d’effectuer l’exérèse du segment 1 sous exclusion vasculaire totale du foie.

L’exclusion vasculaire totale du foie est, en général, bien tolérée sur les plans général et hépatique, dans la mesure où la résection isolée du lobe de Spigel est, dans notre expérience, fréquemment indiquée pour l’exérèse de tumeurs bénignes chez des sujets jeunes.

L’abord et la mobilisation du foie sont ceux d’une hépatectomie droite.

La pars flaccida du petit épiploon est complètement sectionnée de façon à donner l’accès total au processus caudé du lobe de Spigel sur le bord gauche de la veine cave inférieure.

Le ligament triangulaire droit est incisé jusqu’à prendre contact avec le bord droit de la veine cave inférieure.

Le ligament triangulaire gauche est également sectionné.

La veine surrénalienne moyenne droite est individualisée, liée au fil serti et sectionnée.

L’exclusion vasculaire totale est préparée par le contrôle de la veine cave supra- et infrahépatique.

De la droite vers la gauche, la face antérieure de la veine cave est complètement séparée du lobe de Spigel par des ligatures appuyées progressives des petites veines spigeliennes se jetant dans la face antérieure de la veine cave.

Ce temps peut être associé à un abord par la gauche de la veine cave inférieure avec séparation du processus caudé de la face antérieure de la veine.

Ainsi, la veine cave est complètement libérée sur sa face antérieure jusqu’à la terminaison des veines sus-hépatiques principales.

Il peut être possible, selon les conditions anatomiques locales et les difficultés techniques, de mener ce temps de libération cave sans exclusion vasculaire.

La séparation entre le segment 1 et le segment 4 est rendue délicate par l’absence de scissure ou de structure anatomique claire.

Il faut suivre un plan arrondi autour de la veine cave, de la droite vers la gauche, au niveau de l’insertion du ligament d’Arantius.

En bas, les deux ou trois pédicules glissoniens, partant de la face postérieure du hile, sont sectionnés.

En fait, souvent dans cette manoeuvre, on s’aide de la tumeur elle-même qui est attirée et pédiculée sur ses pédicules portaux qui sont alors liés de façon élective à la face postérieure du hile.

Ce temps tire avantage d’une exclusion vasculaire totale et l’hémostase est complétée avant la revascularisation.

B - Segmentectomie 2 :

Elle offre peu d’avantages par rapport à une lobectomie gauche, sauf si la préservation du parenchyme fonctionnel est critique.

En fait, elle est très rarement pratiquée.

L’incision abdominale est une incision médiane sus-ombilicale.

Le ligament rond et le ligament suspenseur sont sectionnés.

On sectionne également le ligament triangulaire gauche.

Le pédicule segmentaire du segment 2 peut être disséqué au niveau du coude du pédicule glissonien gauche, après avoir ouvert la capsule, et clampé.

Il s’agit alors d’un abord hilaire.

Il peut être également contrôlé par un abord suprahilaire, en réalisant une dissection intraparenchymateuse, au bord gauche du hile, au niveau du coude du pédicule glissonien gauche.

La section parenchymateuse est faite le long de la ligne de dévascularisation, en arrière du tronc principal de la veine sus-hépatique gauche.

C - Segmentectomie 3 :

Elle correspond à l’ablation de la partie antérieure du lobe gauche.

Elle offre également peu d’avantages par rapport à une lobectomie gauche, sauf si la préservation du parenchyme fonctionnel est critique.

Les autres indications sont l’ablation d’une tumeur antérieure du foie, en particulier d’un kyste hydatique ou tumeur bénigne bien localisée.

En cas de tumeur maligne, il est évidemment préférable d’enlever le lobe gauche en totalité (la lobectomie gauche est d’ailleurs plus facile). L’incision abdominale est une incision médiane sus-ombilicale.

Le ligament rond et le ligament suspenseur sont sectionnés. On sectionne également le ligament triangulaire gauche (cela n’est pas nécessaire pour Champeau).

La face inférieure du pédicule glissonien gauche est ouverte et les pédicules du segment 3, comprenant généralement deux artérioles et une ou deux branches portales gauches, sont liés au ras du bord gauche du récessus de Rex, par cet abord hilaire.

Il existe un changement de coloration qui permet de guider la section du parenchyme hépatique.

Cette section va un peu en arrière du milieu du lobe gauche (le segment 3, en général, est plus important que le segment 2).

La ligne de section passe en avant de la pointe du foie qui appartient au segment 2.

Le plan de section est très oblique en bas et en avant, de telle sorte qu’à la face supérieure on trouve surtout le segment 3 et, à la face inférieure, surtout le segment 2.

Il passe en avant du tronc principal de la veine sus-hépatique gauche.

Si l’exérèse hépatique est motivée par une intervention de dérivation biliaire intrahépatique sur le canal du segment 3, il convient de lier séparément les éléments portaux pour ne pas prendre le canal biliaire, qui est épiportal, à l’intérieur de la gaine glissonienne.

D - Segmentectomie 4 :

Il est assez rare de réséquer le segment 4 dans sa totalité et, habituellement, seule la partie antérieure et mobile, ou lobe carré, est enlevée. Il s’agit alors d’une sous-segmentectomie.

1- Résection du lobe carré ou sous-segmentectomie 4 antérieure :

Cette hépatectomie a été bien décrite par Champeau qui en a élargi les indications à la chirurgie biliaire : mobilisation et résection du lobe carré pour abord de la convergence par sa face supérieure lors des réparations biliaires, réalisation de double cholangioanastomose intrahépatique.

Le lobe carré est un segment bien limité, à gauche par la scissure du ligament rond et du ligament suspenseur, à droite par la vésicule et par le plan de la scissure principale, en bas par le bord antérieur du hile.

La section passe à l’aplomb du hile.

Une coeliotomie médiane ou sous-costale droite suffit, en s’aidant d’une forte rétraction vers le haut.

Le ligament rond et le ligament falciforme sont sectionnés, ainsi que le pont du parenchyme, entre les segments 3 et 4 qui, souvent, recouvre le pédicule glissonien gauche.

La gaine du pédicule glissonien, dans sa partie antérieure, est ouverte sur la droite de celui-ci.

Les éléments artériels et portaux situés à droite du récessus ombilical sont progressivement liés.

Il existe généralement trois pédicules pour le segment 4 : deux pour le lobe carré et un plus postérieur, oblique en haut et en arrière, pour la partie postérieure du segment 4.

Ce pédicule n’est généralement pas vu et doit être préservé.

Les éléments artériels sont les plus superficiels ; les canaux biliaires, plus profonds, inclus dans la plaque glissonienne, sont liés avec celle-ci.

Ce temps s’apparente, mais sur le versant opposé, au premier temps de ligature vasculaire de la lobectomie gauche et est équivalent à celui de l’hépatectomie droite élargie au segment 4.

Au niveau du bord postérieur de la face inférieure du lobe carré, on incise, à partir de la gauche, la capsule de Glisson, juste au-dessus du pédicule hépatique et on amorce le décollement de la plaque hilaire, ce qui expose de petits éléments portaux et biliaires pénétrant le parenchyme du lobe carré.

On sépare ainsi, sur toute la longueur du hile, le bord postérieur du lobe carré.

Ce temps de ligature vasculaire entraîne une dévascularisation visible de la partie antérieure du segment 4.

À droite, il faut décoller la moitié gauche de l’insertion de la vésicule biliaire ou réaliser une cholécystectomie qui, souvent, facilite l’abord de la partie droite du hile.

Le parenchyme hépatique est progressivement ouvert suivant le bord droit du ligament suspenseur, jusqu’à l’aplomb du hile au niveau de la face supérieure de la plaque glissonienne ombilicale qui est sectionnée et liée avec les éléments canalaires qu’elle contient.

L’ouverture du foie s’arrête ainsi à l’extrémité gauche du hile.Àdroite, on incise le foie dans la partie antérieure de la scissure sagittale, en s’arrêtant, en arrière, à la même hauteur que l’incision gauche.

Le parenchyme hépatique est ouvert en restant à gauche de la veine sus-hépatique médiane.

La branche gauche d’origine de la veine sus-hépatique médiane est liée au niveau de la partie la plus postérieure du plan de coupe.

Les deux scissures une fois ouvertes, le lobe carré n’est plus réuni au foie que par sa partie postérieure.

En le soulevant, on ouvre le parenchyme hépatique selon un plan transversal rejoignant le hile à l’incision capsulaire supérieure. Il faut lier de nombreux vaisseaux secondaires, branches portales et sus-hépatiques.

2- Segmentectomie 4 complète :

Pour l’exérèse totale du segment 4, les étapes précédemment décrites sont réalisées, mais les deux hépatotomies droite et gauche sont prolongées vers le haut jusqu’à la veine cave.

En haut, les deux plans se rejoignent en un dièdre.

La veine sus-hépatique médiane, qui est habituellement située dans un plan postérieur proche de la veine cave inférieure, est conservée au cours de la section parenchymateuse qui passe à sa gauche.

Cependant, la veine croise habituellement la partie postérieure et supérieure du segment 4 pour venir rejoindre la veine sushépatique gauche et former le tronc commun qui se jette dans la veine cave.

Il peut, alors, être nécessaire de lier la veine sus-hépatique médiane sans que cela entraîne de conséquences pour le parenchyme restant dont le drainage se fera par la veine sus-hépatique droite.

Il n’y a pas de ligne de séparation repérable entre le segment 4 et le segment 1, qui lui est postérieur et inférieur, et cette section peut être hémorragique.

La brèche ouvrant largement le foie est laissée ouverte ou fermée à sa face inférieure si la région gastroduodénale a tendance à y pénétrer.

E - Segmentectomie 5 :

Elle consiste en l’ablation de la partie inférieure du secteur antérieur du foie droit.

Les rapports peu importants avec le système sus-hépatique rendent l’indication de l’exclusion vasculaire du foie tout à fait exceptionnelle.

Le contrôle vasculaire se fait par abord hilaire, suprahilaire ou clampage pédiculaire.

Une cholécystectomie permet l’accès au lit vésiculaire au milieu duquel passe la scissure principale et l’abord de la partie droite du pédicule à sa partie haute.

Le péritoine pédiculaire est incisé sur son versant postérolatéral droit et la branche porte droite découverte est mise sur lacs comme pour une hépatectomie droite.

La dissection du vaisseau est poursuivie vers l’aval au dissecteur ultrasonique jusqu’à la bifurcation sectorielle droite.

La hauteur de celle-ci varie d’un patient à l’autre et la mise sur lacs du pédicule portal sectoriel antérieur droit peut s’avérer extrêmement facile ou quasiment impossible par cette voie.

Dans ce cas, il est plus facile de faire un abord suprahilaire, qui est toujours réalisable.

La branche droite de l’artère hépatique est individualisée.

En s’aidant de l’échographie, les limites de résection sont tracées sur le bord gauche, dans le plan de la scissure principale, sur le bord droit, dans l’axe de l’origine de la veine sus-hépatique droite.

La limite supérieure de la segmentectomie est tracée horizontalement entre ces deux lignes.

Sa position est précisée par échographie en recherchant le niveau de bifurcation des branches destinées respectivement aux segments 5 et 8.

La transsection est débutée dans la scissure porte droite.

Elle est suivie par l’ouverture de la scissure porte principale en partant du bord libre du foie.

En regard du plan hilaire, le ligne de section s’horizontalise et bifurque vers la droite.

C’est dans l’angle dièdre qu’est repéré et lié le pédicule du 5, après repérage échographique des pédicules sectoriels.

L’exérèse est complétée par transsection parenchymateuse de la limite supérieure du 5.

Quelques branches veineuses sus-hépatiques sont liées dans la tranche.

Il faut veiller à respecter un éventuel pédicule à direction ascendante et correspondant, en fait, au pédicule portal du segment 8.

F - Segmentectomie 6 :

C’est l’ablation de la portion du parenchyme qui correspond à la pointe du foie droit, limitée en dedans par la scissure droite, en arrière par la scissure avec le segment 7.

Cette scissure ne peut être repérée que grâce à l’échographie car elle n’a aucun repère à la surface du foie.

Le segment 6 est rarement réséqué isolément et son exérèse est souvent combinée à celle du segment 5 ou du segment 7.

La voie d’abord est au mieux une incision sous-costale droite.

Le foie droit est mobilisé par libération du ligament triangulaire droit jusqu’au bord de la veine cave rétrohépatique.

Ce décollement de la face postérieure du foie permet l’extériorisation de la pointe du foie qui est maintenue par des champs abdominaux humides disposés en arrière du foie droit pour combler la région sous-diaphragmatique.

Le contrôle vasculaire peut être fait par abord suprahilaire du pédicule postérieur (ce qui revient à clamper également le pédicule du 7) ou par ballonnet portal intrahépatique.

Ce contrôle vasculaire aide à bien repérer les limites exactes du segment.

L’hépatotomie est réalisée sur le bord droit de la veine sus-hépatique droite repérée à la surface du foie par échographie en direction de la veine cave.

Elle se poursuit à la face inférieure. Des branches antérieures de la veine sus-hépatique droite sont rencontrées et doivent être liées.

Le pédicule du 6 est situé au-dessous de la veine sushépatique droite et marque la fin de la section antéropostérieure.

La section transversale est faite à partir du bord latéral du foie à la hauteur du plan du hile.

G - Segmentectomie 7 :

La voie d’abord est celle d’une hépatectomie droite. La libération du foie doit être complète.

Le ligament triangulaire droit est libéré jusqu’au bord droit de la veine cave inférieure. Cette dissection permet de mobiliser et d’extérioriser complètement le secteur postérieur.

Le foie droit est maintenu extériorisé en disposant des champs dans l’hypocondre droit.

Il faut prendre garde, lors de cette manoeuvre, à ne pas comprimer la veine cave inférieure ni à gêner le drainage sus-hépatique, source d’hémorragie en cours de transsection parenchymateuse.

Par une approche hilaire ou suprahilaire identique à celle utilisée pour une segmentectomie antérieure, le pédicule sectoriel postérieur est individualisé et clampé.

Cet abord peut être plus difficile car le pédicule se situe en arrière, et parfois au-dessus, du pédicule antérieur. Bien souvent, dans cette indication, nous utilisons un clampage intrahépatique par ballonnet, qui paraît plus facile.

L’échographie peropératoire précise l’emplacement de la veine sus-hépatique droite dont le trajet est marqué sur la capsule de Glisson au bistouri électrique.

La séparation horizontale entre les segments 6 et 7 est positionnée de façon approximative à la partie moyenne du foie, en projection du plan du hile et en repérant la bifurcation du pédicule postérieur.

En fait, c’est plus la limite de dévascularisation, si elle existe, qui va guider la section.

La section parenchymateuse passe en arrière de la veine sus-hépatique.

La segmentectomie débute par la transsection parenchymateuse, horizontale entre les segments 6 et 7, qui est menée jusqu’au bord droit de la veine sus-hépatique droite.

Au cours de cette section, le pédicule portal du 7 est lié lorsqu’il croise la tranche de section.

À l’angle gauche, la ligne de section oblique vers le haut pour rejoindre le bord droit de la veine cave en longeant la veine sus-hépatique droite.

La tranche de section est ouverte postérieurement jusqu’au bord droit de la veine cave inférieure.

À la partie postérieure, la capsule de Glisson est incisée au bistouri électrique à quelques millimètres du bord droit de la veine cave, de façon à ne conserver qu’une très fine lame de parenchyme.

En progressant vers le haut, le segment 7 est progressivement détaché après ligature des branches sus-hépatiques du segment 7 qui rejoignent le bord droit de la veine sus-hépatique droite.

H - Segmentectomie 8 :

La segmentectomie 8 consiste à réséquer la partie supérieure du secteur antérieur droit.

Le segment 8 possède, avec le segment 1, les connexions les plus complexes à l’intérieur du foie qui rendent sa résection difficile.

Il entre en contact avec le segment 1 (ou 9) sur la ligne médiane.

La technique de la segmentectomie 8 a été bien décrite par Ton That Tung qui l’a rapportée dans des indications très particulières d’abcès chroniques du foie d’origine tropicale.

Elle est la technique en miroir de la segmentectomie 5. La voie d’abord est en règle celle d’une hépatectomie droite, pour une incision sous-costale droite étendue dans le flanc.

Le ligament suspenseur et le ligament triangulaire droit sont sectionnés de manière à permettre la mobilisation complète du foie droit.

La segmentectomie 8 est le type même de la résection unisegmentaire qui peut-être menée avec contrôle segmentaire intraportal par ballonnet, car l’accès au pédicule du segment 8 est situé à distance du hile.

Là encore, le contrôle vasculaire peut être obtenu par un abord suprahilaire du pédicule droit antérieur (avec un clampage associé du pédicule du 5).

Lorsque ces techniques ne sont pas utilisables, on utilise les autres moyens de clampage : clampage sélectif sectoriel antérieur droit au niveau hilaire, clampage pédiculaire ou exclusion vasculaire du foie.

Le segment 8 est circonscrit par deux incisions latérales passant le long des scissures sagittale et latérale droite qui est située le long de la limite du feuillet supérieur du ligament triangulaire droit (en respectant les troncs de la veine sus-hépatique droite et de la veine sus-hépatique sagittale) et par une transversale qui rejoint ces deux lignes, passant par le plan du hile du foie.

En fait, l’utilisation de l’échographie est indispensable pour bien repérer les limites précises du segment 8, qui sont souvent plus complexes.

Le parenchyme hépatique est sectionné sur ces lignes, ce qui va permettre de soulever progressivement le segment 8 pour l’exclure du foie. Au cours de la transection postérieure, les veines sus-hépatiques du segment 8 sont repérées et sectionnées.

La première se draine dans la veine sus-hépatique médiane et se situe sur le versant postérogauche, proche du triangle d’insertion postérieure du ligament suspenseur.

La seconde se situe en arrière et à droite, et se draine dans la veine sushépatique droite.

Il faut prendre un soin particulier et constant à toujours se situer entre les veines sus-hépatiques médiane et droite, en conservant un pont de parenchyme sur celles-ci de façon à ne pas risquer d’arracher directement des collatérales afférentes, ce qui entraînerait une plaie latérale.

La position respective de ces veines peut être contrôlée en cours de transsection par échographie.

Le segment 8 est soulevé par de larges fils tracteurs afin de repérer le ou les pédicules glissoniens, qui seront liés en dernier au fond de la coque de résection.

Exérèses bisegmentaires ou bisegmentectomies :

A - Bisegmentectomie 4-5 :

Cette intervention, qui est la plus fréquente des bisegmentectomies, a une indication élective : le cancer de la vésicule biliaire.

L’hépatectomie droite élargie, qui peut être indiquée lorsque la tumeur envahit largement le foie droit, est certainement trop importante pour une lésion localisée au lit vésiculaire.

Le plus souvent, il s’agit en fait d’une segmentectomie 5 et d’une sous-segmentectomie 4 antérieure.

La ligature des éléments portaux du 4 s’effectue selon la technique décrite pour l’exérèse du lobe carré.

Elle comprend donc la ligature des éléments vasculaires situés au bord droit du récessus de Rex et au bord postérieur du lobe carré.

Le segment 5 est repéré par un clampage suprahilaire soit du pédicule droit antérieur, soit du pédicule du 5 suivant la distance entre la bifurcation et le hile.

La section parenchymateuse gauche est également celle décrite pour l’exérèse du 4.

La section parenchymateuse droite passe dans la scissure latérale droite qui est repérée en échographie grâce à la veine sus-hépatique droite et par la limite de dévascularisation, si elle existe.

Elle commence au bord antérieur du foie et se dirige, en arrière, parallèlement à la scissure principale jusqu’à l’aplomb du hile.

À la face inférieure, en arrière, elle s’incline derrière le collet vésiculaire pour arriver au milieu du pédicule portal droit.

L’ouverture du parenchyme à ce niveau permet de reconnaître un pédicule antéropostérieur correspondant à la branche sectorielle antérieure droite dont seule la partie inférieure est liée.

On peut ainsi détacher l’angle droit du fragment de foie réséqué.

Celui-ci est détaché sur ses deux bords.

La section parenchymateuse postérieure est le temps le plus délicat de l’intervention.

Il rejoint le bord antérieur du hile libéré par la ligature des éléments portaux pénétrant au bord postérieur du lobe carré et la section capsulaire faite à l’aplomb du hile sur la face antérieure du foie.

En commençant par les angles, on sectionne le parenchyme hépatique avec ligature des pédicules provenant de la partie postérieure du foie.

À une profondeur variable, souvent assez postérieure, on rencontre la veine sushépatique médiane qui est le plus gros élément vasculaire de cette tranche et que l’on lie à ce niveau.

Cette ligature et l’achèvement de la section parenchymateuse postérieure constituent la fin de cette hépatectomie.

B - Bisegmentectomie 5-6 :

Cette bisegmentectomie est rarement réalisée.

Une cholécystectomie est réalisée et le parenchyme est divisé le long de la scissure principale, à droite de la veine sus-hépatique médiane repérée en échographie, en partant du bord libre du foie.

L’hépatotomie est menée jusqu’au niveau du hile, puis prend une direction transversale en direction du bord droit du foie.

Les pédicules portaux respectifs sont sectionnés au cours de cet abord transparenchymateux sous contrôle échographique de la position des canaux sectoriels droits.

C - Sectoriectomie latérale droite ou bisegmentectomie 6-7 :

Cette hépatectomie passe dans la scissure portale latérale droite.

Son emplacement est déterminé par l’échographie qui repère la veine sushépatique droite et permet de tracer la future incision sur la capsule au bord droit de la veine.

Comme pour l’hépatectomie droite, le premier temps est le décollement de la face postérieure du foie jusqu’à la veine cave inférieure permettant d’extérioriser le foie droit.

Le pédicule sectoriel postérieur est disséqué par une approche hilaire ou suprahilaire.

Le pédicule sectoriel est clampé et la capsule est incisée au bistouri électrique, traçant la ligne d’ouverture du parenchyme hépatique.

La transsection parenchymateuse est prolongée dans l’axe du bord droit de la veine sushépatique à la face inférieure du foie.

Le pédicule sectoriel est ainsi rencontré et lié dans le parenchyme au lin 0.

La section parenchymateuse est poursuivie jusqu’à atteindre la veine sus-hépatique droite.

À la face postérieure, le parenchyme hépatique est sectionné à 1 cm environ de la veine cave.

L’intervention est terminée par la ligature de la veine sushépatique qui est découverte à l’intérieur du parenchyme hépatique à environ 1 cm de la veine cave.

D - Sectoriectomie antérieure droite ou bisegmentectomie 5-8 :

Une cholécystectomie est souvent nécessaire pour aborder le bord droit du hile.

Les veines sus-hépatiques moyenne et droite sont repérées sous échographie et marquées à la surface du foie au bistouri électrique.

Le pédicule droit antérieur est contrôlé par un abord suprahilaire (qui trouve là sa meilleure indication).

Le clampage, par la décoloration qu’il entraîne, permet de bien voir les limites du secteur.

Les deux hépatotomies respectent les deux veines sus-hépatiques médiane et droite.

La découverte du pédicule droit antérieur au fond du dièdre des deux hépatotomies termine l’hépatectomie.

E - Bisegmentectomie 7-8 :

En théorie, cette exérèse est impossible puisqu’elle doit réséquer la veine sus-hépatique droite qui draine également les segments 5 et 6.

Le risque d’hémorragie peropératoire est alors plus important que celui de nécrose.

Le repérage échographique d’une veine sus-hépatique droite inférieure de bon calibre (qui va drainer les segments 5 et 6) permet la réalisation de cette bisegmentectomie.

Il est également possible de reconstruire la veine sus-hépatique droite et son abouchement dans la veine cave soit directement, soit à l’aide d’un greffon veineux.

Le contrôle vasculaire se fait par un clampage sélectif droit ou par un clampage pédiculaire total.

Le plus souvent, les risques au niveau du confluent entre la veine sus-hépatique droite principale et la veine cave obligent à une exclusion vasculaire totale.

La difficulté est de repérer le plan entre les segments 8 et 5 et entre les segments 7 et 6.

Ici encore, l’échographie, en mettant en évidence les deux bifurcations des pédicules glissoniens antérieur et postérieur, permet de passer dans le bon plan.

La veine sus-hépatique médiane doit être conservée.

F - Autres bisegmentectomies :

D’autres bisegmentectomies peuvent être réalisées, telles que les bisegmentectomies 4-8 ou 3-4.

En fait, il s’agit d’exérèses beaucoup plus rares, même si elle peuvent être utiles.

– La bisegmentectomie 4-8 représente une véritable hépatectomie centrale.

Les contrôles vasculaires sont les mêmes que pour chaque segmentectomie isolée.

L’exérèse passe en avant du segment 1.

Il est nécessaire de réséquer la veine sus-hépatique médiane. Ceci n’entraîne pas de trouble vasculaire important au niveau du segment 5.

– Pour la bisegmentectomie 3-4, le pédicule glissonien gauche est ouvert sur la ligne médiane ; la branche gauche est liée, en avant du coude, au-delà du départ de la branche segmentaire du segment 2.

La section parenchymateuse passe dans les plans des veines sus-hépatiques gauche et médiane.

Exérèses trisegmentaires ou trisegmentectomies :

A - Trisegmentectomie 4-5-6 :

Décrite par Ton That Tung comme une hépatectomie médiale étendue, la résection des segments 4, 5 et 6 a été proposée par Couinaud pour le traitement des cancers de la vésicule biliaire sur le fait de la possibilité de drainage des veines cystiques dans les branches portes du segment 6.

En fait, il s’agit presque toujours d’une soussegmentectomie 4 antérieure (et non pas de la totalité du segment 4) associée à l’exérèse des segments 5 et 6 en totalité.

Le premier temps est identique à celui de la résection du lobe carré : section transparenchymateuse des pédicules portaux à destinée du 4 au bord droit du ligament rond.

La section est menée jusqu’au niveau du hile.

Après quoi, la capsule est incisée transversalement en direction de la droite, en repérant les scissures sous échographie.

Au cours de la section parenchymateuse, les pédicules portaux des segments 5 et 6 vont être successivement rencontrés et liés.

Les veines sus-hépatiques médiane et droite sont liées dans la tranche de section, près de leur origine.

B - Trisegmentectomie 4-5-8 :

L’exérèse des segments 4, 5 et 8 a été diversement nommée central hepatectomy, central or middle lobectomy, lobectomie médiane totale ou lobectomie médiale.

Il est plus logique de conserver le terme de « trisegmentectomie » 4-5-8.

Elle est souvent réalisée pour des cancers de la vésicule biliaire, des métastases hépatiques ou des carcinomes hépatocellulaires.

Une cholécystectomie libère l’accès à l’origine de la scissure principale et autorise un accès aisé aux bords droit et postérieur du hile.

Le pédicule portal et artériel sectoriel droit antérieur est repéré par abord suprahilaire et clampé.

À gauche, les pédicules portaux du segment 4 sont repérés et sectionnés au bord droit du ligament suspenseur.

L’échographie repère la position de la veine sus-hépatique droite, au bord gauche de laquelle passera la ligne de transsection parenchymateuse.

Le parenchyme est sectionné, de bas en haut, jusqu’à la confluence des veines sushépatiques médiane et gauche qui marque la limite supérieure de l’exérèse.

À la face inférieure du foie, la capsule est incisée, en avant du hile, suivant une ligne reliant les incisions verticales.

Comme pour la résection du segment 4 antérieur, quelques branches issues de la bifurcation hilaire à destinée du hile sont liées et sectionnées.

Le pédicule sectoriel antérieur, repéré précédemment, est sectionné.

Le plan du hile ainsi repéré, la section prend alors une direction fortement oblique vers le haut, en direction de la confluence des veines sushépatiques.

Ceci permet de libérer la face postérieure du 4, du segment 1 et d’achever de pédiculiser la trisegmentectomie sur la veine sushépatique médiane qui est liée sur clamp.

C - Trisegmentectomie 5-7-8 :

Il s’agit d’une trisegmentectomie qui a été décrite par Makuuchi et al comme étant possible lorsqu’il existe une veine sus-hépatique droite accessoire.

Elle présente à peu près les mêmes difficultés que la trisegmentectomie 4-5-8.

Le plan de section entre le segment 6 et le segment 7 est repéré sous échographie, de même que la scissure principale et l’extrémité de la scissure droite dans sa partie antérieure.

Exérèses quadrisegmentaires ou quadrisegmentectomies :

Deux quadrisegmentectomies, qui ne sont pas des hépatectomies déjà décrites, peuvent être réalisées : la quadrisegmentectomie 1-4-5-8 qui est en fait une véritable hépatectomie centrale et la quadrisegmentectomie 4-5-7-8 qui a été également décrite par Makuuchi et al, lorsqu’il existe une veine sus-hépatique droite accessoire.

Exérèses sous-segmentaires ou sous-segmentectomies :

Il s’agit de n’enlever qu’une partie d’un segment de manière anatomique.

À ce titre, l’exérèse du lobe carré est une soussegmentectomie 4.

En fait, ce type d’exérèse n’a de sens que s’il est important de conserver le plus possible de parenchyme fonctionnel et si les volumes du segment et du sous-segment sont suffisamment grands.

Les indications les plus fréquentes se situent au niveau du segment 4, du segment 8 et sur un foie cirrhotique.

L’utilisation d’un ballonnet intraportal est indispensable, ou du moins faut-il ponctionner la branche portale correspondante et injecter un colorant sous clampage pédiculaire afin de bien marquer les limites anatomiques de la partie de foie qui va être réséquée.

L’exérèse se fait en sectionnant le parenchyme en fonction de ces indications.

Les segmentectomies sont de plus en plus souvent utilisées en chirurgie d’exérèse hépatique, qu’il s’agisse de pathologie bénigne, car une exérèse majeure ne paraît pas justifiée dans la chirurgie des métastases en raison des possibilités importantes de rehépatectomie, ou dans la chirurgie chez le cirrhotique afin de conserver le plus possible de parenchyme non tumoral.

Ces techniques font appel à toute la technologie et en particulier aux développements de l’échographie peropératoire.

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