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Psychiatrie
Soins infirmiers en psychiatrie
Cours de psychiatrie
 


 

Objectifs des interventions en psychiatrie :

Définir les pathologies

Repérer les éléments de sémiologie concernant les pathologies.

Quatre modules :

• Névroses et troubles dépressifs

• Psychoses, perversions, états psychotiques et états limites

• Troubles de la conduite alimentaire, conduites toxicomaniaques et alcooliques

• Troubles neuropsychiatriques des personnes âgées et déficience mentale.

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Identifier les traits de caractère liés aux différentes pathologies.

Décrire, pratiquer et évaluer les soins infirmiers relatifs aux personnes souffrant de troubles mentaux.

Les soins infirmiers en psychiatrie :

Structure des cours :

Objectifs recherchés.

Actions concrètes à mettre en oeuvre.

Attitude à observer.

Le traitement

• Médicaments : indications, administration, surveillance

• Éducation du patient et de la famille Illustrations : films Étude d'un cas concret.

Les pathologies psychotiques :

* Paranoïa : malade persécuté, méfiant

* Schizophrénie

• Délire paranoïde

* Psychose maniaco-dépressive (PMD)

* Bouffée délirante aiguë

* Psychose hallucinatoire chronique

* Psychoses puerpérales

* Confusion mentale

* Paraphrénie

A - LA PARANOÏA :

Pathologie chronique.

Tout le monde a de simples réactions paranoïaques.

Il existe des personnalités à caractère paranoïaque. Le délire paranoïaque est très "logique", très construit, très cohérent.

Mécanismes de projection qui retournent les sentiments de la personne comme étant éprouvés par les autres vis à vis de lui-même.

B - LA SCHIZOPHRENIE :

Pathologie chronique. "L'esprit coupé".

Caractérisée par un morcellement de la personnalité : dissociation.

Le malade s'enferme sur lui-même.

Le monde réel l’angoissant, il recrée sa propre réalité.

C - LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUË :

Pathologie aiguë. Forme aiguë de psychose.

Le délire va prendre toutes sortes de formes.

Il n'est pas systématisé.

D - LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE :

Pathologie chronique où prédominent les hallucinations :

• Visuelles

• Auditives

• Cénesthésiques Une hallucination est une perception sans objet.

Automatisme mental : les hallucinations psychiques sont associées :

• À l’énonciation des actes

• À l’écho de la pensée

Le sujet a l’impression d’être sous la domination d’une force extérieure :

• Qui l’influence de façon maléfique

• Qui lui dicte sa conduite Certains font un lien avec la schizophrénie.

E - LA PSYCHOSE PUERPERALE (AIGUË) :

Psychose pré ou post-partum.

Généralement réversible.

F - LA CONFUSION MENTALE :

Peut être provoquée par un problème infectieux, cardio-vasculaire, toxique ou traumatique.

Composante de désorientation temporo-spaciale.

G - LA PARAPHRENIE :

Pathologie chronique.

Forme de délire plus ou moins envahissant mais qui n’empêche pas de mener une vie pratiquement normale.

H - LA PSYCHOSE MANIACO-DEPRESSIVE :

Pathologie chronique.

Trouble de l'humeur.

Succession d'accès maniaques et/ou d'accès mélancoliques.

• Soit bipolaire : alternance d’accès maniaques et mélancoliques

• Soit unipolaire : succession d’accès mélancoliques ou maniaques

Pathologie très bien stabilisée par les traitements actuels.

Désir de mourir très fort dans les accès de mélancolie.

Dans ce module, on ne traitera que l'accès maniaque.

L’accès mélancolique sera traité en même temps que les états dépressifs.

Névroses et psychoses :

Névrose

Psychose

Ça è Pulsions : 0 à 1 an

Ça è Blocage au niveau du ça

Moi è Personnalité : 1 an à 5-6 ans

Indifférenciation des trois structures (ça, moi, surmoi)

Surmoi è Conscience sociale : 5 ans (Œdipe è interdit de l'inceste)

Intégration des interdits sociaux Freud : Totem et Tabou

Indifférenciation

è Angoisses : de castration

è Angoisse : de morcellement

Principe de réalité

Principe de plaisir

Libido génitale : dirigée sur des zones érogènes

Libido narcissique : dirigée vers le sujet lui-même : Auto-érotisme = Autisme

Mécanisme de défense : refoulement

Mécanisme de défense : isolement

Rapport à la réalité :

• conservé

• altéré

Rapport à la réalité :

• inexistant

Troubles du comportement : mineurs

Troubles du comportement : majeurs

Relations : possibles

Relations : complexes, difficiles

En terme de gravité, il faut relativiser :

La psychose est dite plus grave que la névrose car elle est plus invalidante dans bon nombre de situations.

Cependant, certaines formes de névroses peuvent être aussi invalidantes, voire plus, que certaines psychoses.

Particularités des soins aux personnes souffrant de psychoses :

A - ACCEPTATION DE LA MALADIE :

1) LE PYJAMA :

Une des premières difficultés qu'on rencontre est l'acceptation de sa maladie par le patient.

On lui fait mettre un pyjama :

• Symbole de l’hospitalisation : c'est une façon de lui signifier sa maladie

• C'est une mesure de surveillance contre les fugues Aspect juridique : les soignants ont la charge de la surveillance du malade.

Responsabilité en cas de fugue et de suicide.

2) SIGNIFIER LA SOUFFRANCE :

Le patient ne supporte pas la réalité.

Il recrée sa propre réalité et n'a donc pas les mêmes repères que nous.

Il faut lui signifier sa maladie.

3) EXPLIQUER AU PATIENT SON STATUT ET SES DROITS :

On doit le faire à la demande du patient.

Statut :

• Hospitalisation libre (HL)

• Hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT)

• Hospitalisation d’office (HO)

Lui faire connaître et lui expliquer les recours auxquels il a droit.

À l'admission ou plus tard si son état ne le permet pas lors de son admission.

Le patient doit en principe signer un papier lui signifiant son statut et ses droits.

B - SURVEILLANCE PHYSIQUE :

• État général

• Constantes

• Hydratation

• Hygiène

• Alimentation

• Aspect vestimentaire

Souvent, les patients psychotiques ont perdu la notion de leur identité corporelle.

Il est important de les aider à reconstruire cette image en soignant leur apparence.

Important de les maintenir en bonne condition physique.

Cette surveillance non directement liée au psychisme est un bon moyen de rentrer en contact avec le patient.

C - SURVEILLANCE PSYCHIQUE :

a) Surveillance du délire :

b) Activités à visée sociothérapique :

c) Chambre d'isolement :

Pièce carrée, très peu meublée, dont l'usage à pour but de restructurer le malade.

Elle doit permettre au patient de se reconcentrer sur lui-même.

Ne doit pas être utilisée comme un cachot réservé aux punitions.

C'est une prescription médicale : début et fin fixés par le médecin

Les patients qui vont en chambre d'isolement sont ceux qui ont besoin d'un contenant.

Prévoir :

• Tabac

• Seau hygiénique

Vérifier l’absence d’objets dangereux dans la pièce et sur le patient.

d) La relation d'aide thérapeutique :

e) Préparation de la sortie

Éducation du patient par rapport à son traitement.

Préparation progressive.

Sorties d'essai.

Accompagnement à son domicile.

Préparation de la famille : lui apprendre :

• À reconnaître les signes

• Les effets secondaires des médicaments

• Structures d'accueil pour le suivi ou en cas de rechute

D - L'ASPECT SOCIAL :

a) Relations avec l'employeur, avec l'ANPE...

b) Relations avec le tuteur, le curateur

Loi du 3 janvier 1968 :

Protection des personnes dont les facultés physiques ou psychiques sont altérées, ne leur permettant pas de donner leur consentement.

Peut donner lieu à l’annulation d’un acte ou d’un contrat : de vente, par exemple.

Trois régimes de protection :

* Sauvegarde de justice :

Mesure conservatoire.

Valable 6 mois renouvelables.

Mise en place le temps d'obtenir une curatelle ou une tutelle.

* La curatelle :

Régime d'assistance.

Les biens de la personne sont gérés par un curateur.

Le patient peut disposer de son argent pour les actes de la vie courante.

Mais il a besoin de l'accord de son curateur pour les actes plus importants : achat d'une voiture

* La tutelle :

C'est un régime de représentation.

Incapacité totale de la personne pour gérer ses biens.

La mise en place de ces régimes de protection est généralement assez longue.

Le soignant a un rôle d'accompagnement du patient pendant toute cette période.

Il peut relever du rôle infirmier de négocier certains aménagements avec le tuteur ou le curateur.

E - RELATION AVEC LE PATIENT :

Relation complexe, déstabilisante, souvent décourageante.

Se méfier du sentiment d'échec et d'impuissance.

Progrès souvent faibles par rapport au temps investi.

Les délires :

1) DEFINITION :

Délirer : sortir du sillon.

Sortir de la réalité sans s'en rendre compte.

On associe souvent le délire à la psychose.

Mais ce n'est qu'un symptôme de la psychose.

Et de plus, il n'est pas spécifique de la psychose.

La psychose est une organisation de la personnalité du malade.

Le délire est un compromis entre le désir et la satisfaction.

Le malade psychotique va utiliser son délire pour compenser sa frustration de ne pouvoir satisfaire une envie ou une pulsion.

Ce qui est fondamental au niveau clinique, c'est l'adhésion.

Il est important d’évaluer le degré d'adhésion du malade à son délire.

2) DEBUT :

Sa forme donne des indications sur la nature de la pathologie.

Il est important de savoir si il est brutal ou insidieux.

Le mode d'apparition sera différent selon les pathologies.

Cependant, il existe différents modes d'entrée dans chaque pathologie.

3) STRUCTURE :

a) Systématisé : c’est le délire du paranoïaque

• Clair

• Logique

• Apparemment cohérent

• On peut y adhérer : cela arrive entre autre pour les proches

Le délire peut porter sur plusieurs thèmes, mais chacun ayant sa cohérence.

b) Non systématisé :

• Délire flou

• Incohérent

• Illogique

• On n’y adhère pas Non systématisé ne signifie pas polymorphe.

Un délire peut être polymorphe et systématisé.

4) LE THEME :

• Mystique

• Filiation

• Persécution

• Jalousie

• Revendication

• Mégalomaniaque

• Influence

• Hypochondriaque, etc...

5) MECANISME :

• Interprétatif

• Imaginatif

• Intuitif

• Hallucinatoire

• Automatisme mental

• Auto-accusation

• Auto-dépréciation

6) ADHESION (ELEMENT FONDAMENTAL) :

• Totale

• Partielle

• Critique

7) ÉVOLUTION :

• Modification des thèmes

• Mécanismes

Les neuroleptiques (NLP) :

1) CLASSIFICATION :

Ils rentrent dans la catégorie des psycholeptiques, appartenant eux-mêmes aux psychotropes :

* Psycholeptiques : diminuent l'activité psychique

• Neuroleptiques

• Hypnotiques

• Tranquillisants

* Psychoanaleptiques : augmentent l'activité psychique

• Antidépresseurs

• Amphétamines

* Régulateurs de l'humeur

• Lithium : sels de lithium

* Psychodysleptiques : modifient l'activité psychique

• Anesthésiants

• Opiacés

2) INDICATIONS :

• États psychotiques aigus et chroniques

• Anxiété majeure

• Formes graves de névroses

• État d'excitation psychomotrice

• Sevrage des toxicomanies

• Calmant de la douleur

3) TABLEAU DES NEUROLEPTIQUES :

Famille

Incisifs

Antiproductifs

Antidélirants

Désinhibiteurs

Sédatifs

Spéciaux

Exemples de dénomination

HALDOL

MODITEN

PIPORTIL

ORAP

DOGMATIL

LOXAPAC

SOLIAN

THÉRALÈNE

LARGACTIL

NOZINAN

TERCIAN

DROLEPTAN

NEULEPTIL

MELLERIL

BARNETIL

LEPONEX

4) FORMES :

* Comprimés

* Gouttes buvables

* Injectables en IM ou en IV lente

* Neuroleptiques à action prolongée (NAP) Injectables : produits aqueux (huileux)

• HALDOL ® DECANOAS

• MODÉCATE ®

• PIPORTIL ® L2 (2 semaines), M4 (1 mois)

• FLUANXOL ®

• CLOPIXOL ® : ASP (action semi-prolongée : 72 heures) ou AP (action prolongée : 4 semaines)

5) EFFETS SECONDAIRES :

a) Les neuroleptiques ont de nombreux effets secondaires :

* Photosensibilité aux UV

Attention aux coups de soleil en cas de sortie en plein air -> Protection majeure :

Écran total

* Somnolence : peut amener à revoir la posologie

* Constipation

• Activité physique

• Alimentation : fibres

• Laxatifs en dernier recours

* Rétention urinaire : peut nécessiter une diurèse

* Gynécomastie : croissance de la poitrine chez les hommes

* Sécheresse de la bouche

Traité par la prise de SULFARLEM ® S 25 Parfois hypersialie, mais beaucoup plus rarement.

* Hypotension artérielle orthostatique

* Nausées, vomissements : PRIMPÉRAN ®

* Troubles sexuels :

• Aménorrhée : arrêt des règles

• Galactorrhée : écoulement de lait

• Impuissance

• Éjaculation précoce

• Éjaculation tardive

• Anorgasmie

b) Syndrome extrapyramidal :

* Symptômes :

• Syndrome de la roue crantée

• Dyskinésie bucco-faciale

• Balancement du tronc

• Impatience : le patient se lève, fait trois pas et se rassied

• Stepping : marche comme si on montait un escalier

• Mouvements involontaires

• Dyskinésies digestives : fausses routes

• Irrégularités respiratoires

• Crises oculogyres : plafonnement des yeux

• Contractures

• Crampes

* Médicaments correcteurs des troubles extrapyramidaux :

• AKINETON retard ® : comprimés

• LEPTICUR ® : comprimés

• PONALIDE ® : intramusculaire, ajoutée aux injections retard (cf. NAP)

• ARTANE ® : gouttes et intramusculaire

c) Le syndrome malin, ou de Malin, ou anémie phagocytaire :

* Symptômes :

• Hyperthermie : fièvre jusqu'à 40°

• Tachypnée

• Déshydratation

• Rigidité

• Augmentation des CPK (enzymes cardiaques) : IDM

* Conduite à tenir :

• Prévenir le médecin

• Appeler le SAMU -> Réa

• Poser une voie d'abord

• Surveiller les constantes

6) ADMINISTRATION DES NEUROLEPTIQUES :

En intramusculaire : injecter lentement.

Expliquer l’intérêt du traitement au patient.

Seringue en verre pour les NAP (neuroleptiques à action prolongée), car le produit peut réagir sur les seringues en plastic.

À préparer immédiatement avant l’injection.

De moins en moins utilisés.

Cas particulier : LEPONEX ®

Risque hématologique : agranulocytose. Faire :

* NFS

• 1 fois par semaine pendant 18 semaines

• 1 fois par mois ensuite

* Prévention des infections

• Hygiène

• Vaccination

7) ÉDUCATION :

* Prévenir de la durée du traitement : à vie.

* Gratuité des soins.

* Troubles sexuels et autres effets secondaires.

* Intérêt des NAP.

* Somnolence : travail et conduite automobile.

* Contre-indication de l'alcool.

* Contre indication pour la grossesse, sauf LARGACTIL.

* Calendrier des consultations DHM ou VAD.

* Renouvellement des ordonnances.

* Adresse des structures extra-hospitalières concernées

Prise en charge des patients schizophrénies :

a) Objectif principal :

Restaurer :

• L'identité du malade

• La relation

On ne cherche pas à modifier sa structure psychotique.

b) Actions :

* Physiques

• Hygiène

• Alimentation : goût, vitesse d’absorption, ordre des plats

• État général

• Toxiques : appétence pour l’alcool, les drogues, les médicaments

* Psychique

• Prêter attention à l’isolement

• clinophilie : tendance à rester au lit

• activités : difficulté à avoir une activité suivie

• demandes

• Suivre l'évolution du délire

• Surveiller l’état d'agitation

• Être vigilant vis à vis de l'auto-agressivité : parfois tendance suicidaire et à l'automutilation

* Sociale

* Familiale

c) Attitude :

Ne pas se substituer au patient

Solliciter ses ressources

Lui donner des repères et des règles

Prise en charge des patients paranoïaques :

a) Objectifs :

Aider le patient à retrouver :

• Une quiétude interne

• Une estime de soi

• Un lien avec la réalité

Travailler à la disparition des méfiances

b) Attitude (fondamentale) :

* Position de référent par rapport à la réalité

* Souplesse, neutralité, rigueur : éviter les imperfections dans les soins.

* Distance relationnelle

• Ne pas devenir persécuteur

• Ne pas éveiller le doute

* Ne pas hésiter à céder la place si obstacle à la relation

* Risque d'agressivité

• Vis à vis d'une personne en particulier

• Vis à vis de tout le monde

9 Risque de tentative de suicide avec désignation d'un responsable.

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