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Chirurgie
Remplacement iléal de vessie
Cours de Chirurgie
 

 

 

Néovessie de type Hautmann :

Introduction :

Le remplacement iléal de vessie selon la technique de Hautmann repose sur le principe d’un réservoir, d’une poche iléale à basse pression, anastomosée sur un moignon urétral dont le mécanisme sphinctérien strié a été préservé lors de la cystoprostatectomie chez l’homme ou la cystectomie chez la femme.

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Les bases expérimentales du remplacement de vessie par un segment intestinal grêle tubulaire existent depuis les travaux de Tizzoni et Foggi en 1888.

Les premières applications cliniques remontent au début des années 1950 avec Couvelaire.

L’application clinique large et de routine est le bénéfice de Maurice Camey.

Une nette amélioration des résultats fonctionnels fut obtenue par l’application des principes de Kock, développés en 1969 pour les stomies urinaires continentes.

La section longitudinale antimésentérique du segment de grêle détruit les fibres musculaires lisses circulaires, à l’origine des pics de pression dans les réservoirs non détubularisés.

La détubularisation associée à une disposition particulière de l’anse intestinale en W a permis de réaliser un réservoir intestinal grêle à basse pression.

Avec deux segments intestinaux de même longueur, le volume du réservoir détubularisé disposé en W est bien plus grand que dans la disposition en V.

Par ses résultats fonctionnels et le confort qu’il apporte au patient, le remplacement iléal de vessie semble fortement influencer et faciliter l’indication opératoire.

De mai 1986 à août 2003, nous avons réalisé 691 remplacements de vessie pour cancer dont 601 chez l’homme et 90 chez la femme.

Le recul moyen est de 58,3 mois avec un maximum de 200 mois.

Dans une seconde série de 27 cas, cette technique fut appliquée pour vessie défonctionnalisée, cystite interstitielle ou post-tuberculeuse, soit après cystectomie conservant le col vésical ou cystectomie supratrigonale.

Dans dix cas, elle a servi de cystoplastie d’agrandissement.

Depuis la description primaire de cette technique, nous avons apporté quelques modifications.

En particulier, depuis décembre 1996 une simplification de l’implantation des uretères en abandonnant la technique de

Le Duc-Camey pour une anastomose terminoterminale sur un court segment intestinal non détubularisé pour chaque uretère selon la technique de Wallace type 1.

Studer utilise une technique analogue sous forme d’un seul segment non détubularisé recevant les deux uretères.

La technique de la cystectomie chez l’homme et chez la femme fait l’objet d’un chapitre traité dans cet ouvrage.

Nous tenons néanmoins à insister particulièrement sur deux points :

– seule une dissection appliquée de l’apex de la prostate ou du moignon urétéral chez la femme est le garant d’un bon résultat fonctionnel.

Nous appliquons, chez l’homme, les sutures de la future anastomose du moignon immédiatement après section de l’hémicirconférence antérieure de l’urètre pour éviter une rétraction de ce dernier : trois points dont un à 12 et deux latéraux à 3 et 9 heures.

Après section de l’hémicirconférence postérieure : deux points d’anastomose postérieurs à 5 et 7 heures.

Chez l’homme, nous avons fait l’observation que le moignon urétral peut être parfois très gracile et très court, ce qui nous a mené à systématiquement « renforcer » le moignon par la prise sur le releveur adjacent pour tous les points d’anastomose hormis celui de 12 heures.

Chez la femme, il n’y a pas de problème de rétraction du moignon sous le plancher du releveur de par sa fixation par l’aponévrose urétrovaginale à la paroi antérieure du vagin. Les points d’anastomose se limitent strictement à l’urètre en évitant toute fixation à la paroi vaginale antérieure ou à l’aponévrose urétrovaginale ;

– lors de la cystectomie chez l’homme comme chez la femme, nous portons une attention toute particulière à la préservation du péritoine afin de permettre, en fin d’intervention, d’extrapéritonéaliser le remplacement iléal de vessie.

Chez l’homme comme chez la femme, l’incision du péritoine se fait de l’ombilic le long du bord latéral des artères ombilicales jusqu’au croisement avec respectivement le déférent ou le ligament rond de l’utérus.

Chez l’homme, la dissection se poursuit par décollement du cul-de-sac de Douglas à la hauteur des vésicules séminales.

Chez la femme, la dissection se prolonge sur le ligament rond jusqu’au niveau de l’utérus et du cul-de-sac vaginal.

Le mésosalpinx et les ovaires sont réséqués systématiquement chez les patientes de plus de 45 ans, pour éviter des interventions gynécologiques ultérieures pouvant mettre en cause le remplacement de vessie.

Chez les femmes en âge de procréer se pose le délicat problème du remplacement iléal de vessie et d’une grossesse ultérieure !

Les « ailerons » péritonéaux ainsi préservés permettront, en fin d’intervention une extrapéritonéalisation complète du remplacement iléal de vessie dont la racine mésentérique passe par une fente péritonéale adaptée à son importance.

Si une extrapéritonéalisation complète n’est pas possible, il faut au moins garantir celle des deux anastomoses urétérales.

Indications du remplacement iléal de vessie :

L’indication majeure est le remplacement iléal de vessie après cystoprostatectomie radicale chez l’homme ou cystectomie (cystohystérectomie) radicale chez la femme pour cancer de vessie. Le spectre des indications peut être élargi à des affections bénignes.

Pour les anomalies congénitales et les pertes traumatiques du bas appareil urinaire, la condition sine qua non est une fonction sphinctérienne intacte ou rétablie.

Dans de rares cas l’association à l’implantation d’un sphincter artificiel présente une solution adéquate.

Pour les vessies défonctionnalisées, le remplacement iléal de vessie peut se faire, soit sur le col vésical, ou après cystectomie supratrigonale qui évite la réimplantation des uretères.

Les poches continentes de type Kock, Idiana et autres sont à préférer au remplacement iléal de vessie de la chirurgie carcinologique gynécologique extensive, car elles permettent une éventuelle radiothérapie postopératoire du petit bassin.

Compte tenu des complications à long terme, des problèmes métaboliques et la possibilité d’une oncogenèse secondaire sur segment iléal après un temps de latence de 10 à 20 ans, il est bon de maintenir une certaine retenue et circonspection dans les indications chez l’enfant.

Contre-indications du remplacement iléal de vessie :

A - CONTRE-INDICATIONS GÉNÉRALES :

– opérabilité et risque anesthésique ;

– pronostic oncologique : pronostic vital inférieur à un an ;

– absence de consentement éclairé du patient ;

– âge du patient supérieur à 75 ans ;

– absence de coopération du patient ;

– insuffisance rénale de plus de 250 µmol/l.

L’âge du patient influe directement sur sa capacité de récupération de la continence.

Sur notre série, nous avons pu observer qu’au-delà de 75 ans, les taux de satisfaction et de continence objectivée au pad test sont nettement moins bons que pour des patients plus jeunes.

La coopération des patients est primordiale dans les résultats à long terme.

Un patient indiscipliné est un mauvais candidat pour un remplacement iléal de vessie.

Par ailleurs, en cas d’hypercontinence, le cathétérisme intermittent doit être une solution déjà envisagée lors des discussions préopératoires.

Par les phénomènes de résorption d’eau et d’électrolytes au niveau de la néovessie, une certaine circonspection dans l’indication chez les insuffisants rénaux doit être de mise.

B - CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :

– enfants ;

– refus de l’hystérectomie chez la femme ;

– insuffisance rénale compensée, moins de 250 mmol/dl ;

– intervention non curative.

L’intervention peut être, à notre avis, également justifiée à titre palliatif, si la durée de vie escomptée est d’au moins un an et si elle apporte un certain confort ou qualité de vie : ténesme vésical, saignements récidivants, pollakiurie etc.

C - CONTRE-INDICATIONS IMPÉRATIVES :

– incontinence urinaire totale par insuffisance sphinctérienne ;

– maladie de Crohn, colite ulcéreuse ;

– résections intestinales étendues antérieures ;

– métastases de la maladie causale ;

– insuffisance rénale avec dialyse ;

– état postradique du petit bassin.

Dans les incontinences, l’implantation d’un sphincter artificiel peut être discutée en sachant que le risque infectieux de la prothèse dans le cadre d’une chirurgie intestinale n’est pas à sous-estimer.

Dans les maladies inflammatoires chroniques du grêle ou du côlon, nécessitant souvent des résections intestinales, le risque pour un remplacement iléal de vessie, mis à part les troubles métaboliques, nous semble trop élevé.

Par ailleurs, comme pour les résections intestinales étendues antérieures pour d’autres étiologies, l’on court le risque d’un short bowel syndrome ou syndrome du grêle court qui associe généralement des troubles métaboliques plus ou moins graves avec une altération de l’état général et des diarrhées difficiles à maîtriser.

Nous n’avons aucune expérience du remplacement iléal de vessie en préparation d’une transplantation rénale et dialyse.

Par ailleurs, chez quatre patients transplantés rénaux avec bonne fonction du greffon, nous avons réalisé un remplacement iléal de vessie sans problèmes postopératoires ou métaboliques.

Bilan préopératoire :

Il correspond au bilan étiologique et anesthésique standard.

À ceci s’ajoute dans tous les cas :

– l’exploration de la bonne coopération des patients et de la compréhension intellectuelle des soins à porter à ce type de dérivation urinaire (miction d’après la montre, diurèse orale, éventuels problèmes métaboliques, nécessité de contrôles médicaux réguliers etc.) ;

– capacité et volonté de réaliser un autosondage dans de bonnes conditions en cas d’hypercontinence ;

– une bonne anamnèse pour exclure tout cas d’incontinence ou problème sphinctérien (neurologique, intervention transurétrale antérieure avec problème de continence etc.).

– trois profils urétraux au repos et à l’effort pour objectiver une bonne fonction sphinctérienne.

Conditionnement préopératoire :

Le conditionnement et la préparation des patients ne diffèrent en rien de ceux pour d’autres types d’interventions intestinales :

– patient à jeun depuis 12 heures ;

– substitution parentérale dans la nuit avec 1000 ml de solution de Ringer-lactate pour éviter les déshydratations préopératoires ;

– dose antibiotique unique prophylactique 20 minutes avant l’incision cutanée.

Technique opératoire du remplacement iléal de vessie :

A - REMARQUES :

La technique du remplacement iléal de vessie ne présente aucune différence technique chez l’homme et la femme.

Seule la fermeture du péritoine en fin d’intervention peut présenter des variations.

Nous utilisons :

– pour les plans séroséreux, du résorbable type vicryl 4/0 ;

– pour la suture de la paroi de la néovessie, du résorbable 3/0 ;

– pour l’anastomose urétrale, du résorbable 2/0 ;

– pour l’anastomose urétérale, un résorbable 5/0 monofil double serti ;

– des sondes mono-J urétérales 7 Ch 70 cm ;

– un cathéter silicone vésical 18–20 Ch.

B - DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE OPÉRATOIRE :

L’anse d’iléon terminal à isoler pour le remplacement de vessie comporte 60 cm à, au grand maximum, 70 cm.

Les 20 derniers centimètres avant la valvule de Bauhin sont à respecter impérativement pour des raisons métaboliques (résorption de vitamines B12, des sels biliaires etc.).

Avant la dissection de cette anse, nous nous assurons, à l’aide d’un clamp de Babcock qui prend le point distal du premier V, que ce segment iléal se laisse facilement descendre vers le moignon urétral et ceci sans trop de tension sur la racine mésentérique.

Les extrémités orale et aborale du segment choisi sont marquées par un clamp intestinal.

La dissection, l’isolement du segment grêle se font sous diaphanoscopie en veillant à avoir, si possible, deux artères dans sa racine mésentérique et en respectant, pour les 20 cm d’iléon terminal, l’arcade iléocolique.

Le rétablissement de la continuité intestinale est fait selon les habitudes du service.

Notre préférence va à une anastomose latérolatérale mécanique (GIA 60 mm) complétée par un surjet 4/0 résorbable séroséreux.

Elle se fera toujours au-dessus de l’anse isolée. Une grande attention doit lui être portée, car c’est de son insuffisance que surviennent les plus graves complications mettant en jeu le pronostic vital dans le cadre d’une péritonite.

La brèche mésentérique est fermée au point séparé 3/0 résorbable.

L’anse ainsi isolée est disposée en W et maintenue dans cette position par trois points de retenues provisoires.

La détubularisation du grêle est réalisée à l’électrocautère qui réduit avantageusement le saignement, sur un tube silicone 30 Ch intraluminal.

La section des fibres musculaires circulaires sur le bord antimésentérique (ligne rouge) et mésentérique (ligne grise) respecte les extrémités orale et aborale qui restent tubulaires sur une longueur de deux travers de doigts (4–5 cm).

Cette longueur peut être variable dans certains cas, en fonction des recoupes des uretères au vu des résultats de l’extemporané.

Au niveau marqué par le clamp de Babcock, point de la future anastomose avec le moignon urétral, la ligne d’incision est ramenée vers le bord mésentérique, face antérieure de l’anse grêle (ligne rosée). Pour suivre sur une longueur de trois–quatre travers de doigts (6–7 cm) le bord mésentérique (ligne grise, a–b).

À ce niveau, des coagulations ponctuelles des artères le long du bord mésentérique sont nécessaires et suffisantes.

L’incision est ensuite de nouveau ramenée vers le bord antimésentérique (ligne rosée) pour être continuée sur le reste de l’iléon (ligne rouge) jusqu’à l’extrémité orale du segment laissé tubulaire.

L’intestin est disposé en W et les bords concomitants sont anastomosés au surjet simple alterné avec un point passé pour former une plaque entérale.

Les points des surjets de la paroi du remplacement iléal de vessie doivent être relativement courts et serrés (5–6 mm) pour obtenir d’emblée un réservoir relativement étanche.

Un contrôle de l’étanchéité du réservoir en intraopératoire n’est pas nécessaire, puisqu’elle dépend du volume de remplissage.

Une attention particulière est prêtée à la suture de la plaque entérale au niveau du futur col vésical, pour éviter une configuration en sablier ou un pli de la paroi latérale droite qui peut mener à des troubles de la vidange.

Pour cela, le bord a’–b’ gris est partagé en deux segments équivalents qui seront suturés lors de la constitution de la paroi postérieure.

Puis suturer bord rouge sur bord rouge et terminer bords rosé sur rosé.

La partie médiane du W doit présenter, à son extrémité crâniale, une largeur de trois à quatre travers de doigts pour assurer un écartement suffisant entre les deux segments tubulaires recevant les uretères et faciliter, en fin d’intervention, la fermeture de la paroi antérieure du remplacement iléal de vessie.

Au niveau du segment prévu pour l’anastomose urétrale, nous pratiquons une « boutonnière ».

Il n’est pas nécessaire de faire une découpe, la seule perforation à l’aide d’un clamp de Péan sans dilatation et le passage du cathéter offrent un orifice suffisant.

Le cathéter spécial 18–20 Ch type sonde de Foley, avec une extrémité multiperforée doublement longue est mis en place avant le passage des points d’anastomose au niveau de la boutonnière.

Si l’anastomose avec le moignon urétral se laisse faire sans traction, nous rabattons le bord inférieur vers le haut.

S’il y a une déhiscence lors de la descente de l’anse grêle vers le moignon urétral, une tension sur l’anastomose urétrale ou un manque pur et simple de longueur dû à une racine mésentérique courte sous-estimée, ce segment peut être tubularisé et permet de gagner jusqu’à 7 cm.

Ceci n’est possible que si une largeur de 6–7 cm a été respectée lors de la découpe vers le bord mésentérique (trois–quatre travers de doigts).

Les points d’anastomose urétrale sont alors passés comme dans une prostatectomie radicale et noués en dehors de l’anastomose.

Dans la suite, nous envisageons le cas général d’une adaptation sur l’urètre sans problème.

Les points d’anastomoses sont passés de telle façon que la branche endo-urétrale passe par la boutonnière et la branche exo-urétrale de 0,5 à 1 cm du bord de la boutonnière .

Ceci permet une bonne adaptation de la muqueuse intestinale et urétrale et semble éviter les cicatrices sténosantes de l’anastomose.

Les cinq points d’anastomose, 12 heures, 3 heures, 9 heures, et deux points postérieurs à 5 et 7 heures, seront disposés de la même façon au niveau de la boutonnière.

Les points d’anastomose sont placés avant la formation du néocol vésical.

Le néocol vésical est réalisé en rabattant vers le haut le bord inférieur de notre découpe mésentérique et en anastomosant les bords latéraux sous la forme d’un Y renversé.

Le bord rouge s’adapte au bord rose, puis gris-rose et enfin la paroi antérieure rose-rose est fermée jusqu’à mi-hauteur.

Les points de l’anastomose urétrale sont noués en endocavitaire ce qui permet de pousser la suture et la boutonnière vers le moignon urétral et d’empêcher l’arrachement au niveau de l’urètre.

Cette anastomose doit se faire sans tension.

La paroi antérieure est réalisée en rabattant vers la ligne médiane le bord latéral gauche et droit de la plaque entérale.

Après anastomose, le cathéter est bloqué avec 15–20 ml et adapté à l’anastomose du col vésical.

Depuis décembre 1996, nous avons abandonné l’anastomose des uretères de type

Le Duc et pratiquons une anastomose simplifiée, plus rapide et grevée de moins de complications de type Wallace 1 terminoterminale respectivement sur un segment non détubularisé droit aboral et gauche oral.

Les uretères sont sectionnés lors de la cystectomie au-dessus de leur croisement avec les artères iliaques. Les uretères sont spatulés sur leur paroi postérieure.

Une spatulation de la paroi antérieure aboutit à une plicature de l’anastomose de l’uretère sur le segment tubulaire iléal.

Dans une spatulation dorsale, l’uretère spatulé vient coiffer la section intestinale comme une tente.

La suture est faite au résorbable monofil 5/0.

La racine mésentérique du remplacement iléal de vessie se trouve à droite de la ligne médiane et de ce fait le segment tubulaire droit a une racine mésentérique longue venant plutôt d’arrière en avant.

La racine mésentérique du segment tubulaire gauche doit traverser la ligne médiane pour venir vers l’uretère gauche.

Elle contourne en partie le côté gauche du sac péritonéal et du rectosigmoïde.

De ce fait, la racine mésentérique du segment tubulaire gauche est horizontale et plus courte.

En conséquence :

– l’anastomose urétérale droite se fait avec la racine mésentérique en dorsal et le bord antimésentérique en avant ;

– à gauche, la racine mésentérique venant horizontalement, l’uretère s’y anastomose avec la racine mésentérique sur le bord médian de la spatulation urétérale, le bord antimésentérique étant latéral.

Une torsion de l’anastomose urétéro-intestinale, pouvant être la cause de stase urinaire du haut appareil urinaire gauche, est ainsi évitée.

Ce segment tubulaire gauche passera en extrapéritonéal en avant du rectosigmoïde pour venir se loger dans la fosse iliaque gauche.

Une pexie des segments tubulaires de l’anastomose sur le muscle psoas ne présente pas d’avantage et cache le risque d’une coudure obstructive en position debout.

Ces segments tubulaires de 4–5 cm permettent également une résection plus généreuse des uretères. Ils sont comparables à de petits Studer bilatéraux.

La longueur peut être adaptée à la longueur d’uretère disponible.

À ce jour, nous n’avons pas observé d’effets négatifs avec ce type d’anastomose.

En fin d’intervention, le bord supérieur de la plaque entérale sera rabattu vers la paroi antérieure et anastomosé à cette dernière transversalement, ce qui lui donne l’aspect d’un Y ou d’un T.

Dans tous les cas, il faut au moins assurer l’extrapéritonéalisation des anastomoses urétérales pour éviter que les uretères ne se « coudent » sur le bord péritonéal à vessie pleine : obstruction intermittente à vessie iléale pleine en l’absence de reflux (deux cas de technique de Le Duc).

L’extrapéritonéalisation complète du remplacement iléal de vessie sur deux drains 20 Ch est relativement simple, si la « découpe » péritonéale a été faite comme décrit ci-dessus.

Pour des raisons anatomiques, l’extrapéritonéalisation de la néovessie est un peu plus complexe chez la femme :

– suture de la partie postérieure des ailerons péritonéaux au Douglas ;

– rabattre les parties antérieures des deux ailerons péritonéaux en avant de la racine mésentérique de la néovessie.

La fente péritonéale par laquelle passe la racine mésentérique doit être adaptée à cette dernière : ni trop serrée pour éviter une strangulation du pédicule, ni trop large pour éviter des hernies de grêle vers le petit bassin.

Dans certains cas, le cul-de-sac de Douglas est court.

Il peut être avantageux de rallonger ce dernier vers le haut par la suture sur la ligne médiane du péritoine latéral adjacent.

Drains et drainages postopératoires :

A - DRAINAGES URINAIRES :

Les uretères sont drainés par des sondes mono-J urétérales 7 Ch 70 cm.

Ces dernières passent par la suture de la paroi antérieure de la néovessie pour sortir en transpariétal.

Les sondes urétérales sont laissées en place pour huit–dix jours.

Après une cystographie montrant une parfaite étanchéité de la néovessie, elles sont retirées l’une après l’autre à intervalle de 24 heures.

Au cas contraire, le contrôle radiologique est remis de huit jours.

L’ablation du cathéter transurétral suit de deux jours l’ablation de la dernière sonde urétérale.

Le remplacement iléal de vessie est drainé par un cathéter 18 ou 20 Ch de type « cathéter néovessie » (Porgès).

Sa perforation centrale permet des changements de cathéter sur un guide sans risque. Un cathéter suprapubique supplémentaire n’apporte pas d’avantages.

B - DRAINAGE DU SITE OPÉRATOIRE :

Le drainage du champ opératoire est garanti pour cinq à huit jours par deux drains en silicone 20 Ch croisés en avant du remplacement iléal de vessie jusque dans les fosses obturatrices.

Des pertes d’urine dans les deux premiers jours postopératoires sans symptômes infectieux, urinome ou liquide intrapéritonéal à l’échographie, sont possibles et doivent faire redoubler l’attention lorsqu’elles s’associent à un bilan négatif important des drainages urinaires.

Une persistance de pertes d’urine après le huitième jour est généralement due au fait qu’un « oeil » du drain prévésical est en contact avec une ligne de suture du remplacement de vessie (phénomène d’aspiration).

Il suffit de tourner le drain sur son axe et de le retirer petit à petit sur plusieurs jours.

Problèmes intraopératoires et solutions :

A - RACINE MÉSENTÉRIQUE ILÉALE TROP COURTE :

L’utilisation du clamp de Babcock avant d’isoler le segment iléal pour le remplacement de vessie évite généralement une telle situation et permet de choisir un segment plus approprié.

Une déhiscence jusqu’à deux travers de doigts lors de l’approximation sur le moignon urétral n’est pas un problème majeur et en tout cas pas une contre-indication à l’intervention comme ce fut le cas pour la technique de Camey I.

Quelques manoeuvres simples peuvent être de grande utilité dans ces cas :

– abolir l’hyperextension du patient sur la table après cystectomie ;

– choisir un meilleur site pour l’anastomose urétrale ;

– la mobilisation de la racine mésentérique et de l’angle droit du côlon ;

– tubulariser la découpe au niveau du segment de 7 cm prévu pour la boutonnière.

La mobilisation de la racine mésentérique n’apporte au maximum que 2 cm et a pour inconvénient un grand décollement péritonéal.

B - URETÈRES TROP COURTS :

La détubularisation du segment iléal ne devrait être entreprise qu’après résultat de l’examen extemporané de la recoupe des uretères.

Ceci permettra, le cas échéant, de rallonger le segment tubulaire ou de passer à la technique de Studer.

Soins postopératoires immédiats :

Les soins spécifiques du remplacement iléal de vessie en postopératoire comportent essentiellement un contrôle des drainages urinaires.

Une sonde urétérale qui ne produit pas doit être immédiatement contrôlée, éventuellement par radioscopie.

De même pour la sonde urétrale, l’injection de 50 ml de solution saline, sans essayer de les réaspirer, quatre à cinq fois par jour garantit sa perméabilité.

Complications précoces du remplacement iléal de vessie :

Les complications postopératoires peuvent être systématisées en deux groupes :

– les complications générales non liées au remplacement iléal ;

– les complications liées à ce dernier.

Nous n’aborderons pas ce chapitre en détail vu que les données actualisées sont publiées régulièrement.

A - COMPLICATIONS PRÉCOCES NON LIÉES AU REMPLACEMENT DE VESSIE :

Ce sont les complications chirurgicales (occlusion paralytique, abcès, péritonite etc.) et médicales (embolie pulmonaire, pneumonie etc.) classiques de la chirurgie abdominale.

Un saignement postopératoire est souvent lié à l’hémostase du plexus de Santorini.

Une traction sur le cathéter urétral avec un ballonnet bloqué à 60 ml permet d’obtenir une bonne compression (500–1000 g).

Après 8 à 12 heures, l’hémostase est parfaite.

Si le saignement persiste, il a une autre origine et nécessite une relaparotomie d’hémostase.

Pour les lymphocèles découvertes à l’échographie postopératoire systématique du petit bassin, seules les lymphocèles symptomatiques sont à traiter.

B - COMPLICATIONS PRÉCOCES LIÉES AU REMPLACEMENT DE VESSIE :

L’obstruction muqueuse complète ou « caillotage » muqueux du remplacement iléal de vessie est une complication survenant rarement.

Elle est à différencier d’un cathéter obstrué par un bouchon muqueux avec rétention urinaire (échographie ++).

Elle peut être la conséquence d’une telle obstruction.

Elle conduit à une rétention muco-urinaire qui très rapidement se presse aux sutures du remplacement iléal de vessie et entraîne une extravasation de ce mélange.

Les drains donnent plus ou toute la diurèse, le cathéter reste sec, le patient se plaint de douleurs dans le pelvis.

La fièvre et des signes d’irritations péritonéales sont des signes majeurs et graves nécessitant une intervention rapide.

Si la vessie n’a pas pu être extrapéritonéalisée, la péritonite aiguë urinaire s’installe très rapidement.

Dans les « caillotages » muqueux complets, seule une évacuation sous anesthésie générale avec la gaine du résectoscope est efficace.

Avant l’ablation du cathéter, il faut veiller à mettre en place un guide qui permettra dans tous les cas de trouver plus facilement le trajet lors de la cystoscopie et facilite, en fin d’intervention, la mise en place du nouveau cathéter sous contrôle radiologique sans risque pour l’anastomose (sonde vésicale à perforation centrale). Une irrigation continue à petit flux évite un « recaillotage ».

L’injection de 20–50 ml de solution saline toutes les quatre–cinq heures, sans essayer de les réaspirer, évite l’obstruction muqueuse du cathéter.

La stase urinaire du haut appareil, les fuites d’urine par les drains de la plaie opératoire ou même au niveau de cette dernière sont en fait le signe d’un drainage urinaire insuffisant.

Les causes sont multiples : du connecteur trop serré à la suture de fixation cutanée trop occlusive, en passant par une plicature du drain en profondeur ou sous le pansement, jusqu’à la dislocation partielle ou totale.

Une correction sous radioscopie s’impose dans tous les cas.

Un mauvais drainage peut rapidement entraîner une septicémie.

Le cas échéant, un drainage percutané est nécessaire.

Un saignement persistant par le cathéter urétral est une complication généralement liée à une hémostase insuffisante du bord de section antimésentérique.

Associée à des pertes sanguines importantes, qui se reflètent dans le taux d’hémoglobine et d’hématocrite, elle impose la révision opératoire.

Complications tardives du remplacement iléal de vessie :

A - COMPLICATIONS TARDIVES NON LIÉES AU REMPLACEMENT DE VESSIE :

Les principales complications tardives non liées au remplacement de vessie sont celles de la chirurgie intestinale et de la laparotomie (abcès tardif, hernie cicatricielle, bride intestinale, etc.).

En particulier le syndrome du grêle court est caractérisé par des selles plus ou moins diarrhéiques et une perte de poids pouvant aller jusqu’à la cachexie.

Les troubles hydroélectrolytiques sont associés à des carences multivitaminiques.

Une perte importante de longueur du grêle (longueur résiduelle de 1–1,5 m) peut mettre en jeu le pronostic vital au long cours (remplacement après résection intestinale ou maladie de Crohn).

Le ralentissement du transit, l’administration de colestyramine orale, une substitution systématique de vitamines et d’oligoéléments et une diététique appropriée sont le traitement de choix des formes modérées.

Les sténoses de l’anastomose intestinale ne sont plus observées depuis l’utilisation de la technique d’anastomose en latérolatéral.

B - COMPLICATIONS TARDIVES LIÉES AU REMPLACEMENT DE VESSIE :

La dilatation du haut appareil urinaire à l’échographie n’est pas synonyme de stase ou d’obstruction.

Un contrôle échographique du remplacement iléal de vessie à vide permet d’exclure les « stases » dues à un reflux et les « stases » dues à une plicature de l’uretère au bord péritonéal lorsque l’anastomose n’a pas été extrapéritonéalisée.

La sténose vraie des anastomoses urétérales n’a été observée que dans la technique de Le Duc.

La scintigraphie avec test au furosémide permet de quantifier l’importance fonctionnelle de cette dernière.

L’urographie intraveineuse donne généralement une image plus négative du point de vue fonctionnel qu’elle ne l’est en réalité, à cause des modifications de l’excrétion du produit de contraste.

Une indication thérapeutique est donnée à la scintigraphie rénale lorsque, après 20 minutes, moins de 50 % de l’activité radioactive a disparu des cavités pyélocalicielles au test de dilution standardisé après stimulation de la diurèse.

Le traitement par voie rétrograde endoscopique (dilatation au ballonnet, incision endoscopique ou laser) s’avère frustrant à cause des difficultés de localisation des méats urétéraux. Une sonde double-J est laissée en place pour six semaines.

Si les méats urétéraux ne sont pas localisables, une ponction percutanée du rein permet non seulement la mise en place d’une néphrostomie (ceci a généralement lieu lors de l’admission pour stase rénale) mais aussi de mettre en place un guide flexible par voie antérograde, permettant la localisation du méat urétéral par voie endoscopique.

Depuis la modification de l’anastomose urétérale, nous n’avons plus observé de sténose.

Le risque de sténose par patient est de 0,95 %, par unité rénale de 0,5 %.

Dans les cas de sténose, il faut néanmoins penser à une récidive locale ou urétérale.

Le reflux urétéral semble un facteur surestimé dans les remplacements de vessie.

Ces reflux dans la technique modifiée n’apparaissent généralement qu’à vessie pleine.

Dans ce type d’anastomose, le risque infectieux est de 1,48 %, alors que dans notre série sur les anastomoses de type Le Duc, il est de 7,4 %.

Ces infections ne sont survenues que dans les trois premiers mois postopératoires.

Nous n’avons pas observé de récidive sans antibiothérapie prophylactique ; 91 % des patients présentent, à six mois, un examen cytobactériologique des urines sans particularité en l’absence d’antibiotique.

Une altération de la fonction rénale dans ce nouveau type d’anastomose urétérale n’a pas pu être observée : créatinémie préopératoire moyenne 110,9 µmol/l (61–132) et en postopératoire 112,6 µmol/l (59–129).

L’impression que nous avons est que cette anastomose simple ne présente que des avantages, même si elle est refluante à capacité maximale.

Les sténoses urétro-iléales sont difficiles à traiter de par leur situation et leur tendance presque maligne à la récidive.

L’incision à l’urétrotome, au laser présente le risque de lésion des structures sphinctériennes.

La dilatation par Béniqué ou sonde de Thiemann est une alternative à risque limité dans les formes récidivantes et difficiles.

Depuis les soins particuliers portés à l’anastomose sur le moignon urétral par une bonne adaptation des muqueuses urétrale et intestinale et la mise en place d’une sonde urétrale 20 Ch maximum (préférence 18 Ch) laissée en place pour huit–dix jours, cette complication s’est faite très rare.

Les lithiases secondaires des remplacements de vessie (deux cas) sont vraisemblablement dues à des rétentions de mucus.

Les rares cas de lithiase secondaire rénale sont de nature oxalocalcique et sont traités par lithotritie extracorporelle.

Les fistules du remplacement iléal de vessie avec le grêle sont rares et d’origine peu évidente (trois cas).

À la révision, la fistule se situait entre une suture du remplacement et l’anastomose du grêle (microabcès ? Matériel de suture ?

Intime accolement entre les deux sutures avec rupture spontanée secondaire ?).

Pour les deux seules fistules cutanées, la seule particularité que nous avons pu observer chez ces patients était une indiscipline notoire concernant la fréquence mictionnelle.

La vessie présentait un volume de plus de 1,8 à 2 l.

Un accolement au niveau de la cicatrice opératoire semble être à l’origine de cette complication rare. Une sonde à demeure pour six semaines a résolu le problème.

L’incontinence est le résultat, soit d’un défaut de technique opératoire lors de la cystectomie au niveau du moignon urétral, ou d’une incontinence préopératoire masquée ou non détectée et dans des cas plus rares liée à un réservoir iléal trop petit, ou mal conçu.

Les résultats, sans considérer les taux de satisfaction subjective, sont :

– 65 % de continents ;

– 18 % d’incontinence d’effort de grade I ;

– 6 % d’incontinence d’effort de grade II ;

– 2 % d’incontinence d’effort de grade III = incontinence totale.

L’hypercontinence touche presque exclusivement le remplacement iléal de la vessie chez la femme.

Malgré de nombreuses hypothèses, aucune raison plausible n’a pu être mise en évidence par les examens radiologique, endoscopique ou urodynamique.

L’autosondage est la seule alternative.

Les synéchies du col du remplacement iléal de vessie, comme les plicatures entravent ou rendent la miction impossible.

Ces synéchies sont dues à l’accolement des bords de suture opposés en postopératoire lors de la cicatrisation du remplacement de vessie.

La résection endoscopique au crochet de Collins est sans problème et efficace.

Le traitement des plicatures est plus difficile ; elles sont à éviter par une technique opératoire adéquate.

Le résidu postmictionnel est souvent le signe pour :

– une sténose urétrale généralement bulbaire ;

– une sténose de l’anastomose urétro-intestinale ;

– un phénomène de plicature ;

– une dilatation progressive du remplacement iléal de vessie ;

– un manque de compliance et de compétence du patient.

À partir d’un certain volume, le remplacement iléal de vessie ne peut pratiquement plus être possible par poussée abdominale.

La chirurgie de réduction de volume par résection d’une partie du remplacement, après levée d’une éventuelle étiologie sous-vésicale, n’apporte pas, dans notre expérience, l’effet espéré.

Ici, le cathétérisme intermittent est de mise.

Les modalités de miction doivent être clairement exposées au patient :

– rythme mictionnel horaire : toutes les quatre heures ;

– rythme adapté à l’apport liquidien oral et la saison ;

– en position assise ;

– les bras croisés sur l’abdomen ;

– penché en avant avec le tronc ;

– relaxation complète du plancher pelvien ;

– poussées abdominales régulières de courte durée ;

– prendre son temps ;

– dernière miction tard, vers 23 heures ;

– première miction vers six–sept heures ;

– le cas échéant ne pas hésiter pour un lever nocturne ;

– en cas de résidu postmictionnel élevé : complément d’évacuation par un autosondage ;

– en cas d’hypercontinence : autosondage.

L’obstruction partielle ou complète du remplacement iléal de vessie par du mucus est une complication rare.

Dans la majorité des cas, la diminution de la sécrétion de mucus, due à une atrophie et involution de la muqueuse intestinale, s’observe à partir du 6e–12e mois postopératoires.

L’hyperdiurèse orale et les mucolytiques oraux ou en instillation (ambroxol-HCl) présentent une certaine efficacité.

Les troubles métaboliques sont du type : acidose métabolique associée à une hypokaliémie et une hyperchlorémie.

L’acidose est sévère pour des valeurs d’excès de base de –10 mmol/l.

Elle nécessite toujours une hospitalisation et une surveillance en unité de soins intensifs avec un traitement compensateur parentéral.

Ces déséquilibres métaboliques peuvent rapidement passer à un état de coma métabolique avec trouble cardiaque grave.

L’acide citrique par voie orale permet dans la majeure partie des cas de contrebalancer l’acidose métabolique moyenne et de maintenir un taux entre –2 à 0 mmol/l.

Les fistules urinaires du remplacement iléal de vessie vers le vagin sont heureusement extrêmement rares mais possibles (deux cas).

Elles apparaissent, soit en postopératoire dans les deux semaines ou tardivement (1 cas à 8 mois).

Pour ces dernières, l’étiologie reste obscure.

La fermeture par la voie d’abord vaginale selon la technique de Latzko est simple et efficace comme en chirurgie gynécologique.

Surveillance et bilans postopératoires à long terme :

Le suivi postopératoire du remplacement iléal de vessie à long terme est le garant de bons résultats fonctionnels.

Il comporte un bilan étiologique généralement oncologique et un bilan spécifique du remplacement de vessie.

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