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Réanimation-Urgences
Régulation médicale
Cours de réanimation - urgences
 

 

 

Introduction :

Le mot « régulation » est employé dans le curriculum des études médicales pour désigner des processus physiologiques.

La régulation implique un effet en constance sur un effecteur, selon des normes, avec possibilité de rétroaction.

Trois points sont essentiels dans ce système :

– des références ou consignes de départ constituées par des publications scientifiques sur la télémédecine, indispensables pour faire fonctionner un centre de régulation ;

– l’importance d’une relation suivie avec l’effecteur, source de rétro-information ;

– la nécessité d’une évaluation du système : suivi de toutes les actions, y compris celles qui ne déclenchent pas l’envoi d’un effecteur (les conseils).

Cadre institutionnel :

A - SERVICE D’AIDE MÉDICALE URGENTE (SAMU). CENTRES 15 :

Les SAMU sont nés dans les années 1970 à l’initiative des anesthésistes-réanimateurs.

Après la mise en place des services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR), les hôpitaux ont dû accueillir dans leurs structures des centres de réception des appels téléphoniques médicaux urgents et leurs moyens de gestion.

Nouvelle unité hospitalière, le SAMU a une fonction extrahospitalière.

Les centres de réception et de régulation des appels (CRRA) n’ont pas de statut juridique propre. Ils font partie intégrante du SAMU et c’est le SAMU qui a pour mission de les faire fonctionner.

La régulation des appels est sous la responsabilité d’un médecin à statut hospitalier.

Depuis la loi de janvier 1986, les médecins libéraux peuvent participer à la régulation à condition d’en faire la demande à titre individuel ou dans le cadre d’une association liée par convention avec l’administration qui gère le SAMU.

Le médecin libéral devient ainsi collaborateur du service public.

La régulation comprend la réception et la gestion de tout appel à caractère médical urgent ou vécu comme tel.

La régulation débute dès la réception de l’appel et se termine avec la fin de la mission.

Des organes paritaires de concertation et de contrôle sont créés : le comité départemental de l’aide médicale urgente (CDAMU) et le comité technique médical du centre 15 (CTM).

B - PERMANENCIERS AUXILIAIRES DE RÉGULATION MÉDICALE (PARM) :

La réception des appels était, à l’origine, assurée par des standardistes.

Depuis 1990, elle est assurée par des PARM avec un statut spécifique (Journal officiel [JO] du 23 septembre 1990).

Le PARM aide à la régulation médicale.

Il accueille l’appelant, présente la structure, note les coordonnées de la personne et celles du lieu de l’urgence, recueille le motif de l’appel.

Il prévient l’appelant de la transmission de l’appel au médecin régulateur.

Il résume l’appel au médecin régulateur et attend ses consignes.

Il peut déclencher d’emblée des moyens selon des procédures préétablies, mais il en informe toujours le régulateur.

Il assure le suivi de la mission.

C - RELATIONS EXTÉRIEURES :

Le réseau de l’urgence médicale comprend de nombreux intervenants et de nombreuses structures : médecins libéraux, médecins du travail, infirmiers libéraux, ambulanciers, pharmaciens, sapeurs-pompiers, gendarmes, policiers, secouristes, hôpitaux publics, cliniques privées.

Les autorités de tutelle sont représentées par les directions départementales de l’action sanitaire et sociale, les préfectures et les agences régionales de l’hospitalisation.

La régulation médicale est interconnectée dans le respect du secret médical avec les centres de traitement de l’alerte des services départementaux d’incendie et de secours (SDIS) et avec les dispositifs de réception des appels de la police.

La circulaire du 18 septembre 1992 précise les relations entre le SDIS et les établissements publics hospitaliers pour les interventions relevant de la gestion quotidienne des secours.

La circulaire du 12 décembre 1994 détaille les modalités de l’interconnexion des numéros d’appels d’urgence « 15 », « 17 ».

Le numéro 119 gère les appels des enfants en détresse.

Le numéro 115 est un numéro mis à la disposition des personnes sans domicile fixe à la recherche d’un hébergement.

Il permet de gérer l’urgence sociale.

Le numéro 112, numéro de téléphone d’urgence unique européen, est destiné aux étrangers en transit en France.

D - MISSIONS :

1- Au quotidien :

Toute demande d’assistance médicale exige une réponse.

Le médecin régulateur écoute l’appelant, l’interroge, analyse sa demande et en détermine le degré de gravité.

Il procède au déclenchement rapide de la réponse la mieux adaptée au cas présenté parmi l’inventaire de ses moyens.

Secondairement, il se prépare à assister l’effecteur, à assurer le suivi de la mise en oeuvre de cette réponse, à orienter et préparer l’accueil éventuel du patient dans un établissement de soins adapté.

C’est sur le médecin régulateur que repose la décision d’intervention, le choix des moyens, les délais, le recueil des données transmises par le médecin sur place, avec la ou les hypothèses diagnostiques, le choix du lieu d’hospitalisation dans le respect, si possible, du libre choix du patient et la préparation de l’accueil.

2- En situation exceptionnelle :

La régulation incombe au SAMU au quotidien et dans les situations d’exception.

Malgré l’événement en cours, le régulateur doit veiller à ne pas compromettre le traitement des urgences quotidiennes de son département.

La régulation de l’événement peut se faire depuis les locaux du SAMU, dans une cellule de crise annexée à la salle de régulation, ou depuis le terrain, dans un véhicule de télécommunications du SAMU.

Si nécessaire, le régulateur du SAMU initie le déclenchement du plan d’accueil des hôpitaux en cas d’afflux de victimes.

En cas d’événement exceptionnel, le médecin régulateur anticipe l’évolution de l’événement : rappels de personnel, recherche de lits d’hospitalisation, envoi de moyens logistiques, mise en alerte des SAMU limitrophes.

L’organisation du service prévoit l’accès à des fiches réflexes préétablies et validées.

Acte de télémédecine :

La régulation est un acte médical à distance du patient, parfois relayé par un ou plusieurs intermédiaires.

Les appels émanent essentiellement de particuliers (60 %) .

La majorité des demandes d’assistance correspondent à des cas de gravité moyenne ou légère (80 %).

A - COMMUNICATION :

La qualité de la communication conditionne la qualité du recueil des informations.

Les processus élémentaires de communication se décomposent selon les étapes suivantes :

– l’intention : ce que l’émetteur veut dire ;

– l’expression : ce que l’émetteur dit ;

– la perception : ce que le récepteur entend ;

– la compréhension : ce que le récepteur comprend ; – la mémorisation : ce que le récepteur retient ;

– l’action : ce que le récepteur décide.

La bonne communication est celle où l’effet ressenti par le récepteur est égal à l’intention émise par l’émetteur.

Elle suppose une rétroaction permanente pour vérifier que le message émis a été reçu, compris et accepté.

B - ÉCOUTE :

Une bonne communication implique une écoute de qualité.

L’écoute peut être active, comportant un échange de questions, de reformulations, d’informations.

Elle peut être passive ou silencieuse.

Les situations de blocage trouvent des solutions grâce à des techniques comportementales : technique d’extinction, technique « du disque rayé ».

L’écoute du patient lui-même renseigne sur son état clinique et permet de faire une évaluation à distance, par exemple, des états dyspnéiques.

Des obstacles constitués par des différences de cultures, une émotion intense, une anxiété majeure, une pression sociale importante, peuvent aboutir à des défauts d’écoute et à des interprétations préjudiciables.

1- Conduite de l’entretien :

Il faut savoir se faire entendre pour se faire comprendre.

Savoir clarifier un message, connaître les techniques de questionnement, alterner questions ouvertes et questions fermées, employer des termes simples, permet d’interagir avec l’appelant avec efficacité.

L’emploi du « je », technique d’affirmation de soi, permet au médecin régulateur de transmettre son avis et sa prise de décision : « Je vais vous envoyer… » « Je vous demande de déshabiller l’enfant pour… »

La reformulation des informations transmises par l’appelant permet de montrer que la demande est comprise.

La verbalisation doit être appropriée à la situation.

Peuvent se travailler l’intonation, la modulation, le volume de la voix.

Le contenu verbal doit également être approprié à la situation : clair, positif, non dévalorisant ou non culpabilisant.

L’apprentissage des gestes d’urgence dès l’école va augmenter, dans les années à venir, le nombre des alertes téléphoniques données par des enfants.

2- Gestion du temps :

La maîtrise des techniques de questionnement permet d’optimiser le temps nécessaire à une prise de décision.

Le temps d’interactivité avec l’appelant jusqu’à la prise de décision doit être d’autant plus court que le cas est grave.

Après déclenchement du moyen requis, l’entretien est complété.

La chaîne de communication peut être allongée par le nombre d’interlocuteurs : patient, autre appelant, autre service d’urgence, PARM, médecin régulateur.

3- Relation appelant-appelé :

L’échange doit conduire à un accord entre l’appelant et le médecin régulateur.

Le libre choix du patient doit être pris en compte.

La relation avec l’appelant repose sur une interaction brève, uniquement verbale.

Elle doit permettre de gérer la charge émotionnelle des interlocuteurs et permettre d’éviter de générer des situations conflictuelles.

Les PARM et médecins régulateurs ne doivent pas se laisser manipuler et doivent apprendre à gérer l’agressivité et les conflits.

Vaincre une colère, anticiper les situations qui sont conflictuelles, diriger l’entretien supposent de maîtriser les techniques de communication et de comportements verbaux.

Des techniques de contre-manipulation permettent de ne pas argumenter inutilement et ne pas contre-argumenter sans raisons.

Le médecin régulateur doit faire preuve d’aptitude dans tous les domaines taxonomiques : cognitif, physique, relationnel, émotionnel.

Savoir se détendre physiquement, ne pas être en dette de sommeil, sont des facteurs qui permettent d’élever le seuil de résistance au stress.

La fin de l’entretien doit aboutir à un accord entre le régulateur et l’appelant avec reformulation de la décision prise et des délais envisagés.

La possibilité de rappel en cas d’évolutivité fait partie des conseils finaux.

C - DIAGNOSTIC MÉDICAL DE GRAVITÉ. PRISE DE DÉCISION :

Les critères de décision tiennent compte des références scientifiques et épidémiologiques les plus récentes.

La demande émanant d’un médecin est implicitement déjà régulée.

La demande émanant d’un particulier doit comporter l’analyse de toutes les étapes.

L’utilisation de certains mots ou expressions repères évoque d’emblée une atteinte sévère des fonctions vitales : « personne bleue, vient de s’effondrer ».

Parfois le croisement de plusieurs informations suffit pour prendre une décision :

– malade asthmatique et impossibilité de parler et/ou hospitalisation récente en réanimation ;

– perte de connaissance à l’arrivée d’un vol long courrier ;

– diabète insulinodépendant et trouble du comportement inopiné ;

– nom du médicament et dose supposée ingérée ;

– syndrome infectieux et purpura extensif.

L’analyse des circonstances peut faire d’emblée redouter des pathologies graves :

– chute de grande hauteur ;

– accident de cinétique élevée.

Des facteurs sociaux contraignants peuvent pondérer la décision, par exemple lorsque la victime est un enfant ou un personnage de notoriété publique.

Le médecin régulateur sélectionne la solution en fonction de la stricte adéquation avec le besoin déterminé. Sont prises en compte la compétence de l’effecteur, l’équipement nécessaire , le délai d’activation.

D - CONSEIL TÉLÉPHONIQUE :

Certaines situations conduisent à guider la réalisation d’un geste d’urgence par téléphone, surtout si l’appelant est demandeur.

La Norvège initie les enfants aux gestes d’urgence à l’école et a une grande expérience de ces actions téléguidées.

Les actions immédiates concernent les détresses vitales : réanimation cardiocirculatoire, désobstruction des voies aériennes, arrêt d’un saignement externe important.

L’éducation à la santé, initiée à l’école primaire en France, devrait permettre de multiplier de telles actions.

La prescription par téléphone doit être évitée.

Elle se limite aux seuls conseils sur une prescription en cours ou aux strictes mesures conservatoires en cas d’extrême urgence.

La régulation ne peut se substituer à l’examen médical.

E - ENREGISTREMENT, ARCHIVAGE :

Les communications téléphoniques sont enregistrées et archivées pendant un temps nécessairement limité.

Le manque de fiabilité de l’archivage doit inciter les régulateurs à faire dupliquer une bande correspondant à une régulation médicale susceptible de poser problème.

L’architecture des salles de régulation et le règlement intérieur du service doivent veiller à l’absence de tout bruit parasite pouvant nuire à la qualité de la régulation et apparaître dans l’enregistrement.

La qualité de l’environnement du poste de travail du PARM et du régulateur contribue à la qualité de l’acte de régulation.

F - INCIDENCE MÉDICOLÉGALE :

La médecine préhospitalière a vu son cadre juridique défini par la loi du 6 janvier 1986 sur l’aide médicale urgente et ses décrets d’application des 30 novembre et 16 décembre 1997.

Ce cadre législatif officialise une nouvelle forme de l’exercice médical : la régulation médicale.

L’activité du médecin régulateur est très particulière puisqu’il s’agit d’exercer une télémédecine.

Le médecin doit faire, hors la présence de la victime ou du malade, un tri entre une urgence ressentie et une urgence réelle.

À la suite de ce tri, il a pour tâche de trouver et mobiliser les moyens de secours adaptés aux besoins estimés, puis de préparer l’accueil de la personne.

Ainsi, le médecin régulateur a l’obligation d’une réponse mais il n’a pas d’obligation particulière quant à l’effecteur choisi qui n’est pas obligatoirement un SMUR.

Il peut faire intervenir un médecin libéral, un ambulancier privé, les sapeurs-pompiers, ou se contenter de conseils médicaux.

On comprend dès lors que la situation du médecin régulateur au regard de sa responsabilité est particulièrement délicate, cela d’autant plus que sa décision ne correspond pas directement à l’attente de l’appelant.

Comme tout médecin hospitalier, le médecin régulateur engage la responsabilité de l’établissement hospitalier selon la jurisprudence des tribunaux administratifs.

C’est ainsi que l’établissement siège du SAMU peut être condamné à indemniser une victime ou sa famille pour une faute médicale non détachable du service ou une faute d’organisation du service.

Lorsque le médecin régulateur est un médecin libéral, sa responsabilité et/ou celle de l’établissement dépend du cadre juridique dans lequel il intervient : médecin attaché, médecin libéral, membre ou non d’une association en convention avec l’établissement...

La régulation est un travail d’équipe avec le PARM qui reçoit l’appel, note les coordonnées de l’appelant, celles de la victime, la typologie de la demande et transmet l’appel au médecin régulateur.

Il est capital que dans ce couple chacun soit à sa place et assume les responsabilités qui sont les siennes.

Ainsi, le PARM ne doit pas prendre de décision médicale e t l’organisation du service ne doit pas le placer dans une situation qui l’amènerait à prendre de telles décisions.

La faute du PARM, comme celle du médecin régulateur, engage la responsabilité hospitalière.

Le médecin régulateur engage sa responsabilité personnelle au regard du Code pénal comme tout citoyen.

Il doit non seulement se conformer aux dispositions des articles 226-13 et 226-14 du Code pénal sur le secret professionnel, mais aussi à celles de l’article 223-6 du Code pénal sur l’abstention fautive de porter secours à personne en péril.

L’appréciation du péril est extrêmement délicate selon les interlocuteurs. Il faut éviter de minorer sytématiquement l’état de gravité sous prétexte que les personnes ont tendance à s’affoler inutilement.

La jurisprudence, au titre de la non-assistance à personne en péril, ne tient pas compte de la gravité du péril mais de la rapidité des secours.

Or, le travail du médecin régulateur est justement d’apprécier la gravité de l’état des patients pour adapter la réponse.

Il existe donc une certaine discordance, source de mise en cause fréquente.

Il est susceptible d’engager sa responsabilité pénale pour atteinte involontaire à l’intégrité de la personne ou à la vie, en cas d’inadaptation manifeste des moyens mais aussi du fait de maladresse, d’imprudence, d’inattention, de négligence, ou de manquement délibéré à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements.

La responsabilité du médecin régulateur ou celle du service est engagée dès qu’il a reçu l’appel et le reste jusqu’à ce qu’il ait provoqué les secours.

En outre, il ne peut se désintéresser de la réalisation du secours et doit s’assurer que les intervenants sollicités effectuent correctement leur mission dans les délais prévus.

L’intervention d’un nouvel acteur dans la chaîne des secours ne décharge pas totalement le médecin régulateur de ses responsabilités.

Le médecin régulateur doit pouvoir démontrer et justifier les raisons de sa décision médicale.

Cela implique la nécessité d’une main courante qui peut être soit manuscrite, soit informatique, et qui mentionne les éléments suffisants ayant abouti à la décision.

L’enregistrement des communications vient compléter les mentions figurant sur la main courante.

Il faut archiver la main courante comme les dossiers médicaux.

Seules les bandes magnétiques correspondant à des situations sources de conflits doivent être conservées et retranscrites.

Toute décision prise sans information préalable suffisante recueillie par le régulateur ou des délais d’intervention trop longs peuvent aboutir à une mise en cause.

Aides à la régulation :

A - SUPPORTS DE COMMUNICATION :

1- Moyens radiotéléphoniques :

La majorité des appels arrivant au SAMU empruntent les lignes du réseau téléphonique commuté (RTC).

Le 15 est un numéro national et gratuit.

Il aboutit au SAMU départemental concerné.

Les téléphones portables sont de plus en plus utilisés.

La diffusion de téléphones portables facilite l’alerte, optimise les délais et favorise un contact direct avec les effecteurs.

Les téléphones utilisant des relais satellites seront utilisés à l’avenir.

Chaque SAMU a un réseau privilégié de lignes téléphoniques spécialisées pour joindre des services d’accueil.

L’identification du numéro de l’appelant apporte une sécurité lors de la prise d’appels et dissuade les malveillants.

Afin de communiquer avec les équipes mobiles, les SAMU utilisent des réseaux radio VHF (very high frequency).

En Île-de-France, les fréquences radio sont attribuées par l'Autorité de régulation des télécommunications (ART) et gérées par des opérateurs.

En province, les fréquences radio sont allouées aux utilisateurs par l’Agence nationale des fréquences (ANF).

Les réseaux radionumériques vont apporter des fonctionnalités nouvelles.

Le secret professionnel doit être préservé lors des radiocommunications.

Lorsqu’il est nécessaire d’épeler des mots, il faut employer l'alphabet phonétique international et, d’une manière générale, se conformer aux procédures et règles d’exploitation en vigueur.

Les permanenciers assurent une veille permanente à la régulation des fréquences utilisées au quotidien et en situation exceptionnelle.

Les communications sont enregistrées. Une possibilité de réécoute immédiate sécurise la prise d’appels.

Un réseau de type Minitelt avec un point d’accès pour les sourds-muets est disponible en salle de régulation.

Les lots PSM2 créés en 1982 pour répondre aux besoins d’un grand nombre de victimes d’un accident majeur sont destinés à renforcer en urgence les moyens des SMUR et peuvent être activés en France par le directeur du SAMU concerné.

En 1988, un réseau tactique de télécommunication relayé a complété la dotation des lots PSM2.

La plupart des SAMU se sont dotés de véhicules de commandement PC SAMU (poste de commandement SAMU) afin que la régulation de l’événement puisse se faire depuis le terrain.

La télétransmission de données médicales concerne essentiellement la transmission d’électrocardiogrammes et d’images scanographiques.

Le transfert d’images trouve des applications dans le domaine de la neurochirurgie.

Il s’agit de téléexpertise entre médecins.

La télémétrie concerne les surveillances cardiologiques et anténatales.

La téléassistance, parfois hébergée dans les CRRA, se développe pour les personnes âgées ou isolées, avec possibilité d’interphonie.

Les moyens bureautiques sont présents au CRRA (télécopie, télex).

2- Logiciels de saisie, de localisation, de langue :

La saisie des données est informatisée.

L’activité de régulation comporte une très grande variété d’informations relatives à la fois aux conditions d’appels, aux appelants, à la diversité des pathologies.

Ces informations sont recueillies sur un support informatisé.

L’aspect chronologique des événements doit être particulièrement documenté car source fréquente de plaintes.

Les logiciels ont des fonctionnalités communes : aide à la saisie des données, aide à la décision, gestion et suivi des appels, gestion des bases de données.

L’homogénéisation du recueil et de l’exploitation devrait permettre d’évaluer les besoins de santé publique et d’anticiper l’activité future des centres 15 car la régulation est un véritable observatoire de santé.

Les systèmes de radiolocalisation et de radionavigation de type GPS (global positioning system) sont en cours d’évaluation.

La gestion des appels en langue étrangère peut être facilitée grâce à des logiciels de langue et des formations.

B - RÉFÉRENCES : OUTILS D’AIDE À LA DÉCISION :

1- Scores :

Un des scores les plus utilisés, l’échelle de Glasgow, a été inventé pour juger à distance du degré d’inconscience d’un patient.

Le score de Malinas permet de juger de l’imminence d’un accouchement.

2- Références scientifiques :

Les procédures locales doivent faire l’objet d’un règlement intérieur du service.

La décision médicale repose sur les données acquises de la science, les conférences de consensus, les résultats des procédures d’évaluation.

Chaque médecin régulateur est maître de sa décision.

La complexité des situations de détresse psychosociales gérées par les centres 15, l’intrication des pathologies psychiatriques et somatiques et la gravité des troubles potentiels demandent une évaluation aussi précise que possible pour optimiser les stratégies de décision.

La plupart des symptômes peuvent être recherchés lors de l’appel.

Conduire un interrogatoire téléphonique est une obligation pour le médecin régulateur qui peut, à titre d’exemple, recueillir des éléments de gravité comme les facteurs parmi les plus prédictifs du risque suicidaire tels que : l’âge, le sexe masculin, le comportement suicidaire antérieur, en particulier la répétition de passages à l’acte suicidaire, d’autant plus qu’ils sont fréquents et rapprochés dans le temps et sur un mode violent, l’absence de soutien social, la dépendance alcoolique, la notion d’un épisode dépressif plus sévère et plus prolongé que d’habitude.

La connaissance d’un traitement par des psychotropes comme les neuroleptiques, ainsi que la notion d’une hospitalisation antérieure dans un service de psychiatrie, peuvent évoquer une pathologie psychiatrique ce qui majore significativement le risque de passage à l’acte suicidaire.

La perte d’un proche, une séparation récente ou une pathologie somatique grave évolutive constituent aussi des facteurs de risque à évaluer immédiatement.

Il faut savoir reconnaître une origine organique à des troubles présentés comme étant d’allure psychiatrique : début aigu, premier épisode de ce type, notion de désorientation temporospatiale, d’autant plus qu’il s’agit d’une personne âgée ou présentant une pathologie médicale ou traumatique actuelle.

La présence de troubles visuels, de symptômes neurologiques, de troubles du langage ou de l’équilibre sont aussi des indicateurs faisant évoquer une origine organique.

Il faut également rechercher la prise de substance ou la modification récente d’un traitement médical mal toléré.

C - TRAVAUX DES AGENCES RÉGIONALES D’HOSPITALISATION (ARH) :

La politique de santé tient compte de l’accroissement des coûts de santé, de l’évolution de l’hospitalisation, de la responsabilisation des usagers, des pathologies émergentes.

Les conférences régionales pilotées par les ARH visent à établir des schémas cohérents d’hospitalisation permettant de maîtriser les dépenses de santé et d’améliorer la qualité des soins.

La restructuration des services d’urgence renforce la nécessité d’une régulation.

Chaque fois que possible, un patient pris en charge par le SMUR est adressé directement vers le plateau technique approprié à son état.

Favoriser le circuit court et éviter les transferts secondaires sont des principes fondamentaux de la régulation en France.

Ainsi, réouvrir le plus tôt possible une artère occluse dans le cas d’un infarctus du myocarde en favorisant un circuit court pour le patient fait partie des objectifs de régulation.

La régulation systématisée des transferts sanitaires par hélicoptère s’est faite dès 1973.

L’hélicoptère permet d’élargir le rayon d’action des équipes, il permet également d’optimiser l’accès aux plateaux techniques éloignés dans le cadre de la restructuration des services d’urgence.

En 1996, les 104 SAMU ont reçu 9,7 millions d’appels aboutissant à 4 millions d’affaires.

Ce nombre a doublé en 6 ans (statistiques SESI).

Le nombre d’appels s’élevait à 41/1 000 habitants en 1990 et à 163/1 000 en 1996.

Formation :

Elle se fait au sein des centres d’enseignement des soins d’urgence (CESU) créés en 1973 pour former d’abord des ambulanciers, puis tous les intervenants de l’aide médicale urgente.

Le XIIIe colloque des CESU à Amiens en 1990 a admis que les CESU pouvaient être définis comme étant les écoles des SAMU.

A - FORMATION DES PERMANENCIERS AUXILIAIRES DE RÉGULATION MÉDICALE :

Les PARM sont des personnels administratifs bénéficiant de formations spécifiques. Leur domaine de compétence concerne :

– la prise d’appels ;

– le suivi des affaires : déclenchement des effecteurs, téléguidage éventuel, appel des services receveurs ;

– le secrétariat : mise à jour des places disponibles, des banques de données informatisées.

Depuis 1992, un stage national d’adaptation à l’emploi décline en cinq modules de 1 semaine tous les domaines d’apprentissage selon le programme suivant :

– module 1 : rôle et partenaires du PARM ;

– module 2 : les urgences médicochirurgicales et médicosociales, les situations d’exception ;

– module 3 : les outils de la télécommunication ;

– modules 4, 5 : la communication, les relations interpersonnelles.

Les permanenciers doivent être titulaires d’un diplôme de radiotéléphonie : le certificat d’exploitant hospitalier en télécommunications (CEHT).

B - FORMATION DES MÉDECINS RÉGULATEURS :

Le prérequis admis pour exercer la fonction de régulateur est d’avoir au préalable une expérience de médecine préhospitalière.

L’enseignement est postuniversitaire.

1- Dans le cadre de la capacité nationale de médecine d’urgence :

L’enseignement de la capacité nationale de médecine d’urgence (CMU) issue du diplôme de médecin SMUR prévoit des heures d’enseignement sur la régulation.

2- Dans le cadre d’un diplôme de régulation médicale dans un centre de réception et régulation des appels :

Le premier diplôme a été créé à l’université Paris XII en 1997.

L’analyse des besoins est à l’origine des objectifs de formation suivants :

– améliorer la qualité de la prise d’appels dans un CRRA par une maîtrise de la communication avec l’appelant ;

– identifier les notions de responsabilité, appliquer les règles de déontologie ;

– gérer les relations avec les partenaires de l’aide médicale urgente au quotidien et en situation d’exception ;

– maîtriser les moyens de télécommunications, recourir à la télémédecine dans le cadre de la constitution de réseaux de santé ;

– employer des critères de régulation médicale des interventions SAMU et de la permanence des soins permettant les prises de décision les plus rapides et les plus pertinentes ;

– évaluer l’activité. Les méthodes pédagogiques adaptées à cette formation sont diversifiées : exposés théoriques, analyses d’appels enregistrés, simulations d’appels avec des patients standardisés (acteurs), études de cas, jeux de rôle comportementaux, simulations de gestes de réanimation ou de téléguidage au téléphone, autoévaluations.

Elles donnent une grande part aux qualités relationnelles, à l’aspect communication et sémantique.

Chaque SAMU organise également des enseignements internes.

Conclusion :

La régulation médicale est une fonction à haut risque qui s’inscrit dans le cadre d’une mission globale de service public.

La réponse apportée par le médecin régulateur doit être adaptée au cas individuel et doit pouvoir être justifiée a posteriori.

L’évolution est marquée par une augmentation du volume des appels, une diversification des demandes, émanant principalement de particuliers.

Assurer une réponse de qualité en permanence exige une formation adaptée.

Un entretien téléphonique bien conduit avec tout ce que cela implique comme savoir, savoir-être et savoir-faire de la part des régulateurs provoque chez l’appelant une impression immédiate de sécurité, de performance et a pour conséquence de faciliter la prise d’informations, donc de décisions.

La prise en charge médicale commence en salle de régulation.

Le recours au 15 reste sousexploité, notamment en ce qui concerne la prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë.

L’alerte précoce reste le garant de l’efficacité des traitements visant à reperméabiliser l’artère.

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