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Chirurgie
Pyloroplasties
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Geste visant à assurer la vidange gastrique notamment après vagotomie, la pyloroplastie a longtemps été un centre d’intérêt pour les chirurgiens, de nombreuses techniques étant décrites témoignant de la complexité des situations rencontrées, particulièrement en matière de pathologie ulcéreuse.

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Les progrès réalisés dans la compréhension de la physiopathologie de la maladie ulcéreuse et les progrès des traitements médicamenteux en découlant ont beaucoup réduit et simplifié les indications chirurgicales dans ce domaine, rendant de nombreuses techniques chirurgicales actuellement obsolètes.

Physiologie du pylore :

La vidange gastrique est intimement liée à l’innervation vagale.

Le pylore y tient une fonction à la fois active en se relaxant sous l’effet de la stimulation vagale, et passive par la simple existence d’un gradient de pression antroduodénal, gradient majoré par les contractions antrales également sous contrôle vagal.

Si le rôle du pylore semble peu important dans la régulation du passage des aliments solides, en se contractant il permet en revanche de ralentir le passage des aliments liquides ou hyperosmolaires vers le duodénum.

La physiologie du pylore peut ainsi être altérée, soit de façon fonctionnelle, après vagotomie gastrique totale ou sélective (la vagotomie suprasélective, en conservant les nerfs de Latarjet maintenant en revanche l’innervation antropylorique), soit de façon organique en présence le plus souvent d’une pathologie ulcéreuse rétrécissant la filière antro-pyloro-duodénale (simple oedème à la phase aiguë ou sténose rétractile fixée en cas de maladie ulcéreuse chronique).

Historique :

Les premières pyloroplasties ont été décrites par Heineke en 1886, puis par Mikulicz en 1888.

Elles ne s’intéressaient qu’aux lésions organiques du pylore, la relation entre innervation vagale et fonction pylorique n’étant pas encore établie.

Cette méconnaissance physiologique sera longtemps une entrave à l’essor de la vagotomie, les auteurs ne soupçonnant pas la nécessité d’un drainage gastrique après dénervation.

C’est Dragstedt qui établira, après 1946, la nécessité d’une pyloroplastie après vagotomie, permettant l’essor de la chirurgie de la maladie ulcéreuse.

Indications des pyloroplasties :

A - Maladie ulcéreuse :

En matière de pathologie ulcéreuse gastroduodénale, si les indications chirurgicales ont nettement diminué ces dernières années, du fait des progrès des traitements médicaux (avènement des inhibiteurs de la pompe à proton et éradication d’Helicobacter pylori), les indications des pyloroplasties ont, quant à elles, quasiment disparu.

On distingue ainsi plusieurs situations.

1- En chirurgie d’urgence :

En cas de perforation, la bonne maîtrise du risque de récidive ulcéreuse par le traitement médical conduit à simplement suturer la perforation.

En cas d’hémorragie, le traitement médical associé à l’hémostase endoscopique permet dans bon nombre de cas de ne pas recourir à la chirurgie.

En cas d’échec, le chirurgien est amené à pratiquer l’hémostase tout en limitant le risque de récidive hémorragique :

– opération de Weinberg pour les ulcères postérieurs consistant à réaliser une pylorotomie antérieure, une hémostase de l’ulcère par des points de suture, une vagotomie tronculaire et une fermeture de la pylorotomie en pyloroplastie ;

– opération de Judd pour les ulcères antérieurs, au demeurant plus rarement hémorragiques, permettant d’exciser l’ulcère en réalisant la pyloroplastie et en y associant une vagotomie tronculaire.

2- En chirurgie réglée :

Seule la sténose postulcéreuse, devenue rare, conserve une indication chirurgicale.

La vidange gastrique peut être assurée, soit par une pyloroplastie, dont nous verrons plus loin les modalités techniques adaptées aux remaniement locaux et aux résultats aléatoires, soit par une gastro-entéro-anastomose aux résultats plus constants sur la vidange gastrique mais laissant la zone ulcéreuse en place, soit au mieux, lorsque les conditions anatomiques locales le permettent, par une antrectomie emportant la zone ulcérée.

B - Autres indications :

Elles correspondent de fait actuellement à l’essentiel des indications de pyloroplastie et sont représentées par la chirurgie de résection oesophagienne ou gastrique polaire supérieure nécessitant le sacrifice des nerfs vagues.

Le pylore n’étant pas remanié par une pathologie sousjacente, la technique originelle de Heineke-Mikulicz est donc ici parfaitement adaptée.

Techniques :

A - Voie d’abord :

Elle dépend du type de chirurgie éventuellement associée à la pyloroplastie.

Elle peut être médiane sus-ombilicale ou bi-sous-costale, surtout en cas de chirurgie de résection de l’oesophage.

B - Exposition :

Elle est facilitée par un décollement duodénopancréatique : le péritoine pariétal postérieur est incisé le long de la deuxième portion du duodénum depuis le genu superius jusqu’au genu inferius.

Un large décollement est pratiqué selon la manoeuvre de Kocher, permettant de superficialiser la région pylorique et de pratiquer la pyloroplastie sans tension tissulaire.

L’anneau sphinctérien est alors facilement repéré par la palpation au doigt.

L’antre gastrique est attiré vers la gauche par l’assistant, le pylore étant ainsi amené dans le champ opératoire.

C - Pyloroplasties sans résection tissulaire :

Ces pyloroplasties supposent a priori une face antérieure de la région antro-pyloro-duodénale praticable chirugicalement, c’est-à-dire non concernée par l’ulcère.

1- Méthode de Heineke-Mikulicz :

Il s’agit du premier procédé décrit, le plus simple et partant le plus pratique.

L’anneau pylorique est mis en tension par l’intermédiaire de deux pinces d’Allis séparées de 1 cmenviron et positionnées sur les bords supérieurs et inférieurs de la face antérieure du pylore.

La traction sur ces pinces soulève la face antérieure du pylore.

* Incision :

Une incision longitudinale antérieure antro-pyloro-duodénale est alors réalisée.

– Sa direction doit suivre l’axe du tube digestif.

On peut conseiller d’ouvrir d’abord le côté antral, de manière à introduire dans la lumière digestive une pince qui permettra de prolonger l’incision vers la droite strictement dans l’axe antro-pyloro-duodénal.

– Son siège doit être situé strictement à mi-hauteur de l’anneau pylorique.

– Sa longueur, d’environ 5 à 6 cm, doit être centrée sur le pylore, et d’égale longueur des côtés duodénal et antral.

Dans le cadre d’une oesophagectomie, la longueur de l’incision doit être la plus courte possible, c’est-à-dire à peine plus large que l’anneau pylorique, afin de ne pas entraver l’ascension du transplant gastrique dans le thorax.

– Sa profondeur doit concerner toute la paroi digestive. Après incision séromusculeuse, l’hémostase des vaisseaux sous-muqueux est réalisée au bistouri électrique puis la muqueuse est incisée.

* Suture :

La mise en tension vers le haut et le bas des pinces d’Allis transforme l’incision, qui d’horizontale devient verticale.

La suture se fait selon ce plan vertical par des points séparés extramuqueux de fil monofilament 0000 à résorption lente.

Le premier point est passé au milieu de l’incision aux angles droit duodénal et gauche antral initiaux.

La fermeture de la pyloroplastie nécessite en moyenne huit à dix points, tous passés avant d’être noués.

Les noeuds sont posés du côté antral, afin d’éviter de déchirer la paroi duodénale moins épaisse et plus fragile.

La suture une fois terminée, l’aspect local est fréquemment celui de deux cornes, supérieure et inférieure, dont l’importance est proportionnelle à la taille de la pyloroplastie.

Cet aspect n’a aucune conséquence fonctionnelle.

Une épiplooplastie de sécurité peut y être associée sans aucun caractère d’obligation.

Il est raisonnable de laisser en place, quel que soit le type de pyloroplastie réalisé, une sonde gastrique positionnée, soit immédiatement en amont de la pyloroplastie, soit à travers le canal pylorique.

2- Autres procédés :

De nombreux autres procédés de pyloroplastie ont été proposés, parfois dans le but de mieux répondre aux remaniements locaux éventuels de la région pylorique.

Ils sont actuellement très peu utilisés.

* Pyloroplastie en Y selon Moschel-Murat :

On reproche à cette méthode un agrandissement insuffisant du passage pylorique et le danger possible d’une nécrose tissulaire en cas de tracé initial à angle insuffisamment ouvert.

* Pyloroplastie en « fer à cheval » selon Finney :

Les inconvénients de cette technique sont représentés, d’une part par le risque de protrusion intraluminale du bord interne de l’anastomose rétrécissant le passage vers le duodénum, et d’autre part le risque de réaliser une suture en tension, les tissus à ce niveau étant peu mobilisables.

* Pyloroplastie extramuqueuse :

À l’instar de la technique proposée dans le traitement de l’hypertrophie congénitale du pylore, seul l’anneau pylorique est incisé, la muqueuse laissée intacte et le plan séromusculeux non suturé.

Cette technique a notamment été proposée lors des résections oesophagiennes, afin de ne pas raccourcir la longueur du tractus digestif supérieur qui doit être ascensionné dans le thorax.

Elle est en fait de réalisation difficile, compromise par la moindre effraction muqueuse, et doit être oubliée.

* Pyloroclasie digitale :

Elle consiste à dilacérer le pylore entre le pouce et l’index.

Si elle offre l’avantage d’éviter une suture digestive, son résultat reste néanmoins aussi aléatoire qu’une dilatation endoscopique du pylore.

D - Pyloroplasties avec résection tissulaire :

En règle, elles sont indiquées lorsque l’ulcère est localisé à la face antérieure de la région pylorique.

Dans la technique de Judd, il s’agit pratiquement d’une résection pylorique antérieure.

1- Excision :

Quatre fils d’appui sont mis en place aux bords supérieur et inférieur de l’anneau pylorique, sur le premier duodénum et sur l’antre, aux limites prévues de l’excision.

Leur mise en tension délimite une surface contenant l’ulcère. Deux incisions curvilignes circonscrivent l’ulcère et réalisent une excision complète de la lésion et de la face antérieure du pylore.

La largeur de l’excision et son grand axe horizontal ou vertical dépendent de la localisation de l’ulcère et de la qualité des tissus l’entourant, la résection devant passer en tissus sains.

2- Suture :

La mise en tension des fils d’appui supérieur et inférieur transforme l’orifice en une brèche verticale suturée bord à bord, de la même façon que dans la technique de Heineke-Mikulicz.

3- Variante de Richardson :

Elle est indiquée lorsque l’ulcère siège sur le versant antral du pylore.

4- Variante de Horsley :

Elle est indiquée au contraire pour les ulcères siégeant sur le versant duodénal du pylore.

Les principes de base n’ont pas évolué au cours du temps : il faut choisir la technique la plus simple et l’adapter en fonction des remaniements locaux pouvant nécessiter la réalisation d’une résection tissulaire associée.

En pratique, l’évolution du traitement de la maladie ulcéreuse laisse actuellement peu de place à la chirurgie, et moins encore à la classique association vagotomiepyloroplastie.

La pyloroplastie garde néanmoins sa place dans d’autres types de chirurgie tels que la chirurgie de l’oesophage, le pylore non remanié se prêtant très bien à la première des techniques décrites, il y a maintenant plus d’un siècle, celle de Heineke-Mikulicz qui reste plus que jamais d’actualité.

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