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Gériatrie
Psychogériatrie
Cours de gériatrie
 


 

Introduction :

A - DEFINITION :

La psychogériatrie est la psychiatrie des personnes âgées.

Elle comprend :

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a) Les maladies psychiatriques générales :

•Psychoses

•Névroses

b) Les épisodes confusionnels :

Troubles de la conscience.

Il s'agit de choses réversibles.

c) Les états démentiels :

Ils sont organisés et réversibles.

B - QU'EST-CE QU'UN VIEILLISSEMENT REUSSI ?

Personnes qui peuvent souffrir de leur santé physique ou psychique, mais qui conservent un goût pour la vie, avec des liens affectifs, familiaux, amicaux et sociaux et des activités.

L'angoisse de la mort existe mais reste supportable et n'a pas le pouvoir de désorganiser la vie psychique.

C - EPIDEMIOLOGIE :

Le nombre de personnes âgées augmente. Plus de 60 ans :

•15% aujourd'hui

•20% en 2010

•35% en 2035 Dans les plus de 85 ans :

•20% autonomes

•30% de troubles démentiels

•50% présentent des troubles nécessitant des soins ponctuels

75% des gens sont maintenus à leur domicile.

Cela suppose une prise en charge souvent lourde.

Les épisodes confusionnels :

A - DEFINITION :

La confusion est un trouble de la conscience.

On parle d'épisodes car il s'agit d'états pathologiques dont la durée est théoriquement brève.

N'importe qui peut présenter un épisode confusionnel, à l'occasion d'une fièvre par exemple.

Mais la vulnérabilité augmente avec l'âge.

Les risques évolutifs sont sévères.

La mortalité est élevée si on méconnaît une étiologie ou en cas d'erreur diagnostique.

Entre 10 et 30% des diagnostics aux urgences.

60% des personnes concernées ont plus de 60 ans.

B - PRESENTATION CLINIQUE :

1) FORMES AGITEES CONFUSO-ONIRIQUES :

Existence d’hallucinations.

Aux USA, on parle de delirium.

En France on n'en parle que pour la confusion provoquée par le sevrage alcoolique.

Le patient parle de façon confuse, sans interruption.

Il répète constamment ses gestes.

Fluctuations de l'humeur très rapides :

•Tantôt anxieux, perplexe et triste

•Tantôt agressif et violent

2) FORMES RALENTIES STUPOREUSES :

Les troubles de la conscience sont au premier plan.

Il faut secouer la personne pour augmenter sa vigilance.

Stupeur :

• Hypersomnolence

•Obnubilation

C - DIAGNOSTIC :

Il repose sur un ensemble de symptômes.

Difficile car il existe une grande fluctuation dans le temps.

1) TROUBLES DE LA CONSCIENCE A TYPE D'OBNUBILATION :

Difficulté à fixer, maintenir ou déplacer son attention.

On a le sentiment d'un trouble du contact.

Le sujet ne comprend pas la situation.

Il n'a pas les idées claires.

On ne réussit pas à obtenir et à maintenir sa coopération pour répondre à des questions simples.

2) TROUBLES DE LA VIGILANCE :

Soit un hyper-éveil avec insomnie.

Soit au contraire une baisse de la vigilance avec hypersomnolence.

Cela peut fluctuer chez la même personne.

On peut avoir une alternance avec une somnolence diurne et une agitation nocturne.

Perte du rythme nycthéméral (alternance veille/sommeil).

3) TROUBLES DU COMPORTEMENT MOTEUR :

Soit une agitation violente.

Soit un ralentissement.

Avec parfois une alternance des deux.

4) TROUBLES D'UNE OU DE PLUSIEURS FONCTIONS COGNITIVES :

a) Troubles de la mémoire :

Désorientation temporo-spaciale.

b) Troubles du langage :

Touche :

•La compréhension

•La dénomination

•La lecture

•L'écriture

c) Troubles praxiques :

Ne parvient pas à réaliser des opérations simples.

5) TROUBLES D'UNE OU DE PLUSIEURS PERCEPTIONS SENSORIELLES :

Par exemple des hallucinations et des interprétations :

•Le plus souvent visuelles

•Parfois auditives

6) TROUBLES D'UNE OU DE PLUSIEURS EMOTIONS :

Soit indifférence ou euphorie.

Soit tristesse/colère/peur.

Perplexité anxieuse.

À l'issue de cet épisode, le patient présentera une amnésie partielle ou complète.

D – RECHERCHE DE L’ÉTIOLOGIE :

Elle se fait en trois temps :

1) HISTOIRE DU TROUBLE :

Interrogatoire :

•Auprès du patient

•De la famille

•Des soignants

•Des secours : pompiers, SAMU

Antécédents somatiques et psychiques.

Pathologies en cours et leur traitement.

Tous les changements récents :

•Modifications d'environnement

•Changements de traitement

2) EXAMEN CLINIQUE :

Comporte un examen complet à la recherche d'une étiologie.

On insiste sur l'examen neurologique.

3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Alcoolémie.

EEG à la recherche d'une épilepsies partielle.

ECG : arythmie, bradycardie, tachycardie, infarctus.

Biologie :

•Anémie

•Polyglobulie

•Déshydratation

•Hyponatrémie

Causes métaboliques :

•NFS

• Ionogramme

•Glycémie Hémocultures.

Gaz du sang.

Recherche de toxiques ou de médicaments dans le sang et les urines.

E - DE NOMBREUSES ÉTIOLOGIE POSSIBLES (TI - TV - TD) :

1) TOXIQUES :

a) Toxiques externes :

-> Alimentation/boisson

Alcool :

•Ivresse aiguë

•Sevrage

•Encéphalopathies liées à l'alcool : Gayet-Wernicke, Korsakoff

•Hématome suite à une chute

-> Toxicomanie

Il arrive que des personnes âgées prennent des stupéfiants.

-> Toxiques ménagers

Intoxication au CO.

-> Médicamenteux

• Anticholinergiques

•Anxiolytiques

•Hypnotiques

b) Autres causes :

-> Métaboliques

•Hyponatrémie

• Hypernatrémie

•Hypercalcémie

•Hypoglycémie

•Avitaminose

-> Endocriniennes

•Hyperthyroïdie

•Hypothyroïdie

•Hyperparathyroïdie

• Hypoparathyroïdie

-> Insuffisance d'un viscère

•Insuffisance rénale

•Insuffisance hépatique

•Insuffisance respiratoire : hypoxie

2) INFECTIEUSES ET INFLAMMATOIRES :

a) Infectieuses :

-> Parasites

•Paludisme è Virus

•Méningo-encéphalite herpétique

•SIDA è Bactéries

•Méningites aiguës à méningocoques

•Méningite chronique : tuberculose

•Typhoïde

• Bruxellose

•Maladie de Lyme : piqûres de tiques

-> Prions

•Encéphalopathie de Creutzfeldt-Jakob

b) Inflammatoire :

Maladie de Horton.

Pan-artérite noueuse. Lupus.

3) TRAUMATIQUE :

Hématome sous-dural :

Suite à une chute.

Léthargie fluctuante évoluant sur plusieurs mois.

4) VASCULAIRES :

a) Anémie :

•Aiguë

•Chronique

b) Hypoxie :

c) AVC artériel :

Plus souvent hémorragique qu'ischémique.

d) AVC veineux :

Thrombophlébite des sinus intracrâniens.

e) Bas débit cérébral :

Peut avoir plusieurs origines :

•Infarctus

•Arythmie complète avec fibrillation auriculaire (ACFA)

5) TUMORALE :

Tumeur primitive ou métastases.

La confusion sera provoquée :

•Par une hypertension intracrânienne

•Par des crises d'épilepsie générées par la tumeur

6) DEGENERATIVES :

La démence entraîne une fragilité accrue.

Elle augmente le risque de confusion.

7) CAUSES DIVERSES :

a) Épilepsie :

•État de mal d'une crise partielle complexe

•Obnubilation post-critique

b) Privation sensorielle :

La perte de la vision peut être un facteur favorisant d'un épisode confusionnel.

c) Période postopératoire :

d) Après un stress émotionnel intense :

Également un facteur favorisant.

E - DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :

1) BOUFFEE DELIRANTE AIGUË :

Touche le sujet jeune < 30 ans.

Hallucinations auditives plutôt que visuelles.

Absence de signes somatiques.

2) LA DEMENCE :

Elle peut être un facteur favorisant de la confusion.

Mais c'est un autre diagnostic.

Évolution lente.

Déficit intellectuel sans trouble de la conscience.

Un dément peut être confus.

3) LA MELANCOLIE STUPOREUSE ET/OU AGITEE :

Ralentissement intellectuel.

Mais pas de troubles de la conscience.

4) SYNDROME DE KORSAKOFF :

Amnésies de fixation.

Désorientation.

Fausses reconnaissances.

Fabulations compensatrices.

Lié à des carences vitaminiques.

F - ÉVOLUTION :

Imprévisible.

Dépend essentiellement de la cause du syndrome confusionnel.

Évolution favorable quand les causes sont trouvées et traitées.

Sans traitement, les risques pourront être :

•Chute

•Fracture

•Fugue

•Défenestration

Complications liées à la pathologie sous-jacente.

Même traitée, complications iatrogènes et nosocomiales liées à la contention et au traitement sédatif.

Environ 5% de décès des personnes âgées hospitalisées pour confusion.

C'est une urgence.

G - TRAITEMENT :

1) TRAITEMENT ETIOLOGIQUE :

C'est une urgence nécessitant une hospitalisation.

Traitement de la cause :

•Fécalome

•Déshydratation

2) TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

a) Faire boire :

Réhydratation per os ou IV.

b) Apports :

•Électrolytiques

•Énergétique : G5

•Vitaminiques : B1 en particulier, B6, B12

c) Traitement psychotrope :

•Carbamate : EQUANYL

•Neuroleptique

•Benzodiazépines

Visées sédatives sur l'agitation et l'angoisse.

Plus petite dose efficace possible.

d) Contention physique :

À éviter : elle augmente l'agitation et l'angoisse.

De toute façon pour un temps court.

Surveillance accrue.

3) SOINS INFIRMIERS :

a) Ambiance :

Tenter de créer une ambiance calme et rassurante.

Isolement et accompagnement.

b) Soins de nursing :

•Soins de bouche

•Hydratation

•Alimentation

•Soins de prévention d'escarres

•Soins de prévention des phlébites

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