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Dermatologie
Psoriasis
Cours de dermatologie
 

 

Diagnostic :

Le diagnostic positif de psoriasis repose sur l’examen clinique.

L’examen histologique est rarement nécessaire mais peut être utile dans certaines formes atypiques ou compliquées.

Le diagnostic différentiel se pose avec d’autres dermatoses érythémato-squameuses.

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A - Diagnostic positif, clinique :

1- Forme typique :

Elle atteint aussi bien l’homme que la femme et peut survenir à tout âge.

• La lésion élémentaire est une plaque érythématosquameuse, bien limitée, parfois légèrement en relief par rapport à la peau de voisinage.

La couche superficielle est squameuse.

Les squames sont plus ou moins épaisses, blanches, ternes.

Le grattage à la curette permet de détacher de multiples squames fines puis une squame plus épaisse qui se détache en bloc laissant apparaître de petites gouttelettes hémorragiques (signe de la rosée sanglante).

La tache érythémateuse est visible en périphérie de la lésion ou sous la couche squameuse.

Elle est d’un rose vif, parfois rouge plus soutenu.

• Le regroupement topographique est lui aussi très évocateur.

En effet, le psoriasis touche préférentiellement les faces d’extension des membres (coudes et genoux), la région lombo-sacrée et le cuir chevelu.

Sur les membres, les lésions sont habituellement symétriques.

• L’anamnèse va apporter des arguments complémentaires pour le diagnostic positif.

La notion d’un psoriasis dans la famille est fréquemment retrouvée.

L’existence de poussées antérieures chez le malade doit être recherchée.

Elles peuvent être plus limitées que la poussée qui amène à consulter ou de localisation plus atypique.

Les circonstances de survenue seront précisées et il n’est pas rare que le malade rattache de lui-même le début de l’affection à une situation psychologique douloureuse (décès d’un proche, stress professionnel ou familial…).

Enfin, les signes fonctionnels sont rares ou absents.

Un prurit n’est observé que dans un tiers des cas environ.

2- Formes cliniques :

• Selon le nombre et la taille des plaques : le nombre de lésions peut être variable.

Il s’agit rarement d’un élément unique, plus classiquement de quelques plaques localisées dans les zones de prédilection. Les lésions peuvent être très nombreuses voire confluentes, réalisant un psoriasis universalis donnant alors l’aspect d’une érythrodermie.

La taille des plaques est également variable. Des éléments de grande taille caractérisent le psoriasis vulgaire ; des plaques de très petite taille, parfois éruptives, sont caractéristiques du psoriasis en goutte.

Des lésions de taille intermédiaire font parler de psoriasis nummulaire.

• Selon la topographie : lorsque les localisations sont atypiques, le diagnostic peut être plus difficile et la recherche systématique d’une atteinte des zones « bastion » aidera au diagnostic :

– le cuir chevelu est une atteinte fréquente et le diagnostic peut être malaisé si les lésions sont isolées.

Elles se manifestent sous forme de médaillons arrondis, bien limités, érythémato-squameux parfois confluents.

Les squames peuvent être de petite taille, souvent entretenues par un prurit.

Les lésions ressemblent à un simple pityriasis capitis, mais la base érythémateuse redresse le diagnostic.

À l’inverse, les squames peuvent être très épaisses, réalisant un véritable casque qui engaine l’orifice des cheveux.

Fréquemment, les lésions débordent sur le front, à la lisière du cuir chevelu et au niveau de la nuque.

Habituellement, le psoriasis du cuir chevelu n’entraîne pas d’alopécie résiduelle ;

– le visage est rarement atteint de façon isolée et doit faire évoquer une dermite séborrhéique.

Dans un tableau de psoriasis diffus, elle peut faire parler de sébopsoriasis ;

– l’atteinte des plis au cours du psoriasis constitue un intertrigo chronique et fait parler de « psoriasis inversé ».

Il peut s’agir d’une atteinte des grands plis (axillaires, inguinaux, sous-mammaires, interfessiers) et la maladie se présente sous forme d’une vaste plaque érythémateuse bien limitée, non ou peu squameuse en raison de la macération.

La surface est rouge vif, luisante. Les petits plis peuvent être également le siège de lésions psoriasiques : les espaces interdigitoplantaires prennent un aspect d’intertrigo hyperkératosique et fissuré qui peut en imposer pour un intertrigo mycosique.

La négativité des prélèvements mycologiques et la résistance aux antifongiques locaux viennent redresser le diagnostic ;

– paumes et plantes présentent des aspects cliniques variables dans leur intensité.

Il peut s’agir d’une pulpite sèche et fissuraire touchant quelques doigts ou orteils.

Des plaques érythémato-squameuses des paumes et des plantes à contours nets, débordant parfois sur les poignets ou la face latérale des pieds sont plus fréquentes.

Dans ces formes, le diagnostic différentiel se pose surtout avec un eczéma de contact chronique.

Plus rarement, les lésions peuvent prendre l’aspect d’une hyperkératose homogène diffuse.

La périphérie rosée évoque le diagnostic.

Parfois enfin, il peut s’agir de lésions érythémato-kératosiques en îlots, véritables clous cornés.

Cette forme peut orienter vers un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter ;

– l’atteinte des ongles est présente dans plus d’un tiers des cas. Plusieurs aspects sont possibles : dépression cupuliforme de la tablette donnant à l’ongle un aspect en dé à coudre ; aspect épaissi et blanchâtre de la partie distale de l’ongle (leuconychie) parfois bordé dans sa partie proximale par un liseré rose violacé ; hyperkératose sous-unguéale avec décollement (onycholyse) ou non ; destruction complète de l’ongle remplacé par un amas squamo-kératosique irrégulier ; une atteinte périunguéale est souvent associée sous forme d’un périonyxis érythémato-squameux ;

– l’atteinte des muqueuses est différente : sur la langue, il peut s’agir d’une langue plicaturée, parfois d’une langue « géographique » ; sur le gland, les lésions prennent l’aspect de plaques érythémateuses, bien limitées, peu ou pas squameuses, d’évolution chronique ;

– le psoriasis sur cicatrices anciennes (vaccination, intervention chirurgicale…) est fréquent.

Il s’agit du classique phénomène de Koebner.

• Selon le terrain :

– le psoriasis de l’enfant est souvent un psoriasis en goutte, d’apparition aiguë et qui fait alors volontiers suite à un épisode infectieux, notamment une angine.

Plus rarement, le psoriasis se manifeste par des plaques discrètes associées à une kératose pilaire des coudes et des genoux, parfois plus diffuse.

Une forme particulière à l’enfant en bas âge est le « psoriasis des langes » ou napkin psoriasis.

Il s’agit d’une éruption érythémateuse bien limitée touchant les zones convexes du siège, en culotte.

Le diagnostic est souvent difficile avec une dermite séborrhéique ou un érythème fessier irritatif.

La présence d’autres localisations et le caractère rouge vernissé, bien limité des plaques restent cependant évocateurs ;

– le psoriasis au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) présente des formes plus sévères et plus étendues.

Dans un tiers des cas, il s’agit de l’exacerbation d’un psoriasis vulgaire connu et dans les deux tiers des cas, il s’agit d’un psoriasis survenant brutalement, sans antécédents familiaux, d’emblée sévère ou compliqué.

Dans ce cas, il peut être révélateur de l’infection rétrovirale.

B - Diagnostic positif, histologique :

Dans la plupart des formes typiques, la réalisation d’une biopsie cutanée à visée diagnostique n’est pas nécessaire dans cette maladie.

Cependant, dans certaines formes atypiques, notamment dans certaines localisations, la biopsie peut aider au diagnostic.

L’image caractéristique comporte des lésions épidermiques et dermiques.

Au niveau de l’épiderme, il existe :

– un épaississement de la couche cornée dont les cellules ont conservé leurs noyaux (hyperkératose parakératosique) ;

– une disparition de la couche granuleuse ;

– une augmentation de l’épaisseur de l’épiderme (acanthose) avec un allongement des papilles dermiques en battant de cloche (papillomatose) ;

– la présence de polynucléaires regroupés en petits amas dans les couches superficielles de l’épiderme (pseudo-abcès de Munro-Sabouraud).

Dans le derme, il existe un infiltrat papillaire et dermique superficiel de lymphocytes de type CD4.

Les papilles sont oedémateuses et parfois le siège d’une exocytose à polynucléaires neutrophiles.

Les capillaires du derme superficiel sont parfois en nombre excessif (hyperangiogenèse) et souvent tortueux.

C - Diagnostic différentiel :

Le diagnostic différentiel des formes atypiques par leur localisation a déjà été envisagé.

Le diagnostic différentiel de la forme classique se pose avec les autres dermatoses érythémato-squameuses.

• Le pityriasis rosé de Gibert présente des lésions plus claires, des squames plus fines et une topographie différente puisque l’éruption se fait en général au niveau du tronc.

La recherche de l’élément initial, souvent plus étendu (médaillon), permet souvent de redresser le diagnostic.

L’évolution est spontanément favorable en quelques semaines sans laisser de cicatrice.

• La dermite séborrhéique pose un problème diagnostique surtout dans les localisations au cuir chevelu ou au visage.

Dans la localisation préthoracique, la couleur, la disposition axiale, les squames grasses permettent de faire le diagnostic.

On rapproche de cela les eczématides psoriasiformes et pityriasiformes, de localisation variable mais volontiers situées sur les faces externes des bras et sur le visage (dartres).

• Les syphilides secondaires psoriasiformes se reconnaissent au caractère cuivré des lésions, à l’aspect annulaire des squames, à l’infiltration de la papule et au contexte général permettant de faire pratiquer une sérologie qui redresse le diagnostic.

Évolution :

A - Forme classique :

Le psoriasis peut survenir à tout âge et évoluer de manière capricieuse et le plus souvent imprévisible.

Des rémissions plus ou moins longues peuvent être obtenues soit spontanément, soit après traitement.

Il n’est pas rare que subsistent cependant des plaques dans les zones dites « bastion » que sont les coudes et les genoux. Parfois, certains facteurs déclenchant les poussées sont retrouvés.

Il peut s’agir :

– de traumatismes psychiques ;

– de médicaments : la corticothérapie générale peut être à l’origine d’une poussée sévère ou compliquée, en particulier lors du sevrage ; elle est contre-indiquée dans cette maladie mais peut avoir été prescrite pour une autre affection.

Parmi les autres médicaments suspects de pouvoir aggraver un psoriasis, citons le lithium, les bêtabloquants, les antipaludéens de synthèse, l’interféron alpha ;

– de traumatismes cutanés, réalisant un phénomène de Koebner ;

– d’infections bactériennes : des poussées après une infection streptococcique ont été signalées en particulier chez l’enfant.

B - Formes compliquées :

Elles peuvent l’être d’emblée ou survenir au cours de l’évolution d’un psoriasis vulgaire déjà connu.

Classiquement, elles peuvent être favorisées par une corticothérapie générale intempestive et survenir à l’arrêt de ce traitement. On distingue : les psoriasis pustuleux ; les psoriasis érythrodermiques ; les psoriasis arthropathiques.

• Les psoriasis pustuleux se caractérisent cliniquement par la présence de pustules amicrobiennes, non folliculaires sur fond érythémato-squameux.

En histologie, l’image caractéristique est la pustule spongiforme multiloculaire de Kogöj : les polynucléaires ont migré dans l’épiderme et se regroupent dans la partie haute du corps muqueux de Malpighi formant entre les kératinocytes oedématiés un réseau de pustules.

Le psoriasis pustuleux palmo-plantaire a des lésions constituées de plaques érythémateuses, parsemées de pustules jaunâtres, qui évoluent par poussées successives.

Il existe ainsi simultanément des pustules d’âges différents sur une même localisation.

Au début, les pustules sont bien individualisables, remplies d’un liquide opaque stérile ; progressivement, elles se dessèchent pour former une squame-croûte qui va se détacher, laissant apparaître l’érythème sous-jacent.

Il entraîne essentiellement une gêne fonctionnelle.

L’acrodermatite continue de Hallopeau est une forme particulière de psoriasis pustuleux acral qui se manifeste par des pustules de la pulpe digitale d’un doigt ou d’un orteil, le plus souvent le pouce associé à une onychodystrophie partielle ou totale.

Cette acrodermatite, souvent douloureuse et toujours gênante sur le plan fonctionnel évolue en s’aggravant de manière progressive sans rémissions spontanées.

Le diagnostic différentiel du psoriasis palmo-plantaire se pose avec une dyshidrose ou un eczéma de contact surinfecté, une dermatophytie ou un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter dans les formes très kératosiques.

Le psoriasis pustuleux généralisé est rare.

La forme grave (psoriasis pustuleux de Zumbusch) débute brutalement dans un tableau d’altération de l’état général fébrile par de larges placards érythémateux couverts de multiples pustules superficielles stériles.

Les pustules sont d’un blanc laiteux, non folliculaires, de quelques millimètres de diamètre.

Isolées, elles évoluent vers la formation d’une squame-croûte qui s’élimine par une desquamation scarlatiniforme.

Elles sont parfois confluentes, aboutissant à un décollement superficiel de l’épiderme.

La localisation préférentielle est le tronc mais des formes généralisées sont possibles.

Une hypocalcémie est fréquente pouvant entraîner des manifestations viscérales notamment digestives ou neurologiques.

Le pronostic vital peut être mis en jeu et l’hospitalisation est nécessaire pour le traitement des troubles généraux et la mise en route d’un traitement par rétinoïdes en l’absence de contre-indications formelles.

Des récidives sont possibles, sous la même forme, sous la forme d’un psoriasis vulgaire ou parfois d’un psoriasis pustuleux moins sévère.

La forme bénigne se traduit par des macules érythémateuses du tronc ou des membres, rosées, dont la périphérie est parsemée de pustules superficielles stériles, conférant à la lésion un aspect annulaire. L’état général est conservé.

Le psoriasis pustuleux de la grossesse (impétigo herpétiforme) est rare et se manifeste par une éruption semblable à celle du psoriasis pustuleux de type Zumbusch.

Il peut s’y associer des douleurs musculaires, des paresthésies ou des parésies transitoires, voire des crises convulsives.

Une hypocalcémie franche est souvent notée.

Le pronostic maternel peut être mis en jeu et le pronostic foetal est très réservé.

La récidive lors des grossesses ultérieures est la règle.

• Les érythrodermies psoriasiques compliquent souvent un psoriasis vulgaire et sont rarement inaugurales.

Il peut s’agir d’une érythrodermie sèche et desquamative qui correspond à l’extension à toute la surface corporelle d’un psoriasis vulgaire.

Il persiste souvent des espaces de peau saine.

L’état général est conservé et les signes généraux sont minimes ou absents.

À l’inverse, il existe une forme oedémateuse souvent favorisée par des facteurs externes, en particulier médicamenteux.

La peau est infiltrée, oedémateuse, rouge de manière uniforme, sans espace de peau saine.

Les signes généraux sont fréquents : altération de l’état général, fièvre, oligurie, désordres hydro-électrolytiques.

Le pronostic vital peut être mis en jeu et l’hospitalisation s’impose pour la rééquilibration des troubles hydro-électrolytiques, la correction de l’anémie et de l’hypoprotidémie, la prévention de la décompensation d’une tare sous-jacente en particulier cardiaque ou rénale, la prévention des surinfections cutanées ou bronchopulmonaires et la mise en route d’un traitement spécifique.

• Le rhumatisme psoriasique ou arthropathies psoriasiques a une fréquence estimée à 20 % des cas de psoriasis.

Si, le plus souvent, les signes articulaires apparaissent au cours d’un psoriasis connu, dans environ 10 % des cas, ils peuvent précéder de plusieurs mois ou années les signes cutanés.

L’évolution des poussées articulaires est habituellement indépendante de celle des poussées cutanées.

Plusieurs tableaux cliniques peuvent être observés, mais l’association des différents types d’arthropathies est possible :

– les arthralgies, fréquentes, sans signes objectifs cliniques ni radiologiques, touchent plutôt les petites articulations.

Elles sont non spécifiques et le lien avec le psoriasis est souvent difficile à établir chez un sujet âgé ;

– la polyarthrite psoriasique périphérique est l’aspect le plus classique.

Le tableau clinique est proche de celui d’une polyarthrite rhumatoïde.

Cependant, les articulations les plus souvent touchées sont les interphalangiennes distales, la symétrie est moins bien respectée et les déformations moins systématisées.

Le facteur rhumatoïde est négatif.

Les images radiologiques montrent des destructions osseuses anarchiques, des pseudo-kystes épiphysaires et des réactions périostées diaphysaires ;

– la polyarthrite psoriasique axiale est plus rare.

Elle se manifeste par une spondylarthrite à type de sacro-iliite et d’une atteinte vertébrale plus diffuse.

L’association avec le groupe HLA B27 n’est pas rare et le tableau est très voisin de la spondylarthrite ankylosante idiopathique.

Traitement :

A - Moyens :

1- Traitements locaux :

• Les kératolytiques agissent en éliminant les squames.

C’est l’acide salicylique qui est le plus utilisé, sous forme de préparation dans des excipients gras.

La concentration choisie est fonction de l’épaisseur de la couche cornée et varie de 3 à 10 %.

L’utilisation chez le jeune enfant doit être prudente en raison des risques d’absorption accrue.

• Les réducteurs sont de moins en moins utilisés, que ce soit pour des raisons administratives (retrait des produits contenant des goudrons) ou pour leur difficulté d’utilisation (irritation, pigmentation résiduelle) comme avec l’anthraline.

• Les dermocorticoïdes, utilisés pour leurs propriétés anti-inflammatoires et cytostatiques, seront efficaces sur la composante érythémateuse.

Leur utilisation obéit aux règles habituelles de prescription des dermocorticoïdes.

Dans le psoriasis, il est logique d’utiliser des corticoïdes puissants, sous forme de pommade sur le corps, de lotion dans le cuir chevelu et de crème dans les plis.

Leur utilisation se fera sur des périodes brèves éventuellement répétées.

• Les dérivés de la vitamine D (calcipotriol, Daivonex) disponibles en pommade, en crème ou en lotion, sont utiles dans le décapage des lésions et utilisés 2 fois par jour pendant 4 à 6 semaines.

Les effets secondaires sont à type d’irritation locale et leur utilisation sur le visage est déconseillée.

À des doses inférieures à 100g par semaine, il n’est pas noté de risque d’élévation de la calcémie et il n’y a pas d’indication à contrôler le taux de calcium avant ou pendant le traitement.

• Les rétinoïdes locaux (produits dérivés de la vitamine A dont actuellement un seul représentant est disponible en France pour le traitement du psoriasis (tazarotène, Zorac), sous forme de gel, agissent en régulant la différenciation et la prolifération épidermique.

Les effets secondaires sont essentiellement à type d’irritation locale.

2- Photothérapie :

Elle consiste en l’irradiation en cabine de l’ensemble du corps par des lampes émettant une longueur d’onde connue et contrôlée.

La dose d’irradiation est calculée en joules par centimètres carrés.

La dose initiale est calculée en fonction du phototype du malade.

Le calcul des doses cumulées est indispensable pour la surveillance à long terme et en raison du risque carcinogénique potentiel.

Le traitement consiste en une série de 30 séances effectuées au rythme de 3 fois par semaine.

Il est conseillé de ne pas renouveler les séances au cours de la même année.

Un traitement d’entretien n’a pas fait la preuve de son efficacité.

Dans les régions ensoleillées et chez les patients de phototype brun, une héliothérapie naturelle prudente est possible.

La photothérapie est contre-indiquée chez les patients prenant par ailleurs des médicaments photosensibilisants (cyclines, neuroleptiques, anti-inflammatoires…).

La photothérapie agit en diminuant l’hyperplasie épidermique et en modifiant les paramètres immunitaires locaux.

• La photothérapie par ultraviolets B (UVB) peut faire appel à des rayonnements ultraviolets B à spectre large ou à spectre étroit (UVB 311 nanomètres).

Un blanchiment des lésions est obtenu dans 70 à 80 % des cas.

Les effets secondaires sont dominés par les risque d’érythème solaire en cas de surdosage.

• La puvathérapie consiste à irradier le malade avec des ultraviolets A, 2 h après qu’il a absorbé un psoralène photosensibilisant : 8-méthoxypsoralène (Méladinine) à la dose de 0,6 mg/kg ou 5-méthoxypsoralène (Psoraderm) à la dose de 1,2 mg/kg.

La puvathérapie permet d’obtenir 80 à 90 % de très bons résultats.

Les contre-indications essentielles sont l’enfant, la femme enceinte, les patients atteints d’insuffisance hépatique ou rénale, ceux ayant des antécédents de cancers cutanés.

Les effets secondaires sont essentiellement oculaires avec un risque de cataracte.

À long terme, le risque est surtout représenté par les cancers cutanés, en particulier au niveau des organes génitaux externes masculins.

Ils sont exceptionnels si les doses cumulées sont inférieures à 1 500 J/cm2 et dépendent aussi des autres traitements reçus par le malade.

3- Traitements généraux :

• Les cytostatiques :

– le méthotrexate agit par une action antimitotique et immunomodulatrice.

Utilisé à la dose hebdomadaire de 15 à 25 mg, par voie orale ou intramusculaire, ils nécessite une surveillance hématologique, pulmonaire et surtout hépatologique régulière.

Certains proposent une biopsie hépatique lorsque la dose cumulée de 1,5 g a été atteinte en raison du risque de fibrose voire de cirrhose hépatique.

Il est contre-indiqué chez la femme enceinte, chez l’insuffisant hépatique et chez l’alcoolique.

Chez l’homme, en cas de désir de procréation, une congélation de sperme préalable est à proposer.

Les effets secondaires sont surtout hépatiques, pulmonaires (hypersensibilité exceptionnelle, fibrose), infectieux, muqueux (érosions buccales) ou digestifs.

Ces 2 dernières complications peuvent être minimisées en utilisant systématiquement de l’acide folique tous les jours sauf le jour de la prise de méthotrexate ;

– l’hydroxyurée (Hydréa) n’est plus qu’exceptionnellement utilisée dans le psoriasis.

• Les immunomodulateurs (ciclosporine A, Sandimmun, Néoral) agissent, par leur action immunomodulatrice, sur les fonctions lymphocytaires T et sur la production de cytokines.

Ils s’utilisent à la dose de 2,5 à 5 mg/kg en prise orale. Un contrôle préalable de la créatinine sanguine (qui doit être normale à 2 reprises) et de la tension artérielle est indispensable.

La durée du traitement est fonction de la réponse thérapeutique et de la tolérance au traitement.

L’efficacité se manifeste en règle au bout de 4 à 6 semaines.

Les effets secondaires principaux sont rénaux : augmentation de la créatinine, diminution de la filtration glomérulaire, hypertension artérielle.

Les autres effets secondaires sont surtout cutanés : hypertrichose, hyperplasie gingivale. Le risque carcinogénique de ce produit n’est pas encore clairement connu chez les psoriasiques.

La ciclosporine est contre-indiquée en cas d’hypertension artérielle mal équilibrée, d’insuffisance rénale et chez les malades ayant des antécédents de néoplasie.

• Les rétinoïdes par voie orale (acitrétine, Soriatane) sont utilisés à la dose de 0,6 mg/kg (en général entre 25 et 35 mg/j).

Ils agissent sur la différenciation et la prolifération épidermique.

L’efficacité est plus nette dans les formes érythrodermiques et pustuleuses que dans les formes vulgaires.

Les effets secondaires doivent être bien connus et sont dominés par les risques tératogènes.

Chez la femme en période d’activité génitale, ils ne peuvent être prescrits que sous couvert d’une contraception efficace prise depuis plus d’un mois et après vérification de la négativité du test de grossesse.

Cette contraception doit être poursuivie pendant les 2 années qui suivent l’arrêt du Soriatane en raison de l’accumulation du produit dans les tissus graisseux.

Les autres effets secondaires sont cutanés (sécheresse de la peau et des muqueuses), métaboliques (élévation réversible des lipides sanguins), hépatiques (élévation des transaminases réversibles à l’arrêt), osseuses (enthésopathies, risque de retard de croissance chez l’enfant lors de traitements prolongés).

Les contre-indications sont représentées par la femme en âge de procréer en l’absence de contraception, l’insuffisant hépatique, les patients atteints de pathologie vasculaire avec dyslipidémie.

Dans cette maladie chronique, des associations thérapeutiques sont possibles.

Elles ont pour but d’augmenter l’efficacité de chacun des produits, de diminuer la toxicité et de faciliter l’observance du traitement.

De plus, des traitements alternés sont également souvent proposés selon l’évolution de la maladie, la gravité de la poussée et la qualité de la rémission obtenue.

B - Indications :

• Le psoriasis vulgaire localisé justifie un traitement local.

En monothérapie, on peut proposer :

– un dermocorticoïde de classe I, 2 fois par jour pendant 2 à 3 semaines ;

– le calcipotriol pommade, 2 fois par jour pendant 6 semaines avec relais par la forme crème en fonction de l’évolution ; – le tazarotène 0,1 %, 1 fois par jour pendant 1 mois puis relais avec la forme à 0,05 % selon l’évolution. Des associations de topiques sont possibles également ; parmi les plus couramment utilisées, citons : corticoïdes locaux et acide salicylique, alternance de calcipotriol et de dermocorticoïdes, alternance de tazarotène et de dermocorticoïdes.

• Le psoriasis étendu est une excellente indication de la photothérapie.

Chez l’adulte, la puvathérapie sera proposée de première intention.

Chez l’enfant et chez la femme enceinte, c’est la photothérapie aux ultraviolets B qui sera préconisée. L’association à des traitements locaux est souvent proposée en particulier en début de traitement pour accélérer l’efficacité thérapeutique.

L’association rétinoïde-puvathérapie permet de diminuer le nombre de joules nécessaires à obtenir un blanchiment et est plus efficace que chacun des traitements utilisés séparément.

• Les psoriasis sévères, étendus ou résistants aux thérapeutiques précédentes représentent les indications des traitements systémiques : l’utilisation des rétinoïdes, du méthotrexate ou de la ciclosporine sera guidée par les associations morbides et les contre-indications respectives des produits.

• Cas particuliers :

– l’atteinte du cuir chevelu entraîne une indication de shampooings kératolytiques associés au dermocorticoïde ou au calcipotriol en lotion pour une meilleure acceptabilité cosmétique.

– en cas de psoriasis inversé, l’utilisation des pommades est déconseillée en raison du risque de macération.

Le calcipotriol n’a pas encore d’indication dans les plis ;

– le psoriasis en goutte éruptif de l’enfant peut être traité par une antibiothérapie antistreptoccocique associée à une photothérapie par ultraviolets B ;

– le psoriasis pustuleux dans toutes ses formes a vu son évolution et son pronostic transformé par l’utilisation de l’acitrétine ;

– les érythrodermies psoriasiques justifient l’hospitalisation pour mise en place des traitements généraux : rééquilibration hydroélectrolytiques, prévention des infections et surveillance des comorbidités.

Les rétinoïdes per os à faible dose sont à proposer rapidement en l’absence de contre-indication formelle, éventuellement associés, en début de traitement, à une corticothérapie locale ;

– en cas de rhumatisme psoriasique associé, l’utilisation du méthotrexate permet d’avoir une bonne réponse thérapeutique sur les 2 cibles.

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