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Néphrologie
Radiologie interventionnelle en urologie et néphrologie
Cours de Néphrologie
 


 

Introduction :

Les progrès du cathétérisme vasculaire associés à l’essor des techniques d’imagerie, et en particulier des techniques d’imagerie en coupes, ont été à l’origine du développement extraordinaire de la radiologie interventionnelle.

L’appareil urinaire n’a pas été le parent pauvre dans ce domaine, les 2 dernières décennies voyant apparaître de nombreuses techniques percutanées permettant de traiter différentes affections de l’appareil urinaire.

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Trois grandes catégories d’interventions dominent : les interventions endovasculaires, qui empruntent principalement l’artère rénale et concernent la pathologie de l’artère rénale et du parenchyme, les interventions sur les voies urinaires supérieures par abord percutané, les interventions de drainage des collections urinaires, quelles que soient leurs topographies.

L’ensemble de ces techniques thérapeutiques concerne aussi bien l’appareil urinaire natif que l’appareil urinaire transplanté.

Quel que soit le type d’interventions, elles ont toutes l’avantage de la simplicité, d’une agressivité réduite par rapport aux méthodes chirurgicales et d’un résultat souvent équivalent.

Elles permettent aussi d’ouvrir de nouvelles voies thérapeutiques.

Mais elles doivent toujours découler d’une large concertation médicoradiochirurgicale, permettant de déterminer, en fonction des notions de coût, de risque et de bénéfice pour le patient, la méthode thérapeutique la mieux adaptée.

Radiologie interventionnelle endovasculaire :

Grâce aux techniques de cathétérisme, la navigation endovasculaire autorise aujourd’hui un cathétérisme sélectif ou hypersélectif de différents vaisseaux de l’appareil urinaire ou de leurs branches distales.

Ces techniques nécessitent une grande habileté dans le cathétérisme vasculaire ainsi qu’une connaissance parfaite de l’utilisation du guidage par rayons X.

Deux grandes catégories de techniques émergent :

– les techniques d’occlusion vasculaire dominées par l’embolisation ;

– les techniques de désobstruction vasculaire dominées par l’angioplastie transluminale percutanée.

A - EMBOLISATION EN PATHOLOGIE URINAIRE :

L’embolisation consiste à introduire, grâce à des cathéters adaptés, des matériaux de nature diverse, destinés à occlure la lumière vasculaire.

Selon l’indication clinique et l’objectif thérapeutique (embolisation temporaire ou définitive, palliative ou curative), l’occlusion vasculaire doit être proximale ou distale, localisée ou diffuse.

Cet objectif thérapeutique va également conditionner le choix de l’agent occlusif.

Les principaux matériaux utilisés actuellement sont les fragments de polymères synthétiques calibrés, les billes métalliques, les ballonnets largables, les spirales métalliques occlusives.

On peut également obtenir une occlusion vasculaire par injection d’agent sclérosant, comme l’alcool absolu, ou l’injection de colles polymères.

Des substances thérapeutiques peuvent être également associées aux fragments injectés, par exemple des agents cytotoxiques anticancéreux : chimioembolisation de tumeurs malignes.

Les indications de l’embolisation de l’appareil urinaire concernent trois grands domaines anatomiques :

– l’artère rénale et le parenchyme rénal ;

– les branches des artères hypogastriques principalement à destinée vésicoprostatique ;

– les veines spermatiques.

1- Embolisation rénale :

C’est de loin la technique la plus utilisée et elle s’adresse aux affections du parenchyme rénal.

Les indications sont multiples et on peut les regrouper en trois catégories, de façon schématique.

* Embolisations préopératoires :

Elles ont pour objectif de diminuer la vascularisation d’une tumeur et ainsi de faciliter le geste chirurgical, en diminuant les pertes sanguines et en favorisant la dissection chirurgicale par l’oedème réactionnel secondaire à l’embolisation.

L’accord est loin d’être total sur l’utilité réelle de cette technique, dont les avantages sont à mettre en balance avec la morbidité du geste.

Elle doit être réservée aux tumeurs volumineuses, de taille supérieure à 8-9 cm, très hypervascularisées et chez lesquelles une dissection difficile est prévisible.

De même, l’existence d’une extension néoplasique à la veine rénale, qui peut gêner l’abord de l’artère, est pour certains une indication à l’embolisation préopératoire.

* Embolisations symptomatiques :

Elles sont le plus souvent palliatives et visent à traiter un symptôme, principalement dans le cadre d’une pathologie tumorale non chirurgicale.

Il s’agit soit d’une hématurie macroscopique avec anémie de spoliation, de douleurs lombaires ou plus rarement d’une insuffisance cardiaque secondaire à une fistule artérioveineuse tumorale ou de signes paranéoplasiques (hypertension, polyglobulie, hypercalcémie).

L’efficacité de ce geste est le plus souvent temporaire mais l’embolisation s’avère beaucoup moins agressive qu’une chirurgie « de propreté » et permet une survie plus confortable parfois prolongée.

En revanche, le traitement par embolisation d’une hématurie posttraumatique, qu’il existe un faux anévrisme ou une fistule artérioveineuse, représente une solution particulièrement efficace et séduisante, dans la mesure où la sélectivité du cathétérisme permet de préserver au maximum le parenchyme sain.

L’idéal est de pouvoir, grâce aux techniques de cathétérisme hypersélectif, occlure uniquement l’artère nourricière de la lésion traumatique.

C’est le cas en particulier des traumatismes iatrogènes : hématurie après ponction-biopsie rénale ou abord percutané pour néphrolithotomie percutanée.

Le traitement curatif par embolisation de certaines lésions intrarénales, qu’elles soient hémorragiques ou non, a pu également être proposé.

C’est le cas en particulier des rares malformations vasculaires intrarénales (anévrisme cirsoïde, fistule artérioveineuse congénitale).

En revanche, le traitement par embolisation des anévrismes du tronc de l’artère rénale est rarement possible dans la mesure où la disposition anatomique ne permet pas un positionnement suffisamment précis et sûr des spires métalliques dans le sac anévrismal.

L’embolisation curative de certains angiomyolipomes rénaux peut également être envisagée dans certaines situations cliniques.

La survenue d’un syndrome hémorragique, qu’il s’agisse d’une hématurie persistante ou d’un hématome rétropéritonéal, peut être contrôlée par l’embolisation et il est ainsi possible d’éviter une chirurgie en urgence conduisant quasi obligatoirement à la néphrectomie.

Ces complications hémorragiques se voient principalement dans les angiomyolipomes volumineux et, pour certaines équipes, l’embolisation peut être réalisée dans ces cas à type préventif.

Dans la sclérose tubéreuse de Bourneville, où l’atteinte rénale est diffuse et bilatérale dans plus de 80 % des cas, l’embolisation permet d’être au maximum conservateur du parenchyme sain, pour ne traiter que la zone tumorale hémorragique.

Au total, cette catégorie d’indications s’adresse à des situations cliniques très diverses, à discuter au cas par cas, en fonction de l’accessibilité anatomique et de la justification en termes d’efficacité.

* Néphrectomies radiologiques :

En « sclérosant » la totalité de la vascularisation rénale, il est possible d’obtenir une destruction quasi totale du parenchyme rénal et de supprimer les principales fonctions de cet organe. Ceci est particulièrement valable si le parenchyme présente une destruction importante préalable.

Ce geste peut représenter une alternative efficace à une néphrectomie chirurgicale, uni- ou bilatérale, en réalisant une véritable exclusion fonctionnelle.

On a pu le proposer en cas d’hypertension maligne difficilement contrôlable ou en cas de syndrome néphrotique grave avec perte protéique majeure, également en cas de fistule urinaire intarissable.

Il est également possible d’exclure totalement un rein d’utilité négligeable pour supprimer un appareillage de gestion difficile (néphrostomie permanente par exemple) et ainsi d’améliorer le confort de survie du patient.

L’avantage de l’embolisation est de proposer une alternative thérapeutique aussi efficace mais présentant une morbidité et une mortalité nettement inférieures à celles de la chirurgie, qui avoisinent respectivement 20 % et 5 % chez ces sujets particulièrement fragiles.

* Effets indésirables :

Les risques de l’embolisation rénale sont limités. Les manifestations secondaires (syndrome postembolisation) en relation avec l’infarcissement rénal sont constantes et transitoires : douleurs lombaires, nausées et vomissements, parfois température et leucocytose.

L’ensemble des symptômes est résolutif sous traitement symptomatique.

La migration de fragments emboliques refluant dans l’aorte doit être évitée par une technique très rigoureuse et un contrôle radiologique de qualité pendant l’intervention.

L’éventualité d’une abcédation d’un foyer tumoral nécrosé ne peut être écartée et justifie dans certaines situations une couverture antibiotique.

2- Embolisation des artères pelviennes :

Le cathétérisme sélectif des branches des artères hypogastriques permet de proposer une alternative thérapeutique à certaines situations cliniques.

L’abord se fait le plus souvent par voie fémorale, homolatérale ou controlatérale, plus rarement par voie axillaire.

Le cathétérisme sélectif peut être délicat surtout chez le sujet âgé dont les axes vasculaires sont fréquemment sinueux.

L’occlusion sélective des artères-cibles est nécessaire pour éviter des complications ischémiques sur des territoires voisins.

L’embolisation doit être en général bilatérale pour éviter toute reprise en charge par des anastomoses entre les deux systèmes hypogastriques. Les indications sont limitées.

Elles concernent certaines hématuries du bas appareil, difficilement contrôlables par d’autres moyens : tumeur vésicale, cystite radique, traumatisme pelvien, hémorragie postopératoire.

L’embolisation peut également être indiquée dans le traitement du priapisme et de certains troubles de l’érection.

L’indication de l’embolisation concerne principalement le priapisme post-traumatique.

Il est secondaire à une majoration du flux artériel en relation avec une fistule artériocaverneuse.

La brèche vasculaire aboutit à un excès d’irrigation des corps caverneux et l’embolisation doit être proposée après échec des traitements classiques moins invasifs.

L’efficacité est bonne et le risque d’impuissance secondaire est faible, à condition que l’embolisation soit hypersélective et unilatérale et que sa réalisation intervienne précocement.

L’existence d’une fistule artérioveineuse proximale secondaire à un traumatisme périnéal est beaucoup plus rare. Elle est responsable d’un déficit de l’érection par phénomène de vol.

Si l’accessibilité anatomique le permet, l’embolisation de la fistule permet de restaurer la vascularisation des corps caverneux et éventuellement leur fonction.

3- Embolisation des veines spermatiques :

Elle concerne principalement la veine spermatique gauche en cas de varicocèle.

La varicocèle est la principale cause curable d’infertilité masculine.

Le cathétérisme sélectif de la veine spermatique gauche est en général possible jusqu’au segment supra-inguinal.

L’occlusion peut être réalisée, soit par des spires métalliques occlusives, soit par des agents sclérosants.

L’efficacité technique en termes d’occlusion de la varicocèle se situe entre 90 et 97 %.

Le taux de récidive varie de 4 à 11%.

Ces chiffres se comparent de façon très favorable avec ceux de la chirurgie, dont les récidives surviennent entre 10 et 21 % des cas. En revanche, les récidives après embolisation sont plus difficiles à traiter par une nouvelle embolisation que les récidives chirurgicales, pour lesquelles l’embolisation permet un taux de succès de l’ordre de 96 %.

La technique est très simple et peut se réaliser en ambulatoire, sous simple anesthésie locale.

Le taux de complications est très faible.

Deux types d’indication peuvent être proposés :

– embolisation curative en cas de varicocèle accompagnée d’infertilité : dans ces cas, on constate une amélioration du spermogramme dans 60 à 78 % des cas et le taux de grossesse obtenu se situe entre 40 et 60 % des cas ;

– embolisation préventive devant une varicocèle chez un adolescent, en particulier s’il existe une diminution de la taille du testicule : cette indication est toutefois discutée.

Pour la plupart des auteurs, l’embolisation doit être réalisée de façon indiscutable en cas de récidive après chirurgie.

En revanche, dans les autres situations, son utilisation reste plus discutée.

Elle représente toutefois la thérapeutique la plus séduisante, en raison de résultats comparables aux résultats chirurgicaux et de la simplicité de sa réalisation.

B - TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES LÉSIONS OBSTRUCTIVES DE L’ARTÈRE RÉNALE :

Il est dominé par l’angioplastie transluminale percutanée de l’artère rénale (ATPR) pour le traitement des lésions sténosantes chroniques de l’artère rénale.

Le traitement des occlusions aiguës de l’artère rénale concerne une situation beaucoup moins fréquente.

1- Angioplastie transluminale des artères rénales :

* Sténose de l’artère rénale (SAR) du rein natif :

La prise en charge endovasculaire d’une SAR a été, pour la première fois, utilisée par Gruntzig en 1978.

Depuis, elle est devenue le traitement de première intention d’une SAR, chaque fois qu’elle est réalisable.

Elle a bénéficié grandement, depuis 1990, de l’apport des endoprothèses.

L’endoprothèse est un cylindre métallique grillagé placé à l’intérieur de l’artère au niveau de la sténose, qui permet d’obtenir une lumière interne parfaitement régulière.

L’endoprothèse a amélioré les résultats immédiats et autorise la prise en charge de lésions plus complexes.

L’ATPR s’adresse à deux types de situation clinique et deux types de lésion anatomique. Les situations cliniques concernent :

– les sujets présentant une hypertension isolée, secondaire à une SAR, le traitement de la sténose visant à obtenir un meilleur contrôle, voire une guérison de l’hypertension artérielle : hypertension rénovasculaire ;

– les sujets présentant une SAR menaçante pour l’avenir de la fonction rénale (sténose bilatérale des artères rénales ou sténose sur rein unique) : maladie rénovasculaire ou néphropathie ischémique.

Les lésions responsables sont pour deux tiers des cas d’origine athéromateuse, s’intégrant dans une atteinte polyvasculaire.

Plus rarement (un tiers des cas), il s’agit d’un cadre particulier d’atteinte localisée des différentes tuniques de la paroi des artères rénales que l’on regroupe sous le terme de dysplasie fibromusculaire.

Ces affections touchent surtout la femme jeune.

+ Technique :

L’ATPR consiste, après artériographie préalable, à introduire à travers la sténose un guide métallique adapté, sur lequel on place un cathéter à ballonnet.

La taille et la longueur du ballonnet sont fonction des dimensions de l’artère et de la lésion.

La dilatation du ballonnet permet de distendre la région sténotique en dilacérant les plaques athéromateuses.

L’évaluation de la qualité du résultat s’effectue par contrôle radiologique et manométrique.

En fonction de celui-ci, une endoprothèse peut être utilisée en complément.

Le geste nécessite une anesthésie locale du point de ponction, une neuroleptanalgésie plus ou moins profonde et une hospitalisation de 48 heures. Le suivi doit être régulier, clinique, biologique et échographique.

+ Résultats :

Ils doivent être envisagés aux plans anatomique et clinique.

Au plan anatomique, l’ATPR connaît environ 80 % de résultats anatomiques favorables à distance.

Parmi les résultats défavorables, il faut distinguer les échecs, les complications et les resténoses.

Les échecs sont les suivants : sténose infranchissable, sténose impossible à dilater ou sténose élastique se reproduisant immédiatement après dilatation.

Ces échecs se rencontrent surtout dans les sténoses ostiales secondaires à une plaque athéromateuse de la paroi aortique sur laquelle le ballonnet est peu efficace.

Le taux d’échec a diminué de façon importante avec l’utilisation des endoprothèses et l’existence d’une sténose ostiale conduit à une utilisation large de ces dispositifs.

Les complications sont actuellement rares.

Elles sont le plus souvent mineures (hématome au point de ponction, thrombose intrarénale distale).

On peut toutefois rencontrer des complications majeures (inférieures à 5 % aux mains d’une équipe expérimentée) : insuffisance rénale temporaire ou définitive par surcharge iodée ou surtout par embolie de cholestérol, hématome rétropéritonéal, thrombose de l’artère rénale en général par dissection.

L’utilisation d’une endoprothèse a également diminué le taux d’occlusion des artères rénales en permettant le traitement de la plupart de ces dissections secondaires à la dilatation.

Une intervention chirurgicale urgente est nécessaire dans moins de 1 % des cas.

Les récidives à moyen terme sont secondaires à l’hyperplasie intimale générée par le traumatisme pariétal. Le taux global se situe aux alentours de 15 à 20 %.

Leur possibilité de survenue est bien corrélée avec la qualité du résultat immédiat.

La présence d’une sténose résiduelle supérieure à 30 % et/ou d’une dissection longitudinale au niveau de la région traitée sont des facteurs de récidive.

L’utilisation de l’endoprothèse permet de réduire ce taux de résultats immédiats de qualité médiocre mais la mise en place d’une endoprothèse peut engendrer par elle-même une resténose.

Une resténose peut être dilatée à nouveau avec succès.

Les résultats anatomiques sont dans l’ensemble supérieurs pour les lésions de dysplasie fibromusculaire que pour les sténoses athéromateuses.

Au plan clinique, les résultats sont le plus souvent dépendants de l’indication et sujets à controverse, tant leur évaluation objective est difficile et les critères de jugement variant avec les équipes.

En cas d’hypertension rénovasculaire, les résultats cliniques ne sont pas obligatoirement corrélés avec le résultat anatomique.

Les lésions de néphroangiosclérose intrarénales au niveau du rein controlatéral peuvent entretenir une hypertension malgré un traitement endovasculaire efficace.

Un bénéfice clinique (guérison ou amélioration des chiffres tensionnels avec diminution du traitement médical) est obtenu dans environ 50 à 70 % des sténoses athéromateuses.

Pour les lésions de dysplasie fibromusculaire, en raison du meilleur résultat anatomique, de l’absence de diffusion des lésions, de l’âge et de la précocité du diagnostic, le taux de guérison obtenu est nettement supérieur et 85 à 90 % des patients tirent bénéfice de ce type de traitement.

En cas de néphropathie ischémique, les résultats sont difficiles à apprécier et font l’objet d’études randomisées, qui devraient permettre une évaluation précise des bénéfices, en fonction du type de lésion et du stade clinique.

Chez ces sujets souvent hypertendus, souvent atteints d’une insuffisance cardiaque sévère, la menace d’une détérioration rapide et définitive de la fonction rénale est importante.

Les résultats sont globalement inférieurs à ceux de la catégorie précédente en raison de l’âge, de la complexité et de l’ancienneté des lésions.

Un bénéfice clinique (amélioration ou stabilisation de la fonction rénale) est obtenu dans 50 % des cas environ, mais l’intervention peut être responsable d’une aggravation de l’insuffisance rénale.

+ Indications et contre-indications :

Elles sont fonction de la présentation clinique du malade et du type de lésion.

L’ATPR est le traitement de fond de la plupart des sténoses significatives de l’artère rénale.

Elle a des avantages incontestables sur la chirurgie : simplicité, morbidité plus faible, mortalité quasi nulle, résultats légèrement inférieurs mais coût également nettement inférieur.

Elle peut être répétée et n’empêche pas une éventuelle chirurgie.

L’utilisation des endoprothèses permet de supprimer la plupart des échecs et résultats immédiats insuffisants.

Ceci est particulièrement le cas des sténoses ostiales considérées jusqu’ici comme une mauvaise indication de l’ATPR.

Les séries récentes ont montré que l’endoprothèse permet d’obtenir des résultats supérieurs à ceux de la chirurgie pour ce type de lésion.

Le taux de resténose paraît légèrement inférieur avec l’endoprothèse et une série récente montre que l’utilisation en première intention de l’endoprothèse permet d’obtenir de meilleurs résultats globaux par rapport à l’angioplastie seule pour les lésions ostiales.

Ceci doit être mis en balance avec le coût de l’endoprothèse, nettement supérieur à celui de la dilatation isolée.

Une SAR hémodynamiquement significative doit être corrigée même si elle est peu ou pas symptomatique, dans les cas où une pathologie associée implique une intervention chirurgicale sur le rein controlatéral, par exemple : SAR + cancer du rein controlatéral.

Les contre-indications de l’ATPR sont représentées par les lésions complexes de l’artère rénale, en particulier dysplasiques avec anévrisme, dissection spontanée et/ou extension des lésions aux branches intrarénales, les lésions aortorénales complexes justifiant une intervention chirurgicale de restauration aortique.

Le principal sujet de discussion concerne en fait la nécessité même d’un traitement direct de la lésion sténosante, compte tenu de l’efficacité clinique limitée dans certaines situations, même si un résultat anatomique correct est obtenu.

Cette discussion concerne principalement les sténoses athéromateuses complexes quel que soit leur mode de présentation clinique.

L’argument essentiel en faveur du traitement de la sténose est l’éventualité d’une aggravation de la lésion pouvant conduire à la perte du rein.

Cette possibilité a pu être mise en évidence, mais l’importance du risque n’est pas véritablement chiffrée.

Les inconvénients du traitement médical sont également à retenir : difficulté de compliance, efficacité variable, effets délétères.

L’étude EMMA (étude multicentrique médicaments versus angioplastie) a montré que le traitement endovasculaire de la sténose permettait un contrôle de l’hypertension avec un traitement médical plus restreint mais avec une morbidité plus élevée.

En ce qui concerne la néphropathie ischémique, il n’y a pas actuellement d’étude randomisée permettant d’évaluer l’efficacité réelle du traitement endovasculaire.

Il paraît toutefois difficile de ne pas traiter un malade présentant des sténoses bilatérales serrées avec une insuffisance rénale progressive.

Au-delà de ces discussions et en attendant les résultats d’études indiscutables, la prise en charge de ces malades doit systématiquement passer par une décision multidisciplinaire prenant en compte le risque et les bénéfices de chaque thérapeutique.

* ATPR du rein greffé :

La SAR du rein greffé est une complication fréquente, intervenant dans 20 à 25 % des greffes rénales.

Les étiologies sont multiples et la survenue d’une SAR souvent multifactorielle : traumatisme artériel lors du prélèvement, problèmes de suture, malposition du greffon, plicature artérielle, rejet vasculaire, lésion artérielle préexistante, athérome de l’artère du greffon.

Les conséquences sont la survenue d’une hypertension artérielle réfractaire, d’un risque d’occlusion aiguë avec perte du greffon et d’une insuffisance rénale.

L’ATPR est une alternative thérapeutique séduisante dans la mesure où la réintervention chirurgicale présente des risques majeurs de perte du greffon (15 %), voire de mortalité (5 %).

Un succès technique de l’ATPR est obtenu dans 80 à 90 % des cas, la difficulté étant liée au montage chirurgical et au type d’anastomose.

De même, la morbidité du geste est fonction de la difficulté technique liée à l’abord vasculaire.

Elle se situe aux alentours de 2 % avec une perte du greffon inférieure à 1 %.

Les résultats cliniques sont difficiles à juger dans la mesure où l’hypertension est multifactorielle : 70 % des malades sont améliorés mais le taux de resténose est relativement élevé, se situant entre 20 et 27 %.

La redilatation, en particulier si le type d’anastomose permet un accès facile, doit être proposée car elle peut restaurer une perméabilité prolongée dans 75 % de ces cas de resténose.

Une endoprothèse peut être proposée en cas de resténoses multiples avec des résultats suffisamment intéressants pour pouvoir retenir cette hypothèse de préférence à la chirurgie.

2- Traitement endovasculaire des obstructions aiguës de l’artère rénale :

Ces obstructions aiguës de l’artère rénale sont une pathologie rare mais parfois méconnue.

La sauvegarde du rein peut passer par un geste salvateur endovasculaire qui a l’avantage de pouvoir être réalisé rapidement, immédiatement après l’artériographie diagnostique et dont l’efficacité est au moins équivalente à celle de la chirurgie.

Les résultats de celle-ci sont en effet globalement médiocres. L’efficacité du traitement endovasculaire est fonction du type anatomique de l’obstruction et de sa cause, ainsi que du moment de sa mise en oeuvre.

La littérature ne fournit pas de série significative mais comporte des observations ponctuelles aux résultats souvent spectaculaires, dont la significativité reste discutable eu égard au petit nombre de cas présentés.

Les moyens thérapeutiques dont dispose le radiologue interventionnel sont la thrombolyse in situ, la thromboaspiration et l’endoprothèse.

Les deux premières techniques sont bien adaptées au traitement des obstructions thrombotiques, qu’il s’agisse d’une obstruction d’origine embolique ou d’une thrombose aiguë sur lésion préexistante.

Dans ce dernier cas, le traitement de l’occlusion thrombotique devra être complété par le traitement endovasculaire de la lésion causale (dilatation d’une sténose préexistante avec ou sans mise en place d’endoprothèse).

L’endoprothèse est surtout indiquée pour les obstructions secondaires à une dissection de l’artère rénale, qu’il s’agisse d’une dissection traumatique par phénomène de décélération, ou bien de l’extension à l’artère rénale d’une dissection aortique spontanée, ou encore d’une dissection spontanée ou iatrogène.

C - RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DES ABORDS VASCULAIRES POUR DIALYSE :

Le traitement percutané des abords vasculaires pour dialyse a été proposé dans les années 1980.

Dans un premier temps, le traitement a été dominé par l’angioplastie transluminale percutanée et les résultats étaient caractérisés par un taux d’échecs immédiats de l’ordre de 15 à 20 % et surtout un taux de récidives atteignant 50 % à 1 an.

La fréquence des resténoses a conduit la plupart des équipes à proposer de nouvelles dilatations, dans la mesure où l’accès à la zone pathologique est en général techniquement simple.

Une surveillance soigneuse des paramètres de dialyse est indispensable pour détecter suffisamment tôt la resténose avant la survenue d’une occlusion thrombotique.

L’ensemble des auteurs s’accorde pour récuser les sténoses longues et irrégulières ainsi que les occlusions anciennes qui s’accompagnent d’un taux élevé d’échecs immédiats et à moyen terme ainsi que d’une morbidité plus importante.

Les progrès techniques ont permis d’optimiser progressivement les résultats, en particulier en diminuant le taux d’échecs immédiats par l’utilisation de ballons haute pression et surtout d’endoprothèses.

Les résultats globaux de la dilatation seule montrent un taux de resténose plus élevé pour les pontages que pour les fistules.

Les endoprothèses ont l’avantage de supprimer pratiquement les échecs immédiats et d’augmenter la perméabilité secondaire qui passe à 60 % à 2 ans, en sachant qu’il s’agit de lésions souvent complexes à traiter et multirécidivantes.

Les endoprothèses sont particulièrement indiquées dans les « sténoses d’aval » (veine sous-clavière, troncs veineux proximaux), pour lesquelles la dilatation seule est souvent insuffisante.

Les endoprothèses ont toutefois l’inconvénient de leur prix élevé et d’une morbidité supérieure à la dilatation simple, ainsi que d’une réduction non négligeable du capital veineux utilisable.

En cas d’obstruction aiguë des accès aux vaisseaux (en général par thrombose sur sténose méconnue), les techniques endovasculaires ont aussi la première place, soit par la thrombolyse in situ, soit par la thromboaspiration qui permettent une désobstruction quasi complète ainsi que le traitement concomitant de la sténose causale.

Les techniques endoluminales ont aujourd’hui fait la preuve de leur efficacité à condition que les indications soient portées à bon escient et en parfaite coopération entre radiologues et néphrologues.

– Les occlusions aiguës des accès veineux doivent être désobstruées afin de préserver l’accès.

– Les sténoses courtes symptomatiques sur fistule artérioveineuse (à l’exclusion des sténoses courtes des deux tiers inférieurs de l’avant-bras) sont considérées comme chirurgicales.

– Les sténoses récidivantes doivent être dilatées, tandis que les récidives rapides (dans un délai inférieur à 3 mois) doivent être traitées par endoprothèse.

– Les sténoses proximales significatives du versant veineux doivent être dilatées même si elles sont asymptomatiques, et en particulier quand elles touchent des zones anatomiques avec faible possibilité de circulation de suppléance.

– Les sténoses longues et irrégulières ou les occlusions chroniques doivent faire l’objet d’une discussion au cas par cas.

Le traitement endovasculaire, avec en particulier la mise en place d’une endoprothèse, peut être discuté en alternative à la chirurgie.

Les avantages du traitement endovasculaire sont multiples : simplicité, coût faible et morbidité faible, efficacité correcte, prolongation de la durée de vie des abords vasculaires, absence d’amputation du capital veineux.

Le traitement endovasculaire a enfin l’avantage de ne pas réduire d’éventuelles possibilités chirurgicales ultérieures.

Radiologie interventionnelle des voies urinaires :

Grâce à la précision du guidage, permise par l’échographie et/ou la tomodensitométrie (TDM), grâce également à son expérience dans le maniement des cathéters endovasculaires, le radiologue est à même d’effectuer, par voie percutanée, un certain nombre de gestes thérapeutiques sur les voies urinaires supérieures.

Ces gestes ne sont pas concurrentiels mais complémentaires des gestes d’endourologie.

L’ensemble de ces techniques est réalisé par abord percutané des cavités pyélocalicielles, sous contrôle radiologique, permettant la réalisation d’une néphrostomie percutanée (NP).

Il s’agit du geste fondamental, pouvant être suivi, en permettant l’accès aux voies excrétrices et à l’uretère, d’autres techniques thérapeutiques endoluminales.

A - NÉPHROSTOMIE PERCUTANÉE :

C’est le geste de base de la radiologie interventionnelle urinaire, permettant le drainage externe des voies urinaires supérieures.

Il s’agit d’un geste simple et efficace, pouvant être réalisé en urgence et qui est la première étape de gestes endocanalaires plus complexes.

Quel que soit l’objectif thérapeutique, simple drainage externe ou traitement endocanalaire, l’efficacité et la sécurité du geste dépendent de la qualité de l’abord percutané.

1- Technique :

Le principe est de ponctionner par voie percutanée postérieure les voies urinaires intrarénales et de mettre en place un cathéter de drainage.

Pour être le moins traumatique possible, l’abord des voies excrétrices doit obéir à certaines règles :

– l’abord percutané doit être transparenchymateux et éviter un abord direct du bassinet, en particulier en position extrasinusale ;

– l’abord postérolatéral est préférable à l’abord postérieur, pour le confort du malade, mais doit veiller à éviter le côlon qui peut être parfois rétrorénal ;

– l’abord doit être caliciel plutôt que pyélique et se faire selon l’axe transversal du rein pour se rapprocher au maximum de la ligne « avasculaire » et diminuer le risque hémorragique.

Les méthodes de repérage sont fonction du geste à effectuer, de l’existence ou non d’une dilatation des voies excrétrices et de la fonction du rein :

– si les voies excrétrices sont dilatées et s’il s’agit d’un drainage externe simple, le guidage peut être échographique ;

– si les voies excrétrices sont peu dilatées et/ou le guidage échographique difficile, il est possible, selon les techniques de pyélographie antérograde, de faire une ponction du bassinet à l’aiguille fine, permettant l’opacification et ainsi un repérage radiologique plus facile pour l’abord caliciel et la mise en place du cathéter ;

– si les voies excrétrices sont peu ou pas dilatées et fonctionnelles et si l’on envisage une chirurgie percutanée, on peut s’aider d’un simple repérage urographique avec scopie biplan ou d’une opacification des voies excrétrices par sonde urétérale rétrograde. Le choix du calice à ponctionner est capital.

Les calices postérieurs doivent être sélectionnés et abordés de façon tangentielle.

Le calice inférieur est le plus utilisé, mais pour un abord urétéral ou pour chirurgie percutanée, les calices moyens, parfois supérieurs, peuvent être ponctionnés, avec toutefois une majoration du risque de passage transpleural.

La mise en place du cathéter de NP se fait selon le principe de Seldinger, par l’intermédiaire d’un guide métallique placé dans les voies excrétrices, à travers l’aiguille de ponction.

Pour une NP isolée, l’examen se réalise sous simple anesthésie locale après simple sédation.

La neuroleptanalgésie est nécessaire en cas de manoeuvre endo-urétérale.

L’anesthésie générale ou péridurale est utilisée pour les néphrolithotomies percutanées.

Une couverture antibiotique peut être nécessaire, en particulier en cas de suspicion d’urines infectées.

Une vérification préalable de l’hémostase est indispensable.

2- Résultats et complications :

Avec l’expérience de l’abord percutané, le taux de succès de mise en place d’une NP se situe aux alentours de 95 %.

Le bon fonctionnement du drainage doit être assuré par une surveillance soigneuse permettant d’éviter la mobilisation du cathéter, l’occlusion ou la plicature.

Les complications sont rares et de trois types :

– complications hémorragiques : une hématurie transitoire est fréquente mais cède en quelques jours.

Une hématurie persistante, nécessitant une compensation par perfusion, est exceptionnelle.

Dans ces cas, une artériographie rénale doit être proposée à la recherche d’une plaie vasculaire qui peut éventuellement être traitée par embolisation.

L’existence de troubles de l’hémostase majeurs doit faire contre-indiquer tout abord percutané des voies urinaires ;

– extravasations urinaires : elles sont en général dues à des fautes techniques et sont plus une gêne au repérage qu’une véritable complication. Les urinomes sont exceptionnels ; – complications d’ordre infectieux : ce sont les plus sérieuses.

La constatation d’urines purulentes doit faire différer l’opacification car l’hyperpression favorise le passage vasculaire de germes.

Une bactériémie avec parfois choc septique est possible.

3- Indications :

La NP est avant tout un geste de drainage externe des voies excrétrices supérieures en amont d’un obstacle.

Ce drainage peut se faire pour différents motifs, fréquemment intriqués :

– décompression transitoire des voies urinaires en cas d’obstacle aigu ou chronique, quelle que soit la cause : c’est le cas, par exemple, des insuffisances rénales aiguës obstructives, pour lesquelles la NP en urgence doit faire immédiatement suite à l’échographie diagnostique et permettre rapidement une diminution de l’obstruction et une amélioration de la fonction rénale.

Il est ainsi possible d’envisager la prise en charge thérapeutique de la maladie causale ;

– déviation externe des urines en amont d’une fistule urinaire ;

– évaluation de la fonction rénale résiduelle d’un rein obstructif ;

– drainage d’urines infectées en amont d’un obstacle aigu ou chronique (colique néphrétique fébrile, pyonéphrose). Ces indications varient en fonction des équipes qui privilégient de façon plus ou moins importante une prise en charge multidisciplinaire radio-urologique.

Quels que soient les arguments en faveur d’un abord rétrograde ou antérograde, les indications de la NP deviennent systématiques quand l’abord rétrograde est impossible : échec ou impossibilité du cathétérisme rétrograde, en particulier en cas de dérivation urétéro-intestinale ou de toute intervention ou pathologie vésicale, modifiant l’abouchement des uretères.

Chez un malade atteint d’une néoplasie avancée, la mise en place d’une NP doit être discutée, en mettant en balance le bénéfice limité en termes de survie et l’inconfort causé par la présence de la sonde.

B - TECHNIQUES DÉRIVÉES DE LA NÉPHROSTOMIE PERCUTANÉE :

À côté des indications proprement dites de la NP, celle-ci est utilisée comme premier temps pour l’abord percutané des voies excrétrices supérieures, afin de permettre la réalisation de gestes thérapeutiques très divers, de radiologie interventionnelle pure ou de traitement endo-urologique.

1- Radiologie interventionnelle endo-urétérale :

Cette catégorie d’interventions radiologiques concerne principalement le traitement des rétrécissements urétéraux, plus rarement le traitement des fistules urinaires et de la lithiase urétérale.

La voie antérograde est bien entendu utilisée en cas d’échec ou d’impossibilité de la voie rétrograde.

Elle est la voie privilégiée en cas de dérivation intestinale. Un abord combiné peut être utilisé dans certaines situations par la technique dite du « téléphérique » qui permet de positionner plus facilement, au niveau de l’uretère, un dispositif endo-urétéral, par voie rétrograde.

* Traitement des rétrécissements urétéraux :

Par l’abord percutané, il est possible de mettre en place un cathéter d’intubation urétérale, soit mixte, interne-externe, soit le plus souvent interne : c’est la sonde double J, cathéter multiperforé, reliant le bassinet à la vessie et permettant l’évacuation des urines par les voies naturelles.

Les indications et le matériel utilisé sont identiques aux sondes double J mises par voie basse.

Les problèmes de perméabilité à long terme sont les mêmes, la perméabilité moyenne se situant entre 3 et 6 mois.

L’existence d’un caillotage ou d’une pathologie vésicale tumorale peuvent être à l’origine d’une occlusion précoce, mais c’est en général l’incrustation de la sonde par des cristaux qui entraîne cette occlusion.

Celle-ci intervient de façon inéluctable malgré toutes les précautions prises.

Le changement de sonde se fait plus facilement par voie basse mais, en cas d’impossibilité, il peut s’envisager par voie percutanée.

Les indications de la sonde double J sont larges : action temporaire en cas de lésions bénignes, en attente d’un traitement définitif, ou action palliative en cas de sténose néoplasique.

Il est possible d’associer à la mise en place d’une sonde double J une dilatation de la sténose en utilisant un cathéter à ballonnet, en particulier dans les sténoses bénignes.

Cette technique s’adresse principalement aux sténoses postopératoires (anastomose urétéro-intestinale), à condition qu’il s’agisse de sténose courte (inférieure à 3 cm), récente (inférieure à 3 mois) et qu’il n’y ait pas eu d’irradiation préalable.

Si ces conditions sont remplies, on peut espérer un taux de guérison de l’ordre de 60 %.

Les endoprothèses métalliques autoexpansives ont été proposées en substitution de la sonde double J.

Elles ont l’avantage de permettre un diamètre plus important de la lumière perméable qu’avec une sonde double J, mais ne peuvent pas être enlevées une fois implantées.

Elles ont surtout l’inconvénient d’avoir une perméabilité à long terme très médiocre et quasi identique aux sondes double J.

En cas d’échec des traitements d’intubation urétérale, qu’ils soient par voie antérograde ou rétrograde, il est possible de proposer des méthodes plus complexes utilisant des techniques d’électrocoagulation ou de création d’un néotrajet parallèle à l’uretère au niveau de la sténose (urétéronéocystostomie percutanée).

* Traitement des fistules urinaires :

Quels que soient leur topographie, leur origine et leur type anatomique, les fistules urinaires posent des problèmes thérapeutiques particulièrement complexes.

Le traitement chirurgical est difficile et connaît bien des échecs ainsi qu’une morbidité élevée.

Si la NP peut être suffisante pour les fistules de petit volume, il faut faire appel le plus souvent à des techniques plus complexes.

En cas de fistule urétérale, la technique le plus fréquemment utilisée est l’intubation urétérale par sonde double J.

La voie antérograde doit être privilégiée, car les échecs de la voie rétrograde sont de l’ordre de 40 à 60 %.

Le taux de succès est de l’ordre de 80 % à condition que le traitement intervienne de façon précoce.

En cas de fistule vésicale ou de fistule urétérale bilatérale à large débit, on peut proposer des techniques d’occlusion urétérale temporaire avec mise en place de sondes à ballonnet occlusives intra-urétérales associées à un drainage externe des urines par NP.

Cette occlusion urétérale peut être définitive par mise en place de ballonnets largables ou de colles polymères.

Cette occlusion définitive peut s’envisager en cas de rein non fonctionnel et doit s’accompagner alors d’une embolisation rénale pour destruction des différentes fonctions urinaires, ce qui permet d’éviter une NP définitive.

* Traitement des lithiases urinaires :

Les techniques de dissolution lithiasique par voie percutanée en cas de lithiase uratique sont aujourd’hui très peu utilisées en raison de la longueur du traitement, des échecs possibles et de l’efficacité des nouvelles techniques de traitement de la lithiase urétérale (lithotripsie extracorporelle ou techniques endo-urétérales).

Il est en revanche possible d’envisager, par voie percutanée, la réalisation d’une expulsion lithiasique d’un calcul urétéral bas situé, en particulier par l’utilisation de cathéters à ballonnet.

2- Techniques endo-urologiques :

La part de la radiologie n’est pas négligeable dans la réalisation de ces techniques qui utilisent systématiquement le guidage radioscopique.

En outre, l’urologue peut bénéficier, en cas de difficulté pour l’introduction de dispositifs endo-urétéraux (urétéroscopie), de la mise en place par voie percutanée d’un guide métallique endovésical lui permettant de cathétériser l’uretère (technique du « téléphérique »).

De nombreuses techniques endocanalaires utilisent l’abord percutané : principalement la néphrolithotomie percutanée pour ablation des calculs, l’urétéroscopie par voie antérograde ou la chirurgie percutanée (traitement de certains syndromes de la jonction pyélo-urétérale ou de certaines tumeurs urothéliales).

Le radiologue peut, dans le cadre de cet abord percutané, apporter son savoir-faire en matière de repérage spatial et de guidage radiologique.

L’efficacité, la facilité, la faible morbidité de l’intervention sont en effet largement dépendantes de la qualité de l’abord percutané.

C - CAS PARTICULIER DU REIN GREFFÉ :

La radiologie interventionnelle des voies urinaires joue un rôle majeur dans la prise en charge des complications urologiques de la greffe rénale. Ces complications sont de l’ordre de 2 à 10% selon les séries.

Il s’agit principalement de sténoses urétérales, plus rarement de fistules.

La facilité de l’abord percutané (rein superficiel, en position extrapéritonéale), les difficultés fréquentes du cathétérisme rétrograde en raison de la réimplantation vésicale expliquent en grande partie la préférence pour l’abord percutané.

Le traitement chirurgical est difficile et peut aboutir à la perte du greffon.

Il faut insister sur l’importance de la précocité du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique en ce qui concerne la qualité du résultat thérapeutique.

En matière de sténose, le choix thérapeutique repose sur la nature de la sténose et sa date de survenue.

La mise en place d’une NP est la première étape permettant l’amélioration de l’état du patient et de la fonction rénale et de discuter la stratégie la mieux adaptée, en fonction du type de sténose mis en évidence sur la pyélographie antérograde.

En cas de sténose précoce par oedème anastomotique, la NP est suffisante.

Dans les autres cas, il faut mettre en place une sonde double J dont l’efficacité sera d’autant plus grande que la sténose est courte et récente.

Une dilatation urétérale avec cathéter à ballonnet peut être associée à la sonde double J, quand la sténose survient à distance de la greffe.

En cas de fistule, la NP est également la première étape qui permet l’opacification et l’évaluation de l’importance de la brèche.

En cas de discontinuité totale, la chirurgie doit être envisagée.

Dans les autres cas, le traitement repose sur la mise en place d’une sonde double J par voie antérograde.

Techniques de ponction et de drainage thérapeutique de l’appareil urinaire :

Les biopsies guidées, quoique techniques invasives, ne font pas à proprement parler partie des gestes de radiologie interventionnelle, puisque non thérapeutiques.

Elles sont de pratique courante mais ne sont pas envisagées dans ce chapitre.

A - TECHNIQUES DE DRAINAGE PERCUTANÉ DE COLLECTION :

Largement utilisées au niveau de la cavité abdominale, ces techniques sont également utiles pour l’ensemble des collections rénales et/ou rétropéritonéales ou pelviennes, qu’elles soient urinaires, hématiques, purulentes ou mixtes.

Dans tous les cas, le repérage préalable a bénéficié de l’apport des techniques d’imagerie en coupes.

L’examen TDM est particulièrement bien adapté pour topographier la lésion, apprécier la meilleure voie d’abord, respectant les structures nobles, et évaluer l’importance de la collection, ses rapports et le degré de cloisonnement.

Le guidage se fait selon les cas par échographie ou par TDM, l’échographie ayant l’avantage de la souplesse d’utilisation et de la possibilité de faire des abords obliques, permettant d’éviter certaines structures et le scanner l’avantage de la précision.

Cette ponction guidée permet l’identification exacte de la collection et en particulier l’analyse bactériologique.

Elle est suivie de la mise en place du dispositif de drainage, s’effectuant sous contrôle radioscopique.

L’existence de plusieurs poches ou de cloisonnements peut conduire à mettre en place plusieurs cathéters de drainage. Le calibre des cathéters doit être adapté à la nature plus ou moins épaisse de la collection.

Le drain permet l’opacification de la poche et, en particulier, la recherche d’une communication anormale avec les structures voisines (voies urinaires, tube digestif).

L’association à un drainage des voies urinaires doit être envisagée dans les cas d’urinome associé à une obstruction des voies excrétrices.

La surveillance du drain est clinique, radiologique (opacification de la poche et TDM).

La décision du retrait est prise après constatation d’un tarissement prolongé de l’écoulement par le cathéter, d’une apyrexie également prolongée, associée à l’absence de cavité résiduelle sur les examens radiologiques.

Les indications concernent les urinomes, communiquant ou non avec les voies excrétrices, les lymphocèles postopératoires (en particulier après transplantation) et surtout les collections abcédées.

En ce qui concerne les hématomes, le drainage doit être envisagé avec prudence, en cas de phénomènes compressifs importants ou de suspicion de surinfection.

Le drainage percutané est le traitement de choix des abcès du rein, des phlegmons périnéphrétiques ou des collections abcédées postopératoires.

Les résultats sont de bonne qualité dans 85 % des cas.

Les échecs interviennent en cas d’abcès multicloisonnés, de drainage insuffisant, de retrait prématuré du cathéter de drainage ou en cas de communication avec le tube digestif.

B - SCLÉROTHÉRAPIE DES KYSTES ET LYMPHOCÈLES POSTOPÉRATOIRES :

L’évacuation simple des cavités kystiques rénales est insuffisante pour supprimer le kyste.

La sclérothérapie peut être proposée en injectant un produit sclérosant à l’intérieur de la cavité kystique : alcool absolu placé dans la cavité pendant 15 à 20 minutes.

Le taux de succès dépasse 90 % si l’on répète la séance à 48 heures d’intervalle.

Cette technique doit être réservée aux kystes compressifs et symptomatiques.

Une technique identique peut être proposée pour le traitement des lymphocèles postopératoires, en particulier après transplantation rénale.

L’efficacité de ce traitement est toutefois limitée et il est fréquemment nécessaire de répéter les séances de sclérose, quel que soit l’agent utilisé (alcool, tétracycline, polyvidone iodée).

L’efficacité de la marsupialisation chirurgicale fait de plus en plus souvent préférer cette technique à la sclérothérapie percutanée.

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