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Angéiologie
Rééducation en pathologies périphériques artérielles et veineuses
Cours de Angéiologie
 


 

Introduction :

La rééducation vasculaire englobe les pathologies artérielles, veineuses, lymphatiques et leurs complications.

Vaste, ce sujet est généralement subdivisé en deux : les pathologies artérielles et veineuses d’un côté ; les pathologies lymphatiques et les oedèmes de l’autre.

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Cette présentation se limite au premier domaine artériel et veineux.

Artériopathies :

A - ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE :

Inévitablement intriqués, les objectifs de la rééducation peuvent être synthétisés dans un acronyme qui en représente autant le point cardinal qu’une exhortation : MARCHE avec M pour Motiver, A pour améliorer les capacités physiques, R pour revalidation suite à une intervention, C pour calmer les douleurs, H pour hémodétournement et E pour éduquer.

1- Motiver :

Motiver un accroissement de l’activité physique est, dès le départ, une démarche difficile à assurer.

Pour certains, la régression des premiers symptômes fournit le prétexte à surseoir la prise en charge de la maladie.

La sédentarité pousse d’autres patients dans le refuge de la pharmacopée.

Pour d’autres encore, la « guérison », réalisée par l’angioplastie, perpétue le sentiment de suffisance thérapeutique.

2- Améliorer les capacités physiques :

Quoique apparemment paradoxal, lorsque la douleur survient à l’effort physique, le réentraînement à la marche demeure le plus efficace des reconditionnements.

À défaut d’un tapis roulant, le malade choisit un parcours extérieur à effectuer tous les jours, en s’arrêtant à l’apparition de la gêne.

Sur la journée, ce réentraînement tend à atteindre au moins 60 minutes en une ou plusieurs séquences à une vitesse confortable.

Si la claudication est plus sévère (< 500 m) la marche est limitée à 70 % de la gêne.

En fin de journée, le patient doit avoir parcouru près de 1 km.

Régulièrement, un test détermine la restriction des capacités de marche (mètres parcourus) au moment d’apparition de la première gêne ainsi que de l’arrêt. Sa motivation est notée tout comme la localisation, le type des symptômes et le temps de sédation.

Ceci sert de base comparative, de critères d’efficacité et de guide de la rééducation.

La déficience artérielle est approchée en couplant l’observation de l’ampleur de la chute du paramètre vasculaire considéré au retard de la récupération suite au test physique, par garrot ou mixte.

Ceci documente l’évolution favorable spontanée par adaptation du lit collatéral et le suivi d’une intervention.

Le caractère du vécu de la gêne est encore décrit.

L’évaluation tient enfin compte du préjudice personnel et des répercussions « socioprofessionnelles ». L’ensemble de ce bilan approche alors la notion de handicap consécutif à une ischémie artérielle à l’effort.

De nombreux protocoles d’exercices peuvent être établis, mais la stratégie consensuelle est, ici encore, d’augmenter la capacité aérobie par un travail d’endurance : effort limité à une fraction des possibilités maximales (70-75 %).

Par répétition de tests, l’effort est graduellement allongé ou monté en puissance.

La séance est subdivisée en trois parts égales.

Les phases de travail alternent avec des périodes de repos durant lesquelles des méthodes passives sont utilisées.

3- Rééducation encadrant une intervention :

À l’hospitalisation, une rééducation respiratoire peut être indiquée lors d’altération préexistante de la fonction ventilatoire.

En complément, l’éducation au drainage bronchique et à la toux est assurée avant toute chirurgie abdominale.

Les suites de l’intervention sont dominées par quatre objectifs : désencombrement bronchique (1-2e jour) et récupération de la fonction respiratoire, prévention des thromboses veineuses profondes (10e jour ou marche autonome), réduction de l’oedème et mobilisation des articulations proches de la cicatrice et des drains de Redon.

Sitôt le lever permis, le travail recrute les masses musculaires importantes en aval de la revascularisation.

L’effort est augmenté par paliers progressifs, tout en restant endurant.

L’activation des deux membres est préférée en présence de toute bilatéralité de l’atteinte artérielle ou d’un pontage fémorofémoral.

Le côté « sain » est également une préoccupation chez l’amputé artériel.

Du point de vue fonctionnel, le handicap reste minime tant que l’appui talonnier est conservé ; la marche pouvant toujours être assurée sans appareillage.

En plus de savoir chausser ou déchausser une prothèse, l’amputé de cuisse ou de jambe doit apprendre à assurer une nouvelle autonomie : de transfert, en chaise roulante, à la marche unipodale et appareillée, en terrain sécurisé et accidenté.

Enfin, le retour au domicile est à précéder par l’adaptation de son environnement.

4- Calmer les douleurs :

Le surpassement du phénomène crampiforme n’est pas à rechercher tant il ne permet pas d’améliorer les performances.

Quand la douleur devient insomnieuse, l’oedème est à aborder prioritairement.

À défaut d’un drainage postural, un léger bandage multicouche sous-poplité peut être utilisé.

Il doit être prudemment placé par un personnel expérimenté travaillant sous contrôle instrumental (doppler, laser doppler).

La réduction de l’oedème est également recherchée par un drainage manuel ou pneumatique locorégional.

Un prudent mouvement de meule peut encore être centré sur les zones d’appui et de déshabitation talonnière.

L’hypoxie tissulaire peut être réduite par une oxygénothérapie hyperbare ou des séances d’inhalation nasale d’oxygène.

Des exercices légers y sont associés. Dans les limites du possible, il faut apprendre à utiliser les aides techniques (cannes, tribune, chaise roulante) et réduire le risque d’aggravation par confinement dans l’inactivité.

Les extrémités doivent bénéficier d’une stricte vigilance de tout instant, qui doit être assurée par le patient comme par l’ensemble de l’entourage thérapeutique ou familial.

Enfin, la ténacité des douleurs ne doit en rien restreindre l’entretien de la mobilité articulaire afin de limiter l’amputation lorsque toutes les autres possibilités de sauvetage auront été épuisées.

5- Hémodétournement :

Dans les stades ultimes, le protocole cherche à amoindrir la sollicitation métabolique locale par un transfert du travail vers des muscles sus-jacents à l’ischémie : réduire le déroulement du pas par légère surélévation des talons des chaussures, abaisser quelque peu la selle du vélo et placer le talon sur la pédale.

Une augmentation d’apport sanguin en périphérie est aussi recherchée par drainage postural, ou par dérivation du sang d’une zone préservée vers la zone ischémiée.

Cet hémodétournement représente une approche supplétive assez simple à obtenir par exercices analytiques cruraux pour l’essentiel, et par compression (manuelle, pneumatique ou par bandes multicouches) suspendue à la cuisse ou au mollet.

6- Éduquer :

Après la phase de récupération des capacités physiques, les séances sont espacées puis font une pause.

En intercalaire, une phase de maintien est intégrée au schéma éducatif.

Concernant la marche, cet entretien trouve son justificatif dans le caractère transitoire de l’amélioration : en près de 15 jours d’inactivité, les capacités physiques régressent.

En fonction des contraintes journalières ou professionnelles, les promenades vélocipédiques sont également encouragées.

À défaut, un vélo d’intérieur permet de réduire l’envie de pause ou d’abandon.

La natation, l’aquagym sont d’excellents moyens de diversifications du programme.

Éduquer l’artériopathe, c’est aussi contribuer à la stabilisation de la maladie, de ses répercutions multifocales et de ses complications.

Éduquer, c’est encore prendre en charge les facteurs de risque, avec principalement le tabagisme.

Pour la rééducation, cette intoxication conduit à l’enseignement d’un désencombrement bronchique, et de l’accroissement de la fonction respiratoire par une ventilation dirigée.

En termes de correction de l’obésité, le (ré)équilibrage du régime alimentaire est éventuellement complété par une tonification de la sangle abdominale.

Éduquer module enfin la rééducation en fonction des répercussions liées aux pathologies associées.

Ces limites, couplées aux différents stades ou handicaps de la maladie, rendent une association, une « classe » d’artériopathes difficile à réaliser.

Toutefois, des exercices réalisés en groupe peuvent produire un effet d’émulation non seulement vis-à-vis de la réadaptation à l’effort, mais également vis-à-vis de la correction des habitudes de vie.

B - ARTÉRIOPATHIE SPASMODIQUE :

En présence de spasmes passagers artériolocapillaires, toute exposition aux sources des orages spastiques est déconseillée.

De grands écarts thermiques (bains alternés chaud-froid) sont également à éviter.

L’encadrement relativement restreint s’articule autour des causes de déclenchement.

La première approche vise à développer un réflexe involontaire en plaçant la personne dans un environnement froid alors que les extrémités sont protégées par un enveloppement de fango (3 ´ 10 min/séance), par immersion dans une bassine d’eau chaude.

La séance trihebdomadaire est répétée durant 3 semaines.

La seconde approche tente de réduire l’hyperactivité du tonus sympathique : un brassard de tensiomètre est gonflé audessus de la pression systolique durant 1 minute.

L’hyperémie réactionnelle est alors stimulée par le lent pompage de la main durant le garrot.

Ceci est répété par trois fois sur la séance.

Ces séances sont répétées cinq fois durant une semaine. Entre chacune de ces étapes, la séance peut être complétée par de la relaxation, avec prise de conscience et atténuation des circonstances particulières du déclenchement des poussées paroxystiques.

Dans la mesure où l’élément spastique n’endommage pas directement la paroi artériolaire, on peut attendre une réponse favorable d’un massage réflexe. Si ces techniques estompent, transitoirement, les symptômes, un autotraitement est rapidement enseigné.

Un renouvellement de quelques séances est à envisager peu avant les périodes à risque.

C - COMPRESSION ARTÉRIELLE :

La rééducation peut, à elle seule, résoudre un certain nombre de compressions artérielles en poursuivant deux principes simples.

Le premier est d’éviter la répétition de la compression vasculonerveuse.

Au contraire, il faut rechercher, par palpation du pouls radial, les mouvements correcteurs et les apprendre au patient.

Le second principe est de ne jamais réaliser une musculation dans la mesure où la compression résulte d’un développement musculaire acquis ou que les muscles sollicités réalisent la fermeture du défilé.

La majoration de la symptomatologie, l’absence de bénéfice significatif (après 1-2 mois) ou l’apparition de complication entraînent la suspension de la rééducation.

Si les plaintes sensitives régressent rapidement (1- 2 semaines), si les douleurs s’estompent, les séances sont poursuivies en s’espaçant progressivement jusqu’au 3e mois.

En plus, une autorééducation est enseignée.

La poursuite de l’implication du patient et de la réalisation régulière des exercices de correction de la statique posturale peut amener à un suivi ponctuel au cours de l’année suivante.

Dans d’autres cas, la rééducation suit la libération chirurgicale ou la restauration de la perméabilité ou une reconstruction vasculaire.

Les objectifs comprennent la récupération progressive de la mobilité des articulations concernées et du déséquilibre musculaire secondaire (« aile d’ange »).

Le programme se limite habituellement à la période postopératoire initiale (± 10 jours).

Phlébopathies :

La stase est un mot lourd de conséquences rémanentes dans les insuffisances veineuses chroniques (IVC), et peut résumer les mots directeurs de la rééducation : soutien, traitement, assiduité, surveillance et entretien.

A - SOUTIEN :

Bandage et bas s’imposent dans la mesure où le déficit est chronique et que des phénomènes de lourdeur ou de douleur sont rapportés.

Leur but premier est la diminution du calibre veineux, ce qui réduit le potentiel de migration du caillot initial, la distensibilité ou la distension du réseau veineux.

Outre la réduction du volume sanguin, le port d’un soutien diminue la stase et, par là, le risque d’une hyperviscosité et d’une hémoconcentration thromboligènes.

En second, vient la réduction du reflux.

En troisième lieu, le soutien doit augmenter la pression tissulaire afin de réduire la production d’oedème, en favoriser la résorption et le drainage.

Les bandes sont posées à partir de la racine des orteils jusqu’à la limite frontale du déficit ou jusqu’à la tête du péroné.

Le bandage est monocouche surtout à double structure, ou parfois multicouche.

Durant la phase de traitement, les bandes sont plus utilisées.

Durant la phase de stabilisation et d’entretien, les bas prennent le relais.

La pression est toujours dégressive à partir du pied. Le choix de la classe de compression se base sur la clinique et/ou la mesure de la pression ambulatoire.

La confection de série permet de répondre à la majorité des demandes.

La mise en place présente, pour certains, quelques difficultés, qui peuvent être résolues par une aide technique ou d’une tierce personne.

Dans certains cas, les bas de classes supérieures sont remplacés par la superposition de deux bas de classe inférieure. Le textile reste à allongement moyen (compression) aussi longtemps qu’il n’y a pas d’oedème ; auquel cas, le potentiel d’allongement est réduit (contention à allongement court, superposition de bandes ou de bas compressifs).

Ceci donne au montage un effet proche de l’aponévrose musculaire, ce qui potentialise la vidange veineuse produite par chaque systole musculaire.

Le choix se portera sur des textures ne perdant pas trop rapidement leurs propriétés.

Toute intolérance au bas doit bénéficier de « petites touches » d’ajustements.

Dans les formes anciennes avec une peau très fragile avec troubles trophiques, la production d’allergie au latex est évitée en recouvrant la peau par un textile en coton, une bande de gaze ou une enveloppe ouatée.

B - TRAITEMENT :

Les objectifs du port d’un soutien résument également les grandes lignes de l’intervention de la rééducation.

Celle-ci dispose d’un arsenal assez vaste pour articuler la démarche autour de quatre pôles principaux : prophylaxie des thromboses veineuses profondes, correction des anomalies fonctionnelles, soulagement des symptômes et diminution des manifestations cliniques.

1- Prophylaxie des thromboses veineuses profondes (TVP) :

En fonction des risques, la prophylaxie médicamenteuse peut être associée à de nombreuses mesures mécaniques.

La combinaison du port nycthéméral de bas à faible compression et du drainage postural fait partie de la routine médicale tant elles sont simples à l’emploi et démunies d’effets indésirables.

Néanmoins, il faut y associer un élément moteur rythmique.

Dans la mesure où l’origine surale est fréquente, les différentes approches vont centrer leur action sur le mollet (massage, pressothérapie intermittente) ou sur la dorsiflexion (exercices).

Lorsque le risque de TVP existe, le danger d’hémorragie postopératoire limite parfois l’héparinothérapie, la pressothérapie est alors l’alternative substitutive de choix.

Elle est le plus souvent entreprise avant l’intervention : à partir du 14e jour préopératoire dans les cas à risque élevé, ou la nuit précédente dans les cas à risque modéré.

Son utilisation peropératoire est fortement recommandée, spécialement lorsque le risque est élevé.

Les applications sont d’abord longues (2 à 3 heures, 3 à 4 fois par jour), puis progressivement raccourcies.

Ensuite, une seule séance quotidienne (30 minutes) suffit.

L’interruption est décidée une fois le risque dépassé (j + 10) ou l’indépendance ambulatoire réobtenue.

2- Correction des anomalies fonctionnelles :

Du protocole de rééducation sont écartés ou réduits toutes les manoeuvres et les à-coups hyperpresseurs pouvant produire un reflux et accentuer la distensibilité veineuse.

Sont également exclues toutes sources de distension et d’augmentation du volume sanguin à drainer.

Pour assurer la vidange de la réserve surale, le mouvement doit être excentrique : dorsiflexion de la cheville.

Avec la marche, la sollicitation de la pompe surale est obtenue en recommandant de porter des chaussures à talon bas, de dérouler le pied au sol et de le relever lors du passage du pas.

La marche doit être réalisée à une vitesse de confort.

Elle doit être soutenue : la chute de la pression veineuse maximale ne s’obtient qu’après le 7-10e pas.

Elle doit être répétée régulièrement : à l’arrêt, le retour aux pressions initiales se fait en moins de 1 minute.

Avec le vélo, il faut veiller à placer la pointe du pied sur la pédale, et s’assurer que la hauteur de la selle permette la dorsiflexion optimale de la cheville au zénith du pédalier.

Face à une compression veineuse par anomalie anatomique, la répétition de la compression est à éviter.

La détente de la zone compressive est cherchée par des postures d’ouverture (étirement progressif sans insistance ou saccade), un massage décontracturant, la relaxation.

Toute TVP suspectée ou confirmée doit entraîner la suspension immédiate de la rééducation. Elle est reprise sitôt le risque de migration du caillot écarté.

Une technique particulière de désorganisation manuelle du thrombus peut être envisagée si la réalisation peut être assurée sous surveillance échodoppler, médicale et par un personnel formé.

Dans les suites immédiates, le protocole comprend des exercices respiratoires, surtout après embolie pulmonaire. Avec une TVP centrale ou médiale persistante, l’hyperpression veineuse (surtout durant les 6 premiers mois) est à réduire et à compenser par une élévation de la compression instrumentale (bandes, bas), mécanique (pressothérapie intermittente) ou manuelle (massages).

Cette majoration de compression est limitée à la seule zone en amont de la portion frontale de la TVP.

En aval, il faut, au contraire, éliminer toute source d’entrave des voies de dérivation.

3- Soulagement des symptômes :

Lourdeurs, pesanteurs, fatigabilité, claudication veineuse ou crampes, désagréables sensations grouillantes des jambes impatientes (peu spécifiques des IVC) peuvent être calmées, transitoirement, par un drainage postural, une activité modérée ou la correction d’une hypocinésie.

Un soulagement est encore obtenu par l’hydrothérapie.

4- Diminution des manifestations cliniques :

L’intervention du rééducateur se fait toujours avec douceur et précaution sur un réseau capillaire cutané fragilisé.

Le débordement des capacités lymphatiques est amélioré par un drainage manuel couplé ou non à une compression par bandage.

Ceci gagne à être complété par une pressothérapie intermittente : la pression joue ici le rôle de frein au débordement ; l’intermittence de la pression ainsi que la progression séquentielle de la vague de pression centripète assurent le drainage.

L’efficacité de la décongestion est régulièrement testée non seulement par la consistance (palpation, signe du godet, tonométrie) mais également par le temps de la résilience et l’importance de l’oedème (volumétrie, périmétrie étagée).

Une hyperélasticité cutanée peut encore être recherchée en tirant la peau du mollet ou de la cheville.

Cet aspect fripé signe la décongestion du membre et souligne l’importance d’un soutien par le port de bas ou de bandage.

L’évolution vers un lymphoedème secondaire permanent et s’étendant au dos du pied et des orteils doit amener une intensification de la prise en charge rééducative.

Concernant les ulcères récidivants, le drainage postural, le repos, les bandages et les soins infirmiers constituent l’approche la plus importante.

Le rôle de la rééducation est complémentaire et surtout axé sur un entretien ou une prudente récupération de la mobilité articulaire.

Sauf lorsque la plaie est « nettoyée » par recouvrement de larves vivantes (maggothérapie), un drainage pneumatique, des manoeuvres en tampon-buvard peuvent être réalisés, au-dessus des bandages, en vis-à-vis de l’ulcère.

C - ASSIDUITÉ :

La sclérothérapie, la photothermolyse-laser, la miniphlébectomie ou les ligatures d’une cure CHIVA (cure conservatrice et hémodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoire) sont réalisées sans aucune nécessité de suivi en rééducation.

Avec l’éveinage, la rééducation se limite à un appoint (réduire les raideurs articulaires, accompagner le lever précoce).

Un suivi ne se justifie que dans les seuls cas de récidive, de traitement partiel, de complications ou de décompensation tissulaire.

L’observance d’une rééducation plus élaborée est envisagée lorsque l’IVC évolue vers une véritable maladie veineuse pratiquement irréversible avec ou sans reperméation des thrombi s’accompagnant de symptômes.

La prise en charge est généralement organisée et assurée dans une structure de rééducation spécialisée.

En général, la durée d’une cure est de 1 à 2 semaines.

Par l’implication personnelle que ces cures génèrent, l’acceptation du caractère chronique de la maladie et l’adhésion aux règles d’hygiène sont facilitées et leur observance plus marquée.

La fréquence des cures est, dans la plupart des cas, bi- ou triannuelle.

Une reprise anticipée est, indiquée en cas de réapparition ou d’aggravation des symptômes.

D - SURVEILLANCE :

La surveillance passe d’abord par l’identification des facteurs responsables et des mesures à mettre en oeuvre pour les éviter, les réduire ou les supprimer.

La surveillance passe ensuite par l’adhésion, l’observance et l’intégration de ces mesures en particulier dans l’environnement professionnel.

E - ENTRETIEN :

Au risque de rejet rapide ou progressif, l’entretien est à assurer par l’enseignement d’exercices simples, de faible intensité et de courte durée ou des activités physiques appréciées mais dépourvues d’esprit de compétition ou de surpassement de ses capacités physiques.

En fonction de contraintes personnelles ou professionnelles, l’achat d’un cycloergomètre permet d’intégrer l’entraînement physique dans la vie courante.

En plus, il peut être recommandé : courtes applications de froid, drainage postural, anneau de Pflug (bouée-brassard roulée sur la jambe par va-etvient de 2 minutes), fréquentation régulière de la piscine, utilisation à domicile d’un compresseur pneumatique (réservé aux formes les plus invalidantes et aux oedèmes chroniques).

Le danger de cet autodrainage pneumatique n’est nullement l’accoutumance mais sa substitution aux bas.

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