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Infectieux
Rage
Cours d'infectieux
 


 

La rage est une maladie infectieuse connue depuis l’Antiquité. On en trouve déjà une description dans le code Eshuma de Babylone (XXIIIe siècle avant J.-C.).

Dès cette époque, un lien est fait entre une morsure d’animal et la survenue de la maladie.

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La rage, zoonose des mammifères, réalise chez l’homme une encéphalomyélite aiguë constamment mortelle.

En Europe, au XXe siècle, la rage canine est responsable d’un très grand nombre de cas humains.

C’est en 1885 que, mettant à profit la longue durée d’incubation de la maladie, Pasteur met au point le premier traitement postexposition.

Épidémiologie :

A - Distribution géographique :

Dans le monde, la rage est responsable de plus de 30 000 décès annuels.

La grande majorité d’entre eux sont secondaires à une contamination canine et surviennent principalement en Asie (Inde) et en Amérique du Sud.

En Europe, l’épidémiologie de la rage s’est profondément modifiée au cours des dernières dizaines d’années.

La vaccination des chiens domestiques et l’élimination des chiens errants a permis l’éradication de la rage canine en Europe de l’Ouest.

À la fin de la dernière guerre mondiale, l’adaptation du virus rabique au renard contribue à la propagation de la rage dans de nombreux pays.

En mars 1968, la France est atteinte par la frontière nord-est et à partir de cette date, l’épizootie gagne en quelques années le quart nord-est du territoire métropolitain.

Depuis 1989, date de l’utilisation de vaccins antirabiques contenus dans des appâts destinés à la vaccination orale des renards, le nombre de cas de rage animale a considérablement diminué en France et dans toute l’Europe.

Les cas de rage humaine restent exceptionnels en France.

Depuis la réintroduction de la rage en 1968, une quinzaine de cas humains ont été rapportés.

Dans tous les cas, il s’agissait de cas « importés », c’est-à-dire secondaires à des morsures contractées à l’étranger.

B - Agent infectieux :

Le virus de la rage, membre de la famille des Rhabdoviridæ, appartient au genre Lyssavirus dont on distingue 4 sérotypes.

Il s’agit d’un virus à ARN monocaténaire dont l’enveloppe est constituée de glycoprotéines immunogènes qui constituent les cibles des anticorps neutralisants induits par la vaccination.

Le virus rabique est fragile, il est facilement inactivé dans le milieu extérieur ainsi que par l’alcool, les détergents, les ammoniums quaternaires, la chaleur ou les ultraviolets.

C - Réservoirs et cycles de transmission :

Le réservoir de la rage est exclusivement animal.

Tous les mammifères peuvent transmettre la maladie.

Selon le réservoir animal prépondérant, on distingue 2 cycles principaux de rage : le cycle de la rage sylvatique qui concerne avant tout les animaux sauvages et le cycle de la rage urbaine (rage des rues) qui intéresse les animaux domestiques.

1- Cycle de la rage sylvatique :

Ce cycle prédomine en Europe et en France où le renard et les mustélidés (martres, putois, furets, belettes…) constituent le réservoir principal.

Toutefois, en France, les rongeurs ne font pas partie du cycle de transmission de la rage.

Ce réservoir sauvage est responsable de la contamination secondaire des animaux domestiques.

2- Cycle de la rage urbaine :

Ce cycle est celui qui prédomine en Asie, en Afrique et en Amérique du Sud.

La rage est transmise à l’homme par les animaux domestiques, surtout par les chiens mais aussi par les chats ou les mammifères d’élevage (ovins, bovins).

3- Rage des chiroptères :

Jusqu’en 1989, la rage des chauves-souris était limitée au continent américain.

Depuis cette date, 5 chauvessouris contaminées ont été identifiées en France.

Il s’agit toujours de la même espèce, la sérotine commune (Eptesicus serotinus).

Ce nouveau mode de diffusion de la maladie pose le problème de son contrôle épidémiologique, puisque des chauves-souris enragées ont pu être retrouvées à plusieurs centaines de kilomètres du foyer rabique connu le plus proche.

Il a été montré récemment que la sérotine peut transmettre la maladie aux moutons.

La rage des chiroptères expose ainsi au risque hypothétique de contamination des animaux domestiques dans des départements considérés comme indemnes de rage.

D - Mode de contamination :

La contamination humaine est presque toujours consécutive à une inoculation par morsure, griffure ou léchage sur peau excoriée par de la salive virulente.

Plus rarement, la transmission peut se faire par voie muqueuse, par inhalation de particules virales en suspension, principalement dans les grottes infestées de chauves-souris.

Des cas de transmission par greffe de cornée ont aussi été rapportés.

E - Diagnostic :

1- Manifestations cliniques :

• Chez l’animal, le diagnostic de rage est souvent difficile à porter.

Les symptômes sont souvent peu spécifiques et varient d’une espèce à l’autre.

La forme classique, furieuse, est probablement plus rare que la forme tranquille.

La salive n’est contaminante que dans les 15 jours qui précèdent la mort de l’animal.

Cette particularité est mise à profit dans l’appréciation du risque rabique pour la stratégie de la prévention vaccinale de postexposition lorsque l’animal peut être surveillé.

• Chez l’homme, la rage est une maladie à déclaration obligatoire.

L’incubation dure en moyenne de 30 à 90 jours, mais peut être plus courte, notamment chez les enfants, en cas de morsures graves ou intéressant des zones richement innervées (tête, extrémités, organes génitaux). Des cas d’incubation particulièrement prolongée, supérieure à une année, ont été rapportés.

La période d’invasion dure de 2 à 4 jours.

Elle réalise un tableau infectieux peu spécifique associant diversement une asthénie, des myalgies et une fièvre peu élevée.

Dans 50 % des cas, la survenue de douleurs ou de paresthésies dans le territoire de la morsure constitue des signes évocateurs du diagnostic.

À la phase d’état, la rage réalise un tableau d’encéphalite aiguë qui peut prendre 3 formes cliniques : la forme spastique caractérisée par le classique spasme laryngé hydrophobique ; la forme furieuse dominée par des signes de démence et une agitation ; la forme paralytique qui réalise une paralysie ascendante à type de syndrome de Guillain et Barré (forme muette ou tranquille).

La notion d’une exposition au risque constitue évidemment un élément essentiel du diagnostic.

Toutefois cette information fait parfois défaut.

Ainsi on n’a retrouvé un antécédent avéré de morsure animale que chez 7 des 32 derniers cas humains de rage aux États-Unis.

2- Diagnostic biologique :

Chez l’animal, la confirmation diagnostique repose sur la mise en évidence du virus ou d’antigènes viraux sur prélèvement d’encéphale.

Lorsque l’animal est en cause dans un accident de contamination humaine, ces examens sont réalisés à l’Institut Pasteur de Paris.

Dans les autres situations c’est le Laboratoire d’étude de la rage et de la pathologie des animaux sauvages (LERPAS) de Nancy-Malzéville qui a la charge de ces examens.

Diverses techniques sont mises en oeuvre systématiquement.

La présence d’antigènes rabiques peut être révélée en 1 heure par immunofluorescence directe.

Cet examen est couplé à un test ELISA pratiqué sur broyat cérébral.

Enfin, un test de confirmation par culture sur cellules de neuroblastome murin est pratiqué.

À côté de ces examens de routine, d’autres explorations peuvent être réalisées.

Ainsi l’identification précise du sérotype viral peut être faite grâce à des anticorps monoclonaux.

Le génome viral peut aussi être détecté par amplification génique (PCR, polymerase chain reaction).

Des tests sérologiques recherchant l’existence d’anticorps neutralisants spécifiques sont aussi disponibles.

Ils sont positifs chez l’homme malade dans 50 % des cas à partir du 8e jour de la maladie et dans 100 % des cas après le 15e jour mais sont d’interprétation difficile en cas de vaccination ou de sérothérapie préalable.

L’examen anatomopathologique de prélèvements autopsiques cérébraux peut montrer des lésions spécifiques (corps de Negri) dans les cellules de la corne d’Ammon.

Prévention :

Chez l’homme, après exposition au virus rabique, le seul traitement efficace repose sur la vaccination complétée éventuellement par une sérothérapie spécifique.

Cette stratégie est rendue possible par la longue durée d’incubation de la maladie.

On parle de vaccination curative ou de postexposition.

A - Outils de prévention :

Les vaccins modernes, préparés sur cultures cellulaires (cellules diploïdes humaines ou cellules Véro), présentent une efficacité et une innocuité similaires.

En France, seul le vaccin préparé sur cellules Véro est disponible.

D’autres vaccins inactivés, préparés sur cerveau d’animaux ou sur embryons aviaires sont encore utilisés dans le monde mais peuvent entraîner des complications neurologiques.

Les immunoglobulines spécifiques d’origine humaine ont obtenu une nouvelle autorisation de mise sur le marché (AMM) en 1998.

Elles remplacent le sérum d’origine équine qui expose à des accidents de type allergique.

Lorsqu’elles sont indiquées, les immunoglobulines sont administrées en même temps que la première injection vaccinale à la dose de 20 UI/kg.

La plus grande quantité possible doit être infiltrée autour des lésions et le reste injecté en intramusculaire en un site différent de celui employé pour la vaccination.

B - Modalités pratiques du traitement prophylactique de la rage après exposition :

1- Estimer les risques de contamination :

Les paramètres suivants sont à prendre en compte pour estimer le risque de contamination rabique :

– le lieu géographique de la morsure appartient-il à une zone d’enzootie rabique ?

– l’animal mordeur peut-il transmettre la rage ?

– l’animal peut-il être soumis à une surveillance vétérinaire ?

– le comportement de l’animal était-il anormal au moment de la morsure (attaque spontanée ou réactionnelle) ?

– la morsure présente-t-elle des caractères de gravité propres en termes : . de localisation (muqueuses, face, scalp, cou, mains) ? . d’importance (nombre, profondeur, nécessité de suturer les lésions) ? . de circonstance (pas d’interposition de vêtement) ?

2- Conduite à tenir envers l’animal mordeur :

Tout animal mordeur doit être soumis à une surveillance vétérinaire à J0, J7 et J14 par rapport à la date de la morsure.

Trois certificats, déclarant l’absence ou la présence de signe de rage, doivent être établis.

Pour les animaux sauvages, en raison du risque d’excrétion salivaire présymptomatique plus longue, la 3e visite doit être faite à J30.

Si l’animal est vivant au terme de cette surveillance, il n’a pu être contaminant au moment de la morsure.

La surveillance peut alors être interrompue, de même que la vaccination.

En cas de décès de l’animal mordeur, accidentel ou non, l’encéphale de l’animal doit être adressé à un laboratoire agréé pour un examen virologique et anatomopathologique.

3- Traitement local :

Un traitement local doit toujours être institué.

Dans un premier temps, un parage de la plaie est réalisé.

Il associe un lavage, une désinfection locale et l’excision des tissus nécrotiques.

Si une suture est nécessaire elle doit, dans la mesure du possible, être reportée de 24 à 48 heures.

En cas de morsure grave, la plaie doit être infiltrée par des immunoglobulines antirabiques.

Il convient par ailleurs de ne négliger ni la prophylaxie antitétanique ni le risque d’infection bactérienne.

4- Vaccination curative :

Il n’existe pas de contre-indication à la vaccination de postexposition.

En France, cette vaccination ne peut être pratiquée que dans un centre antirabique.

La décision de traitement dépend de la gravité de la lésion et de la possibilité de mettre l’animal en surveillance vétérinaire.

Les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) concernant la vaccination antirabique en fonction de la nature du contact et de l’état de l’animal mordeur sont rapportées dans le tableau III.

Divers schémas vaccinaux sont validés par le comité d’experts de l’OMS.

En France, seuls les protocoles de vaccination par voie intramusculaire sont utilisés.

Le protocole de référence dit « Essen » comporte 5 injections.

Il est le seul applicable en cas d’utilisation d’immunoglobulines spécifiques, le schéma à 3 injections dit « Zagreb » ne garantissant pas la séroconversion lorsqu’il est associé aux immunoglobulines.

Si le patient mordu a déjà été vacciné avant l’exposition, une seule injection de rappel peut être réalisée à condition que le patient présente un titre d’anticorps neutralisants protecteur le jour du rappel.

5- Contrôle de l’immunité :

Un contrôle sérologique, par dosage des anticorps neutralisants, peut être proposé aux sujets vaccinés préventivement.

Dans le cadre d’un traitement de postexposition, cet examen est facultatif, il peut être pratiqué 1 à 3 semaines après la dernière injection vaccinale, chez des sujets immunodéprimés, lorsque le schéma thérapeutique s’est éloigné des recommandations ou que des immunoglobulines ont été employées après le début de la vaccination.

C - Mesures générales de prophylaxie de la rage :

Trois niveaux de prophylaxie peuvent être distingués.

1- Lutte contre la rage sylvatique :

En France, l’éradication de la rage vulpine est en passe d’être obtenue grâce à l’instauration depuis 1989 de programmes de vaccination orale des renards dans les zones d’endémies.

2- Vaccination des animaux domestiques :

Quoique obligatoire dans les régions endémiques, elle n’est que très incomplètement réalisée par les propriétaires d’animaux.

Les vaccins antirabiques ne peuvent être utilisés qu’à titre préventif.

Tout animal non vacciné mordu par un autre animal enragé doit donc être euthanasié.

3- Prophylaxie chez l’homme :

La vaccination humaine préventive (préexposition) est applicable chez les sujets exposés régulièrement au risque rabique, le plus souvent du fait de leur activité professionnelle (vétérinaires, personnel de laboratoire…) ou dans le cadre d’un voyage prolongé en région de forte enzootie rabique.

Le schéma de vaccination comporte alors 2 injections à J0 et J28, un rappel à un an puis des rappels tous les 3 ans.

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