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Chirurgie
Reconstruction du nez (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Reconstruction des pertes de substance partielles transfixiantes des ailes du nez, de la pointe et de la columelle en un temps opératoire :

Certaines pertes de substance transfixiantes partielles de la partie inférieure du nez sont accessibles à des réparations simples en un temps opératoire qui méritent d’être étudiées avant d’aborder le traitement des pertes de substance étendues qui sont le domaine des lambeaux à pédicule transitoire où le lambeau frontal est roi.

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A - Greffes composées :

1- Généralités techniques :

Greffes pluritissulaires, généralement bitissulaires, chondrocutanées, chondromuqueuses, cutanéograisseuses, cutanéopérichondrales, elles peuvent se suffire à elles-mêmes en apportant en un temps les trois plans nécessaires à une reconstruction transfixiante : doublure endonasale, armature cartilagineuse, couverture cutanée, comme le fait la greffe composée auriculaire destinée à réparer le bord libre de la narine.

Souvent elles reconstruisent deux plans et sont associées à un lambeau de couverture, telle la première greffe chondrocutanée doublant un lambeau frontal de couverture publiée par Gillies.

Leur prise est plus délicate que celle des greffes de peau totale, en raison de leur épaisseur et d’un contact plus restreint avec le lit receveur.

On recommande de limiter leur taille de telle sorte qu’aucun point du greffon ne soit situé à plus de 1 cm de la berge cutanée receveuse.

Cette précaution est certainement sage pour des greffons dont les tranches de contact sont fines.

Pour donner des chances supplémentaires de prise à ces greffes, il faut comme le conseille Converse augmenter les surfaces de contact.

La notion selon laquelle les greffes minces prennent par leur surface de contact et les greffes de peau totale par leurs bords (ce qui nécessite l’absence de toute tension et une très bonne approximation par des points assez espacés) n’est probablement pas aussi tranchée.

Comment expliquer alors que les plus grandes greffes de peau totales prennent aussi bien que les plus petites ?

Et comment expliquer qu’une greffe de cartilage, interposée partiellement entre le lit receveur et la greffe de peau totale, ne s’oppose pas à sa prise ?

Le cartilage, qu’il soit indépendant de sa couverture ou lié à elle selon le principe de la greffe composée, ne doit pas être considéré comme un écran imperméable, mais au contraire, ce tissu qui vit par imbibition peut laisser se faire des échanges entre lit receveur et greffe cutanée de couverture.

Quand on veut faire une reconstruction du bord libre de la narine par une greffe auriculaire, il faut profiter du temps de rafraîchissement de la zone receveuse pour réparer l’essentiel du plan profond par les lambeaux cutanés de retournement des berges.

Cela permet d’apporter une greffe composée dont la partie tritissulaire le long du bord libre est minime par rapport à sa surface totale de contact.

La partie monotissulaire de la greffe se comporte comme une banale greffe de peau totale et donne plus de sécurité.

Toutes les autres précautions sont importantes et même essentielles.

– Ne pas utiliser cette technique chez les fumeurs (sauf sevrage total depuis 1 mois).

La méconnaissance de ce terrain est probablement à l’origine de la plupart des échecs.

Pour Burget, même un ancien fumeur repenti depuis plusieurs années est un terrain médiocre.

– Les autres conseils sont bien connus et tout aussi impératifs :

– éliminer l’usage de solutions adrénalinées tant pour le prélèvement que pour la zone receveuse ;

– commencer par la préparation du lit receveur et se passer au maximum du bistouri électrique ; toute méthode de section thermique est prohibée (laser) ;

– prélever de façon atraumatique et très précise à l’aide d’un patron pris avec une feuille d’aluminium sur le côté de référence du nez quand cela est possible.

Une longueur de 15 mm au niveau du bord libre est théoriquement un maximum, mais cela dépend de la surface de contact de la greffe ;

– exprimer doucement la greffe dans du sérum physiologique dès son prélèvement, pour la vider de son sang ;

– suturer à points séparés, pas trop rapprochés, de façon atraumatique, sans pincer la greffe, sans tension, ni torsion ;

– pansement gras et légère compression ;

– la peau grasse et épaisse de la pointe du nez est un repaire de germes : une antibiothérapie préventive est nécessaire les premiers jours.

2- Greffe composée auriculaire de la racine de l’hélix dans la reconstruction du rebord narinaire :

Une des meilleures indications bien connue de la greffe composée auriculaire prélevée sur la racine de l’hélix est la reconstruction de la partie antérieure du rebord narinaire, soit en arrière du triangle mou, soit à cheval sur cette zone.

Cette indication est relativement fréquente chez les enfants après morsure de chien.

Sur ce terrain très favorable, le succès est habituel.

Il est intéressant de savoir ce que devient cette greffe avec la croissance et de revoir le patient à l’âge adulte.

Dans les deux cas où nous avons pu en juger, les asymétries de calibre narinaire se sont maintenues 15 ans après telles qu’elles se présentaient dans les suites immédiates de la greffe, sans s’aggraver.

En revanche, alors que la pigmentation a tendance à pâlir, le plan cutané de la greffe s’affine de façon excessive et prend un aspect un peu atrophique qu’il n’avait pas 10 ans plus tôt.

La surface de la greffe donne l’impression d’être sensiblement plus petite en fin de croissance et, indiscutablement, la greffe n’a pas eu le même développement que les structures voisines.

Il n’y a pas de séquelles esthétiques au niveau de l’oreille où le prélèvement est presque indécelable.

3- Greffes composées auriculaires de la racine de l’hélix dans les mutilations transfixiantes de la pointe du nez :

Il ne faut pas considérer la greffe composée auriculaire comme un art mineur toujours cantonné aux pertes de substance limitées.

Les greffes composées peuvent être mieux exploitées qu’il n’est habituel de le faire et associées entre elles pour rivaliser (d’une manière plus subtile) avec les lambeaux à pédicule transitoire dans certaines mutilations étendues de la pointe du nez.

L’essentiel est alors de reconstruire de façon symétrique.

On retrouve ici, à un degré élevé, tous les avantages de la reconstruction en un temps : aucune cicatrice ne vient altérer les délicates relations entre le support cartilagineux et sa couverture cutanée.

Dans la reconstruction de la pointe du nez, la disposition symétrique de greffes composées auriculaires favorise une étonnante intégration.

Le résultat final est alors supérieur à celui que l’on obtient par les meilleures reconstructions par lambeau, en raison de la finesse, de la précision du contour narinaire et de l’éclairage du modelé délicat des deux « dômes » sous une peau idéale.

La cicatrice d’union des deux greffes rappelle le méplat qui sépare les deux dômes et ne rompt pas la continuité de l’unité esthétique.

La mutilation du dôme gauche est réparée par une nouvelle greffe composée prélevée sur la racine de l’hélix, de 15 mm de longueur pour 13 mm de hauteur, qui vient s’adapter sur la zone receveuse gauche préparée par retournement des berges.

La racine de l’hélix, avec la finesse de son contour, sa courbure, son galbe et sa couleur, est la zone donneuse idéale.

Pour exploiter plus largement ses possibilités, améliorer les chances de prise et dans le même temps répondre mieux au principe des sous-unités esthétiques, le prélèvement cutané est agrandi et déborde en avant de l’oreille, ce qui permet un contact plus vaste avec le lit receveur.

La réparation de la zone donneuse par un lambeau de transposition à pédicule supérieur restaure complètement le relief de la racine de l’hélix, mieux que ne le fait la simple suture après régularisation des berges cartilagineuses et cutanées.

Comme l’a montré Pollet, la stabilité immédiate du montage du greffon est grandement facilitée par un débord cartilagineux à chaque extrémité, que l’on introduit dans une tunnellisation des berges receveuses.

Ce prélèvement supplémentaire n’est en fait que l’incorporation au greffon du cartilage que l’on aurait réséqué pour régulariser la courbe du bord libre de l’hélix.

Outre qu’il facilite la manipulation du greffon, le débord cartilagineux prévient les encoches cicatricielles le long du rebord narinaire.

4- Greffe cutanéograisseuse du lobe de l’oreille :

La greffe cutanéograisseuse du lobe de l’oreille ou de la partie basse de l’hélix est intéressante dans deux localisations :

– l’aile du nez dans sa portion postérieure, la plus épaisse, c’est-à-dire sa base d’implantation.

Une autre indication proposée par Millard est une greffe de totale épaisseur des deux bases narinaires destinée à projeter la pointe du nez ;

– surtout la columelle, où elle peut donner de bons résultats, sous réserve qu’il reste une cloison nasale suffisante pour autoriser une suture sans tension sur toute la longueur des deux berges de la greffe et que la zone à réparer n’excède pas 15 mm.

Les extrémités du greffon, prolongées en triangle ou en une petite palette sur la partie sous-apicale de la pointe, assurent une meilleure surface de contact pour la revascularisation et une meilleure intégration esthétique de la néocolumelle dans la pointe et ce qui reste de la base columellaire.

On évite ainsi des encoches par rétraction, visibles de profil.

On peut même prélever une greffe trop longue et en désépidermiser les extrémités qui sont introduites sous la zone receveuse aux deux extrémités, améliorant la stabilité du montage et la surface de contact de la greffe.

Ces néocolumelles, une fois stabilisées, peuvent être armées secondairement par des greffes de cartilage ou même osseuses.

Les greffes de lobe d’oreille ont un taux de succès élevé (nous n’en avons pas vu d’échec) et méritent d’être tentées avant tout lambeau, car elles sont une solution simple et bonne à l’un des problèmes les plus difficiles de la reconstruction nasale.

5- Autres greffons d’origine auriculaire :

Ils sont prélevés sur les parties supérieure ou moyenne de l’hélix, où leur forme est intéressante et peut séduire dans certains cas.

Mais la racine de l’hélix fournit un greffon dont la couleur est meilleure que celle de la face postérieure et dont la zone donneuse, assez généreuse, se répare remarquablement bien.

La conque de l’oreille (face postérieure) peut donner des greffes chondrocutanées utiles pour la région sous-apicale de la pointe.

Leur coloration n’égale pas celle des greffes prétragiennes ou frontales.

6- Greffes cutanéopérichondrales :

Prélevées au niveau de la conque, elles sont intéressantes surtout chez les enfants où leurs possibilités de croissance rapportées par Stucker seraient un avantage déterminant.

Enfin, parmi les greffes plus rares, citons la greffe composée de narine, qui peut régler assez simplement le problème des grosses asymétries entre les bases des deux narines.

B - Reconstruction de la columelle par lambeaux locaux :

Les reconstructions de la columelle sont des cas d’espèce, où la perte de substance complète isolée de la columelle est probablement l’éventualité la plus rare.

Dans la majorité des cas, la mutilation de la columelle est associée à des lésions de la pointe et la seule solution est nécessairement un lambeau à distance.

Les pertes de substance isolées sont donc assez souvent partielles et peuvent être traitées soit par greffes composées qui donnent de bons résultats et méritent certainement d’être tentées en premier recours, soit par des lambeaux mitoyens, venant des rebords narinaires, de la lèvre ou de la région du pli nasolabial ou du sillon nasogénien.

1- Lambeaux des ailes narinaires :

Elbaz a publié une technique de reconstruction de la columelle en un temps par deux lambeaux de transposition opposés, à pédicules médians, prélevés sur les deux contours narinaires et qui sont adossés l’un à l’autre sur la ligne médiane.

Cette technique peut paraître de prime abord un peu étonnante par le site du prélèvement qui est plus souvent demandeur que prêteur.

Elle est en fait indiquée quand le contour narinaire antérieur paraît plongeant et « baveux ».

L’emprunt fait au contour narinaire en améliore plutôt l’aspect, en même temps qu’il apporte à la columelle un lambeau armé d’une fine bande de cartilage.

Dans un syndrome de Silverman (syndrome des enfants battus), cette technique a été appliquée chez un enfant jeune.

Après remodelage à 14 ans, le résultat final était bon.

2- Lambeaux nasolabiaux bilatéraux :

* Lambeaux nasolabiaux en îlot à pédicule supérieur :

Yanai reconstruit les pertes de substance étendues de la columelle par affrontement sur la ligne médiane de deux lambeaux nasolabiaux à pédicules sous-cutanés supérieurs.

Le volume cutané nécessaire est souvent surprenant.

Il est préférable de reconstruire par deux lambeaux de 3 cm sur 1 cm, pour ne pas créer d’asymétrie des régions sousnarinaires.

La réalisation technique peut s’inspirer de la description du lambeau nasogénien à pédicule sous-cutané transitoire de Burget, mais la tunnellisation du pédicule permet une reconstruction en un temps.

La rançon cicatricielle est difficilement prévisible chez l’enfant.

La greffe composée de lobe d’oreille est probablement plus sage.

* Lambeaux nasolabiaux en îlot à pédicule inférieur :

Kaplan a publié une technique de reconstruction de la columelle extensible à la partie centrale de la lèvre supérieure.

Les lambeaux cutanés, dessinés d’après un patron de la perte de substance, sont prélevés de part et d’autre du nez, avec un pédicule inférieur purement sous-cutané.

3- Lambeaux transversaux en fourche de la lèvre supérieure :

Earley reconstruit la columelle par deux lambeaux labiaux transversaux à pédicules inférieurs prélevés sous les seuils narinaires.

Cette technique n’est acceptable que sur une lèvre trop haute.

Sa pratique asymétrique est déconseillée.

B - Lambeaux nasogéniens en un temps pour réparation des pertes de substance transfixiantes de l’aile du nez :

1- Lambeau nasogénien replié de Préaux :

Il peut reconstruire en un temps des pertes de substance partielles transfixiantes de la narine.

Le lambeau, à pédicule supérieur, peut avoir de 2 cmà 2,5 cm de largeur tout en permettant une bonne fermeture de la zone donneuse par une suture unique restituant un sillon nasolabial aussi naturel que possible.

Après avoir pris un patron de la perte de substance à combler, la palette du lambeau est tracée un peu en dehors du sillon nasogénien.

S’il doit participer à la reconstruction des plans cutané et muqueux par plicature sur lui-même, sa longueur doit être suffisante.

Le rapport longueur sur largeur peut être de 5 pour 1 sans risque vasculaire.

Ce long lambeau en ruban a un pédicule horizontal très haut situé sur la face latérale du nez (strictement nasal), juste sous le canthus.

Le lambeau est dégraissé sur toute sa longueur, jusqu’au pédicule, vivant uniquement sur le réseau dermique.

La mise en place par une rotation de faible amplitude ne crée qu’un léger excès interne qui est résorbé en menant la suture de bas en haut.

Les tissus situés sous le lambeau entre le pédicule et la perte de substance doivent être excisés en tenant compte des tensions créées par la fermeture de la zone donneuse.

Le lambeau est replié sur lui-même pour reconstituer le plan endonarinaire en veillant à ce que la forme et le niveau du rebord narinaire soient rigoureusement symétriques au côté opposé.

Une légère compression externe et un méchage sont souhaitables, pour éviter un hématome qui est le risque principal de cette technique par ailleurs très fiable.

L’accolement dermodermique des deux faces du lambeau s’oppose aux distorsions par rétraction qui sont habituellement transitoires lorsqu’elles s’observent dans les premiers mois.

C’est pour cette raison que l’auteur n’utilise pas de greffe de cartilage sous son lambeau.

Sans aucun doute, une greffe de cartilage septal ou de conque auriculaire à la manière de Burget serait un raffinement appréciable.

Il semble que la technique de Préaux soit celle qui restitue le mieux l’épaisseur de la narine, tout en préservant le modelé du sillon nasogénien.

Il s’agit donc d’une technique en un temps et pratiquement sans retouches, à visée esthétique ou fonctionnelle. Une seule technique de plastie semble pouvoir rivaliser avec celle de Préaux sur le plan esthétique.

Il s’agit de la reconstruction de la sousunité esthétique de l’aile du nez par lambeau nasolabial ou frontal à pédicule transitoire.

Nous avons étudié déjà les modalités techniques essentielles du lambeau nasolabial à pédicule sous-cutané supérieur transitoire de Burget.

Il reste à voir la réparation de la doublure narinaire qui permet de traiter avec un aussi beau résultat une perte de substance transfixiante.

L’inconvénient est un deuxième temps opératoire très simple, 2 à 3 semaines plus tard.

Le lambeau frontal est également une remarquable méthode de réparation des pertes de substance étendues de l’aile du nez, qu’elles soient transfixiantes ou non.

2- Techniques de lambeaux nasogéniens plicaturés :

Elles permettent des reconstructions narinaires transfixiantes étendues en un temps.

Elles mettent en jeu des mobilisations cutanées larges qui conduisent à des cicatrices étendues, inacceptables chez le sujet jeune.

Les suites sont longues avec une souffrance veineuse, certes réversible, mais accompagnée d’un excès d’épaisseur qui nécessite souvent un dégraissage secondaire.

Il n’y a pas de greffe cartilagineuse et le port d’un conformateur est conseillé pour avoir une perméabilité acceptable.

Tout ceci est plus contraignant que la deuxième petite opération de section du pédicule transitoire du lambeau de Burget.

* Lambeau nasogénien plicaturé de Pers : « in and out flap »

Le pédicule dermograisseux supérieur du lambeau nasogénien est situé au niveau du sillon alogénien, au contact de la perte de substance, sur toute sa hauteur.

La longueur est de 4 à 5 cm et la dissection se fait environ jusqu’à 1 cm de sa base.

Cette dernière est suturée à la muqueuse nasale externe, puis la partie proximale du lambeau est basculée par retournement sur son pédicule vers la narine, comme la page d’un livre, et la muqueuse nasale médiane suturée à la berge supérieure du lambeau.

Le plan nasal a ainsi de solides appuis sur toute sa périphérie.

Le lambeau est ensuite plicaturé sur lui-même selon un axe perpendiculaire à celui du mouvement de bascule recréant le bord libre de l’aile du nez.

Le site donneur est refermé par un lambeau jugal d’avancement, qui respecte le petit triangle de lèvre supérieure mitoyen du sillon alolabial, pour permettre un enroulement plus naturel.

Pers ne place pas de charpente cartilagineuse et ne dégraisse jamais d’emblée.

Les résultats esthétiques sont satisfaisants, mais imparfaits.

La symétrie peut être améliorée par remodelage secondaire.

C’est une méthode intéressante, surtout chez le sujet âgé.

* Lambeau nasogénien plicaturé d’Herbert :

Il utilise le même mouvement de bascule puis de plicature du lambeau sur lui-même, mais le lambeau est moins épais que celui de Pers. Sa zone donneuse est fermée par avancement d’un vaste lambeau en îlot tracé dans la continuité du précédent.

* Évolution de la technique de Pers :

Spear a fait évoluer la technique de Pers, en la simplifiant.

Il recommande la fermeture directe de la zone donneuse sans plastie complémentaire et le respect des sillons sus-narinaire et alogénien.

Habituellement, des retouches sont utiles pour réduire l’épaisseur et mieux positionner la base narinaire par avancement en VY.

Reconstructions subtotales et totales par lambeaux à pédicules transitoires :

A - Principes généraux :

Si les reconstructions transfixiantes de l’aile du nez sont possibles par des plasties locorégionales en un temps, on ne peut leur demander plus.

Même dans ce rôle limité, elles sont dépassées sur le plan de la qualité esthétique par le lambeau nasogénien à pédicule transitoire qui reconstruit en un temps avec les tissus les mieux adaptés pour chacun des plans.

Tout est pratiquement réglé dès la première opération.

La raison essentielle des progrès accomplis depuis 25 ans dans le domaine de la reconstruction nasale comme de celle du pavillon de l’oreille tient précisément à l’évolution vers une reconstruction plan par plan en un seul temps opératoire qui réduit l’influence des phénomènes de rétraction cicatricielle.

Auparavant, comme le soulignait Gillies dès 1920, les supports devaient être si puissants pour s’imposer aux rétractions cicatricielles des procédures par étapes que, dans le meilleur des cas, la reconstruction était massive, avec des contours épais, une perméabilité médiocre et une tendance à la dégradation.

Pour réduire les phénomènes cicatriciels, la reconstruction en un seul temps a été la voie de recherche de ceux qui ont, les premiers, compris les limites des procédés par étapes.

Simultanément, elle a conduit à satisfaire avec rigueur les principes de base de toute reconstruction qui sont de remplacer chaque tissu par son meilleur équivalent et d’apprivoiser l’inévitable phénomène de rétraction cicatricielle en s’en faisant un allié par une judicieuse disposition des lambeaux respectant scrupuleusement les limites des sous-unités esthétiques.

Les meilleurs équivalents sont locaux ou mitoyens : de par sa couleur, sa texture, son épaisseur, la peau frontale est la mieux adaptée à la reconstruction nasale.

La remarquable vascularisation axiale et la proximité du site donneur font du lambeau frontal le plus sûr et le plus simple.

Le lambeau frontal a su évoluer pour s’adapter à la plupart des situations, avec une qualité esthétique qui en fait le lambeau roi de la couverture cutanée des reconstructions nasales étendues.

Les derniers développements techniques autorisent une fermeture complète de la zone donneuse frontale dans presque tous les cas, y compris les reconstructions subtotales et totales.

Il faut pour cela que le septum fournisse le revêtement endonasal et le support de l’arête par un vaste lambeau composite d’épaisseur totale inspiré de celui de Millard.

Dans le domaine de la reconstruction nasale étendue, la diversité des situations est telle qu’il n’est pas possible de décrire la meilleure technique qui s’adapterait à chaque cas, mais en codifiant les grands principes à respecter, l’école de Millard, Burget et Menick permet de répondre au plus grand nombre de situations avec des résultats remarquables et une rançon cicatricielle frontale très discrète.

Ainsi, toute reconstruction étendue doit satisfaire un certain nombre d’exigences qui sont des règles essentielles à leur réussite :

– une évaluation soigneuse des différents plans de la mutilation et des équivalents disponibles. De ce bilan découle l’indication opératoire ;

– larecherche de la symétrie :

– dans les hémireconstructions verticales, un patron très fidèle du côté préservé est le meilleur guide pour satisfaire une telle ambition ;

– dans les reconstructions de la pointe, cette recherche peut conduire à certains sacrifices au niveau des moignons narinaires, en respectant le principe des sous-unités esthétiques ;

– dans les pertes de substance dépassant une unité, la réparation de l’unité voisine peut être envisagée par un autre procédé, comme un avancement jugal par exemple, ou après sacrifice du restant de l’unité voisine, le lambeau frontal couvre l’ensemble des deux unités ;

– dans les pertes de substance élargies, il faut réhabiliter au préalable les régions mitoyennes jugales et labiales qui constituent le socle de la reconstruction nasale ;

– une reconstruction en un temps, en regroupant en toutes circonstances les meilleurs équivalents de chacun des trois plans : doublure nasale, support ostéocartilagineux, couverture cutanée.

L’étude des méthodes utilisables pour réparer chacun des plans de doublure et de soutien va précéder celle des lambeaux frontaux de couverture.

B - Réfection de la doublure nasale :

Elle est indispensable en permettant la restauration simultanée de la charpente ostéocartilagineuse, garante du respect de la perméabilité nasale et de la stabilité morphologique.

Elle fait essentiellement appel aux tissus locaux.

1- Lambeaux cutanés charnières :

Les tégument bordant la perte de substance, retournés comme la page d’un livre autour de la charnière du bord libre, sont suturés entre eux ou à la muqueuse septale restante.

Ils sont fiables si leur profondeur n’excède pas 15 mm. Ils peuvent être armés de reliquats de cartilage et éventuellement faire l’objet d’une préparation par incision périphérique sans décollement 1 semaine avant la mise en place.

Parmi ces lambeaux charnières, ceux destinés à recevoir l’implantation de la columelle ou de la base de la narine doivent être soigneusement positionnés en prenant chaque fois que possible un patron du côté normal.

Dans les pertes de substance larges, les lambeaux nasogéniens retournés fournissent une vaste doublure qui peut être bilatérale et même participer à la reconstruction de la columelle.

Cependant, ces lambeaux nasogéniens, qui peuvent être d’une longueur quatre fois supérieure à leur largeur, sont un peu épais, même si on ne laisse que 2 à 3 mmde graisse à leur profondeur. Pour cette raison, ils ne sont pas aussi performants que les lambeaux de muqueuse nasale.

2- Lambeaux de muqueuse nasale :

La muqueuse nasale, qu’elle soit vestibulaire ou septale, est la matière première idéale par sa finesse, sa souplesse et sa totale adaptation fonctionnelle.

* Pour les petites pertes de substance endonarinaires à proximité de la base de l’aile du nez :

Un lambeau vestibulaire prélevé verticalement sur la plica nasi, à pédicule inférieur, est facilement transposé.

Si la perte de substance muqueuse est plus proche du sommet de la narine et intéresse le bord de l’aile du nez, elle est réparée par un lambeau à pédicule antéroinférieur, prélevé horizontalement sur la partie haute de la muqueuse septale parallèlement au dorsum, sous le cartilage triangulaire comme l’a décrit Millard en 1967.

Ce dernier lambeau, prélevé plus largement, est l’un des éléments essentiels de la réparation du plan muqueux dans les hémireconstructions nasales.

* Dans les hémireconstructions nasales :

Plusieurs lambeaux sont utiles et peuvent être associés.

Dans les pertes de substance limitées, où les bases narinaire et columellaire sont en place, un lambeau chondromuqueux bipédiculé en anse de seau (proposé par Burget en 1980) haut de 7 mm est incisé, parallèlement au bord libre, et séparé de la peau.

La dissection est poussée vers le plancher nasal de façon à abaisser le bord inférieur de l’anse au niveau du bord libre de l’aile du nez à reconstruire.

La perte de substance sus-jacente est comblée par un deuxième apport.

Le lambeau axial de muqueuse septale homolatérale, proposé par Burget , permet la mobilisation de toute la muqueuse septale homolatérale sur un étroit pédicule centré sur l’épine nasale antérieure, qui contient l’artère septale antérieure, branche de l’artère labiale supérieure.

La largeur du pédicule doit rester d’au moins 12 mmet respecter la zone située entre l’orifice piriforme et le plan cutané de la lèvre supérieure.

L’incision reste distante de 10 mm du dorsum pour préserver le support de l’arête.

Le pédicule est prudemment réduit en arrière, alors qu’en avant il peut dans le cas présent être gardé beaucoup plus large, en continuité avec le pédicule antérieur du lambeau en anse.

Le septum cartilagineux et osseux découvert est prélevé pour participer à l’édification de la charpente de la pointe et du flanc nasal.

Pour intéressant qu’il soit, ce lambeau se positionne au prix de quelques contorsions qui lui font perdre de son efficacité.

Dans cette indication, Burget conseille le lambeau septal controlatéral, à pédicule supérieur passé à travers une fenêtre chondromuqueuse proche du dorsum.

Il est beaucoup plus direct et ne crée pas d’obstacle dans la filière nasale.

Le lambeau controlatéral, inspiré de la technique de De Quervain, peut être prélevé d’une façon différente selon Millard.

Le mucopérichondre homolatéral abordé par une incision antéro-inférieure est abaissé vers le plancher pour donner accès au cartilage et son mucopérichondre controlatéral prélevé monobloc selon un lambeau rectangulaire à pédicule supérieur proche du dorsum.

L’excision d’une baguette de cartilage le long de la base du lambeau permet une rotation facile vers la perte de substance.

La muqueuse nasale, stockée le long du plancher nasal, est ensuite remontée et fixée de part et d’autre de la zone donneuse dans la mesure du possible, sans pouvoir éviter une perforation de cloison dans la région du pédicule.

Pour une très large reconstruction unilatérale, où le lambeau en anse de seau n’est plus possible, l’association du lambeau septal axial homolatéral très étendu pour la partie inférieure de la doublure nasale et d’un lambeau controlatéral type De Quervain pour la partie haute de la doublure serait la solution, au prix d’une vaste perforation de cloison qui est habituellement bien supportée. Bien entendu, dans toutes ces techniques, les lambeaux muqueux sont suturés à la charpente cartilagineuse qu’ils sont chargés de protéger.

3- Lambeaux septaux chondromuqueux composites d’épaisseur totale dans les reconstructions subtotales médianes :

Dans les reconstructions subtotales médianes, plus ou moins symétriques, le septum résiduel peut être taillé comme un lambeau composite d’épaisseur totale et pivoter autour d’un pédicule supérieur ou inférieur pour amener sa doublure au support de pointe et d’arête de chaque côté de la ligne médiane.

L’idée originale de Gillies en 1918 a été reprise avec des innovations par Millard puis Burget.

* Technique de Millard (push up) :

Le septum résiduel est mobilisé selon un lambeau en L à pédicule supérieur.

La branche courte, le long du vomer, mesure au moins 2 cm et la branche longue, le long de l’arête, a au moins 1 cm de large.

Au niveau du pédicule, une incision du cartilage respectant soigneusement le périchondre préalablement décollé permet la rotation antérieure du lambeau dont la branche courte vient prendre appui sur la région de l’épine nasale où elle est fixée solidement.

Après consolidation, 4 semaines plus tard, la reconstruction peut être menée à bien.

Le lambeau de Millard peut être utilisé même quand la mutilation septale s’étend en arrière de l’épine nasale antérieure et détruit l’apport de l’artère septale antérieure branche de l’artère labiale supérieure qui est l’axe vasculaire du lambeau suivant.

* Lambeau septal pivotant de Burget :

Avec Burget, le premier lambeau septal pivotant de Gillies est devenu un lambeau axial à pédicule étroit centré sur la branche septale antérieure de l’artère labiale supérieure.

Une résection sous-muqueuse d’un triangle de cartilage, au contact de l’épine nasale antérieure, permet au lambeau de pivoter et de s’appuyer sur la région de l’épine et/ou sur les restes du dorsum auxquels il est fixé.

Les berges de la zone donneuse sont suturées et on attend la consolidation 4 semaines avant d’utiliser dans un deuxième temps la muqueuse septale pour doubler les deux dômes et le cartilage septal pour reconstruire la charpente cartilagineuse de la pointe et des flancs du nez selon des modalités qui seront étudiées dans le sous-chapitre suivant.

Burget a proposé plusieurs modèles de lambeau pivotant, allant jusqu’à la rotation de la totalité du septum :

– un lambeau long de 3 cm, large de 12 mm, prélevé le long du dorsum pour reconstruire la pointe ; l’important excédent muqueux assure une excellente doublure aux dômes ;

– un lambeau en L, aussi large que long, dont la branche supérieure la plus longue s’incline en arrière ; après rotation, elle vient s’appuyer sur la partie haute de l’arête pour la reconstruction d’une mutilation de la partie moyenne de l’arête ;

– un lambeau de rotation de la totalité du septum résiduel, pour une reconstruction très étendue ; il peut même emporter en continuité avec lui la muqueuse de la partie mitoyenne des deux voûtes nasales ; ces deux expansions muqueuses latérales sont temporairement accolées et suturées l’une à l’autre au-dessus du septum, en attendant leur utilisation 4 semaines plus tard pour la doublure de la pointe du nez.

4- Autres solutions :

Quand le septum est détruit et que les lambeaux charnières ne sont pas utilisables, il faut trouver d’autres solutions.

La muqueuse buccale, prélevée sur le vestibule labial supérieur et la face interne de la joue, sous la forme d’un lambeau de 1,5 cm de largeur pour une longueur quatre fois supérieure, peut participer après tunnellisation à la réparation de la doublure endonarinaire.

La doublure par greffe composée chondromuqueuse ou de peau totale est également possible, mais la prise est plus aléatoire.

Pour la peau totale, la rétraction est constante, même si on peut la limiter par des greffes de cartilage glissées d’emblée entre le derme et le muscle frontal du lambeau.

La préparation de la doublure par greffe lors de l’autonomisation du lambeau n’est pas conseillée, car il deviendra trop rigide.

La solution pour Burget (1994) est de doubler par greffe de peau totale en même temps que l’on assure la couverture par un lambeau frontal amené avec son muscle.

Trois à 4 semaines plus tard, sous couvert de son pédicule, le lambeau est resoulevé en laissant le muscle sur la greffe.

La charpente de cartilage est fixée à la doublure, puis recouverte par le lambeau frontal affiné.

Enfin, la doublure peut être réalisée par lambeau frontal retourné à pédicule inférieur recouvert par un lambeau frontal scalpant.

Ce dernier apporte doublure et couverture à la pointe du nez en un temps.

C - Reconstruction de la charpente nasale :

Pour réussir une reconstruction, il faut dans le même temps bâtir la charpente et la protéger.

Elle doit non seulement assurer une bonne projection, mais elle doit aussi s’opposer aux déformations secondaires pour prévenir un aspect pincé de chaque côté de l’arête ainsi qu’une rétraction verticale et transversale des ailes du nez.

1- Reconstruction de la charpente du dorsum :

La charpente normale doit assurer le support de l’arête et des flancs du nez, et contribuer au soutien de la pointe du nez.

De plus, si le soutien de la partie supérieure du nez doit être rigide, il n’en va pas de même de la pointe où le cartilage doit préserver mobilité et souplesse.

Les matériaux de substitution et les hétérogreffes n’ont pas, à ce jour, justifié leur place dans cette chirurgie, à moyen et surtout long termes.

Deux types d’autogreffes sont utiles au niveau du dorsum : greffes de cartilage et greffes osseuses.

* Greffes osseuses :

Elles sont les mieux adaptées à la reconstruction de l’arête, qui doit être solide et stable.

Les sites donneurs sont nombreux et les greffes osseuses, surtout corticospongieuses, se défendent bien contre l’infection.

Comme l’a démontré Tessier, la classique résorption des greffes osseuses d’arête nasale est pratiquement imperceptible quand la greffe est réellement consolidée.

Les greffons qui se résorbent sont des greffons pseudarthrosés.

C’est dire l’importance d’une préparation qui réunit les conditions favorables :

– appui du greffon sur une surface osseuse suffisamment vaste et avivée au niveau des os propres et de l’os frontal, autorisant un montage stable sans aucune interposition fibreuse, sans espaces morts ;

– synthèse solide au fil d’acier ou par vis pour les greffons d’arête sans soutien columellaire, encore appelés greffons cantilever (Millard) ;

– en l’absence de synthèse, soutien par un étai columellaire avec un montage solide en tenon-mortaise de greffes corticospongieuses iliaques ; l’étai columellaire unicortical, fiché en bas dans une perforation maxillaire faite à la pointe carrée en regard de l’épine nasale antérieure, vient s’encastrer en force dans une tranchée creusée dans le spongieux dense de la face inférieure du puissant greffon dorsal ; ce montage maintenu par la tension des parties molles est stable et facilite le réglage de la projection de la pointe du nez jusqu’au dernier moment en fonction de la tension cutanée ; les possibilités d’adaptation de cette technique la rendent préférable aux greffes osseuses monobloc en L.

En fonction de la situation locale, de l’âge du patient, des zones donneuses disponibles, des habitudes du chirurgien, les greffes osseuses les plus utiles et les plus recommandables sont :

– les greffes corticospongieuses iliaques, prélevées selon la split-Eve technique de Tessier qui ne laisse aucune déformation et restaure une crête stable ; elles sont les seules à apporter autant de spongieux permettant de sculpter la greffe et de faire les meilleurs montages tenonmortaise ; leurs capacités de prise et de résistance à l’infection sont exceptionnelles ; des copeaux spongieux prélevés en excédent sont utiles pour stabiliser la greffe principale et combler les espaces morts ;

– les greffes osseuses costales, prélevées au niveau des sixième, septième ou huitième arcs costaux ; la côte est ouverte sur un de ses bords, l’autre bord judicieusement choisi, fracturé en bois vert et éventuellement renforcé par une ou deux ligatures reconstitue l’arête ; les greffes costales sont très utiles chez l’enfant, avec une possibilité de croissance si l’on incorpore la jonction chondrocostale ;

– les greffes crâniennes, quoique maigres en tissu spongieux et non malléables, ont un intérêt certain qui tient à la proximité du site de prélèvement, à son caractère indolore et à la qualité de la prise ; elles peuvent être disposées en plusieurs épaisseurs ; elles sont à juste titre très prisées des équipes entraînées à la chirurgie craniofaciale ; il faut savoir que, même dans la région pariétale, il y a un risque d’exposer la dure-mère, surtout chez l’enfant où le tissu spongieux peut être insuffisant entre les deux corticales et rendre impossible le prélèvement unicortical.

* Greffes de cartilages :

Elles proviennent de trois sites : costal, septal, auriculaire.

Les greffes de cartilage costal (septièmes, huitièmes, neuvièmes et dixièmes côtes) peuvent être utiles pour la charpente de l’arête nasale.

Elles ne se résorbent pas, mais sont difficiles à fixer, sont très sensibles à l’infection et peuvent se déformer si l’on ne tient pas compte des caractéristiques aujourd’hui bien connues du cartilage qui, s’il est taillé sur une face, s’incurve sur la face intacte qui devient concave.

Il est plus sûr comme matériel de comblement que comme structure de soutien et doit être taillé symétriquement pour rester rectiligne.

Lorsqu’il est appelé à reconstruire l’arête nasale, le cartilage costal (le huitième cartilage s’y prête bien) soigneusement sculpté et fixé est renforcé de chaque côté par des greffons de cartilage qui peuvent être des découpes en rondelles, juxtaposées sans être jointives.

Leurs limites ne seront pas visibles car elles sont placées en regard de facettes naturellement concaves du nez où elles s’opposent à une rétraction en cuvette.

Le cartilage septal peut participer à la reconstruction de l’arête nasale et à un moindre degré également le cartilage auriculaire.

2- Reconstruction de la charpente de la pointe du nez :

Elle doit à la fois recréer la structure normale de soutien de la pointe du nez, mais aussi s’opposer à la rétraction par des renforts qui n’existent pas dans l’anatomie normale.

Seules les greffes de cartilage sont adaptées à ce rôle et les zones donneuses sont exclusivement septale et auriculaire.

– Le cartilage septal est le cartilage idéal, non seulement par sa proximité, mais par sa finesse, sa solidité, sa flexibilité, la quantité disponible dans les bons cas.

Quand il s’agit d’une reconstruction partielle, on doit bien sûr préserver un étai en Lde 8 à 10 mmde large, le long du dorsum et du bord caudal du septum.

Le cartilage septal est assez rigide.

Il faut faciliter les courbures par des scarifications prudentes qui ne doivent pas rompre le ressort du cartilage.

– Le cartilage auriculaire est la deuxième source utilisable.

La zone donneuse par excellence est la conque abordée par voie antérieure avec incision 2 ou 3 mmen avant de la courbure de l’anthélix.

Après soulèvement du périchondre jusqu’aux limites antérieures de la conque, la plus grande quantité possible de cartilage est prélevée.

On draine par des crins rétroauriculaires et le lambeau cutané est reposé par un bourdonnet.

La cicatrice antérieure est toujours discrète et la morphologie de l’oreille respectée.

Un deuxième site de prélèvement peu connu a été décrit par Mitz.

Il s’agit du scapha, c’est-à-dire de la vallée située entre l’anthélix et l’hélix à la partie haute de l’oreille.

L’incision est postérieure à 8 mm du bord de l’oreille ; le périchondre est soulevé, dégageant le cartilage du scapha.

Un repérage est fait des limites antérieures et postérieures du scapha par marquage transfixiant à l’aiguille respectant bien les structures de l’anthélix et de l’hélix.

À l’intérieur de cette surface, un prélèvement de 3 à 4 cm de long sur 6 à 9 mm de large peut être fait en séparant délicatement le cartilage du périchondre antérieur.

La voie d’abord est suturée simplement.

Ce cartilage est plus fin mais plus régulier que celui de la conque.

Comme tous les cartilages auriculaires, il est fragile, surtout à l’écrasement.

Mitz l’emploie sur le dorsum auquel sa courbure naturelle le destine, mais il s’adapte très bien à la reconstruction des cartilages alaires ou de la columelle.

Les séquelles au niveau de la zone donneuse sont absentes ou d’une grande discrétion si hélix et anthélix sont respectés.

Réalisation de la charpente de la pointe du nez

Pour atteindre un grand degré de raffinement esthétique, Burget a proposé des montages différents de l’anatomie normale.

Il y a là une source de progrès indiscutable dont il serait aujourd’hui regrettable de ne pas tenir compte.

Suite

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