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Médecine Dentaire
Transplantations et réimplantations dentaire (Suite)
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

F - Particularités selon les divers types de transplants :

1- Canines :

Les canines ont une importance esthétique et fonctionnelle reconnue.

À chaque fois que cela est possible, tout doit être mis en oeuvre pour les mettre à leur place sur l’arcade dentaire à laquelle elles appartiennent.

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Les inclusions des canines maxillaires sont de loin les plus fréquentes.

Toutefois, les canines mandibulaires retenues requièrent des solutions analogues.

L’indication de leur transplantation est posée à chaque fois que les méthodes par traction lente orthodonticochirurgicale, toujours préférables lorsqu’elles sont possibles, ne peuvent être envisagées pour des raisons anatomiques ou pour des raisons pratiques dépendant du patient.

Le cas le plus typique est celui d’une canine maxillaire ectopique en position horizontale sousnasale.

Dès que l’indication est posée, la transplantation doit être faite le plus tôt possible.

Les chances de reprise de la vitalité du transplant sont corrélées à l’ouverture de son apex et l’on diminue ainsi les risques de transformation kystique du sac péricoronaire de la canine et de rhizalyse des apex des incisives.

Il faut cependant que l’espace interproximal qui lui est destiné soit suffisant.

Sinon, un traitement orthodontique préalable destiné à aménager cet espace est indispensable.

La persistance de la canine de lait est utile pour le maintien du volume osseux.

Elle est extraite dans le même temps que celui de la transplantation et l’alvéole est agrandi et approfondi en fonction du volume de la canine transplantée et de la longueur de sa racine.

Si la canine de lait a été extraite auparavant, le volume osseux disponible peut être insuffisant.

On peut, dans ces cas, cliver avec prudence les deux corticales pour insérer le transplant dans l’espace ainsi créé.

Les problèmes que cela pose rejoignent alors ceux des corticotomies de repositionnement.

L’extraction de ces canines ectopiques est en général aisée lorsque leur couronne est en situation vestibulaire.

Elle est plus risquée lorsqu’elles sont entièrement palatines.

Il faut alors ne pas hésiter, après avoir récliné la fibromuqueuse de l’hémipalais correspondant, à pratiquer un dégagement osseux large de la racine pour faciliter son extraction, limiter le risque desmodontal et préserver la stabilité des incisives.

De même, l’avulsion des canines mandibulaires ectopiques est souvent aisée lorsque la couronne est vestibulaire et facilement accessible.

Elle est beaucoup plus difficile lorsque l’inclusion est profonde dans le bord basilaire ou si l’orientation est linguale.

La canine transplantée est installée en légère sous-occlusion.

La contention semi-rigide, voire rigide est indispensable.

Les principes sont les mêmes chez l’adulte. Une apicectomie est alors conseillée.

Toutefois, l’avulsion est souvent plus difficile dans ces cas.

Cette difficulté oblige parfois à renoncer à la transplantation d’une canine incluse en situation palatine lorsque son morcellement est nécessaire pour que l’extraction ne risque pas de traumatiser les dents voisines.

Il est beaucoup plus rare de transplanter une ou parfois deux canines incluses chez une personne plus âgée, partiellement édentée.

Pourtant, la mise en place de deux canines superficiellement incluses dans une crête édentée est une solution élégante pour stabiliser une prothèse et améliorer le capital dentaire existant.

Dans ce dernier cas, l’apicectomie ne suffit pas à garantir la revitalisation de la canine.

Il est préférable d’envisager un traitement endodontique.

2- Incisives :

La transplantation des incisives concerne l’enfant et le jeune adolescent.

Elle est surtout utile pour les incisives maxillaires et, le plus souvent, pour les incisives centrales lorsqu’une mise en place par traction n’est pas possible.

L’ectopie peut avoir été provoquée par un traumatisme de la petite enfance, par l’inclusion d’odontoïdes ou d’un odontome complexe, par la présence d’une formation tumorale ou plus souvent kystique.

Les règles sont les mêmes que pour les canines, en apportant un soin extrême à la préservation de la bordure mucogingivale.

On respecte dans la mesure du possible, le frein médian labiomaxillaire.

En effet, si l’on peut penser que dans le cas des canines, la fonction prime sur l’esthétique, c’est le contraire en ce qui concerne les incisives. L’os vestibulaire, souvent mince et fragile, doit être ménagé avec le plus grand soin et conservé.

La contention doit être souple ou semi-rigide. Une incisive latérale maxillaire peut aussi être remplacée par une incisive mandibulaire dont l’extraction serait programmée en raison d’un encombrement antérieur.

3- Prémolaires :

Une prémolaire peut rester incluse dans une situation qui n’autorise pas sa mise en traction.

Si sa mise en place est souhaitable pour l’équilibre des arcades dentaires, on peut la transplanter au même titre qu’une canine ou une incisive.

Au maxillaire, il s’agit le plus souvent d’une deuxième prémolaire.

Elle est parfois vestibulaire, mais le plus souvent palatine.

Son avulsion est rarement difficile, la couronne étant souvent sousmuqueuse au voisinage du pédicule vasculaire palatin.

L’avulsion des prémolaires restées incluses dans la mandibule est souvent plus difficile.

Elles sont fréquemment incluses dans un os dense, où elles entretiennent des rapports étroits avec le canal mandibulaire et les racines des dents voisines.

Dans ce cas, leur prélèvement atraumatique est aléatoire et l’on renonce souvent à les transplanter pour leur substituer un implant.

C’est dans la compensation des agénésies au cours d’un traitement orthodontique, que la transplantation des prémolaires trouve ses meilleures indications.

L’association d’un encombrement dentaire au niveau d’une arcade ou d’une hémiarcade, à une ou plusieurs agénésies n’est en effet pas exceptionnelle.

Il est donc tentant lorsqu’une ou deux prémolaires doivent être extraites, de les utiliser pour remplacer celles qui sont absentes.

La stratégie de ce type de transplant s’élabore en étroite collaboration avec l’orthodontiste.

Le choix de la deuxième prémolaire s’impose à chaque fois que cela est possible lorsque le transplant provient du maxillaire.

Monoradiculée, elle présente moins de difficultés d’extraction et d’insertion.

Si le transplant provient de la mandibule, le choix de la première ou de la deuxième prémolaire dépend du plan de traitement orthodontique.

Il faut savoir attendre le moment où la maturation du germe que l’on va transplanter lui donnera les meilleures chances.

L’idéal est de le prélever avec son sac folliculaire intact alors qu’il a édifié plus de la moitié de sa racine, si possible, les deux tiers.

Pendant cette attente, l’espace qui lui est nécessaire doit être maintenu, le mieux étant de garder la molaire de lait jusqu’à la transplantation, sauf si elle est infectée.

Il est également possible de compenser une agénésie de prémolaire en utilisant comme transplant une dent surnuméraire de même forme.

Une incisive centrale perdue à l’occasion d’un traumatisme, ou retirée en raison d’une malformation peut être remplacée par une deuxième prémolaire, de préférence mandibulaire, mais une prémolaire maxillaire peut également être utilisée.

Cette technique, brillamment illustrée par Deplagne, concerne essentiellement l’enfant et le jeune adolescent.

Il faut agir rapidement après la luxation de telle sorte que le volume osseux disponible n’ait pas eu le temps de se résorber.

On peut donc être amené à transplanter un germe encore peu mature.

Il faut alors savoir être patient pour attendre sa bonne évolution.

L’insertion se fait avec une rotation du germe à 90° afin qu’il présente lors de son éruption son plus grand diamètre, dont la dimension se rapproche de celle de l’incisive centrale.

Une fois la couronne en place sur l’arcade, elle doit être remodelée par meulage du bombé des deux faces vestibulaire et palatine, puis coronoplastie à l’aide de composite.

Cette réhabilitation nous semble préférable à une couronne prothétique qui obligerait à dévitaliser le transplant.

Il est parfois possible de transplanter une prémolaire pour remplacer une première molaire précocement délabrée lorsque l’espace interproximal qui lui était dévolu a été rétréci par l’évolution de la deuxième molaire et ne permet plus l’insertion d’une troisième molaire.

4- Troisièmes molaires :

* Remplacement d’une première molaire délabrée :

C’est l’indication la plus souvent rencontrée, de transplant de troisième molaire.

La transplantation des troisièmes molaires obéit aux mêmes règles que celles des autres dents.

Cependant, il est fréquent que l’on ne puisse attendre le moment le plus favorable de l’évolution du transplant, en particulier lorsqu’il faut remplacer une première molaire délabrée.

Le premier impératif étant alors de conserver le volume osseux nécessaire, on devra parfois transplanter un germe dont la rhizagenèse est peu avancée.

Une bonne technique et des conditions favorables permettent d’espérer une édification suffisante des racines.

Cependant, nous avons vu avec les travaux de Kristerson que la transplantation à un stade précoce du développement radiculaire aboutit à une longueur radiculaire finale courte.

Il est donc sage, à la suite du transplant d’un tel germe, de garder en attente une autre dent de sagesse incluse qui permette, lorsqu’elle aura suffisamment édifié ses racines, une transplantation de rechange si elle s’avère ultérieurement nécessaire.

La morphologie des couronnes et des racines des dents de sagesse n’est pas toujours identique à celle des autres molaires. Elle peut rendre la transplantation impossible.

Dans la mesure où la morphologie de la couronne est acceptable, il faut parfois s’en contenter, quitte à rattraper l’occlusion par un remodelage de la face occlusale de la couronne.

Il est préférable de transplanter en situation de dent de 6 ans la troisième molaire de la même hémiarcade.

Mais les volumes des couronnes ne sont pas toujours compatibles.

Une faible différence en excès est facilement rattrapée par un stripping des faces proximales des dents voisines.

On peut aussi, lorsque cette différence est plus importante, choisir de transplanter une troisième molaire maxillaire dont les dimensions sont souvent moindres.

* Remplacement d’une deuxième molaire délabrée :

Il est exceptionnel de devoir la remplacer par une troisième molaire à l’état de germe.

Son éruption plus tardive que celle de la première molaire l’expose moins précocement à l’atteinte carieuse.

Ici, le problème de la dimension interproximale ne se pose pas.

En revanche, il faut se préoccuper de la stabilité du transplant vers l’arrière et de la qualité du parodonte à ce niveau.

Si l’on doit remplacer une seule dent de 12 ans, nous préférons utiliser la dent de sagesse controlatérale et laisser en place la dent de sagesse voisine de la molaire que l’on remplace afin qu’elle serve de point d’appui postérieur.

Elle peut être retirée dans un deuxième temps, après l’intégration du transplant.

Lorsque ce n’est pas possible, si l’on doit transplanter la dent de sagesse voisine de la deuxième molaire que l’on remplace, il faut l’extraire par un volet de dégagement osseux postérieur afin de laisser intact le pont osseux alvéolaire situé entre elle et la deuxième molaire.

* Compensation d’une agénésie de prémolaire(s) :

Les morphologies des prémolaires et des troisièmes molaires sont très différentes.

Le transplant d’une dent de sagesse en situation de prémolaire n’est donc guère envisageable.

On peut toutefois transplanter un germe de troisième molaire dont les racines ne sont pas encore constituées pour compenser l’agénésie de deux prémolaires voisines.

* Remplacement d’une molaire ankylosée ou ectopique :

Il se pose surtout au niveau de la mandibule. Au maxillaire, l’avulsion de la molaire ankylosée permet souvent la migration de la molaire voisine, deuxième molaire ou dent de sagesse, qui vient prendre sa place.

La technique est proche de celle qui est utilisée pour le remplacement d’une molaire délabrée à quelques variantes près : l’extraction de la dent que l’on remplace est faite par fragmentation intraosseuse afin de ménager au maximum les corticales et de ne pas fragiliser la mandibule si la dent est ankylosée en situation basse, au contact du bord basilaire.

Un scanner est souvent utile pour préciser avant l’intervention les rapports du nerf dentaire inférieur et des racines de la molaire incluse.

La suture gingivopériostée est particulièrement soignée pour faciliter la restauration d’un os alvéolaire qui n’a pu se constituer en raison de l’ankylose.

Dans certains cas, l’apport d’un greffon osseux prélevé dans le voisinage est utile. Une contention semi-rigide assure la stabilité verticale du transplant.

Les impératifs techniques sont proches de ceux que l’on rencontre dans les cas de remplacement de molaires perdues en raison d’une parodontite juvénile.

G - Mobilisation orthodontique des dents transplantées :

La mobilisation des dents transplantées a mauvaise presse auprès des orthodontistes.

Il est préférable d’attendre pour leur appliquer des forces que leur intégration dans leur site soit suffisante : une mobilisation trop précoce peut aboutir à une situation parodontale désastreuse.

Trois mois après la transplantation, la revascularisation est maximale et le parodonte cicatrisé.

Les forces utilisées doivent être constantes et légères.

Mais il ne faut pas attendre trop longtemps.

Six à 8 mois après la transplantation, l’oblitération du canal pulpaire entrave la vascularisation.

La correction orthodontique devrait être achevée à ce terme.

Au-delà, la fréquence d’une ankylose rend souvent leur mobilisation impossible.

Les forces appliquées risquent alors provoquer une ingression des dents voisines.

Les corrections par un mouvement de rotation, observées sur des prémolaires, induisent une légère résorption de surface et entravent l’édification radiculaire.

Lors des mouvements de rotation, l’étranglement vasculaire au niveau du foramen apical peut entraîner une nécrose pulpaire tardive.

Il faut en tenir compte dès la préparation du site receveur afin de limiter autant que possible ces mouvements de rotation.

H - Réimplantations :

Une réimplantation consiste à réinsérer dans son alvéole une dent qui en a été luxée, intentionnellement ou par accident.

Les réimplantations dentaires ont avec les transplantations des points communs, tant en ce qui concerne la technique opératoire que les conséquences postopératoires.

Le traitement des odontalgies par extraction suivie de réimplantation de la dent douloureuse, n’est plus pratiqué dans nos régions, de nos jours.

Plus récemment, Lin (1983) et Keller (1990) ont publié leurs études concernant le traitement endodontique a retro de dents extraites préalablement en raison des difficultés de traitement in situ, puis réimplantées.

Actuellement, l’usage du microscope facilite ces traitements difficiles et devrait rendre cette pratique exceptionnelle.

La réimplantation de dents saines extraites par erreur est une réponse à une mutilation iatrogène.

Lorsqu’elle se produit, la dent extraite malencontreusement doit être immédiatement replacée dans son alvéole et contenue.

On surveille sa vitalité dans les semaines qui suivent.

La traumatologie accidentelle est la grande pourvoyeuse des réimplantations.

Le geste est simple si la luxation est isolée, sans fracture alvéolaire, avec une dent intacte.

Ces cas se rencontrent chez des sujets jeunes, et concernent fréquemment des dents antérieures.

Ce type de luxation affecte le plus souvent les incisives maxillaires.

Tout doit être mis en oeuvre pour une réimplantation précoce.

Sur un appel téléphonique, on peut conseiller aux parents de replacer la dent dans son alvéole, avant même de se rendre au cabinet du praticien.

Sinon, elle est conservée dans la salive du patient ou dans du soluté physiologique pendant le transport afin d’éviter la dessiccation du desmodonte.

L’association de pénicilline au liquide de transport, autrefois conseillée, aurait une action nécrosante sur les cellules desmodontales et n’est plus recommandée.

Comme pour les transplantations, le temps passé par la dent luxée hors de la cavité buccale influe sur le résultat de la réimplantation.

Plus souvent, les traumatismes aboutissent à des luxations et subluxations multiples, et s’accompagnent de fractures osseuses alvéolaires, voire interruptrices.

Le traitement est alors global : réduction et contention des fractures et des dents mobilisées après leur remise en place.

Les couronnes des dents atteintes sont souvent lésées.

Qu’il s’agisse d’un simple éclat de l’émail ou d’une fracture partielle, voire subtotale de la couronne, tout le matériel dentaire qui peut être récupéré et remis à sa place doit l’être.

On facilite ainsi la stabilisation du (ou des) foyer(s) de fractures et l’on économise le capital dentaire.

Le traitement des canaux des dents réimplantées qui ne se comportent pas dans les suites comme des dents vivantes, et les restaurations des couronnes se font dans des temps ultérieurs.

I - Déplacement chirurgical de dents à visée orthodontique :

De tels déplacements sont souvent demandés par les orthodontistes pour les aider à débloquer des situations difficiles, ou pour faire gagner un temps appréciable sur la longueur d’un traitement.

Les difficultés techniques et les problèmes de suites opératoires sont, sur bien des points, comparables à ce que l’on rencontre dans les cas de transplantations.

1- Alvéolectomie d’induction :

Cette intervention décrite par Chatellier sous le nom d’alvéolectomie conductrice est destinée à faciliter l’éruption d’une dent retardée. Elle crée chirurgicalement une voie d’éruption en supprimant la portion d’os alvéolaire qui coiffe sa couronne.

On retire par la même occasion une portion de fibromuqueuse correspondant à la zone occlusale, dont l’épaisseur peut à elle seule constituer un obstacle.

La fibromuqueuse vestibulaire et palatine (ou linguale) est, elle, respectée.

Contrairement à ce que préconise Chatellier, nous évitons de mener l’alvéolectomie au-delà du collet de la dent et nous empêchons l’iter dentis artificiellement ouvert de se refermer à l’aide d’un pansement gingival.

Durivaux estime pour sa part qu’il est essentiel de retirer le sac péricoronaire de la dent.

Ce geste permet dans certains cas de résoudre le problème de l’inclusion lorsque la dent retenue est dans un bon axe.

Bien entendu, l’espace interproximal qui lui est destiné doit être suffisant.

Les dents dont l’apex est resté ouvert ont plus de chances d’évoluer ainsi favorablement, toutefois l’égression de dents à l’apex fermé reste possible.

2- Pilotage intraosseux :

Le pilotage intraosseux est une intervention chirurgicale précoce à visée correctrice, sur un germe dont l’axe d’évolution est mal orienté.

Ici encore, le meilleur moment pour agir est celui où les racines sont édifiées au moins aux deux tiers, au plus aux trois quarts.

Le principe du pilotage est de modifier la position intraosseuse de la dent tout en évitant de léser le pédicule apical conservé comme point fixe. Bien souvent, le pilotage amène la dent en situation prééruptive.

Il est alors associé à une alvéolectomie d’induction. Pour réaliser la version chirurgicale et rétablir l’axe d’éruption de la dent, l’ablation d’une zone osseuse triangulaire à sommet apical est nécessaire.

Elle est menée le long de la racine avec le plus grand soin en veillant à ne pas la léser.

Sous irrigation, l’on peut utiliser un instrument rotatif fin, du type « fraise à couper », pour marquer la zone à réséquer.

L’ostectomie est ensuite complétée à l’aide de ciseaux à os de faible épaisseur qui ont l’avantage de ne pas provoquer d’échauffement et de ne pas consommer d’os.

Le fragment osseux ainsi retiré peut alors être utilisé, une fois la version effectuée, pour caler la dent dans sa nouvelle position en comblant l’espace laissé vide par la version.

Toutes ces manoeuvres doivent être menées avec une extrême douceur en veillant à ne pas luxer la dent que l’on redresse.

3- Redressement chirurgical de molaires enclavées :

Le redressement d’une molaire par des procédés orthodontiques est difficile et demande beaucoup de temps.

Le redressement chirurgical ne demande que quelques minutes.

Le principe en est comparable à celui du pilotage intraosseux.

La molaire en situation oblique, molaire mandibulaire le plus souvent, est redressée à l’aide d’un élévateur, en la faisant pivoter autour de son apex afin de rétablir un point de contact efficace avec le bombé proximal de la couronne de la dent voisine.

Cette intervention concerne les deuxièmes et troisièmes molaires.

S’il existe une dent de sagesse partiellement ou totalement incluse, et il s’agit le plus souvent d’un germe, il est souvent préférable de le retirer dans le même temps pour dégager de l’espace en arrière de la deuxième molaire que l’on redresse.

Si l’on intervient pour corriger l’axe d’une dent de sagesse, il est parfois utile pour la même raison, de pratiquer une petite alvéolectomie en arrière de cette dent.

Il est simple de prélever au cours de cette intervention un peu d’os dans la zone rétromolaire afin de combler l’espace laissé vide en avant de la molaire, par son réaxage.

C’est rarement indispensable : une suture mucopériostée soigneuse facilite dans la plupart des cas une restauration osseuse visible sur la radiographie de contrôle 6 mois plus tard.

Il est essentiel de vérifier l’occlusion en fin d’intervention. Comme pour les transplantations, il ne faut pas tolérer de surocclusion.

Un meulage sélectif est parfois utile en cas de malposition ou d’extrusion de la dent antagoniste.

Si l’on constate une mobilité de la dent redressée en fin d’intervention, ou une tendance à la réingression en faisant mordre sur une compresse pliée, une contention est alors nécessaire.

Deux brackets collés, reliés par un fil d’acier suffisent en général.

La prise en charge sur l’arc orthodontique est également possible.

4- Corticotomies de repositionnement :

Leur mise en oeuvre procède d’une constatation fréquente en traumatologie : lors de fractures alvéolaires avec un déplacement os/dent, la réduction immédiate suivie de contention aboutit dans de nombreux cas à une restitutio ad integrum après consolidation.

Les corticotomies de repositionnement représentent une variante des transplantations.

Elles sont souvent l’ultime ressource en cas d’ankylose au cours de la traction orthodonticochirurgicale d’une dent.

Il peut s’agir d’une incisive, d’une prémolaire, voire d’une molaire, mais le cas le plus fréquent est celui d’une canine, et, bien souvent, d’une canine dont la couronne est orientée vers le vestibule.

Dans ce cas, l’absence d’os vestibulaire sous-jacent à la couronne de la canine est un obstacle à une réimplantation.

La corticotomie cherche à positionner la dent ankylosée sur l’arcade, en entraînant avec elle l’os dans lequel elle est contenue et plus particulièrement la corticale vestibulaire.

On rejoint ici les recommandations d’Henri Petit à propos des transplantations.

La conduite de l’intervention repose sur les principes déjà évoqués : large lambeau donnant de la souplesse pour une couverture sans traction, respect du périoste, sections osseuses de part et d’autre de la dent ankylosée à l’aide d’instruments fins, sans échauffement, mobilisation en douceur vers l’arcade avec le contrôle d’un doigt antagoniste au mouvement.

La contention est réalisée avant la suture muqueuse pour ne pas déplacer au cours de celle-ci la dent que l’on vient d’amener chirurgicalement en bonne position.

Cette technique peut aussi être utilisée en première intention pour la mise en place de dents retenues lorsque les circonstances socioéconomiques ne permettent pas un traitement orthodontique classique.

Elle n’est pas si éloignée de la forcipressure recommandée par Fauchard pour le redressement avec leur os alvéolaire, de dents mal positionnées.

Citons, dans le même esprit, les ostéotomies partielles alvéolaires non interruptrices à visée prothétique ou orthodontique.

Elles permettent de déplacer un ensemble os/dent.

Il s’agit le plus souvent d’une ou de deux molaires maxillaires.

Le déplacement s’effectue dans le sens vertical s’il faut pallier une extrusion qui rendrait impossible la réalisation d’une prothèse ou le nivellement d’une arcade.

Dans le sens postéroantérieur, il permet de compenser une édentation partielle ou de diminuer la portée d’un bridge.

La contention peut se faire sur un arc préalablement préparé, ou encore par une ostéosynthèse avec des microplaques.

5- Distraction :

Elle constitue une alternative à la corticotomie, pour la mise en place de dents dont l’ankylose interrompt l’évolution sous traction orthodontique.

Godvilla l’avait décrite en 1905.

Ilisarov l’a popularisée depuis les années 1950 pour les os longs.

La miniaturisation des distracteurs depuis une décennie rend possible son utilisation dans la cavité buccale.

La distalisation douce et précoce après section osseuse menée comme pour une corticotomie évite une greffe en stimulant l’ostéogenèse et permet une adaptation « à la demande » des tissus mous.

Elle a été récemment évoquée par Benoît Philippe (Journées de l’orthodontie, Paris, novembre 2003), mais, à notre connaissance, reste encore confidentielle dans cette indication.

Résultats :

A - Pronostic de survie des autotransplants et des réimplantations dentaires :

La survie à long terme des autotransplants, tous types confondus, varie de 78 à 100 % selon des séries publiées entre 1986 et 1995.

1- Autotransplantations de troisièmes molaires :

Hoving, en 1986, obtient sur une période d’observation de 2 à 10 ans 100 % de survie dentaire sur 16 transplantations.

Nethander, en 1988, publie une série de 57 transplantations avec un taux de survie dentaire de 89 % entre 2 et 5 ans. Andreasen, en 1990, pour 151 transplantations suivies de 0,5 à 20 ans observe un taux de survie de 96 %.

2- Autotransplantations de prémolaires :

Kristerson, en 1985, publie une série de 82 transplants effectués après l’âge de 10 ans avec un taux de succès de 96 % pour une durée d’observation de 1 à 18 ans.

Le pourcentage de réussite est un peu inférieur (78 % pour 18 transplants) si les sujets sont plus jeunes (moyenne d’âge : 6,3 ans).

Andreasen, en 1990, atteste 95 et 98 % de survie dentaire pour deux séries de 317 et 53 transplants de prémolaires suivis pendant 5 ans.

3- Autotransplantations de canines :

Ahlberg (1983), sur 33 canines transplantées observées, constate une survie dentaire dans 88 % des cas.

Lownie obtient le même pourcentage de succès pour une série de 35 autotransplantations de canines suivies de 0,5 à 4 ans.

4- Autotransplantations d’incisives :

Tegsjö (1987) a suivi pendant 4 ans 56 incisives transplantées avec un taux de survie dentaire de 91 %.

Kahnberg (1988) collecte 100 % de succès pour deux séries de 17 et de 41 incisives autotransplantées.

Ces résultats indiquent une bonne fiabilité des autotransplantations.

Ils sont influencés par la rigueur dans le choix des indications, par la qualité de la réalisation.

Ils sont donc corrélés à l’expérience des praticiens qui les proposent et les mettent en oeuvre.

Le pronostic est constamment meilleur quand les dents sont transplantées à un stade où leur édification radiculaire est incomplète, ce qui facilite la cicatrisation desmodontale et pulpaire.

Le pourcentage de succès est un peu inférieur lorsque les transplants sont effectués à un stade trop précoce de maturité radiculaire.

5- Réimplantations :

Les résultats portant sur la réimplantation de dents permanentes luxées sont un peu inférieurs, sur le long terme, à ceux des autotransplantations : 70 % selon les séries de Gonda et Andreasen.

Patris attribue cette différence au fait que dans les réimplantations les différents facteurs qui influent sur le résultat ne peuvent pas être contrôlés comme dans les transplantations.

B - Résorption :

La qualité des résultats, outre la survie dentaire, est sous l’étroite dépendance du degré de résorption radiculaire qui peut amener la perte du greffon.

Andreasen et Hjörting-Hansen distinguent quatre degrés de résorption.

1- Résorption de surface :

Elle est liée au traumatisme des cellules desmodontales et cicatrise sans traitement à partir des restes vivants du desmodonte.

Les lacunes, de petite taille, ne sont pas visibles sur les radiographies.

2- Résorption inflammatoire :

Les zones de résorption en cupules, visibles à la radio, intéressent la face profonde du desmodonte et le cément.

Les canalicules dentaires exposés sont envahis par des bactéries de provenance endoou exoradiculaire. Un traitement endodontique doit être mis en oeuvre dès que l’on constate ce type de résorption.

3- Ankylose :

L’activité des ostéoblastes aboutit au remplacement de la zone résorbée par de l’os.

Elle est décelée sur les radiographies, au-delà de 2 mois après la transplantation.

Précoce ou tardive, elle se stabilise parfois, mais aboutit souvent à la disparition complète de la racine et à la perte du greffon au bout de plusieurs mois ou années.

4- Résorption osseuse :

La paroi alvéolaire est résorbée par les ostéoclastes.

C - Perspectives :

L’utilisation, in situ, de facteurs de croissance permet d’espérer de notables progrès dans la cicatrisation et l’intégration des greffes osseuses et dentaires.

Après une greffe, un processus vasculaire et un processus d’activation de substances biochimiques facilitent la régénération des cellules épithélioconjonctives et osseuses.

Les facteurs de croissance (FDC) qui interviennent sont principalement contenus dans les granules alpha des plaquettes sanguines.

Ce sont des peptides naturels proches des hormones, mais dont l’activité est locale.

Ils facilitent le recrutement des cellules nécessaires à la réparation, leur activation et leur multiplication.

Trois familles de FDC sont impliquées dans les processus de réparation :

• IGF1 (insuline like growth factor) : il stimule la croissance osseuse en se combinant avec le PDGF et le TGF bêta.

• PDGF (platelet derived growth factor) : il est chimiotactique et mitogène pour les cellules parodontales. Il facilite l’angiogenèse.

Il accélère le remplacement des tissus lésés.

• TGF bêta (transforming growth factor beta) : il stimule la synthèse de l’ADN et des protéines des fibroblastes.

Il est ostéo-inducteur et freine l’activité anticollagénase des cellules inflammatoires.

Depuis 1985, on sait isoler des concentrés plaquettaires par centrifugation du sang du patient chez qui l’autogreffe va être pratiquée.

On en tire un film plaquettaire riche en FDC et d’utilisation facile et peu coûteuse qui remplace avantageusement les membranes.

Cette voie nous paraît prometteuse en ce qui concerne les transplantations et les réimplantations dentaires.

Conclusion :

Utilisées chez l’homme depuis des millénaires, les transplantations dentaires n’ont épuisé ni leurs indications, ni les améliorations susceptibles d’optimiser leur pronostic.

Elles ont pour but la mise en place chirurgicale, sur une arcade dentaire, de dents incluses ou ectopiques, le remplacement de dents perdues ou la compensation d’agénésies.

Elles doivent donc, tout naturellement, trouver leur place dans les plans de traitement des orthodontistes et des omnipraticiens.

En raison du principe de précaution, nous ne retenons que les seules autotransplantations.

Il arrive que l’on hésite, pour une même indication, entre le choix d’une transplantation ou celui d’un implant.

Retenons en faveur des transplantations qu’elles peuvent être pratiquées chez des sujets jeunes, en cours de croissance osseuse et d’édification des procès alvéolaires.

Peu coûteuses, elles n’exigent pas de reconstitution prothétique dans la majorité des cas. Réussies, elles permettent la mise en place d’une dent « naturelle » dont l’évolution accompagnera dans le temps celle du reste de la denture. Rappelons la règle du « tout à gagner, rien à perdre », qui doit guider les praticiens dans le choix de ces techniques.

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